ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

M DENGAN ASMA BRONCHIALE DI IRDA RSDK SEMARANG

I.

PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan tanggal 2 Agustus 2004 jam 10.45 WIB a. Identitas Pasien Nama Umur Pekerjaan Status Alamat No Register b. : Nn. M : 16 tahun : Pelajar : Belum Kawin : Kalisari, Semarang : 381478

Diagnosa Medis: Asma Bronchiale Penanggung Jawab Nama Umur Pekerjaan Alamat II. : Ny. S : 45 tahun : Wiraswasta : Kalisari, Semarang

Hubungan dengan pasien: Ibu

PENGKAJIAN PRIMER a. Airway Batuk tidak produktif, sekret kental lengket sulit keluar, wheezing, suara dasar bronkial expirasi diperpanjang, ronkhi basah area paru. b. Breathing Sesak napas, RR 30 x/menit, tarikan nafas dangkal dan cepat nafas cuping hidung irama teratur, inspirasi memendek, ekspirasi memanjang, tarikan otot intercosta,

c. Circulation Tekanan darah 90/50 mmHg, nadi 112 x/menit, suhu 36,80 C, akral dingin, gelisah, sianosis, diaforesis III. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. 2. Keluhan utama Klien mengeluh sesak nafas terus menerus dan rasanya ampeg. Riwayat penyakit sekarang Klien mengeluh sesak nafas sejak tadi malan. Batuk disertai sekret kental yang sulit keluar. Selama tiga minggu terakhir ini klien sudah tiga kali mengalami serangan asma. Bila ada serangan klien terbiasa minum amoxilin 500 mg dan salbutamol. Karena sesak yang dirasakan tidak berkurang kemudian klien dibawa ke RSDK. 3. Riwayat penyakit dahulu Klien mempunyai riwayat sesak nafas sejak kecil. Akhir-akhir ini serangan sesak nafas sering kambuh dan keluarga baru mengetahui kalau klien menderita asma. Sesak kambuh terutama bila klien mengalami stres, banyak pikiran dan masalah terutama masalah tugas di sekolah dan keluarga. 4. Riwayat penyakit keluarga Ibu klien mempunyai riwayat sesak nafas sejak kecil tapi sekarang sudah tidak pernah kambuh. 5. Pola kebiasaan Klien sehari-hari membantu ibunya jualan makanan di rumah setelah pulang dari sekolah. 6. Pemeriksaan fisik Kepala : bentuk mesochepal, rambut hitam lurus tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Hidung : terdapat sekret/ingus berwarna bening Telinga : ada serumen sedikit, pendengaran berfungsi normal Mulut Leher : mukosa bibir agak kering, gigi bersih, bibir sianosis : tak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid

Paru - paru

I Pa Pe Au Jantung I Pa Pe Au I Au Pa Pe

: bentuk simetris, gerakan dada simetris, tarikan otot intercosta :Fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapang paru : Ronchi basah dan Whezing seluruh lapang paru, suara dasar

bronkial expirasi diperpanjang : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm mid LMCS : Pekak : Bj S1-S2 murni : datar : bising usus (+), 32x/menit : hepar dan lien tak teraba : timpani

Abdomen

Genetalia: keadaan bersih Ekstrimitas: Atas: akral dingin, sianosis, edema (-) Bawah: akral dingin, edema (-), varises (-) 7. Data Penunjang Hb Ht :10, 65 gr% : 43 %

Leukosit : 8500/ul Trombosit : 253.000/ul GDS 8. Terapi Nebulezer : (Atrovent 1cc + berotec 1cc + bisolvon 1cc) dan nacl 0,9 % 6 cc Aminophilin drip 1 ampul infus RL 20 tetes/men : 110 mg/dl

ANALISA DATA

10

No
1

Data Fokus
nafas terus menerus Do: - sesak nafas, nafas dangkal dan cepat - tarikan otot intercosta - Auskultasi : wheezing di bronkus dan area paru - Batuk keluar tidak produktif, sekret kental lengket sulit kental

Etiologi

Masalah
bersihan jalan nafas

Ds: Klien mengatakan sesak Bronkospasme dan sekret yang Ketidakefektifan

2.

