Ototoksisite ve Odyolojik Monitorizasyon

Atlm ATILGAN

Gazi niversitesi KBB Anabilim Dal Odyoloji Blm

Tanm: Ototoksisite
Kimyasal bir maddenin kullanmna maruz kalma sonras ortaya kan koklear ve/ veya vesibler bulgular kapsar. Perifer ya da santral iitme sisteminde hasara yol aan toksinler ototoksik olarak gsterilebilir. Vestiblotoksik, kokleotoksik Grlt??

Genel Bilgiler
Her yl 1- 4 milyon insan %25- 30 orannda risk 250,000- 1,200,000 etkilenen insan Bilinen 743 ila Bunun yan sra fabrika kimyasallar, evresel kimyasallarn, havadaki kirlilik orannn iitme ve denge sistemine etkileri olduu grlm

Ototoksik lalar: Ne Zaman?

Enfeksiyon (Aminoglikozit antibiyotikler) Kanser ve Tmr (Kemoterapikler) Kalp yetmezlii, akcier demi (Diretikler) Arthrit tedavisi, romatizma ars, doku problemleri (Salisilatlar) Stma tedavisi (Kuanin)

 Aminoglikozitler: Amikacin (Amikin), Gentamicin (Garamycin), Kanamycin (Kantrex), Neomycin (Neosporin), Netilmicin (Netromycin), Streptomycin, Tobramycin (Tobradex) Kanser lalar: cisplatin (Platinol), Carboplatin (Paraplatin) Loop Diretikleri: Ethacrynic acid (Edecrin), Furosemide (Lasix), Torsemide (Demadex) Salisilatlar: Aspirin, Mesalamine (Asacol), Olanzapine (Zyprexia)

Patofizyoloji
Hasar kalc ya da geici Kokleann bazal blgesindeki sensr hcreler (DSH) Vestibldeki ampulla kristalleri, utrikullar ve sakkular makulla, genellikle bileteral on blokaj oksidasyonun gereklememesi ile cre lm laca baml (ila etkileimleri) Doz ve kullanm sresiyle ilikili Olumsuz etki tedavi sonrasnda gecikmeli olarak oluabilir.

Patofizyoloji (Aminoglikoid Antibiyotikler)

Kokleada DSH hasar, SH hasar, Sinir lifleri Stria Vasculariste dejenerasyon, hasar Vestibler etki duyu hcrelerine Anneden ilaca duyarllk ocua geebilir. kulak svsndan arnm gecikebilir. Baz ilalar toksin formasyonunu bloke edebilir. Streptomisin (vtok) gentamisin (vtok, ktok) Netilmisin, Kanamisin, Amikasin,Neomisin, Tobramisin

DSH
DSH

SH

Patofizyoloji (Loop Diretikler) Stria vaskulariste dem DSH ve SHde minr deiiklik Koklear mikrofniklerde azalma Hcre oksijen metobolizmasnda bozukluk Aminoglikoidlerle birlikte kullanm ototoksik etkiyi arttrr.

Patofizyoloji (Kemoterapatikler)
Hem corti organ hem stria vaskularis etkilenir Bazaldan apikale hasar ilerler. Spiral ganglionlarda hcre kayb Endolenf salgsnda duraklama Yksek frekans blgesinden balayarak kalc hasar (sisplatin) Pediatrik hastalarda daha ar DSH dejenerasyonu ve destek hcreleri ve reissner membrannda deiiklik

la Etkileimleri (Sinerji-lave)
lave (additive) ila kullanm (FurosemideTobramycin) Sinerjik ilalar- ayn anda iki ototoksik ilacn kullanm Grltye maruz kalma

Koklear Semptomlar
Tinnitus itme Kayb Hiperakuzi Dolgunluk hissi itsel Halisilasyonlar

Vestibler Semptomlar
Dizziness Vertigo Ataxia Nistagmus Labyrintis Denge Kayb Osilopsia Emosyonel Problemler Fatik Hafza Problemleri Kas ars Nausea

Risk Faktrleri
Ya Kaltmsal faktrler Tedavi ncesi kulak hastal, iitme kayb Grltye maruz kalma Bbrek boz. Gemite ilaca reaksiyon nceden ila kullanm Radyoloji tedavisi alm olma Uzun sre ila kullanm lalara tolerans dkl Doz am Diretiklerle dier ototoksik ilalarn birlikte kullanm nceden kulak enfeksiyonu geirmi olma Zayf genel salk durumu Anormal laboratuar deerleri Gz ya da proprioseptif problemler yaam olma

