TESIS SOBRE LA HTA Presentacin del curso

La hipertensin arterial o la crisis hipertensiva se estudia en este trabajo en el que se hizo un estudio descriptivo transversal acerca del comportamiento de la crisis hipertensiva en pacientes hospitalizados del Centro Mdico de Diagnstico Integral Antituberculoso "San Juan Bautista", en el municipio San Cristbal del Estado Tchira, en Venezuela, en el perodo enero - diciembre 2008. Se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes patolgicos, hbito de fumar, consumo de alcohol y de caf, ndice de peso, enfermedades asociadas, cifras de tensin arterial, sntomas de la hipertensin y signos asociados, exmenes realizados y uso de medicamentos.

Dedicatoria, agradecimientos y resumen

Pensamiento Ser cultos para ser libres, dijo Jos Mart y Simn Bolvar Un pueblo ignorante es instrumento ciego de su propia destruccin. Hugo Rafael Chvez Fras. El Mdico sera algo ms que alguien que atiende a uno que se enferma y va al hospital sino que tendr un papel especial en la medicina preventiva,en fin ser un guardin de la salud . Fidel Castro Ruz. Dedicatoria A mi madre muy especial, que me dio la vida, el amor y el firme propsito de alcanzar una carrera digna y humana. A mis hermanos por su apoyo incondicional. A mi esposa: Vinmaris Navarro Borges y Mis nios: Carlos Ren Maturell Navarro y Richard Maturell Navarro. Que con su paciencia y devocin fueron un estmulo constante para alcanzar mi objetivo ya que siempre han estado ah presentes en cada uno de mis pasos y en el amor a mi tarea en Barrio Adentro. Que Dios los proteja siempre. Muchas Gracias.

Agradecimientos Cuando nuestra vida nos enfrenta a una tarea de tal magnitud se necesita el apoyo de una mano amiga, por lo que es muy difcil agradecer a todos los que de alguna forma contribuyen a esto. A mis compaeros de trabajo en la coordinacin docente del Estado Tchira. A mi tutor y asesora por su colaboracin en esta investigacin. A mi familia que con su apoyo diario aunque distante son mi fuerza para continuar con todas las tareas que se me asignan. A Teresa, la estadstica del CMDI Antituberculoso. A todos los que de una forma u otra contribuyeron a la realizacin y culminacin de esta investigacin. Resumen Se realiz un estudio descriptivo transversal acerca del comportamiento de la crisis hipertensiva en pacientes hospitalizados del Centro Mdico de Diagnstico Integral Antituberculoso San Juan Bautista, en el municipio San Cristbal del Estado Tchira, en la Repblica Bolivariana de Venezuela, en el perodo enero diciembre 2008. El universo los constituyeron los 754 pacientes hospitalizado durante este y la muestra estuvo constituida por 92 pacientes que ingresaron con el diagnstico de crisis hipertensiva como causa principal o secundaria a otras patologas. Se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes patolgicos, hbito de fumar, consumo de alcohol y de caf, ndice de peso, enfermedades asociadas, cifras de tensin arterial, sntomas y signos asociados, exmenes realizados y uso de medicamentos. Fueron revisados los expedientes clnicos de los pacientes en el Departamento de Estadstica para obtener los datos que posteriormente fueron tabulados mediante el paquete de programas estadsticos Microstat. Se concluy que el grupo de edad ms afectado fue el mayor de 70 aos con 24 casos (26,09%), el sexo masculinos con 48 casos (52,17%), la Hipertensin Arterial Grado II con 18 casos (19,57%) y las mujeres despus de los 50 aos con 36 casos (36,13%). La hipercolesterolemia fue la enfermedad asociada ms frecuente con 28 casos (30,43%) y la ingestin de caf el hbito txico que predomin con 76 casos (82,61%). Los complementarios ms indicados los hematolgicos que se indico al 100% de los casos estudiados

Introduccin al trabajo sobre hipertensin arterial

La morbimortalidad cardiovascular es hoy por hoy la principal preocupacin no slo de los mdicos y responsables de la salud pblica, sino tambin de la poblacin general. Posiblemente ello se deba al impacto de diferentes formas de informacin masiva, que reflejan el propsito que anima a la ciencia mdica de convertirse en herramientas tiles para la conservacin de la salud y el impresionante cmulo de nuevos conocimientos que se han logrado alrededor de este tema 1. Sin duda en los ltimos veinte aos se ha esclarecido mucho acerca de la enfermedad vascular, y se han identificado con bastante claridad factores que de manera independiente o concurrente aumentan en forma directa la probabilidad de padecer esta enfermedad y de sufrir uno de sus

desenlaces clnicos; ellos son los bien llamados factores de riesgo, de los cuales el ms importante es la Hipertensin arterial (HTA). De la cual sabemos hoy mucho ms de sus aspectos epidemiolgicos y fisiopatolgicos 2,3. La HTA es una enfermedad de etiologa mltiple, caracterizada por la elevacin persistente de la tensin arterial sistlica, diastlica o ambas cifras; definicin solo aplicable a adultos; la misma es la enfermedad crnica ms frecuente en el mundo, afecta al 25 % de la poblacin adulta 1,2 y se encuentra distribuida en todas las regiones, atendiendo a mltiples patrones de ndole econmicos, sociales, culturales, ambientales y tnicos. Se estima que 691 millones de personas la padecen y de los 15 millones de muertes por enfermedades circulatorias, 72 millones son por enfermedades coronarias del corazn y 4,6 millones por afecciones cerebro vasculares, donde la HTA est en la mayora de ellas 2 y constituye uno de los problemas mdicos sanitarios ms importantes de la medicina contempornea en los pases desarrollados. Una pequea minora de pacientes hipertensos (10% o menos) presentan hipertensin secundaria tratable con medidas curativas, pero la mayora (90 %) muestra hipertensin primaria o esencial que solo puede ser controlada con el tratamiento mdico a largo plazo. Antes de disponer de un tratamiento eficaz la esperanza de vida una vez hecho el diagnstico era de menos de dos aos, en la actualidad, con el mejor tratamiento hipotensor que contamos, los pacientes sobreviven por tiempo indeterminado 4,5. La enfermedad hipertensiva es una de las ms difundidas en el planeta y no en vano ha sido llamada la asesina silenciosa, ya que muchas veces nos percatamos de su presencia cuando ya resulta demasiado tarde; de ah que los principales riesgos asociados a este trastorno no se deban en si al aumento tensional, sino a ciertas alteraciones que ocurren en diversos rganos claves como el corazn, los riones, el cerebro, los vasos sanguneos y los ojos. Se considera la ms comn de las condiciones que afectan la salud de los individuos y de las poblaciones en todas partes del mundo. Adems de que por s misma constituye una enfermedad, representa tambin un importante factor de riesgo para otras afecciones, fundamentalmente para las cardiopatas isqumicas, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia renal y contribuye significativamente a la retinopata. Numerosos estudios realizados por diferentes autores nacionales e internacionales han demostrado la asociacin de la hipertensin arterial con el desarrollo de estas enfermedades letales, por lo que su control reduce la morbilidad y mortalidad por tales causas 6-10. La prevalencia de la hipertensin arterial vara grandemente entre pases y poblaciones. Aunque la frecuencia real de la enfermedad es difcil de asegurar dado los diferentes criterios diagnsticos 11,12. Las polticas en salud apuntan hacia la prevencin, diagnstico y tratamiento a travs del programa de enfermedades cardiovasculares, por medio de l, los pacientes se mantienen en control constante por los profesionales de la salud. El objetivo de estas polticas es evitar o limitar el dao que estas enfermedades pueden causar tanto fsica como econmicamente al paciente y a su familia. La prevencin de la hipertensin arterial es la medida ms importante, universal y menos costosas, si tenemos en cuenta que se encuentra distribuida en todas las regiones del mundo, atendiendo a mltiples factores de ndoles econmico, social, cultural, ambiental y tnico; su prevalencia ha ido en aumento asociado a patrones alimentarios inadecuados, disminucin de la actividad fsica y otros aspectos conductuales relacionados con los hbitos txicos 13-16.

En algunas comunidades la hipertensin arterial afecta sobre todo a las personas mayores de 30 aos, lo que representa millones a nivel mundial, con una mortalidad de 15 millones por ao. Con una repercusin del 70% de los infartos cerebrales y muertes por falla cardiaca, el 37% en hombres y el 51% en mujeres segn reportes del Framingham Heart Study 13. En la fisiopatologa de esta enfermedad se invocan factores como la edad, la obesidad, la tendencia al sedentarismo, el hbito de fumar, la ingestin de sal en la dieta, las tensiones mantenidas o reiteradas, la etnia; as como otros factores que interrelacionados juegan un rol en la produccin de esta enfermedad 10.Est demostrado que al lograr reducir la Tensin Arterial (TA) en 5 mmHg equivale a una reduccin de 10% de la mortalidad por accidentes cerebro vasculares (ACV); sin embargo, no existen evidencias de una declinacin en la prevalencia durante cuatro dcadas a pesar de los progresos en su deteccin y tratamiento 13-14,17-19. En el mundo se estima que 691 millones de personas son hipertensos, de los que alrededor del 50% son incapaces de cumplir un rgimen higinico diettico y/o de llevar cabalmente un tratamiento con frmacos por ms de un ao, y que actitudes como stas se encuentran muy influidas por los criterios, actitudes y conocimientos que tengan los pacientes de su enfermedad 20-22. La prevalencia de la hipertensin aumenta con la edad en todos los grupos: etnias y sexo. Constituye un grave problema en la edad geritrica, el 65% de la poblacin comprendida entre los 65 a 74 aos la padece, en las personas de piel negra aumenta la prevalencia y en los varones hasta los 50 aos, luego este ltimo patrn se invierte 16, como es conocido por la influencia de los estrgenos en el sexo femenino, que sobreviene con la menopausia. En Tchira no existan estadsticas confiables, hasta la implementacin de la Misin Barrio Adentro a finales del 2003, no se contaba con un programa de salud que diera cobertura al 100% de la poblacin dispensarizada lo cual nos hace presumir que la prevalencia de la hipertensin arterial sea an mayor del 30% en la poblacin adulta ya que la enfermedad cardiovascular constituye la primera causa de muerte en el pas y no se encontraron muchas publicaciones sobre el comportamiento de la hipertensin arterial en el Estado Tchira 19. Venezuela se propona para el ao 2000 reducir la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en un 20%, es decir, lograr una tasa de 134x10 000 13, dentro de ellos, la hipertensin arterial ocupa un lugar relevante. Con la introduccin del Mdico de Familia en el primer nivel de salud como parte de la poltica del gobierno a travs de la Misin Barrio Adentro se da cobertura de atencin al enfermo y a la familia en su medio cultural, lo cual facilita una mayor calidad de la atencin, ya que estos enfermos pueden ser tratados, controlados y estudiados correctamente 26 en la propia comunidad. Durante la fase de inicio de la Misin Barrio Adentro, la mayor parte de la atencin fue absorbida por una demanda expresada muy alta en estas comunidades, que se evidencia con el volumen de consultas dedicadas a atender a personas hipertensas que ya haban sido diagnosticadas con anterioridad pero que a pesar de conocer su condicin, no eran seguidas y controladas desde haca aos o nunca lo haban sido. Entre 2004 y 2005 se realiz un total de 1.528.772 consultas en toda la red ambulatoria, de las cuales el 88,5 por ciento se realizaron en los consultorios populares. El mayor incremento registrado se observa en las consultas sucesivas, con un total de 2.714.439 en los dos aos, de las cuales el 95,1 % corresponden a la nueva red de consultorios populares 22. En este mismo periodo se diagnosticaron un total 1.353.905 casos nuevos de HTA en la red ambulatoria