- RR= 30 kali permenit Ds : Klien mengatakan Hiperinflasi alveoli, perubahan Kerusakan pertukaran dadanya terasa ampeg Do : - Auskultasi ronkhi basah kedua basal paru - Sesak nafas, nafas dangkal cepat - Dyspnea dengan ekspirasi yang pendek - RR 30 x/menit - SaO2 95 %, akral dingin Ds : Klien mengatakan Hipoksia, badannya terasa lemas Do: TD 90/50 mmHg, nadi 112 x/menit, suhu 36,8 derajat Sianosis, diaforesis, akral dingin, gelisah lama inspirasi ventilasi-perfusi gas

3.

kurangnya

suplai Perubahan jaringan

perfusi

oksigen ke jaringan

4.

- SaO2 95 % Ds: klien sering menanyakan Kesulitan kapan sesaknya

bernafas,

takut Cemas

akan serangan berulang

11

berkurang DO: Pasien Sesak menerus Nadi: 112x/menit, RR : 30 x/menit, TD: 90/50 mmHg nafas tampak terus gelisah, tegang

Diagnosa keperawatan yang muncul; 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d bronkospasme, sekret yang kental 2. Kerusakan pertukaran gas b.d hiperinflasi alveoli, perubahan ventilasi-perfusi 3. Perubahan perfusi jaringan b.d hipoksia, kurangnya suplai oksigen ke jaringan 4. Cemas b.d kesulitan bernafas, takut serangan ulang

NURSING CARE PLAN NO

1.

DP
Ketidakefektifan

TUJUAN
Setelah

INTERVENSI
pernapasan

TTD

dilakukan - Kaji frekuensi dan kedalamam

bersihan jalan nafas tindakan keperawatan

12

b.d bronkospasme, selama sekret yang kental

1jam

, - Auskultasi tambahan batuk agonist

bunyi

nafas

bersihan jalan nafas dengan kriteria hasil : - sesak berkurang/hilang - RR 16-24 x/menit dan encer sekret lebih

menjadi lebih efektif - Kaji jenis batuk dan produksi nafas - Kolaborasi pemberian beta 2 untuk dada mengurangi bila ada bronkospasme (nebulizer) indikasi - Ajarkan batuk dan nafas dalam efektif setelah pengobatan dan pengisapan sekret - Berikan cairan hangat - Pertahankan kepatenan jalan nafas
2.

- Tak ada wheezing - Fisioterapi

Kerusakan

Setelah

dilakukan - Kaji 1 jam,

fungsi

pernafasan;

pertukaran gas b.d tindakan keperawatan hiperinflasi alveoli, selama perubahan ventilasi-perfusi gas Nafas 24 x/mnt 3.

auskultasi bunyi nafas, kaji kulit setiap menit sampai 4 jam - Berikan oximetry - Berikan posisi nyaman semi fowler - Monitor efek samping pemberian pengobatan oksigen sesuai

kerusakan pertukaran dengan kriteria hasil : dalam irama teratur 16Ronkhi berkurang GDA dalam batas basah

berkurang, - Berikan support ventilasi program dan pantau pulse

Perubahan jaringan hipoksia, kurangnya

normal - Periksa kadar BGA perfusi Setelah dilakukan - Kaji tanda dan gejala hypoxia; b.d tindakan keperawatan selama 1 jam, perfusi suplai jaringan dengan kriteria hasil : - Tidak ada hipoksia, iritabel kegelisahan, fatigue, iritabel, tachycardia, tachypnea kenyamanan fisik; support dengan bantal dan pengaturan posisi - Berikan oksigen dengan

meningkat, - Berikan

oksigen ke jaringan

13

Akral hangat SaO2 100 %

humidifikasi - Monitor efek pemberian nebulizer; kemudian pantau bunyi nafas dan usaha nafas

Cemas serangan ulang

b.d Setelah

setelah terapi dilakukan - Kaji tingkat kecemasan pasien dilakukan tentang tehnik kelaurga perawatan relaksasi untuk dan pengobatan pasien - Ajarkan - Anjurkan dengan nafas dalam menemani klien saat serangan

kesulitan bernafas, tindakan keperawatan - Jelaskan setiap prosedur yang selama 1jam, cemas pasien /hilang kriteria hasil: Pasien tampak lebih rileks Nadi 60-100 x/menit Pasien mengerti kooperatif setiap dilakukan dan untuk tindakan dengan berkurang - Jelaskan

keperawatan yang

CATATAN KEPERAWATAN
TGL/JAM NO . 2-8-04 10.45 DP 1 - Mengkaji pernapasan frekuensi dan kedalaman Jam 12.00 S : pasien mengatakan IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

