Ciroza hepatic CH = afeciunea hepatic cronic cale final comun fibroz extensiv arhitectonic dezorganizat alterarea vascularizaiei noduli

oduli de regenerare anormal structurai Criterii morfologice noduli de regenerare fibroz (pseudolobuli) arhitectonic alterat anomalii hepatocelulare ( displazie, pleomorfism) hiperplazie regenerativ A. Clasificarea morfologic 1. CH micronodular noduli de regenerare mici (1-3mm) benzi de colagen subiri CH alcoolic, CB secundar hemocromatoza, CH prin obstacol n drenajul venos al ficatului, C indiana infantila 2. CH macronodular noduli de regenerare mari (3-5mm) benzi groase, asimetrice de colagen CH posthepatitic (V, toxice, autoimun) 3. CH mixt : micronodular/macronodular B. Clasificarea etiologic 1. alcoolic 2. postviral = 80% Obinuite 3. CBP 4. CSP 5. autoimun 1. hemocromatoza Nonfrecvente 2. SHNA 3. CH criptogenic ( 10% - 20%) 4. boala Wilson 5. deficit alfa 1 AT 6. medicamentoas ( MTX, amiodaron) 7. bypass intestin subire RARE 8. fibroz chistic 9. boala de stocare a glicogenului 10. hipervitaminoza A 11. ciroza indian infantil Patogeneza fibrogenezei Fibrogeneza : evoluie progresiv/condiii lezare cronic ischemie/necroz hepatocite/inflamaie cronic formare excesiv + depunere dezordornat esut conjunctiv Debut : spaiul Diese cel. stelate ( Ito ) : retinol desmin (protein caracteristic miocitelor ) stimulare : mediatori ai fibrinogenezei cel. Kupffer activate de inflamaie (TGF 1) limfocite (IL 1, TFN ) Activarea cel. stelate :

 nr., secretante de colagen ( I, III, IV), fibronectin capaciti contractile (miofibroblati) laminin matrix extracelular Colagenizarea spaiului Diese : a) capilarizarea sinusoidului b) defenestrarea c) dispariia microvililor hepatocitari a+b+c = schimburile bidirecionale snge hepatocite insuficien hepatocelular + atrofie celular esutul conjunctiv : cantitate similar, indiferent de etiologia CH distribuia iniial : periportal (CH viral, CBP, BW) pericentrolobular (CH Alc, cardiac, CB secundar, B veno-ocluziv ) consecina : alterarea fluxului sanghin hepatic Aspectele comune ale CH Debut aparent : incidental (CH compensat ) ECO abdominal intraoperator necropsie complicaii (CH decompensat ) : HDS ascit EH 1. CH compensat : declin general : G, anorexie, fatigabilitate, stare general proast, grea obiectiv : ficat N/, consisten , margine ascuit S.M. uoar, eritroz palme, epistaxis PBH = CH 2. CH decompensat : I = parenchimatos II = vascular B. I. CH decompensat parenchimatos a) Denutriie : mas molecular pianjen/ascit b) Stare febril: citoliz/bacteriemie/endotoxinemie infecie supraadugat CHC c) Icter : hepatocelular/tardiv precoce CBP d) Manifestri endocrine : DZ = hemocromatoz/CH Acl, VHC hipogonadism = CH alc. , hemocromatoz primar (Fe, alc.) secundar : androgenii estrogeni n . adipos ginecomastie: unilateral (+ spironolacton) atrofie testicular, libidou, amenoree telangiectazii (angioame stelate) : peste 10 (torace superior, m. superioare, gt, fa umeri = insuficien hepatocelular ) eritem palmar (eminenje, pulpa degetelor) pr pubian/axiliar (Chwosteck)/facial