nacional, de los cuales 408.769 fueron captados en los consultorios de la Misin Barrio Adentro, lo que representa un incremento en el diagnstico de casos nuevos del 30%. No encontramos antecedentes que nos orienten sobre la evolucin o el comportamiento de la hipertensin arterial en las reas de hospitalizacin del Estado Tchira. En nuestra prctica diaria hemos observado la regularidad con que asisten a nuestros servicios los pacientes con hipertensin arterial, en demanda de atencin, con diferentes problemas por ejemplo, urgencia o emergencia hipertensivas, afecciones cardiovasculares, angina de pecho, etc. De ah el inters nuestro en conocer el comportamiento de la hipertensin arterial, en particular de las crisis hipertensivas, en los servicios de hospitalizacin del Centro Mdico de Diagnostico Integral (CMDI) Antituberculoso San Juan Bautista, en el perodo comprendido desde Enero hasta diciembre de 2008. Nos planteamos la siguiente pregunta cientfica. Cual es el comportamiento de las crisis hipertensivas en las reas de hospitalizacin del CMDI San Juan Bautista?

Marco terico de la tesis sobre hipertensin arterial

La hipertensin arterial es un trastorno del nivel promedio al que est regulada la presin sangunea, tiene importancia clnica debido a que esta elevacin crnica lesiona rganos diana como el corazn, los vasos sanguneos y los riones. En etapas inciales no causa alteraciones en la funcin cardiovascular; siendo las caractersticas del control de la presin arterial las que conllevan a la regulacin de la presin sangunea flexible y responde a los requerimientos de la perfusin local de los rganos, esta se integra a la funcin general cardiovascular y renal para servir a la homeostasis del sistema. El nivel con que se regula cambia a lo largo de la vida 23-28. La presin arterial proporciona la fuerza impulsora que lleva la sangre a travs del sistema vascular, esencial para la vida, adems de proporcionar perfusin a rganos crticos como el cerebro, esta desempea un papel clave en la optimizacin de las funciones de los dems rganos; en 1909 Starling reconoci que el sodio total corporal y el equilibrio del agua estaran reguladas por la presin de perfusin renal arterial, Gayton y colaboradores propusieron que la presin sangunea y la homeostasis del sodio estn relacionados a travs de mecanismos de natriuresis por presin, cuando la presin de perfusin se eleva aumenta la produccin del sodio renal y del lquido extracelular provocando que los volmenes sanguneos se constrien en una cantidad suficiente para retornar a su lnea bsica 29,30. La definicin de hipertensin arterial ha abierto las puertas ampliamente a la investigacin a fin de revisar los conceptos existentes y' aclarar los muchos interrogantes planteados. Existe una decena de lmites convencionales para catalogar a un individuo como hipertenso, todos arbitrarios. Una de las convenciones ms corrientes fija presiones consistentemente sobre 160 mmHg. sistlica y 100 mmHg. diastlica. En 1978 Sir George Pickering, al analizar la presin arterial como una variable biolgica, ha criticado violentamente la definicin y argumenta que los conceptos de normo e hipertensin son meros artificios. A la luz de investigaciones efectuadas en varias comunidades y los hallazgos relativos a su presin arterial se ver la solidez de la argumentacin de Pickering.

Un valor elevado de presin arterial, sistlica o diastlica, no significa nada en s mismo si no se juzga en funcin de las variaciones a que est expuesta la presin arterial por condiciones genticas y ambientales. Boe, Humerfelt y otros investigadores estudiaron la presin arterial en 80 mil personas en la ciudad de Bergen, Noruega. Investigadores ingleses como Miall, Oldham, Pickering, Morris, Cochrane, Mc Keown, Lowe y muchos otros han efectuado extensos estudios en comunidades britnicas. Takahashi y colaboradores han estudiado sus variaciones en pueblos de Japn. Existen, adems, extensos estudios norteamericanos y en otros pases que se han ocupado del asunto. En Estados Unidos se define como hipertensos a las personas adultas cuyos niveles de presin arterial sobrepasan el umbral de 140 mmHg para la sistlica y de 90 mmHg para la diastlica. La Presin Arterial permanece relativamente constante en la mayora de los individuos durante la segunda y bien entrada la tercera dcada de la vida, despus de las cuales sube, en este perodo se incrementa la presin diastlica que sobrepasa los 90 mmHg 28,30. Nadie puede afirmar con absoluta certeza cuando aparece por primera vez la hipertensin arterial en la historia de la humanidad, es opinin generalizada que se trata de una enfermedad relativamente moderna de la civilizacin. El ms fuerte soporte sobre su origen radica posiblemente en interrelaciones gentico-ambientales en los que estn involucrados los genes de nuestro antiguo genoma, adaptado de cazadores recolectores y el ambiente de nuestro nuevo mundo creado por el ser humano, la hipertensin es una respuesta a la novedad ambiental 28,31. En 1898 Bergmar y colaboradores encontraron que el extracto de rin contena una sustancia activa, la renina; y en 1934 Goldblatt y colaboradores demostraron que al contraerse la arterial renal se produca liberacin de renina. En 1950 se reconocieron dos tipos de angiotensinaI: la angiotensina I (decapptido) y angiotensina II (octapptido) formada a partir de la angiotensina I por la enzima convertidora. Posteriormente se descubre la angiotensina III que es un fuerte vasoconstrictor activo que estimula la corteza suprarrenal liberndose aldosterona por las clulas de la zona glomerular, el Sistema Renina Angiotensina (SRA) es un elemento importante de los mecanismos interrelacionados que regulan la Hemodinmica y el equilibrio de agua y electrolitos 29.Definiendo un nuevo concepto de presin arterial como la fuerza ejercida por la sangre contra cualquier rea de la pared arterial 28,29. Dado que la presin arterial est regulada por numerosos factores nerviosos, hormonales y locales que funcionan coordinados con autorregulacin manteniendo a esta con lmites estrechos, diversos factores como herencia y estilos de vida, sistema nervioso simptico, ingesta de sal, hormonas o sustancias liberadas por el endotelio pueden modificar el gasto cardiaco y/o la resistencia perifrica iniciando la hipertensin arterial 30. En 1896 Riva Rocci perfeccion el registro de la tensin arterial a travs del manguito inextensible conectado a una columna de mercurio reportando, por el mtodo palpatorio la presin sistlica, y en 1904 Nicolai Korotkoff, inform del mtodo auscultatorio que permite medir la presin diastlica 32. En 1913 Janeway notific la muerte de 212 pacientes hipertensos desde 1920 hasta 1948, algunos mdicos intentaron por estudios longitudinales disminuir la presin arterial. El primer informe de estudio, en los veteranos, fue el punto de partida en 1967, en el cual se evalu a 143 pacientes varones con presin diastlica de 115 a 129 mm Hg, en un ensayo aleatorio controlado con placebo, se logr una disminucin de la presin arterial y los accidentes cerebro vasculares

se redujeron; este estudio condujo al establecimiento del National Higt Blood Pressione Education, programa con el que se ha logrado un importante descenso de la presin arterial, adems de los esfuerzos para educar a mdicos y a pacientes respecto a los peligros de la hipertensin arterial 28,33. La mayora de los pacientes con HTA no tienen sntomas especficos relacionados con su presin arterial y slo se identifican en el curso de la exploracin fsica; pueden presentarse: cefaleas, epistaxis, cambios en la visin, tinnitus, taquicardia, mareo, fatiga fcil o prdida de fuerza, insomnio y nerviosismo. Entre los factores de riesgo que contribuyen al aumento de la presin arterial se encuentran los no modificables que incluyen la herencia, la edad y algunas enfermedades de base como la diabetes; y los modificables que son la obesidad, el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, el uso de anticonceptivos orales, la Hipercolesterolemia, el sedentarismo, el estrs y el consumo de algunos medicamentos.

Hipertensin. clasificacin
La hipertensin se clasifica de acuerdo con varios criterios, as: 1. Segn la causa: Primaria o esencial: no tiene causa conocida. Secundaria: en sta se encuentran como causas los trastornos de tipo renal renovasculares, endocrinos o el embarazo. 2. Segn el dao orgnico:

Fase 1: No hay dao orgnico. Fase 2: Hay dos o ms daos como alteracin en la relacin vena - arteria ocular Hipertrofia del ventrculo izquierdo Aumento de la creatinina plasmtica Aumento de la proteinuria. Fase 3: Dao en cualquiera de los rganos diana - rin, corazn, retina y cerebro. Segn los valores de la presin arterial,en el adulto mayor de 18 aos y segn el VII JNC se definen los siguientes valores:

Categora Normal

Sistlica (mmHg.) Diastlica (mm Hg) <120 <80 80 - 89 90 - 99 >100

Prehipertensin 120 - 139 HTA: Estadio 1 140 - 159 HTA: Estadio 2 >160

Fuente: The seventh report of the Joint National Committe on prevention. Ao 2003 En el VII-JNC, est la introduccin de una nueva clasificacin de la presin arterial (PA), con el trmino prehipertensin (PA 120-139/80-89 mm Hg). Estos pacientes presentan un mayor riesgo cardiovascular y precisan un mayor seguimiento, con la introduccin de las pertinentes modificaciones del estilo de vida (ejercicio aerbico, dieta hiposdica, evitar la obesidad o prdida de peso, dieta rica en frutas y pobre en grasas saturadas). Agrupan los estadios 2 (PAS 160-179 PAD 100-109) y 3 (PAS >180 PAD>110) en un solo estadio: estadio 2 (PAS >160 o PAD >100 mmHg). El estadio 1 queda igual: PAD 140-150 PAS 90-99 mmHg. Se asigna mayor importancia a la PA sistlica que a la diastlica 47. Estas cifras sern utilizadas en la actual investigacin ya que fueron tomadas para el estudio de prevalencia realizado anteriormente en otra sede de Suramericana de Seguros, por tanto son un patrn que permitir posteriormente hacer una conexin entre ambos estudios. 4. Segn la urgencia, en crisis hipertensivas: Urgencias hipertensivas y emergencias hipertensivas.

