Form.

01

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA CALON TENAGA PENYULUH LAPANGAN (TPL)
KEMENTRIAN PERINDUSTRIAN

I.

Identitas Calon Mahasiswa Nama Jenis Kelamin Tempat/ Tanggal Lahir Agama Alamat Nomor Telepon

: : : : : :

Isyana Marida Putri Perempuan Surabaya, 23 Mei 1991 Islam Jl. Trunojoyo Gg. V / 4 No. 41 Jember : 082140409011 : : Sumardi : Swasta : Jl. Trunojoyo Gg. V / 4 No. 41 Jember : 082140409011 : : : : :

II.

Identitas Orang Tua Nama Pekerjaan Alamat Nomor Telepon

III.

Identitas Sekolah Nama Sekolah Alamat Sekolah Ranking SMU/MA/SMK Rata-rata NUN Nilai NEM/NUN SLTP Riwayat Pendidikan Sekolah

SMA NURIS Jember Jl. Pangandaran 48 Antirogo Jember Telp. 0331-339544 2 7.68

IV V.

: 24.87

Nama Sekolah SDN Kepatihan 01 SMPN 1 Jember SMA NURIS Jember

Tahun Masuk 1998 2004 2007 Lulus 2004 2007 2010

SD SLTP SLTA Penghargaan Kurikuler VI.

Nilai Rapor Selama Di SMU/MA/SMK (lampirkan fotokopi rapor yang telah dilegalisasi): Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Jurusan Smt 1 Smt 2 Smt 1 Smt 2 Smt 1 Smt 2 Nilai Rank. Nilai Rank. Nilai Rank. Nilai Rank. Nilai Rank. Nilai Rank. Bhs. Inggris Matematika Fisika Kimia Ekonomi

VII.

Pilihan Jurusan/Program Studi : Untuk Pilihan Jurusan/Program Studi, disesuaikan dengan tempat pendidikan Pilihan No Urutan Pilihan Unit pendidikan Jurusan/Konsentrasi Akademi Kimia Analisis Bogor Pengelola Lingkungan Industri 1. Pilihan ke 1 2. Pilihan ke 2 Sekolah Tinggi Manajemen Teknologi Pengendalian Industri Industri Jakarta Jember, 02 April 2011 Pelamar,

Isyana Marida Putri

Form. 02

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis Kelamin Nomor Induk Kelas/Semester : Isyana Marida Putri : Perempuan : 0776 : XII / VI

Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 23 Mei 1991 Alamat Rumah : Jl. Trunojoyo Gg. V / 4 No. 41 Jember

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Pada saat ini saya tercatat sebagai siswa/lulusan (*) Sekolah : SMA Nuris Jember 2. Saya betul-betul berminat menjadi mahasiswa pada Unit Pendidikan di Lingkungan Kementrian Perindustrian dan akan mengikuti peraturan yang berlaku di Unit Pendidikan di Lingkungan Kementrian perindustrian Jika Saya mengundurkan diri di tengah jalan bersedia mengembalikan seluruh biaya yang telah dikeluarkan Kementrian selama mengikuti pendidikan Saya betul-betul belum menikah dan bersedia tidak menikah selama mengikuti pendidikan Saya bersedia menjadi Tenaga Penyuluh Lapangan Kontrak selama 2 (dua) tahun di daerah asal saya dan tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Kementrian Peindustrian Jika saya diterima sebagai mahasiswa, saya berjanji untuk tidak menyia-nyiakan kesempatan yang diberikan oleh Kementrian Perindustrian.

3. 4. 5.

6.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini dilanggar, saya menerima sangsi diberikan eleh Kementrian Perindustrian.

Jember, 02 April 2011 Yang membuat pernyataan, Materai 6000

Isyana Marida Putri

Form. 03

SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah SMA Nuris Jember dengan ini merekomendasikan: Nama Siswa : Isyana Marida Putri Kelas/Semester : XII / VI Yang telah memiliki kemampuan : KEMAMPUAN YANG DINILAI 1. Akademik 2. Kreatifitas 3. Komunikasi 4. Kerjasama 5. Kemandirian 6. Kepemimpinan 7. Budi Pekerti
(beri tanda pada kolom yang dipilih)

BAIK SEKALI

BAIK

CUKUP

KURANG

Dan memiliki kemampuan/prestasi khusus : 1. ............................................................................................................................. 2. ............................................................................................................................. 3. ............................................................................................................................. 4. ............................................................................................................................. Serta Yang Bersangkutan berasal dari keluarga dari keluarga tidak mampu Untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Program Beasiswa Tenaga Penyuluh Lapangan (TPL) Industri Kecil dan Menengah Kementrian Perindustrian. Demikian surat rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jember, 02 April 2011 Kepala Sekolah SMA NURIS

Robith Qoshidi, Lc

Form. 04

SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Pemerintah Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota (Kepala Dinas yang menangani Sektor Industri) Dra. Ec. Nanis Prihatin, dengan ini merekomendasikan: Nama Siswa Kelas/Semester Asal Sekolah Alamat Sekolah : : : : Isyana Marida Putri XII / VI SMA NURIS Jember Jl. Pangandaran 48 Antirogo Sumbersari Jember Telp. 0331-339544 : Jl. Trunojoyo Gg. V / 4 No. 41 Jember Telp. 082140409011

Alamat Rumah

Untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Program Beasiswa Tenaga Penyuluh Lapangan (TPL) Industri Kecil dan Menengah Kementrian Perindustrian. Demikian surat rekomendasi ini kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jember, 01 April 2011 a/n Kepala Dinas Perindustrian Perdagangan & ESDM Kabupaten Jember Ka. Sub. Bag. Umum & Kepegawaian

Dra. Ec. Nanis Prihatin NIP. 19591219 199703 2 001

SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis Kelamin Nomor Induk Kelas/Semester Tempat/Tanggal Lahir Alamat Rumah : Isyana Marida Putri : Laki-laki / Perempuan (*) : 0776 : XII / VI : Surabaya, 23 Mei 1991 : Jl. Trunojoyo Gg. V / 4 No. 41 Kecamatan Kaliwates Kabupaten Jember

Dengan ini menyatakan bahwa Saya berasal dari keluarga tidak mampu. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini dilanggar, saya bersedia menerima sangsi oleh kementrian Perindustrian Jember, 02 April 2011 Mengetahui, Kepala Desa Kaliwates

Yang membuat pernyataan

__________________

Isyana Marida Putri

Ketua RT

Ketua RW

__________________

__________________