 unghii albe (lunula) e) Sindrom hemoragipar : gingivoragii, epistaxis peteii, echimoze f) Anemie : - macrocitar/hipocrom/hemoliz S. Zieve alcoolici g) Sunturi a-v i arteriolodilataie : hipoxie + S. hiperkinetic ( DC, tahicardie, TA) hipocratism digital h) Altele : Dupuytren, parotide hipertrofiate GN proliferativ cu IgA/CME tip II crampe musculare, dureri abdominale, stetoree i) Ficat : mic, nepalpabil dur, nedureros, margine ascuit, neregulat S.M. : 90 % L.B. : 30 % Explorarea paraclinic i de laborator Hemograma : anemie (frecvent ) hipersplenism : NL, NTr CID ALT/AST : N/uor excesiv = alt proces suprapus CH FAS , G GT, BT (D+) Proteinemia : hipoalbuminemie ( sub 3,5g% ) hipergamaglobulinemie (peste 3g%) policlonal TQ, TPP IgG/IgA/IgM tolerana la glucoz (70%) - DZ Eco transparietal abdominal : dimensiuni ficat/splin LC > LD hipoecogen difuz, neregulat, noduli HTp : ascit VP > 10 12 mm, dilatat VS, hil variaii ale VP n I/Ex Doppler : flux hepatofug prin colaterale V.B. cu dublu contur tromboz VP TC : C% hepatic de Fe/NU diagnostic PBH : NU B. II. CH decompensat vascular Condiiile fiziopatologice i complicaiile CH A. HPp : 1. circulaia colateral portosistemic + VE + HDS 2. ascita 3. splenomegalia congestiv hipersplenismul 4. encefalopatia hepatic B. suprainfectarea spontan a ascitei C. sindromul hepatorenal D. sindromul hepatopulmonar/hipertensiunea portopulmonar (HTAp + HTp), hidrotoraxul hepatic A. Hipertensiunea portal

Perfuzie hepatic ( 1500ml/min) : 80-90% = VP + 50% 02 = a. hepatic + 30% - 60% 02 HTp = P n VP > 10mmHg/ > 18mmHg intrasplenic mare, clinic manifest = P port P VCI > 10mmHg factori determinani : 1. rezisten flux sanghin (baraj) 2. flux sanghin splanhnic 1. rezistenei la flux : baraj pe axul spleno-portal baraj intra-/posthepatic CH : noduli de regenerare + fibroza sp. Diese a) HTp prehepatic : tip presinusoidal VE ++, As 0 cauze : tromboz VP/VS anomalii congenitale VP fistul arterioportal traumatism splenomegalie b) HTp intrahepatic : b. 1. presinusoidal : cauze : schistozomiaz sarcoidoza fibroza hepatic congenital hiperplazia nodular regenerativ b. 2. sinusoidal + : F = patologic, PP , VE +, As + postsinusoidal cauze : CH hepatit fulminant boal venoocluziv metastaze maligne Cea mai frecvent HTp c) HTp posthepatic : F = congestiv, VE ++, As++ cauze : cardiopatii decompensate (IC) af. VCI, VH d) HTp fr obstacol : tip presinusoidal (F/x = N) fistule arterioportale splenomegalia din hemopatii 2. fluxului sanghin splanhnic : a) vasodilataie splanhnic : NO, endotelin I, endotoxine, PGI2 metabolizarea hepatic unturi portosistemice b) expansiune volemic (Na+/ap) = circulaie sistemic hiperdinamic : DC R.V. sistemic R.V pulmonar Efectele HTp

1. Circulaia colateral portosistemic HTp = deschidere/dilatare vene sistem port/cav I/S VP + VCI : v. hemoroidale, splenorenale, perete abdominal (ombilical) (s. Cruveillier Baumgartner), retroperitoneu, colon, rect VP + VCS : VE, VG, V azigos, antru, DD a) Varicele esofagiene i gastrice VE G / VG D VG = fornix/corp 6% - 20% post scleroz VE VE : 60% din CH = complicaia major a CH 1/3 inf. E 14% - 85% risc de rupere cu HDS mortalitate prima HDS = 40% - 70% cauze rupere : PP > 12mmHg razei VE subierea peretelui Factori predictivi de sngerare : mrimea EDS a VE semne roii pe S2 VE disfuncie hepatic EDS (capsula endoscopica): gradul de mrime VE : protruzie : < 25% = mici 25 50% = medii > 50% = mari gradul : I = 2mm II = 2-5 mm III = 6-10mm IV = ocup lumenul E aspect : alb albastru semne roii : spoturi/linii roii roea difuz spoturi hematochistice tortuos localizare : 1/3 inferioar 1/3 superioar/medie extensie proximal esofagit de asociere Rx baritat : 40% + ECO Doppler, ecoendoscopie 2. Gastropatie portalhipertensiv EDS ( 60% din CH ) dilataie veno-capilar mucoas gastric a) uoar : hiperemie difuz/pete eritematoase contur galben ( mozaic) piele de arpe pe S2 pliurilor b) sever : spoturi roii intense/confluente pe mucoasa mozaicat +/- eroziuni, hemoragii n pnz sngerarea : 30% HDS brutal 35% - 90% cronic an. hipocrom 60% recidiv hemoragic ( S.E. )