Crisis hipertensiva
Aumento sbito de la Presin Arterial (PA) en pacientes con o sin antecedentes de HTA que requiere tratamiento mdico urgente. Afecta >30% de las personas >20 aos en USA. Tiene una mortalidad de 80% si no se trata emergencia hipertensiva. Un paciente hipertenso tiene una probabilidad de 1-2% de tener una emergencia hipertensiva en su vida. Es una patologa comn y frecuente en pacientes ancianos y afroamericanos. La razn hombre mujer es de 2:1 En general los pacientes que sufren una emergencia hipertensiva tienen las siguientes caractersticas: ya tienen HTA crnica de base, no son adherentes al tratamiento o han suspendido el medicamento presentando un efecto de rebote, les falta cuidado primario, tienen una causa secundaria para la HTA, consumen sustancias alucingenas. URGENCIAS HIPERTENSIVAS: es una elevacin de la presin arterial sin evidencia de dao de rgano blanco. No significa peligro de muerte inminente. Estos pacientes necesitan una reduccin de su PA sin embargo estas reducciones se pueden lograr en varios 24- 48 horas y ambulatoriamente. Se usa medicamento va oral. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: Es aquella elevacin de la presin arterial por encima de los niveles aceptados en un paciente que desencadena un dao en un rgano blanco y cuyo

tratamiento debe ser en cuidado intensivo para lograr evitar un dao permanente y uso de medicamentos IV para bajar las cifras tensinales, representa un peligro de muerte inminente. Las presiones sistlicas estn por encima de 120-130 mmHG. PAD <130 mmHG en pacientes con HTA crnica no produce disfuncin orgnica excepto en nios y mujeres en embarazo. Teniendo en cuenta lo anterior, lo ms importante de la HTA es prevenirla; como los factores de riesgo no modificables siempre mantendrn su condicin, slo se tiene la posibilidad de actuar sobre los modificables. La elevacin de las cifras de presin arterial por encima de los valores normales es uno de los problemas de salud ms frecuentemente observados en la poblacin cubana y con el cual tienen que enfrentarse a diario nuestros mdicos de familia 34.A pesar que desde la dcada del 50 se saba que la hipertensin arterial intervena en el aumento de la morbilidad cardiovascular en los pases desarrollados, fueron los estudios realizados en las dcadas del 60 y del 70 los que claramente mostraron la relacin entre hipertensin y las muertes por complicaciones vasculares en los rganos blancos: corazn, cerebro, rin y vasos sanguneos. Como consecuencia de este hecho se produjo un gran estmulo a la investigacin en aspectos epidemiolgicos y bsicos, tales como sus mecanismos fisiopatolgicos 35. Desde este punto de vista fisiopatolgicos, la mayora de los investigadores que se han dedicado a la HTA como problema fundamental y clnico, han llegado a considerar que es debido a la regulacin anormal de mltiples factores que interactan para conservar la presin arterial fisiolgica36. En 1948 Framinghan determin la prevalencia y la incidencia de morbi-mortalidad de las enfermedades cardiovasculares asociadas a factores de riesgo como hipertensin arterial, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, Diabetes Mellitus e hipercolesterolemia, constituyendo el pilar bsico para tomar decisiones teraputicas en base a la estimacin del riesgo. Dicho estudio muestra el aumento de probabilidad de sufrir un trastorno vascular en los siguientes 10 aos para varones y mujeres de varias edades, conforme se asocian los riesgos 31, 37-39. Los factores de riesgo que afectan el desarrollo de enfermedades cardiovasculares se pueden clasificar as: No modificables: Edad, antecedentes familiares, raza, menopausia. Modificables directos: tabaquismo, hipertensin arterial, diabetes mellitus, tipo de alimentacin, colesterol total, lipoprotenas de baja densidad (LDL, por sus siglas en ingls, low density lipoprotein) elevadas y lipoprotenas de alta densidad (HDL, por sus siglas en ingls, high density lipoprotein) bajas, alcoholismo, ingesta de sodio, ingesta de potasio, cafena, exposicin al ruido. Modificables indirectos: Sedentarismo, obesidad, estrs, anticonceptivos orales (ACOS). A nivel mundial, estudios epidemiolgicos han descrito que las consecuencias de enfermedades cardiovasculares son uno de los mayores problemas de salud pblica de las sociedades occidentales, pues tienen una tasa de incidencia creciente, relacionada con el envejecimiento de la poblacin, lo que ha hecho que se las califique de epidmicas 40. En Chile, pas latinoamericano se realiz un estudio epidemiolgico en un centro urbano con adultos jvenes. Se encontr que la prevalencia de los factores de riesgo para enfermedad

cardiovascular fue la siguiente: hipertensin arterial 30.5%, diabetes 6.2%, obesidad 61.3%, tabaquismo 31.4%, alcohol 22.4%, colesterol 44%, triglicridos 16.8 % 41. En el mbito nacional la morbilidad prioritaria, registrada en la Memoria Anual de Vigilancia Epidemiolgica del 2001, se encuentran las siguientes tasas de incidencia: Diabetes mellitus 10.13, hipertensin arteria 11.57, insuficiencia cardiaca 0.63, infarto agudo al miocardio 0.22 y evento cerebrovascular 0.90 por 10,000 habitantes. En cuanto a la mortalidad general, el infarto agudo al miocardio se encuentra como tercera causa (3.7%); evento cerebro-vascular como sexta causa (2.7%) y la insuficiencia cardiaca congestiva ocupando la dcima causa (1.8%) de mortalidad. Adems, la vigilancia epidemiolgica es la encargada de evaluar la mortalidad prioritaria, observndose las siguientes tasas: Infarto agudo al miocardio con 2.01, hipertensin arterial con 0.23, evento cerebro-vascular con 1.43, insuficiencia cardiaca congestiva 1.04, y diabetes mellitus con 0.6 por 10,000 habitantes. En el mbito hospitalario la mortalidad por evento cerebro-vascular es la primera causa con 7.84% y la insuficiencia cardiaca congestiva se encuentra en cuarto con 3.18%. La prevalencia mundial estimada en un billn aproximadamente de hipertensos y 7.1 millones de muertes al ao, que representa el 4.5% del gasto monetario por enfermedad, siendo la hipertensin arterial un factor de riesgo prevalente para la enfermedad cardiovascular fundamentalmente en el mundo industrializado, actualmente es considerada como un problema de salud, contribuyendo a este criterio, entre otros elementos el aumento de la longevidad 33,42. Lpez en el metaanlisis de Lewiston enfatiza los diferentes datos epidemiolgicos mundiales donde se evaluaron 12.7 millones de personas al ao mostrndose que la hipertensin arterial tiene una relacin lineal y continua con enfermedad cardiovascular independientemente de la edad, se demostr que el riesgo de ocurrir un evento cardiovascular aumenta el doble, si la presin basal de 115 mmHg se incrementa en ms de 20 mm Hg o si la presin de 75 mmHg sube 10 mmHg 43. En Estados Unidos la hipertensin arterial es el trastorno cardiovascular ms frecuente, ya que afecta a ms de 50 millones de habitantes; en el 40% de los adultos negros y ms del 50% de la poblacin total mayores de 60 aos estn afectadas siendo una de las principales causas de morbi-mortalidad cardiovascular considerada como un problema de la salud pblica 17, 18,44. Luquez en el estudio De Anfones calcula que uno de cuatro individuos sufren de hipertensin arterial siendo evaluada como un factor de riesgo cardiovascular ateroesclertico y que por s sola incrementa el riesgo de dos a tres veces, debido a su alta prevalencia puede considerarse que el 35% del riesgo de manifestaciones cardiovasculares de ateroesclerosis es atribuible a la hipertensin arterial, predisponiendo a la Cardiopata Isqumica, Enfermedad Cerebral Vascular e Insuficiencia Cardiaca 45. En Cuba, segn datos surgidos de la campaa nacional de la HTA, sugiere que para una poblacin de 11 122 000 habitantes, donde unos 8 550 000 tienen 15 o ms aos de edad, con una prevalencia de 30.6% o ms en poblacin urbana y el 15% en poblacin rural (incidencia de 2.5% anual permiti calcular que el total de hipertensos en el pas es de unos 2 000 000 2 250 000). Sin embargo, en diciembre de 1997 solo estaban registrados 802 203 pacientes, es decir menos del 30% del total de hipertensos potenciales 43.

En Occidente las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte siendo la hipertensin arterial el factor de riesgo cardiovascular ms importante y frecuente donde se estima que causa un 6% de muertes al ao 15. El problema de hipertensin arterial ha tenido mayor relevancia en Latinoamrica como causa de enfermedad cardiovascular considerada enfermedad ateroesclertica y establecida como la epidemia del siglo XXI 16. Donde las tasas de mortalidad segn la OPS son altas desde 1990 reportando Argentina 46.6%, Chile 46,4% y Puerto Rico 40.5% 28. Conociendo que Latinoamrica vive una transicin epidemiolgica, la mortalidad cardiovascular representa el 26% de las muertes por cualquier causa, este aumento es debido a la creciente prevalencia de los factores de riesgo 17. En Venezuela la hipertensin arterial representa una enfermedad de alto riesgo cardiovascular y dentro de las primeras veinticinco causas de muerte estn las enfermedades cardiovasculares con una alta tasa diagnosticada hasta el 2004 de 26,36% y un porcentaje de 21,38% 17. Estimaciones del D. RafaelHernndez,presidente de la Sociedad Venezolana de Hipertensin, quien adems precis que las muertes por hipertensin arterial como causa principal representan entre 15 y 25 muertes por 100.000 habitantes por ao, registro que vara de acuerdo con la entidad federal, el Tchira tiene la tasa mayor seguida de cerca por los estados Mrida, Trujillo y Lara. Alert que las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo, en Latinoamrica y en Venezuela de manera particular 46. Precis el doctor Hernndez, que al estudiar el grado de conocimiento, tratamiento y control de la hipertensin, han encontrado que el 72% de la poblacin hipertensa conoce su enfermedad, y un 49% dice tomar tratamiento farmacolgico, no obstante, slo el 20% est en control. Esto es, el 28% de la poblacin desconoce que es hipertensa y de los hipertensos el 80% se encuentra fuera de control. La falta de control de la hipertensin-agreg- se debe en primer lugar a que la mitad de los hipertensos no cumplen tratamiento y aquellos que lo hacen son tratados mayormente con una sola medicacin, cuando requeriran, muy probablemente, dos o tres frmacos para obtener un control ptimo de la presin arterial, adems de cumplir las medidas no farmacolgicas en forma adecuada, referidas de manera particular al consumo de sal, alcohol, peso ideal, actividad fsica. "Estos datos nos demuestran la magnitud del problema de salud pblica que la hipertensin arterial representa para Venezuela" 46. El MSDS reporta una prevalencia de 20 a 30% de adultos y una alta prevalencia de riesgo en la poblacin por lo que se traduce que la hipertensin arterial es un problema de Salud Pblica 19,20. Las estadsticas en algunos pases del mundo indican que la hipertensin arterial puede alcanzar hasta un 40% de prevalencia, en Venezuela se registra 34%, la cuanta de los grueso de individuos diagnosticados es significativamente menor, algo que depende, proporcionalmente, de los esfuerzos en materia de salud pblica que destine el pas para el control y educacin sobre dicha enfermedad, los patrones alimenticios de la poblacin, factores de riesgo hereditarios y ambientales y tambin la adherencia de los pacientes a los tratamientos farmacolgicos 21.

