Diana IORDAN (CIORBA) An III PPS IDD Disciplina : Psihopedagogia copiilor cu dificultati de invatare

Referat 2 Tratamentul ADHD

Tratamentul pacientilor cu ADHD are ca scop controlul simptomelor (deficit de atentie, hiperactivitate, impulsivitate), imbunatatirea educatiei si performantelor scolare, a relatiilor interpersonale si controlul trecerii la varsta adulta. Interventii nefarmacologice
1.

Programe de educatie/instruire a parintilor copiilor diagnosticati cu ADHD ; aceste programe se adreseaza parintilor copiilor cu ADHD indiferent de varsta copilului lor. Aplicarea lor reprezinta actualmente unica recomandare de tratament pentru prescolarii cu ADHD (NICE Guideline, 2008). Aceste programe se desfasoara pe parcursul a 8-12 sedinte, sunt in general realizate cu un grup de parinti (rar, individuale) si au ca scop comunicarea de informatii despre manifestarile ADHD, consecintele acestei patologii pe plan individual si social, modalitatile terapeutice existente si isi propun sa ofere parintilor deprinderi necesare impunerii unor limite stricte copilului si interactiunii pozitive parinte-copil. Bor, in 2002 (citat de Rappley 2005), urmarind prescolari cu ADHD nota o reducere a manifestarilor clinice cu cel putin 30% la copiii ai caror parinti urmau un program de educatie/instruire. Psihoterapia (comportamentala, cognitiv-comportamentala) se recomanda copiilor scolari si mai ales adolescentilor cu ADHD moderat necomplicat in asociere cu educarea/instructia parintilor lor. Nu este prima alegere terapeutica in caz de ADHD sever, intrucat psihoterapia nu s-a dovedit superioara farmacoterapiei ca unica modalitate de tratament. Terapia comportamentala se desfasoara pe o perioada de 8-12 sedinte saptamanale si se realizeaza fie in grup, fie individual (mai ales pentru adolescenti). Multimodal Treatment Study of ADHD realizat de MTA Cooperative Group in 1999 (citat de Brown, 2005) a constatat ca terapia comportamentala (ca unica modalitate de tratament) nu s-a dovedit la fel de eficienta ca terapia medicamentoasa (ca unica modalitate terapeutica) in privinta imbunatatirii atentiei. Asocierea intre terapia comportamentala si medicatie s-a dovedit superioara medicatiei ca unica modalitate terapeutica numai in ceea ce priveste comportamentul perturbator, relatia copil-parinte si deprinderile sociale, nu si in privinta simptomelor cardinale ale ADHD. Psihoterapia comportamentala sau cognitiv-comportamentala este

2.

indicata deasemenea in cazul asocierii ADHD cu alte comorbiditati mentale, ca de exemplu depresie sau anxietate.
3.

Alte interventii nefarmacologice : efort fizic regulat, dieta corecta, reducerea consumului de zahar sunt recomandate in asociere cu alte mijloace de tratament Interventii farmacologice

1.

Medicatie stimulanta : Methylphenidate, Dextroamphetamine. Multimodal Treatment Study of ADHD 1999 si Abikoff si colab in 2004 (citati de Rappley 2005) au urmarit copii cu ADHD tratati cu stimulante in monoterapie pentru o perioada de 14-24 luni si au constatat o imbunatatire a comportamentului la 6880% dintre copii, acestia nemaiintrunind criteriile de diagnostic de ADHD la sfarsitul perioadei de tratament. NICE guideline 2008 recomanda Methylphenidate ca prima alegere terapeutica scolarilor si adolescentilor cu ADHD sever fara comorbiditati sau asociat cu tulburari de conduita, ticuri sau anxietate. Forma medicamentoasa cu actiune prelungita se recomanda scolarilor, iar cea cu actiune simpla fie celor care au raspuns incomplet la forma prelungita (si care necesita o crestere a dozei zilnice), fie adolescentilor pentru a controla punctual anumite activitati. Dextroamphetamina, desi era considerata de aproximativ aceeasi eficacitate ca si Methylphenidate (Brown si colab 2005, Rappley 2005), este recomandata recent doar celor cu ADHD care nu au raspuns favorabil la terapia cu Methylphenidate sau Atomoxetine in doze maxim admise. Cele mai frecvente efecte secundare ale medicatiei stimulante sunt : scaderea apetitului alimentar, dureri de stomac, cefalee, insomnie de adormire, scaderea ritmului de crestere in inaltime, cresterea tensiunii arteriale si a pulsului. Atomoxetine este un inhibitor de recaptura a norepinefrinei. Kelsey si colab (2004) citat de Reppley au constatat o eficacitate rapida dupa 6-12 saptamani de tratament cu Atomoxetine la 64% din copiii si adultii cu ADHD, manifestarile clinice reducandu-se drastic la aproximativ 30% dintre participantii la studiu. Atomoxetina este actualmente indicata (NICE guideline 2008) atunci cand Methylphenidate este netolerat sau ineficient la doze maxim admise, sau ca alternativa la Metylphenidate la cei ce prezinta asociat ticuri, anxietate. Printre efectele adverse ale Atomoxetine se numara : agitatie, iritabilitate, idei suicidare, afectare hepatica, ceea ce impune o urmarire atenta a pacientilor mai ales in primele saptamani de tratament. Antidepresive : Bupropion, Imipramina si Desipramina se administreaza numai copiilor sau adultilor cu ADHD care nu au raspuns eficient la doze maxime de Methylphenidate sau Atomoxetine ; decizia este luata de psihiatrii specializati in ADHD. Desipramina s-a dovedit mai eficienta decat palcebo in tratamentul manifestarilor clinice ale ADHD, dar administrata copiilor cu ADHD si depresie s-a dovedit inferioara fata de Methylfenidate in ceea ce priveste vigilenta si capacitatea de lectura (Rapport 1993 citat de Brown si colab 2005). Antidepresivele se prescriu exceptional copiilor datorita efectelor secundare cardiace, digestive si a posibilitatii trecerii la act in cazul pacientilor cu idei suicidare .

2.

3.

In general tratamentul medicamentos cuprinde un singur medicament. Asocierea de psihotrope este rezervata celor cu ADHD foarte sever sau pacientilor cu alte tulburari mentale severe. Bibliografie : 1. Ronald T. Brown, Robert W. Amler, Wendy S. Freeman, James M. Perrin, Martin T. Stein, Heidi M. Feldman, Karen Pierce, Mark L. Wolraich and the Committee on Quality improvement, Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder : Overview of the evidence, Pediatrics 2005 ; 115 ;e749-e757 2. National Institute for Health and Clinical Excellence : Attention deficit hyperactivity disorder Diagnosis and managementof ADHD in children, young people and adults, NICE clinical guideline, sept 2008 : www :nice.org.uk/CGO72 3. Marcha D. Rappley Attention Deficit-Hyperactivity Disorder, N Engl J Med 2005 ; 352 :165-73