14

R : RR 30 x/menit, nafas dangkal cepat, ekspirasi lebih panjang dari inspirasi - Mengauskultasi bunyi nafas bronkus 11.00 bisolvon 1 cc, berotec 1 cc dan Nacl 0,9 % 6 cc) R : Pasien mengatakan jalan nafasnya menjadi hidung - Mengajarkan pasien nafas dalam dan batuk efektif setelah diberikan nebulizer R : sekret dapat keluar, lebih encer lebih longgar dan sesak A: P berkurang, klien batuk, keluar ingus di O:

sesak sudah berkurang - RR 24 x/menit sebagian paru memanjang Klien masalah sebagian : lanjutkan untuk pemberian Aminophilin 1 ampul drip lewat infus RL di ruangan jika tekanan darah sistole diatas 100 mmHg Jam 12.00 sesak sudah berkurang O: - RR 24 x/menit - Ekspirasi masih sedikit memanjang dyspnea berkurang SaO2 98 % masalah sebagian P : lanjutkan monitor gangguan teratasi batuk teratasi mengeluarkan dahak

R : Ada Whezing di lapang paru dan - Masih ada wheezing di - Memberikan nebulezer (atrovent 1 cc, - Ekspirasi masih sedikit

2-8-2004 10.50

- Memberikan posisi fowler pada pasien posisi duduk - Memberikan O2 3 liter/menit R : binasal kanul, sesak tidak berkurang - Mengkaji pernapasan R : RR 30 x/menit, nafas dangkal cepat, ekspirasi lebih panjang dari inspirasi frekuensi dan

R : pasien mengatakan nyaman dengan S : pasien mengatakan

kedalaman - Masih ada ronkhi basah

10.55

- Mengauskultasi bunyi nafas R : Ada ronchi seluruh lapang paru dengan A: suara dasar efek bronkial dari ekspirasi memanjang - Memonitor perfusi R : dyspnea berkurang nebulizer terhadap perubahan ventilasi

pemberian adanya

keseimbangan asam basa

15

2-8-2004 11.05

- Mengkaji tanda dan gejala hypoxia akral dingin, diaforesis - Memberikan R : posisi fowler - Memberikan humidifikasi R : O2 3 lt/mnt, sesak sedikit berkurang - Memberikan cairan RL loading R : cairan masuk, TD 90/50 mmHg oksigen dengan posisi yang sehingga melancarkan perfusi perifer

Jam 12.00 badannya masih agak

R : Klien gelisah, nadi 110x/mnt, takipnea, S : Klien mengatakan nyaman lemah O: - TD 95/60 mmHg - Nadi 98x/menit - RR 24x/mnt - Suhu 36,9 derajat - Akral A : agak dingin, teratasi tidak sianosis masalah

11.30

- Memantau efek pemberian nebulizer serta efek sampingnya dingin

terhadap kecukupan sirkulasi ke perifer sebagian P : lanjutkan monitor ruangan Jam 12.00 S : Pasien mengatakan sudah tidak begitu cemas O: Pasien lebih rileks Pasien tampak tiduran Nd= 98x/menit A= masalah teratasi sebagian P= anjurkan pada keluarga untuk selalu menemani klien terutama tiduran dan saat serangan R : nadi 98 x/mnt, SaO2 99%, akral masih tingkat perfusi jaringan di

7-7-04 11. 40

- Mengkaji tingkat kecemasan pasien R : Pasien mengatakan kecemasan yang sangat disaat sesak tidak berkurang - Menjelaskan tentang pengobatan dan perawatan R : Pasien mengangguk tanda mengerti dan perawat memperhatikan penjelasan

11.45

- Mengajarkan tehnik relaksasi dengan nafas dalam R : Pasien mengikuti yang diajarkan dan mengatakan lebih nyaman - Menganjurkan istirahat R : pasien kooperatif - Menemani pasien disaaat cemas R : pasien merasa lebih tenang pasien

11.50

- Memonitor TTV R= TD 95/60 mmHg

16

RR= 24x/menit S= 36,90 C Nd= 96x/menit

17