Segn un informe de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) hay una relacin lineal y continua entre niveles elevados de presin arterial y el riesgo cardiovascular relativo. Este informe tambin indica que la hipertensin arterial no obedece a estratos sociales, pues al dividir a los pases en naciones en desarrollo, en vas de desarrollo con baja mortalidad y en vas de desarrollo con alta mortalidad, la distribucin de la hipertensin arterial fue idntica en los tres

grupos. En consecuencia, debe ser obligatoria la aplicacin de estrategias que reduzcan este importante factor de riesgo 21,22. Venezuela no escapa a esta realidad, pues segn informes estadsticos obtenidos en Internet en el que se utilizaron los valores del Joint National Committe (JNC- VI), el 35% de la poblacin es hipertensa y cerca de un 12% tiene cifras en valores normales-altos. El VII JNC sustituy el trmino normal alto por prehipertenso, lo cual implica necesidad de intervencin en funcin del riesgo cardiovascular, por lo tanto en este pas hay aproximadamente un 40% de la poblacin que requiere tratamiento 18. Segn la OMS, en Amrica Latina y el Caribe la proporcin de personas hipertensas no diagnosticado es del 50 % y slo uno de cada 10 pacientes logra mantener sus niveles de tensin arterial por debajo de 140/90 mmHg. La misma fuente seala que el incremento en el diagnstico est directamente relacionado con el aumento en la accesibilidad a la atencin mdica y la eliminacin de las oportunidades perdidas 28.

Estudios complementarios en el paciente hipertenso

Se recomiendan los siguientes estudios de laboratorio bsicos para todo paciente hipertenso: Hematocrito y/o hemoglobina: no es necesario realizar un hemograma completo si solo se estudia la hipertensin arterial;Creatinina srica (nitrgeno ureico en sangre es opcional, pero es necesario en caso de insuficiencia cardaca aguda)Potasio srico (algunos expertos piden tambin sodio srico, para la deteccin de hiponatremia, si la clnica la sugiere);Glicemia en ayunas y 2 horas postprandial. Un test de tolerancia oral a la glucosa (TTG) podra ser necesarioPerfil lipdico: Colesterol total/HDL y triglicridos (ayuno de 12-14 h), el colesterol LDL puede calcularse por la frmula de Friedewald si los triglicridos son inferiores a 400 mg%: [(CT - C-HDL) TG/5]cido rico en especial si se trata de paciente varn o mujeres embarazadasExamen general de orina (la "biopsia renal del pobre", segn un viejo aforismo).Microalbmina en orina si el examen general de orina no muestra proteinuria y se sospecha lesin renal por la cantidad y el tipo de factores de riesgo presentes (diabetes mellitus, por ejemplo). Otras pruebas de laboratorio debern indicarse en situaciones especiales. Otros estudios recomendados son: Electrocardiograma: El EKG no es ms que un registro de la actividad elctrica cardiaca que sirve para estimular la contraccin del msculo y ejercer la funcin de bombear sangre. Esta electricidad se desplaza siguiendo un trazado siempre igual, desde un punto en la aurcula izquierda hacia la unin entre aurculas y ventrculos y por el tabique que los separa al izquierdo y al derecho. La electricidad se puede registrar en la superficie corporal y el resultado dibuja en el papel un trazado caracterstico con ondas que reciben nombres segn su secuencia: onda p, q, r, s t. El EKG del hipertenso puede presentar unos trazados caractersticos, sobre todo cuando ha transcurrido mucho tiempo sin tratamiento. Igual que los msculos de las piernas o de los brazos aumentan de tamao cuando entrenan, el corazn, que es un msculo, aumenta de tamao

cuando trabaja contra presin y eso se traduce en un EKG con unas caractersticas concretas. La interpretacin del EKG debe efectuarla siempre su mdico, ya que existen muchas condiciones que alteran el aspecto del trazado sin que eso suponga enfermedad alguna. La segunda informacin que puede obtenerse es la existencia de arritmias, la ms frecuente es la fibrilacin auricular que traduce una actividad irregular de la aurcula, presente en un porcentaje alto de personas hipertensas y que modificar algunos aspectos teraputicos. Ecocardiograma: La ecografa es un procedimiento diagnstico diferente de las radiografas ya que se basa en emitir sonidos con un equipo y recoger sus ecos de vuelta que sern diferentes en funcin de las estructuras y tipos de tejido que han atravesado. Un ordenador interpreta estos ecos y dibuja una imagen de los territorios. La ecografa es til para la geologa y para la medicina. Tiene un problema y es la dependencia directa de la persona que la realiza quien debe estar entrenada para interpretar la imagen que ve. En el caso de los hipertensos es de gran valor cuando se quiere evaluar el rin, ya que suministra informacin sobre su tamao, relacin entre la zona cortical y la medular (dos territorios anatmicos diferentes, con funciones diferentes) y si existe compromiso vascular, para lo cual es preciso aplicar una segunda tcnica denominada doppler. No es necesario realizar esta prueba en todos los hipertensos, normalmente se reserva para aquellos en los que se quiere descartar una hipertensin de origen secundario, en una lesin renal o vascular renal, antes se efectan pruebas analticas que sustenten la sospecha diagnstica. La ecografa en la HTA nos sirve: Para medir las cavidades del corazn y saber si existe un aumento del tamao del mismo, engrosamiento de la pared, homogneo o heterogneo. Evaluar la funcin cardiaca, ya que mide cmo se contraen y cmo se relajan los ventrculosPermite calcular la fraccin de eyeccin o cantidad de sangre que es expulsada del corazn en cada contraccin y saber as si la funcin es o no normal. Dado que la Hipertensin afecta al tamao del corazn y la presencia de aumento del tamao del mismo, hipertrofia, es un signo de afectacin ms importante, en el seguimiento de los hipertensos se suele solicitar un ecocardiograma como prueba complementaria especfica. Rayos X de trax: La radiografa de trax, si se realiza siguiendo un patrn establecido, de pie, a una distancia adecuada, centrada, permite evaluar el tamao del corazn. En el hipertenso es importante ya que uno de los efectos de la presin aumentada a largo plazo es el aumento del tamao del corazn (hipertrofia ventricular). Se suele realizar en los momentos inciales del diagnstico. En un nmero escasos de pacientes se realiza adems el rayo X abdominal, este hasta hace poco tiempo, siempre se solicitaba a los pacientes hipertensos, permite visualizar las siluetas renales y si existe alguna calcificacin en las arterias o en los riones. Sin embargo, dado que en muchas ocasiones no es factible apreciar nada por la interposicin de otras estructuras, casi no se utiliza en la actualidad.

En lo relacionado al tratamiento del paciente hipertenso hay varios trabajos relacionados con la forma en que se debe aplicar el tratamiento no farmacolgico y el farmacolgico. La coexistencia de antecedentes familiares de Enfermedades Cardiovasculares (ECV), tabaquismo, diabetes y dislipidemia, condiciona incrementos de riesgo de sufrir ECV; por lo tanto, el tratamiento del paciente hipertenso debe considerar no slo las cifras absolutas de presin arterial, sino tambin los otros factores de riesgo y tratarlos paralelamente. El tratamiento adecuado de la HTA produce una disminucin del riesgo cardiovascular. Se estima que una disminucin de 10-14 mmHg en la presin sistlica y de 5-6 mmHg en la presin diastlica, reduce alrededor de un 40% los accidentes cerebrovasculares, un 15% la enfermedad coronaria y un 33% los eventos cardiovasculares en forma global. Segn la publicacin casi simultnea, en mayo de 2003, de la actualizacin de las guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC) en hipertensin arterial, de un documento inicial del VII Informe del Joint National Committee (JNC) y las Guas de las Sociedades Europea de Cardiologa y Europea de Hipertensin en otro documento conjunto ha suscitado polmica por algunos puntos de discrepancia que afectan fundamentalmente a la clasificacin de la hipertensin, a la estrategia de tratamiento basada o no en el riesgo cardiovascular individual y a la eleccin del tratamiento inicial. El anlisis detallado de los tres documentos presenta, sin embargo, ms puntos de encuentro que verdaderas discrepancias. Existe una categora situada entre la presin arterial normal y la hipertensin arterial establecida, calificada como prehipertensin en el VII informe del JNC y como presin arterial normal-alta en las guas de la SEC y europea, que incluye a una poblacin con alto riesgo de convertirse en hipertensa en la que deben aplicarse medidas higinico-dietticas. Existen situaciones clnicas especficas, fundamentalmente en pacientes con un alto riesgo vascular, en las que hay un amplio consenso sobre las indicaciones de los grupos teraputicos segn la evidencia cientfica aportada por amplios ensayos clnicos. En los pacientes que no estn incluidos en algn grupo con indicacin especfica puede utilizarse como primer frmaco cualquiera de los cinco grandes grupos teraputicos. Los diurticos tiazdicos tienen un papel preponderante en este grupo de pacientes. El objetivo principal del tratamiento del hipertenso es conseguir la mxima reduccin del riesgo cardiovascular total, lo cual requiere la correccin de todos los factores de riesgo asociados y el correcto tratamiento de la posible afeccin de los rganos diana. El objetivo del tratamiento en la hipertensin arterial es reducir la morbilidad y la mortalidad con la menor intervencin posible. Esto puede lograrse al alcanzar cifras de presin arterial sistlicas inferiores a 140 mmHg y diastlicas inferiores a 90 mmHg al mismo tiempo que se modifican otros factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. En presencia de otras enfermedades o de dao a rganos blanco es de utilidad, siempre que el paciente lo tolere, alcanzar cifras normales u ptimas de presin arterial. Este objetivo puede alcanzarse mediante cambios en los comportamientos de riesgo o intervenciones no farmacolgicas por si solas o acompaadas de tratamiento farmacolgico.

Tratamiento no farmacolgico
Todas las personas hipertensas deben recibir indicaciones sobre el tratamiento no-farmacolgico por los siguientes motivos: Son efectivos para reducir las cifras de presin arterial en el paciente individual. Contribuyen a reducir la necesidad de usar medicamentos.