3. Ectazie vascular antral gastric : treneu eritematos longitudinal pilor antru 4. HDS la cirotic : cauze : VE = 66% UG/D = 10% - 12% (10x) gastropatia portalhipertensiv = 15% s. Mallory Weiss = 5% tumori : 4% altele (angioame, ulcer, post SE, hemobilie) Fazele HDS : acut = 1-2 s, 50% - 60% oprire spontan risc resngerare 40% 1. n primele 3 zile 2. n primele 10-12 zile postacut : 2 s 12 luni 50% - 80% risc resngerare b) mortalitate 20% - 80% (x = 30% ), supravieuire sub 40% la 1 an Tratamentul HDS prin ruptur de VE -internare + reechilibrare hemodinamic snge integral/mas eritrocitar + plasm proaspt congelat soluii macromoleculare n HDS mic mas trombocitar la NTr sub 50 000/mmc antibiotice a) EDS = sursa HDS b) S.E. = intra-/paravariceal/mixt ligatur elastic (LE) = 8-10 inele c) Terapie vasoconstrictoare arterial : octreotid 0,025 mg/h ivp x 48h 45 zile glipresin/terlipresin + nitroglicerin ivp somatostatin d) TIPS ( sunt portosistemic intrahepatic transjugular ) = scump e) Tamponad mecanic esofagian ( Sengsteiken Blakemoore) risc : resngerare la suprimarea sondei NU peste 12h pneumonie de aspiraie ruptur E f) Chirurgical : unt portocav transecie esofagian g) Transplant hepatic ortotop Profilaxia HDS : V.E. gr.II - IV a) primar : propranolol/nadolol/carvedilol . AV cu 25% . 40 120mg/zi +/- isosorbid 5 mononitrat (?) . 20 mg x 1-2 /zi a) secundar : LE + propranolol + iso 5 mon TIPS (pretransplant) transplant hepatic ortotop Ascita 85 % din cazurile de As

50 % din CH fac As n 10 ani supravieuire la 2 ani = 50 % Patogeneza a) retenie de Na+ i ap b) hipoalbuminemie = generat de sintezei albuminelor Po a plasmei = extravazare plasm HTp = acumulare cavitate abdominal c) hiperproducie de limf (F + splanhnic) = acumulare abdomen Teorii : 1. T. umplerii ineficiente a patului vascular : - vol. arterial eficient (staz venoas central generat de HTp) - perfuzia renal = R.A.A. = oligurie + retenie hidrosalin 2. T. supraumplerii prin retenie primar de Na+ i ap la nivel renal = acumulare n venele viscerale = I VAE 3. T. vasodilataiei arteriale (NO, v-dilatatoare) = I VAE precedat de ( 1 ) CH compensat i urmat de (2) Clinica : acut : voluminoas, dureri abdominale, alterare fc. hepatic, tromboz VP lent : luni de zile 70% revrsat pleural dr. as. voluminoas edeme ulterior Laborator : lichid = citologie (mezotelii, PMN sub 250/ml) gradient alb. ser alb. As 1,1 amilaz As/amilazemie = 0,4 eco abdominal >100 ml Tratament restricie de Na + n diet < 2g/zi (sare 5,2 g/zi) restricie de ap dac Na + < 120mEq/L G: As = 0,5 Kg/zi As + edem = 1 Kg/zi Tratament diuretic: spironolacton 100mg/zi 400mg/zi RA : ginecomastie dureroas amilorid 10mg K+ (NU=Cr >1,8mg%) furosemid 40-160mg/zi (metolazon/hidroclorotiazid/bumetadin atenie Na+ ) Sistarea diureticelor : E.H Na+ emie sub 120mEq/l care nu rspunde la restricia de lichide creatininemie > 2mg% C.I. - AINS Paracenteza evacuatorie : 4 6 l/zi + albumin ivp (8g/l As) = evita disfunctia postparacenteza (IRA,hipoNa-emie) iniial, As voluminoas As refractar : (10%) AINS, Tb/Cipro a) rezistent la diuretice (diet hipo Na + terlipresina) b) intratabil la diuretice (RA la Di n doz eficient) hipoNa-emia (<130 mEq/l) =prognostic prost (SHR, PBS, EH) TIPS: > 3 paracenteze/l; hidrotorax hepatic (risc > 60 ani) Transplant hepatic ortotop n As refractar Encefalopatia hepatic E.H. :

A.