Inciden favorablemente sobre otros factores de riesgo. Tienen una excelente relacin riesgo/beneficio. Se ha comprobado la eficacia de las siguientes medidas en reducir la presin arterial: Reduccin de peso Evitar la ingesta excesiva de alcohol Evitar la ingesta excesiva de sal Realizar actividad fsica Cambios en la alimentacin Control del estrs. Tambin se ha comprobado la eficacia de dejar de fumar en la reduccin de la morbilidad cardiovascular y la mortalidad en personas hipertensas. 1. Cesacin de fumado: Es la modificacin de los estilos de vida ms efectiva para la reduccin de riesgo cardiovascular y no cardiovascular, todo hipertenso que fuma debe recibir consejera antitabaco, se debe considerar el uso de terapia de reemplazo de nicotina. 2. Reduccin del peso: Reducciones tan pequeas como 5 kg son beneficiosas por lo que la meta inicial no debe ser ambiciosa. Se recomienda iniciar con reduccin del 10% del peso inicial, una mayor reduccin de peso posterior se recomendar segn la necesidad. 3. Una dietaalta en granos y productos de granos, vegetales, frutas y productos lacteos bajos en grasa y baja en grasas y dulces (dieta DASH) ha probado reducir las cifras de presin arterial sin depender de reduccin de sodio. 4. Reduccin de la ingesta de alcohol: No se debe recomendar la ingesta de alcohol a ninguna persona y debe quedar claro que el no consumirlo es lo mejor. Quienes toman deben limitar la ingesta de alcohol a 20 a 30 g de etanol al da como mximo (2 a 3 tragos, copas de vino o vasos de cerveza al da) para hombres y 10 a 20 g para mujeres (1 a 2 tragos, copas de vino o vasos de cerveza al da). Se debe advertir al paciente sobre el riesgo de AVC relacionado a la ingesta excesiva. 5. Reduccin de la ingesta de sal: Tiene un efecto hipotensor moderado sobre un porcentaje apreciable de la poblacin al reducir la ingesta de l0g/da a 6g/da. Las personas mayores, obesas o de raza negra son ms sensibles. Se debe instruir al paciente a cocinar sin sal, no agregar sal en la mesa, evitar las comidas saladas, enlatadas o procesadas y dar nfasis a los alimentos frescos.Se debe recomendar ingestas adecuadas de potasio particularmente a quienes utilizan diurticos. 6. Ejercicio fsico: El ejercicio es efectivo para disminuir cifras tensionales y se debe recomendar a todo hipertenso hacerse de un programa.

7. Manejo de estrs: Tiene importancia como coadyuvante en el control de la hipertensin. Si en un perodo de hasta 6 meses en un paciente con riesgo B e HTA grado 1 o de hasta 12 meses en el caso de riesgo A e HTA grado 1, no se ha logrado alcanzar la meta de presin arterial se debe recurrir al tratamiento farmacolgico.

Tratamiento farmacolgico. consideraciones generales:

Se usan: Diurticos, Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (Inhibidores ECA), antagonistas de los receptores AT1 de la Angiotesina II (ARA II), antagonistas de los canales de Calcio, alfabloqueantes, vasolidatadores directos y betabloqueadores. o Diurticos: tiacidas (hidroclortiacida, clortiacida,indapamida, metalozone,etc), de asa (furosemida, torasemida, bumetamide), ahorradores de potasio (triamtereno, amilorida) o Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA): Captopril, enalapril, perindopril, etc. o Antagonistas de los receptores de la Angiotensina II (ARA II): Losartn, valsartn, ibersartn, etc. o Bloqueadores de los canales de Calcio (BCC): Nifedipino y sus derivados (amlodipino, nicardipino), verapamil, ditialcem. o o o o Betabloqueadores (BB): Propranolol, atenolol, metoprolol, etc. Alfabloqueadores (AB): Fentolamina, prazocina, etc. Vasodilatadores (VD): Hidralacina, minoxidil, diazxido, nitroprusiato,etc Otros: reserpina, metildopa, clonidina.

He aqu algunos modos de empleo: - Si el paciente tiene HTA estadio 1 (140 - 159 mmHg de presin arteria sistlica (PAS) o 90 - 99 mmHg de presin arterial diastlica (PAD), se pueden usar inicialmente un diurtico tipo tiazida, un Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA), un Antagonistas de los receptores de la Angiotensina II (ARA II), un Betabloqueadores (BB), un Bloqueadores de los canales de Calcio (BCC) , la combinacin de diurtico tipo tiazida e IECA a dosis baja ( ejm: indapamida mas pirondropil). - Si el paciente tiene HTA estadio 2 (160 a mas de PAS o 100 mmHg de PAD), inicialmente se usan combinaciones a dosis normales de diurticos tiazidico asociados a IECA ARA II, BB, BCC. La decisin del tipo de medicamento antihipertensivo a usar es responsabilidad del mdico, porque cada paciente es diverso, y nuestra obligacin como mdicos es individualizar al paciente y buscar el tratamiento mas conveniente.

En Costa Rica la alfa metildopa es usada tambin frecuentemente. No hay evidencia consistente que indique diferencias substanciales entre las clases de medicamentos en cuanto a sus efectos sobre la presin arterial, aunque hay importantes diferencias en los perfiles de efectos secundarios en cada una de las clases. Los diurticos y los betabloqueadores son los antihipertensivos que tienen ms evidencia disponible de ensayos aleatorizados y controlados que demuestran su eficacia en reducir la mortalidad y la morbilidad cardiovascular, por lo que se consideran de primera eleccin en el tratamiento de la hipertensin arterial no complicada. Los calcio antagonistas y los IECAs tienen menos evidencia disponible y an no hay este tipo de informacin acerca de los antagonistas de la Angiotensina II. Para favorecer la disminucin de la presin arterial existen diversos frmacos tiles. En la Tabla siguiente se muestra la lista de antihipertensivos disponibles para Programa Cardiovascular del Ministerio de Salud, sealando sus respectivos rangos de dosis e intervalos de administracin. Ms de dos tercios de los pacientes hipertensos no logran ser controlados con un solo frmaco y requerirn dos o ms agentes para conseguir la meta teraputica.
FARMACOS Hidroclorotiazidas Furosemidas Espironolactona Atenolol Captopril Enalapril Losartn Valsartn Rango de dosis total diaria mg/d Frecuencias diaria de uso (dosis) 6.25 - 25 20 - 240 25 - 100 25 - 100 25 - 100 5 - 40 25 - 100 80 - 160 1 1-3 1-2 1-2 2-3 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1-3

Nifedipino (Accinprolongada) 10 - 60 Anlodipino Metildopa 5 - 20 250 - 1000

Fuente: Reorientacin de los Programas de Hipertensin y Diabetes. Programa de Salud Cardiovascular (PSCV). Santiago: Minsal, 2002.

Seleccin de medicamento
El tratamiento comienza con modificaciones en el estilo de vida y, si el objetivo de Presin arterial no se alcanza, los diurticos tiazdicos se deberan usar como terapia inicial en la mayora de los pacientes, tanto solos como en combinacin con alguna de las otras clases (IECAs, ARA II, betabloqueadores, calcioantagonistas) que tambin han demostrado reducir una ms complicaciones de la hipertensin. Se selecciona algn otro agente como terapia inicial cuando el diurtico no puede ser usado o en caso de existir una indicacin que hace preferible el uso de un frmaco especfico segn otras patologas asociadas. Si el frmaco inicial seleccionado no es tolerado est contraindicado, entonces un medicamento de una de las otras clases que ha probado reducir eventos cardiovasculares debera sustituirlo. Dado que la mayora de los pacientes hipertensos requerir dos o ms medicamentos antihipertensivos para conseguir la meta de control de presin arterial, la adicin de un segundo frmaco de una clase diferente se debe indicar cuando un agente individual en dosis adecuadas, fracasa en conseguir el objetivo. El logro de mantener a un paciente hipertenso con cifras de tensin arterial en lmites normales radica en tener un buen seguimiento del paciente en su propio medio, brindando al mismo todos los conocimientos necesarios relacionados con la misma. Todo esto se logra a travs de la atencin primaria de salud y asociado a una adquisicin de los medicamentos al alcance de todos. En el caso de las Urgencias hipertensivas. La mayora de estos enfermos no requieren de hospitalizacin, comnmente se inicia el tratamiento por va oral en la sala de urgencias y se egresan en las prximas 12 24 horas. Al igual que en las emergencias hipertensivas deben evitarse reducciones precipitadas de la presin arterial, a una cifra diastlica no mayor del 20 % de la cifra original. Si estos enfermos ya reciban tratamiento antihipertensivo el adicionar un segundo medicamento con diferente mecanismo de accin logra los objetivos deseados. Emergencia Hipertensiva: Estos pacientes sern hospitalizados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), lnea arterial, monitoreo. Disminucin de la PA rpida si es necesario. Antihipertensivo intravenosos en infusin contina. No uso de medicamentos sublinguales o intramusculares. Uso de antihipertensivo de acuerdo del rgano con dao. Teniendo como meta inicial una disminucin de la PA 10-15% o hasta 110 mmHg en 30-60 minutos, en la diseccin aortica debe ser una disminucin agresiva. Medicamentos en la Emergencia Hipertensiva: Labetalol: agente de primera lnea para la emergencia hipertensiva, es una agente de bloqueo alfa y beta, pero ms beta 1:7. Inicio de accin entre 5-10 minutos, pico a los 15min y su duracin es de 2horas. Se puede usar seguramente en la mayora de los pacientes pero se debe tener cuidado en pacientes con bradicardia, falla cardiaca congestiva, broncoespasmo. 20mg inciales, 20-80mg c10min o por infusin. Dosis max 300mg. Nitroprusiato de sodio: es el medicamento de eleccin para la mayora de las emergencias hipertensivas por su inicio de accin intermedio y porque puede ser titulado rpidamente. La duracin del efecto es de 1 a 2 minutos. El mecanismo de accin es similar al del oxido ntrico. Es un vasodilatador arterial y venoso que no acta sobre el SNC. La dilatacin venosa disminuye la precarga cardiaca y el gasto cardiaco. No permite el aumento de la presin intracraneal por lo cual es efectivo en pacientes con emergencia hipertensiva con rgano blanco cerebro. Debe ser

administrado en infusin y uno de sus productos finales es el tiocianato el cual puede causar nauseas, vomito, acidosis lctica, alteracin del estado mental. La toxicidad por este medicamento es fatal. Debe tenerse cuidado en los pacientes con enfermedad renal y heptica por su metabolismo heptico y eliminacin renal. Dosis inicial 0,25-1 mg kg min, dosis max 2mg/kg/min, inicia en segundos. Nicardipina: vasodilatador, inicio de accin de 5-15min, duracin de 1-4hrs, 5mg IV /hr. Es un bloqueador de canales de calcio que se usa en infusin. Puede tener taquicardia refleja y cefalea. No se debe usar en pacientes con falla cardiaca. Esmolol: accin ultra corta, 60sg de inicio, pico de 6-10min dura 20 min, 0,5-1mg kg/min infusin, dosis max 300mgkg/min. Es un betabloqueador cardioselectivo con una accin corta. Reduce la PAS y la PAM. Disminuye tambin el consumo miocardico de oxigeno. Fenoldopam: inicio 5min, pico 15min, duracin 10-15min. Es un agonista del receptor de dopamina selectivo que se puede usar en crisis hipertensivas. Activa la dopamina a nivel renal. En dosis bajas la dopamina disminuye la presin diastlica y aumenta la perfusin renal promoviendo la diuresis. Se administra en infusin continua. No tiene metabolitos txicos y la duracin de su efecto es mayor que el nitroprusiato de sodio. Puede dar cefalea. Clevdipina.

Fentolamina: Para crisis catecolaminergicas, receptores alfa 1 y 2, vasodilatador del musculo liso, 10-15min acta, 1-5mg en dosis y dosis max 15mg kg. NTG vasodilatador venoso, 5mcg kg min dosis inicial, 5-10min, max 60mcg min.

NO SE USA: nifedipina, hidralazina, enalapril, diurticos excepto en FCC y edema pulmonar. La mayor dificultad para que Venezuela, al igual que muchos pases de la regin, disponga de programas eficaces para la prevencin y el control de la HTA, as como del conjunto de enfermedades relacionadas, ha sido que la informacin disponible sobre este problema de salud es incompleta. Con la Misin Barrio Adentro comienza a corregirse esta situacin y se vislumbra que en corto plazo se consolidar la informacin suficiente sobre la HTA en la poblacin venezolana, lo cual permitir profundizar y ampliar el conjunto de acciones de promocin y prevencin que ya se realizan. Est demostrado que esta es la va para reducir la morbimortalidad asociada a la HTA y mejorar la calidad de vida de las personas que la padecen 29.

Objetivos
General Caracterizar el comportamiento de la crisis hipertensivas en los pacientes hospitalizados en el Centro Mdico de Diagnstico Integral Antituberculoso San Juan Bautista del Estado Tchira durante el periodo de enero a diciembre del 2008. Especficos

1.

Determinar la frecuencia de las crisis hipertensivas segn sexo y grupos de edades.

2. Identificar factores de riesgo segn antecedentes familiares, hbito de fumar, consumo de alcohol, caf y estado nutricional. 3. Identificar las enfermedades crnicas asociadas, estadio de hipertensin arterial y los sntomas clnico mas frecuentes. 4. Identificar los exmenes complementarios y el tratamiento empleado en pacientes con crisis hipertensiva. or este motivo su control es un punto de partida para la disminucin de la morbilidad y la mortalidad por diferentes afecciones tales como las Enfermedades Cerebrovasculares, la Cardiopata Isqumica y la Insuficiencia Cardiaca entre otras. La muestra de estudio estuvo constituida por 92 pacientes adultos hospitalizados en el Centro Mdico de Diagnostico Integral Antituberculoso San Juan Bautista en la ciudad de san Cristbal, se recoge la informacin por el autor mediante la aplicacin de un modelo de recoleccin de datos, de esta se derivan los siguientes resultados que expresamos en cuadros. Cuadro 1.Distribucin segn la edad y el sexo. GRUPO DE EDADES FEMENINO MASCULINO Nro. 20 - 29 aos 30 - 39 aos 40 - 49 aos 50 - 59 aos 60 - 69 aos 70 y mas aos TOTAL % 0 2 6 11 10 15 44 Nro. 0,00 2,17 6,52 11,96 10,87 16,30 47,83 TOTA L % 3 6 12 10 8 9 48

Nro. % 3,26 3 3,26 6,52 8 8,70 13,04 18 19,57 10,87 21 22,83 8,70 18 19,57 9,78 24 26,09 52,17 92 100,00

Fuente: Modelo de recoleccin de datos. En el Cuadro 1. Observamos un total de 92 casos lo cual representa el 100 % de los casos estudiados, donde 44 son del sexo femenino (47,83%) y 48 son del sexo masculino (52,17%); Se observ una mayor frecuencia de aparicin de la Hipertensin Arterial en los grupos de edades mayores de 40 aos con 81 casos (88,04%), con un predominio ligero del sexo femenino. Donde encontramos en el grupo de 40 49 aos 18 casos para un 19,57%, de estos 6 casos del sexo femenino para un 6,52 % y 12 casos del sexo masculino para un 13,04 % ; en el grupo de 50 59 aos 21 casos para un 22,83%, de estos 11 femeninas para un 11,96% y 10 masculinos para un 10,87% y en el grupo de 60 - 69 aos 18 casos para un 19,57%, de estos 10 casos del sexo femenino para un 10,87% y 8 masculinos para un 8,70%, en el grupo de 70 y ms aos 24 casos para un 26,09% de los cuales 15 casos son del sexo femenino para un 16,30% y 9 casos del sexo masculino para un 9,78%,

Estos resultados demuestran que la presin arterial aumenta paralelamente con la edad pero se comporta de forma distinta segn el sexo. Por debajo de los 50 aos en el sexo masculino la frecuencia es mayor que en las mujeres, en las que a partir de entonces tienden a presentar tensiones arteriales elevadas. En pases industrializados la frecuencia de HTA entre la poblacin mayor de 65 aos de edad es de casi el 60%. Se observ que en nuestra poblacin estudio hay un predominio de las personas de la tercera edad con 42 casos (45,65%) que estn en edades superior a los 60 aos, lo que nos muestra la alta incidencia de HTA en estas edades, se observa un predominio del sexo femenino despus de los 50 aos de edad como en otros estudios realizados por otros autores. En este comportamiento pensamos hay muchos factores que influyen de forma positiva como es la cultura de alimentacin que tiene la poblacin donde estn presentes en su plato de cada da muchas frutas y verduras, as como una limitacin en muchas de las familias del uso de sal en exceso en las dietas, otros de los factores pueden ser los hbitos txicos que aunque estn presentes no se observan en un porciento alto de la poblacin, hay programas de salud dirigido al trabajo con las personas de la tercera edad que hacen que estos conozcan sus realidades y la enfrenten de mejor forma aumentado su calidad de vida. Otros estudios relacionados plantean que las cifras de tensin arterial se elevan con la edad 48,49 y despus de los 50 aos el 50% de la poblacin puede padecer de HTA 50. Influyen factores dependientes del estilo de vida, en los que el individuo pudiera tener mayor tiempo de exposicin al mismo 51. Roca plantea que existe el criterio de que las cifras de tensin arterial diastlica, aumenta con la edad. Se ha comprobado que la presin arterial promedio tiende a aumentar de manera progresiva a medida que el individuo envejece, este incremento de la frecuencia de hipertensin arterial sobre la base de la edad, es siempre mayor para la sistlica, que puede aumentar hasta los 80 aos, que para la diastlica lo cual debe tenerse en cuenta a la hora de trazar estrategias de prevencin por el impacto que tiene la Hipertensin Sistlica Aislada (HSA) en la morbimortalidad del anciano. Se ha demostrado que esta es un factor de riesgo independiente en este grupo y su presencia incrementa el doble el peligro de muerte cardiovascular en pacientes geritricos 53-55. Snchez en un estudio realizado en Santiago de Cuba en el ao 2002 encontr el mismo resultado, donde la hipertensin arterial predomin en las edades mayores, sobre todo en las edades geritricas. Otros estudios corroboran lo anterior. En estudios realizado en Espaa se encontr en la poblacin de 35-64 aos que la prevalencia de hipertensin arterial fue de 47% 55. Hernndez en estudio de prevalencia de presin arterial refiere que en el sexo femenino se acelera durante la menopausia, siendo que la postmenopusica tiene el doble de probabilidades de sufrir Hipertensin Arterial, esto se relaciona con muchos factores entre ellos con la disminucin en la produccin de estrgenos 55. La OMS considera que la hipertensin arterial constituye el primer riesgo de muerte en el sexo femenino y el segundo para los varones 52,55. Montoya refiere que el incremento de hipertensin arterial probablemente depende de cambios hormonales de la menopausia, as como la relacin de Hipertensin en el sexo masculino y femenino pasa de 60 a 70% a los 30 aos y a 1.1/1.2 a los 65 aos 56. Brauwald en estudios especiales donde las mujeres sufren menor mortalidad cardiovascular que el hombre, cualquiera sea el grado de Hipertensin Arterial, antes de la menopausia es menos frecuente y esto se debe

tal vez a la expresin de la disminucin del volumen sanguneo por la menstruacin; sin embargo las mujeres sufren ms complicaciones cardiovasculares por hipertensin 57. Simancas en estudios de metaanlisis de prevalencia de factores de riesgo de Hipertensin reconoce que en las mujeres mayores de 50 aos son mayores los riesgos de enfermedades cardiovasculares 58. A nivel mundial la Hipertensin Arterial es un problema de salud donde la prevalencia se incrementa a medida que avanza la edad. A pesar que estos resultados no son coincidentes entre s concuerdan con lo obtenido por nosotros en que la mayor cantidad de casos de Hipertensin Arterial est en los pacientes mayores de 50 aos y se corresponde tambin con el aumento en el nmero casos de hipertensos del sexo femenino despus de los 50 aos de edad.

Factores de riesgo de la hipertensin

Cuadro 2. Distribucin segn factores de riesgo:
Factores de Riesgo Nro. FEMENINO MASCULINO % Nro. 32,61 17,39 5,43 32,61 88,04 TOTA L % 38 28 19 46 131 Nro. %

Antecedentes Familiares HTA 30 Tabaquismo Ingestin de alcohol Caf TOTAL 16 5 30 81

41,30 68 73,91 30,43 44 47,83 20,65 24 26,09 50,00 76 82,61 142,39 212 230,43

Fuente: Modelo de recoleccin de datos Con relacin a los hipertensos con antecedentes patolgicos familiares y hbitos txicos en el cuadro 2. Tenemos que en los antecedentes familiares de hipertensin arterial hubo un total de 68 casos lo que representa un 73,91% de los cuales el mayor nmero de casos son del sexo masculino con 38 casos para un 41,30% y el sexo femenino con 30 casos para un 32,61%, se observo que 24 pacientes no tenan este antecedente lo que representa el 26,09%. Mltiples observaciones clnicas corroboran la importancia del factor gentico en el origen de la HTA. Se conoce que esta tiende a surgir en familias y que los hijos de progenitores hipertensos tienen un riesgo mucho mayor que el promedio para padecerla. Desde el punto de vista gentico la HTA se considera polignica. Un gran nmero de genes ha sido involucrado, especialmente los de la enzima convertidora de angiotensina ll y otros genes polimrficos del angiotensingeno. Tambin se han descrito diferentes fenotipos que afectan a los sistemas de transporte de iones como la respuesta a la sal, el ejercicio, el fro, y el estrs mental 4,51,53,59.