B. C. D.

totalitatea simptomelor psihice i neurologice ale bolnavului cu BH care nu pot fi explicate prin prezena altei patologii S. clinic cu mare variabilitate alterri minimale ale intelectului decelebile numai prin teste psihometrice com (decerebrare) caracter reversibil i evoluie fluctuant Patogenez : clearanceul neurotoxinelor intestin derivate permeabilitii membranei hematoencefalice modificri ale neurotransmitorilor i receptorilor sau catecolaminelor acumulare de glutamat n astrocite Amoniemia : NH4 (30mol/l) intestin : proteine ingerate (20g/100ml snge) colon (uree) musculatur rinichi suntarea hepatic : colaterale cu 80% a ureogenezei hepatice din NH 4 hiperamoniemia = balonizare astroglial formare de glutamin permeabilitii barierei H-E Mercaptanii : degradare a-ac cu sulf (metionin) fetor hepatic inhib Na +/ K+ - ATPaza = potenare efect NH4 Fenolii : sintez intestinal a-ac aromatici (tiramin, fenilalanin) A.G. cu lan scurt/mediu : inhib Na +/K+ - ATPaza/ureogeneza hepatic captarea cerebral de triptofan II. Creterea permeabilitii barierei H-E pentru a-ac neutrii eliminarea de glutamin din creier

III. Modificri ale neurotransmitorilor i receptorilor sau catecolaminelor a) falii neurotransmitorii b) GABA : neurotransmitor inhibitor major receptori pe neuroni i cel. astrogliale R comun : GABA/benzodiazepine/barbiturice induce activarea canal Clc) modificarea nivelului N-adrenalinei d) C% de serotonin/alterare somn/veghe IV. deficit de Zn/acumulare de Mn nc. bazali Factori precipitanti NH4, TNF, Benzodiazepine, Na+ Balonizarea astrocitelor glutamina stres oxidativ (P, ARN), Zn Edem cerebral de grad redus apoptoza celulara degradare fct. cerebrale Encefalopatie hepatica

b)

c)

d)

a) b)

c)

Simptomatologia: Forme clinice: E.H. acut remisiv identificare/eliminare E.H. cronic remisiv factori precipitani cu reducerea aspectului clinic E.H. cronic persistent/rar, dup unt chirurgical progresiv Probabilitatea de recdere/deteriorare dup fiecare episod E.H. Clinica : a) E.H. minim/grad sczut : 20-80% din CH compensate simptomele nu afecteaz viaa zilnic EEG = N teste psihometrice +/- perturbate Stadiile E.H. 1. alterarea somnului inversare ritm S-V, deficit cognitiv subtil, fluctuaii ale personalitii, atenia, concentrarea 2. flapping tremor uor lent (nu menine tonusul muscular bilateral), letargie, ROT, dezorientare temporal 3. contiena alterat pronunat, somnolen, dezorientare T-Sp, agresivitate, vece monoton 4. Com; hiperventilaie, hipertermie ca semne terminale, pupile dilatate, opistotonus nonresponsiv Factori precipitani : 1. HDS/HDI - IRenal 2. aport proteic alimentar excesiv - alcaloz 3. medicaie psihotrop ( benzodiazepine) - hipoxemie 4. dezechilibre electrolitice i hidrice - alcool 5. infecii -TIPS 6. constipaie - hipo TA/volemie Laborator 1. decelarea factorului precipitant: i. TFH : AST/ALT, FA, GGT, BT, PT, TQ ii. glicemie, electrolii (Na, K, Ca, Ph) iii. uree, creatinin, NH4, gaze sanghine iv. hemogram, culturi 2. specific : C% glutamat/glutamin n LCR 3. TC, RMN, EEG Tratament : Linia I precondiii dgs. + tratament/eliminare factori precipitani dieta : iniial P = 20g/zi ulterior + 10g/zi la 3-5z N = 1-1, 5g/zi (vegetale) 2500 cal/zi + hidratare + HC ivp (10% - 20%) a-ac ramificai po 0,25g/Kc/zi (intolerana proteic) laxative : lactuloz ( beta galactozidofructoz) 30-60%g/zi po/clism lactilol (beta galatozidosorbitol) 30-45g/zi Linia II d) antibiotice nonrezorbabile neomicin (2-g/zi) metronidazol (0,5g x 2/zi termen scurt) rifaximin 1.2 2,4 g/zi e) antipsihotice flumazenil = antagonist receptor comun levodopa, bromcriptin