Un total de 44 casos son fumadores lo que represent un 47,83% de los casos estudiados, existiendo un predominio en el sexo masculino con 28 casos (30,43%) y el sexo femenino con 16 casos (17,39%). La prevencin del tabaquismo constituye la medida de mayor impacto potencial para reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedad de ndole vascular, y al eliminarlo se reduce considerablemente la posibilidad de padecerla, estimndose que el abandono del hbito con abstinencia mayor de un ao disminuye el riesgo de muerte por coronariopata al mismo nivel de los no fumadores 60,61. Se estima que 7 de cada 10 muertes prematuras ocurren directa e indirectamente por el consumo del tabaco, el cual posee sustancias perjudiciales, entre las ms estudiadas: el monxido de carbono (CO), el alquitrn y la nicotina. Se ha demostrado que el CO incrementa el colesterol srico y la adhesividad plaquetaria y disminuye el aporte de oxgeno a los tejidos. Por otro lado la nicotina produce vasoconstriccin, aumenta la frecuencia cardiaca, la contractilidad miocrdica, el consumo miocrdico de oxgeno, la concentracin de LDL y VLDL y disminuye la concentracin plasmtica de HDL 62,63. Se estima un aumento de la prevalenca mundial del hbito de fumar. Incluso en edades ms tempranas 75 En nuestro trabajo, aunque no es el ms significativo, se present una gran frecuencia superada solo por el consumo de caf y el alcoholismo, al parecer esta ltima en relacin con hbitos sociales inadecuados. Con relacin a las bebidas alcohlicas: Tenemos que un total de 24 casos (26,09%) tomaban bebidas alcohlicas existiendo un predominio en el sexo masculino con 19 casos (20, 65%) y las mujeres solo 5 casos (5,43%). A nuestro modo de ver este comportamiento reside en patrones socioculturales, se estimulan fundamentalmente al varn hacia estas prcticas sin tener en cuenta lo perjudiciales que resultan para el propio individuo y para los de su entorno, ya sea familia o comunidad, no solo como factores predisponentes a la HTA, sino tambin a otras enfermedades, como el cncer, dada la gran cantidad de sustancias txicas que contiene el tabaco y los daos fsicos y psquicos que puede ocasionar el alcohol. Factores estos que tambin contribuyen a que en nuestro estudio el nmero de hipertensos sea mayor en los varones, La mayora de las investigaciones revisadas sostienen que el etanol en pequeas cantidades (10 a 30 ml/da) en general menos de 30 ml diarios ,parece proteger contra las afecciones cardiovasculares, por encima de estas cantidades ejercen efectos negativos76 razones por las cuales algunos autores recomiendan un consumo diario de alcohol menor de 30 ml (no ingerir ms de dos tragos diarios) 4,77 fundamentalmente en la forma de vino tinto por los flavonoides antioxidantes que contiene esta bebida. No parece existir el mismo efecto beneficioso con los licores, ni con la cerveza. En el caso del enfermo hipertenso no se recomienda la ingestin de bebidas alcohlicas 75, debido a que la accin txica del alcohol determina: incremento de la actividad simptica, aumento del agua corporal total y volumen sanguneo como resultado de los corticoesteroides y mineralocorteroides, excesiva ingestin de sodio a travs del tipo de bebida ingerida y alteracin en el transporte de calcio hacia el interior de las clula.76 Los estudios epidemiolgicos indican una asociacin consistente entre consumo de alcohol e hipertensin. El alcohol puede estimular el sistema nervioso simptico o inhibir a los vasodilatadores naturales. Si el paciente consume mas de 2 copas al da (Una copa estndar contiene alrededor de 14 g de etanol), cuanta ms alta la ingesta de alcohol, ms elevada la

tensin arterial, el efecto del alcohol son independientes de la edad, la etnia y el peso corporal. Una reduccin del consumo de alcohol se suele asociar con una disminucin de la tensin arterial. Los niveles bajos de ingesta de alcohol (menos de 2 copas al da) se asocian con riesgo disminuido de eventos aterotrombticos, como infarto de miocardio o ictus 64. En estudios recientes en Cuba, se ha detectado que su prevalencia oscila entre 6% y un 8% de la poblacin 74. En lo relacionado al consumo de caf tenemos 76 casos (82,61%) lo consumen en determinada proporcin, existiendo un mayor consumo en el sexo masculino con 46 casos (50,00 %) y el sexo femenino 30 casos (32,61%). La evidencia en cuanto a caf e hipertensin arterial es conflictiva. Una revisin crtica de la literatura de 2004, encontr que de 18 estudios poblacionales identificados, cinco no reportaron asociacin entre cafena y presin arterial, seis reportaron una asociacin positiva y siete reportaron una asociacin inversa 65. Sin embargo, de la literatura revisada en la reunin de equipo parecen emerger dos tendencias: El consumo de caf durante perodos cortos. El meta-anlisis de Jee et al, que incluy 11 RCTs con 522 pacientes que consumieron 5 tazas diarias de caf durante un promedio de 56 das, encontr que el consumo de caf increment la presin sistlica en 2,4 mmHg y en 1,2 mmHg la diastlica 66. Los efectos del consumo de caf a largo plazo sobre la presin arterial, son menos claros. El estudio de cohorte ms grande disponible hasta la fecha, que incluy 155.594 mujeres de los estudios Nurses Health Studies I y II, seguidas durante 12 aos, no mostr una asociacin lineal entre el consumo de caf y el riesgo de desarrollar hipertensin. En el anlisis multivariado se hizo ajuste por ndice de masa corporal, edad, ingesta de alcohol, historia familiar de hipertensin arterial, uso de anticonceptivos orales, actividad fsica, tipo de bebida y consumo de tabaco 67. Otro estudio de cohorte que sigui a 1017 hombres blancos, antiguos estudiantes de medicina durante 33 aos, tampoco encontr una asociacin estadsticamente significativa entre el consumo de caf y el riesgo de HTA 68.

Distribucin segn peso corporal y sexo

Cuadro 3. Distribucin segn peso corporal y sexo.
FEMENINO MASCULINO TOTA L % 12 19 Nro. % 13,04 26 28,26 20,65 34 36,96

Estado Nutricional
Nro. Normopeso Sobrepeso % 14 15 Nro. 15,22 16,30

Obesidad Grado I Obesidad Grado II Obesidad Grado III TOTAL

8 5 3 45

8,70 5,43 3,26 48,91

10 4 2 47

10,87 18 19,57 4,35 9 9,78 2,17 5 5,43 51,09 92 100,00

Fuente: Modelo de recoleccin de datos En la distribucin del peso corporal podemos observar hay un predominio de los sobrepeso con un total de 34 casos (36,96%) con un ligero predominio de esto en el sexo masculino 19 casos (20,65%) y femenino 15 casos (16,30%). Existe clara relacin entre obesidad e hipertensin arterial, pues el 50% de los obesos son hipertensos 59,64. Toda obesidad tiene como causa comn un balance energtico positivo, permitiendo la acumulacin de esta reserva en el adiposito. La obesidad es el resultado de una compleja interaccin de factores genticos y ambientales, como son la seleccin de alimentos, el apetito, la actividad fsica, los factores psicolgicos y la herencia. El estilo de vida caracterizado por hbitos sedentarios provoca un cuerpo dbil, por lo que la accin del ejercicio sobre el sistema cardiovascular es doble: por una parte, acta disminuyendo ciertos factores de riesgos, y por otra, directamente sobre el msculo cardaco y las arterias coronarias, promueve el desarrollo de la circulacin colateral, eleva niveles de colesterol HAL y disminuye el colesterol total y los triglicridos 69. El ejercicio fsico regular puede disminuir la presin sistlica y diastlica entre 5 y 7 mmHg. La actividad fsica provee prevencin y control de enfermedades. Los ejercicios ayudan a perder de peso, a controlar la glicemia, a aumentar la masa sea, a mejorar la funcin de las articulaciones y a reducir los factores de riesgo de enfermedades cardacas 44,52.

Distribucin segn enfermedades asociadas y segn estadio hta

Cuadro 4. Distribucin segn enfermedades asociadas.
ENFERMEDADES CRONICAS ASOCIADAS FEMENINO MASCULINO Nro. Diabetes Mellitus Cardiopata isqumica Insuficiencia cardiaca Hipercolesterolemia % 5 0 1 10 Nro. 5,43 0,00 1,09 10,87 TOTA L % 5 4 3 18 Nro. % 5,43 10 10,87 4,35 4 4,35 3,26 4 4,35 19,57 28 30,43

Accidente vascular enceflico TOTAL

0 16

0,00 17,39

1 31

1,09 1 1,09 33,70 47 51,09

Fuente: Modelo de recoleccin de datos En las enfermedades asociadas se encontr un total de 47 casos (51,09%) presentaron alguna enfermedad asociada. Con un predominio de las hipercolesterolemia en ambos sexo con un total de 28 casos (30,43%), predominando en el sexo masculino con 18 casos (19,57%) y en el sexo femenino con 10 casos (10,87%), otras enfermedades en menor frecuencias fueron la diabetes mellitus en igual proporcin en ambos sexos 5 casos (5,43%), la cardiopata isqumica con predominio en el sexo masculino 4 casos (4,35 %) seguido de insuficiencia cardiaca 3 casos masculinos (3,26%) y 1 caso (1,09%) y accidentes vascular enceflico con solo 1 caso masculino (1,09%). No encontrndose ningn caso de Insuficiencia renal. Es sabido por todos que el 95% de los hipertensos son esenciales 78; Amplias han sido las descripciones por mltiples autores; entre ellos Sellen Crombet y otros 79 acerca de la asociacin de la hipertensin arterial con otras afecciones y hbitos txicos; igualmente en el estudio de Framinghan 75 se hace referencia a este aspecto donde se seala la obesidad como el principal elemento controlable de la hipertensin arterial y se hall en un 64% de los pacientes, seguida por la diabetes mellitus la cual se presenta aproximadamente en el 65%; los trastornos lipdicos son frecuentes. Resultados diferentes observamos en nuestro estudio donde la hipercolesterolemia es la enfermedad ms comn, seguida de la diabetes mellitus lo que si se correspondes con los estudios antes mencionados. Cuadro 5 Distribucin segn estadio de HTA.
Clasificacin Tensin Arterial Femeninas Masculinos Nro. HTA Estadio 1 HTA Estadio 2 TOTAL % 28 16 44 Nro. 30,43 17,39 47,83 TOTA L % 32 16 48 Nro. % 34,78 60 65,22 17,39 32 34,78 52,17 92 100,00

Fuente: Modelo de recoleccin de datos Se observo un predominio de los hipertensos en estadio 1 con un total de 60 casos (65,22%) donde el sexo masculino present un ligero predominio con 32 casos (34,78%), del sexo femenino 28 casos (30,43%), fueron seguido segn cantidad en el total de casos los del estadio 2 con 32 casos (34,78%), con igual numero en ambos sexos 16 casos (17,39%). En el estudio ninguno de los casos fue hospitalizado por una emergencia hipertensiva. Como podemos observar en nuestro estudio predominaron los pacientes clasificados dentro del estadio 1 segn la clasificacin del JNC VII (Seventh Report of the Joint National Committee on

prevention, evaluation and treatment of High Blood Pressure)74, es decir aquellos pacientes con cifras tensionales sistlicas entre 140 y 159 mmHg y tensiones diastlicas entre 90 y 99 mmhg con o sin factores de riesgo que puede o no incluir Diabetes Mellitus con dao a rgano diana y/o enfermedad coronaria clnica, 35 seguidos del estadio 2 con cifras de tensin arterial sistlica >160 y diastlica de >100 mm Hg. Esto se relaciona con el hecho de que existe un mayor nmero de hipertensos entre los 40 y 59 aos de edad, donde ya empieza la asociacin de comorbilidades con influencia sobre la evolucin natural de la enfermedad. 71 La hipertensin arterial es un serio problema de salud pblica en las Amricas, segn indica la OMS. 72 Se trata de una afeccin silenciosa, que no siempre presenta sntomas. Por eso, ms del 50% de las personas que la padecen ni siquiera lo saben. Esta enfermedad es a la vez uno de los principales factores de riesgo para la aparicin de enfermedades cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares, causas principales de muerte en la mayora de los pases. Muchos autores coinciden en sealar la importancia de modificar una serie de factores de riesgo relacionados con la aparicin y agravamiento de la hipertensin arterial, lo que contribuira con disminuir o retrasar la necesidad del uso del frmaco y a mejorar la calidad de vida de los pacientes de una forma preventiva 4,70,73-75. Los comportamientos y estilos de vida inadecuados, la falta de cobertura mdica, la desocupacin y la falta de educacin constituyen los principales determinantes de la salud en el mundo; la prevencin de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares estara vinculada al control de dichos factores. La accin del Estado para mejorar las variables sociales, econmicas y culturales, la escuela, los medios de comunicacin (diarios, radios o televisin) y los servicios clnicos asistenciales son las principales vas para realizar actividades de prevencin. La difusin de los resultados de nuestro estudio influira para que dichos medios asuman su responsabilidad en la prevencin de la enfermedad cardiovascular. Para dar cumplimiento a las acciones de intervencin es preciso que el mdico de la familia tenga identificado esos factores en cada individuo.

Distribucin segn sntomas asociados y exmenes complementarios

Cuadro 6 Distribucin segn sntomas asociados.
Sntomas Asociados Nro. % Cefalea Palpitaciones 25 2 27,17 2,17 3,26 4,35 7,61

Visin en candelilla 3 Disnea Dolor precordial 4 7

Sin sntomas

51

55,43

Fuente: Modelo de recoleccin de datos En los sntomas asociados hay un predominio de los pacientes asintomticos con 51 casos (55,43 %), de los sintomticos fue la cefalea la que se presento con mayor frecuencia en 25 casos (27,17 %) seguida por el dolor precordial con 7 casos (7,61 %), luego disnea 4 casos (4,35 %), visin en candelilla con 3 casos (3,26 %) y las palpitaciones 2 casos (2,17 %). Bien conocido es por todos que no aparecen sntomas clnicos que acompaen significativamente a la hipertensin arterial sino que su ausencia resulta una caracterstica ms comn 38: esta revisin concuerda con nuestro trabajo donde predomin la ausencia de sntomas entre los hipertensos estudiados. Cuadro 7 Distribucin segn exmenes complementarios realizados.
Exmenes Realizados Nro. % Hematolgicos Glicemia Acido rico Creatinina Triglicridos Colesterol 92 48 25 3 49 49 100 52,17 27,17 3,26 53,26 53,26 56,52 5,43 50,00 56,52

Electrocardiograma 52 Ecocardiograma Rayos X de trax Otros 5 46 52

Fuente: Modelo de recoleccin de datos Se indicaron exmenes complementarios hematolgicos a un 100 % de los casos hospitalizados cosas que se corresponde con los diferentes trabajos revisados que plantean que este debe ser indicado a todos los pacientes hospitalizados por HTA, el electrocardiograma fue el segundo examen mas indicado con 56,52% de los casos; este porciento no se corresponde con los diferentes trabajos revisados, segn las condiciones en el rea de hospitalizacin y segn las orientaciones dada por diferentes autores debi ser indicado a un mayor numero de pacientes hospitalizados, teniendo en cuanta adems que el mayor numero de casos tenia una edad superior a los 50 aos de edad, adems de que nos puede proporcionar informacin acerca de la presencia

de HVI, trastornos de la conduccin, arritmias e isquemia miocrdica. Los triglicridos y el colesterol se presentaron en un 53,26% de los casos cifras que estn por debajo de las encontradas en todos los trabajos revisados adems de que pudo ser indicada en un porciento mayor si tenemos en cuenta que existen las condiciones para su realizacin y que en los casos estudiados existi un porciento alto de sobrepeso y obesidad ligera. otros exmenes fueron indicados en menor porcientos siempre en funcin de las necesidades del paciente segn otros procesos asociados a su enfermedad de base. Tenemos indicacin de la glicemia en 52,17% hay que tener en cuenta que Cualquier persona puede ser diabetica. Hay grupos de riesgo que facilitan el desarrollo de un tipo u otro de diabetes. La ms frecuente, la de tipo 2, puede incidir en personas que tienen antecedentes familiares de la enfermedad, obesos e individuos que no realizan ejercicio fsico de forma habitual. El mayor riesgo se da cuando se juntan todos esos factores es por ello debe ser indicado en un mayor numero de casos, seguido encontramos la indicacin del rayos x de trax con 50% por debajo de las orientaciones teniendo en cuenta el predominio de los pacientes de mas de 50 aos de edad, Acido rico con 27,17% se corresponde con los valores de referencias de otros autores 80,81, ecocardiogramas en 5 pacientes para un 5,43% cifra que se corresponden con los criterios de utilizacin de estas pruebas diagnstica y la creatinina con 3,26% se corresponde con los resultados esperados ya que su indicacin fundamental esta dirigida a pacientes con insuficiencia cardiaca.

Distribucin segn el uso de medicamentos en la hipertensin arterial

Cuadro 8 Distribucin segn el uso de medicamentos en la hipertensin arterial.
GRUPOS DE MEDICAMENTOS Nro. Diurticos Inhibidores Adrenrgicos Vasodilatadores Antagonista del calcio IECAs Comportamient o % 34 5 8 15 26 36,96 5,43 8,70 16,30 28,26

Fuente: Modelo de recoleccin de datos Como podemos observar hay un predominio del uso de los diurticos con 34 casos (36,96%), seguidamente las IECAs con 26 casos (28,26%), luego los antagonista del calcio con 15 casos (16,30%), vasodilatadores 8 casos (8,70%), e inhibidores adrenrgicos 5 casos (5,43%). Los cambios en el estilo de vida, incluidos los cambios dietticos y ejercicio, son con mucho lo ms importante en el control de la TA, pero a menudo hace falta una combinacin de terapias, incluidos los medicamentos. Independientemente de la causa de la HTA, hay un amplio abanico

de medicamentos para tratarla, que suelen emplearse en etapas, hasta encontrar el plan personal de medicamentos que funciona en cada paciente hipertenso. La necesidad y las ventajas del tratamiento farmacolgico en la hipertensin arterial son de todos conocidos; a pesar de que la eleccin del frmaco o los frmacos a utilizar es tambin un aspecto a considerar si tenemos en cuenta que el hipotensor ideal no existe, por lo que resulta imprescindible el tratamiento individualizado 82,83. Este trabajo encontr mayores frecuencias de utilizacin en los diurticos, seguido de los IECAs, luego los antagonista del calcio (a pesar de que estos son eficaces en la mayora de los hipertensos, especialmente en negros y en pacientes de edad avanzada) y en menor cantidad el uso de vasodilatadores y los inhibidores adrenrgicos; el informe reciente del Joint National Committe subraya que los diurticos y los bloqueadores beta son las nicas clases de antihipertensivos que reducen la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en los estudios clnicos controlados de largo plazo 84.

Conclusiones y recomendaciones
1. Predominaron los pacientes mayores de 70 aos, el sexo Masculino.

2. Los factores de riesgos ms hallados fueron los antecedentes familiares de hipertensin arterial, la ingestin de caf y el hbito de fumar, un porciento alto se encuentran sobre peso u obeso grado I y en un nmero alto de la muestra se encontr hipercolesterolemia como resultados de los exmenes de laboratorio. 3. Ms de la mitad de los hipertensos no tuvieron sntomas atribuibles a la hipertensin arterial, y predominaron la hipertensin estadio 1. 4. Los exmenes complementarios ms utilizados fueron los de hematologa, triglicridos y colesterol, en otros exmenes el electrocardiograma y rayos x fueron empleados en ms de la mitad de los pacientes. 5. El tratamiento farmacolgico fue el esquema teraputico ms empleado. Fue ms frecuente el uso de los diurticos seguidos de los IECAs. Recomendaciones Aplicar la encuesta de este trabajo a los pacientes hospitalizados en los CMDI en el Estado, con el objetivo de identificar en los pacientes hipertensos hospitalizados como entidad principal o secundaria a otros procesos, los factores de riesgos presentes en los mismos, para mantener un tratamiento adecuado e individualizado y lograr en ellos una mejor calidad de vida y seguimiento adecuado a su egreso. Recomendamos a los especialistas encargados del seguimiento de estos pacientes una mayor indicacin de los exmenes complementarios con el objetivo de detectar otros factores de riesgos presentes en estos pacientes.

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Anexo. encuesta y grficos

ANEXO 1 MODELO DE RECOLECCIN DE DATOS DE HIPERTENSIN ARTERIAL.

UNIDAD:_____________________________ 1. Edad: _______ 2. Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )

3. Antecedentes patolgicos familiares de HTA: Presentes: Madre ( ) Padre ( ) Hermanos ( ) No refiere ( ) 4. Factores de riesgo: Presentes: Habito de fumar ( ) Obesidad ( ) Consumo de alcohol ( ) Caf ( ) 5. Valoracin nutricional segn ndice de masa corporal (IMC): Bajo peso (menos de 19.8) Normo peso (entre 19.8 y 26) Sobre peso (entre 26.1 y 29) Obeso (Mayor de 29) ( ) ( ) ( ) ( ) Otros familiares ( )

6. Enfermedades asociadas: Diabetes Mellitus ( ) Insuficiencia Renal ( ) Insuficiencia cardiaca ( ) Hipercolesterolemia ( ) Accidentes vascular enceflico ( ) Cardiopata isqumica ( ) 7. Niveles de tensin arterial encontrada al ingreso: Menor de 140/90 mm Hg Entre 140 159 / 90 99 mm Hg Entre 160 179 / 100 109 mm Hg ( ) ( ) ( )

Mayor de 180/110 mm Hg 8. Sntomas y signos encontrados:

( )

Cefalea ( ) Palpitaciones ( ) Visin en candelilla ( ) Disnea ( ) Dolor precordial ( ) Sin sntomas ( ) 9. Exmenes realizados: Hemoglobina ( ) Hematocrito ( ) Glucemia ( ) cido rico ( ) Creatinina sdica ( ) triglicridos ( ) Colesterol ( ) 10. Otros exmenes realizados: (Descripcin del resultado) Electrocardiograma: _____________________________________ Eco cardiograma: ______________________________________ Rayos X de trax: ______________________________________ 11. Uso de medicamentos en el CMDI.

1. DIURTICOS 1a) Tiazidas: - Clortalidona - Hidroclorotiazida - Indapamida 1b) Diurticos de asa: - Furosemida 1c) Ahorradores de K+: - Espironolactona ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

2. INHIBIDORES ADRENRGICOS 2a) I. Centrales: - Metildopa 2b) Beta-bloqueantes: ( )

- Atenolol - Propranolol

( ) ( )

3. VASODILATADORES - Hidralazina clorhidrato - Nitrosolvide - Nitroprusiato de sdio ( ) ( ) ( )

4. ANTAGONISTAS DEL CALCIO 4a) Hidropiridinas: - Nifedipino 4b) No hidropiridinas: - Verapamilo 5. IECAs: - Captopril - Enalapril ANEXO 2 Grafico 1. Distribucin segn la edad y el sexo. ( ) ( ) ( ) ( )

Grafico 2. Distribucin segn factores de riesgo.

Grafico 3. Distribucin segn peso corporal y sexo.

Grafico 4. Distribucin segn enfermedades asociadas.

Grafico 5.Distribucin segn Estadio de HTA.

Grafico 6.Distribucin segn sntomas asociados.

Grafico 7.Distribucin segn exmenes complementarios realizados.

Grafico 8.Distribucin segn el uso de medicamentos en la hipertensin arterial.

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