f) stimularea metabolismului NH% multiglutin (glutamat, alfa cetoglutarat) ornitin aspartat benzoat de Na (copii) g) vitamine, Zn la cei cu deficit h) transplant hepatic ortotop: EH sever/refractar terapeutic i) absena rspunsului terapeutic la 72h : persist o alt cauz de encefalopatie/tratament inadecvat intervenia unui factor precipitant nu s-a instituit terapia empiric (linia I) B. Suprainfectarea spontan a ascitei (peritonita bacterian spontan) 8 % - 31% din cei internai Patogeneza : filtrrii SRE hepatic a florei intestinale activitii antimicrobiene a As : C3 seric funcia PMN opsoninele iatrogen : sond nasograstric EDS/colonoscopie cateter iv Etiologia : momobacterian (E. Colii, Pn, Klebsiella) Clinica : acut : To, frison, dureri abdominale, E.-h., leucocitoz, As tulbure atenuat : As rezisten la terapie degradare funcia hepatorenal (EH) leucocitoz Laborator : Factori predictivi : paracentez - PT 1g% > 250 PMN/mmc - hiperbilirubinemie > 500 L/mmc - sngerare VE PT 1g% - episod anterior de PBS DGS+ : PBS : cultur + monobacterian PMN > 250/mmc, in absenta peritonitei prin perforatie/inflamatie organ intraabdominal Bacterascita monobacterian non-neutrocitar : cultur + PMN < 250/mmc As neutrocitar culturo-negativ : cultur PMN > 250/mmc fr ATB/alt surs de PMN (TBC, neo) Peritonita secundar (lichid ascit) : flor polimorf PT > 2,5g % glucoz < 50mg % LDH > 225 ui/L Tratament : cefalosporin III (Cefotaxim 2g x 3/zi; Ceftriaxon) = 7-14 zile ofloxacin 400 mg x 2/zi

albumin uman ivp (1,5g/Kc/zi + 1g/Kc x 3 zile) Profilaxie : norfloxacina - 400mg/zi x 3 spt biseptol, cipro Mortalitate : 50% C. Splenomegalia congestiv staz venoas + hiperplazie SRE hipersplenism : NL, NTr, rar anemie Trombocitopenia: sechestrare/distrucie splenic producia/ TPO hepatic supravieuirea alterare funcionare instrisec D. Sindromul hepatorenal IR funcional n CH avansat cu As+ morfologic rinichi N(pstrare fc. de C %, absorbie Na) Patogeneza incert : alterare hemodinamic renal V-c preglomerular (untare cortical) vasodilatatoarele Factori precipitani : volemiei (diurez excesiv, paracenteze, HDS, infecii, chirurgie) CRITERII DE DIAGNOSTIC: C.H. cu ascita creatinina serica >1,5mg% lipsa imbunatatirii creatininemiei ( < 1,5mg%) dupa 2 zile de la sistarea diureticelor si expansiunea volemica cu albumina i.v.p. albumina lg/Kcorp/zi ,max.100g/zi absena unor tratamente actuale sau recente cu medictie nefrotoxica absenta unei boli renale parenchimatoase: proteienurie >500mg%, microhematurie ( >5O hema./camp) si/sau ECO renala anormala Progresia reteniei azotate : Tip I : - rapid, creatinin X 2 n primele 14z(IRA) - I. hep sever, 2s supravieuire - factori favorizani: PBS (25%), HDS, Chir, HAc Tip II : lent/moderat (4-6 l) ascit refractar tip II tip I Tratamentul : 90% mortalitate msuri generale : eliminarea factori precipitani transplant hepatic albumin desodat + terlipresina, snge ivp dopamin, midodrin, dializ extrarenal, TIPS E. Sindromul hepatopulmonar Boala hepatica cr. + anomalii ale schimburilor gazoase + hipoxie + dilataia microcirculaiei pulmonare Clinica cianoz efort (unt dr stg) dispnee cu platipnee (ameliorat n decubit/accentuat ortostatism) hipocratism digital angioame stelate Rx : infiltrate pulmonare reticulo-nodulare capacitii de difuziune a CO CV (mai ales la As + hidrotorax) Dilataie vascular intrapulmonar : 1. scintigrafia de perfuzie cu macroagregate de albumin Tc 99

2. ECOcardiografie de contrast 3. arteriografie pulmonar 4. pulsoximetria Evoluie : deces n 2,5 ani simptomele preced cu 5 ani dgs. Tratament : inhibitori COX 2 transplant hepatic ortotop