Monitorizasyon

Erken Tan
Takm almas Danmanlk, rehabilitasyon Tedavi ncesi stat hakknda bilgi Hastann ihtiyalarna gre progam oluturma Serum seviyesi

Vestibler Ototoksisitenin Monitorizasyonu

Dinamik grsel keskinlik testi Kalorik test Rotasyon testi Dinamik Postragrafi

Tedavi ncesi itsel Deerlendirme (Baseline) ASHA, 1993

itsel durum daima ilk testlere bal olarak deerlendirilir. Test- tekrar test gvenilirliine baklr. ki test aras fark 10 dBi gememesi gerekir. Aminoglikozid alan hasta iin deerlendirme lk tedavi dozununun 72 saati iersinde ya da tedavi ncesinde tamamlanmaldr.

Ototoksisiteye bal iitme kayb kriteri (Sensitivite)

Daima ilk lmler referans ASHA 1994 rehberine gre:
(1) > 20 dB en azndan bir frekansta (2) > 10 dB birbirini takip eden iki frekansta (3) Birbirini takip eden frekansta daha nceden cevap alnmasna ramen cevabn yokluu Bu kriterlere gre test tekrarnda bulgularn dorulanyor oluu

Ototoksite monitorizasyonu iin hastann ihtiyalarn belirle

Davranm Var

Snrl Davranm

Davranm Yok

Test odas

Hasta Odas

Test Odas

Hasta Odas

Test Odas

Hasta Odas

Grlt Kontrol

Grlt Kontrol

Grlt Kontrol

Tam Odyolojik Deerlendirme Objektif ve subjektif lmler birlikte

Snrl Zaman: Objektif ve subjektif lmler; Hastann durumuna gre karar.

Sadece objektif lmler

 Kstl davranm varsa yksek frekanslarda balanmal Davranm gstermeyen hastalarda objektif testler (ABR, OAE, EcochG, )

 Yksekten alak frekansa doru bileteral simetrik progresif iitme kayb Yksek frekans test etme gvenilir. 9- 14 kHz %96 gvenilirlik (Fausti et al., 1998; Frank, 1990; Frank & Driesbach, 1991)

almalar yksek frekans izlemenin etkinliini gstermi (Dreschler et al., 1989; Fausti et al. 1984; Jacobson et al., 1969; Ress et al.,
1999; Tange et al., 1985; Van der Hulst et al., 1988; Fausti et al., 1993; Fausti et al., 1994 )

almalar 1/6 oktav intervallerinin test edilmesinin erken tan olana saladn gstermilerdir (Fausti et al., 2003; Vaughan et al., 2003) Bireyselletirilmi protokoller yksek frekanslar korumay amalamtr.

Fausti SA, Helt WJ, Phillips DS, Gordon JS, Bratt GW,SugiuraKM, Noffsinger D: Early Detection of Ototoxicity Using 1/6-Octave Steps. Journal of the American Academy of Audiology14:444-450, 2003.

DPOAE
Hzl Frekansa Spesifik Koklear biomekanik cevap Erken Tan? Yksek frekans zor DSH snrl deerlendirilmesi 50 dBe kadar iitme kayplarn gstermesi itme kayb varlnda alnamamas

DPOAE deiiklikleriyle DSH deiiklikleri arasnda iliki bulunmu (Whitehead et al., 1996)

Konvansiyonel odyometre ile karlatrldnda DPOAE daha kstl bilgi veriyor.

 Aminoglikozid ilk 72 saat iinde, tedavi sras her hafta Kemoterapik 1 hafta ncesi, ilk doz- 24 saat Otoskopik inceleme Konvensiyonel odyometre Her dozda deerlendirme Gzlem sonucu, yaknma sonucu deerlendirme Kemik yolu lmleri ve immitance lmleri tamamlanmal Tedavi sonras 3- 6 ay izlenmeli

Emisyon amplittlerine basal koklear lezyonun etkisi

Deney hayvan zerinde (Chinchilla) amikacinin DPOAE ve TEOAE amplitt zerine etkisini aratrmak 6 denek hayvanna 5- 7 gnlk periyotlarda amikacin uyguland. almann sonunda koklear morfoloji Kaigi ve ark. Basal Cochlear Lesions Result in incelendi

Increased Amplitude of Otoacoustic Emissions Audiol Neurootol 1998;3:361372

Sonular
DPOAE ve TEOAE amplittlerinde alma sonras ve srasnda nemli deiiklikler gzlendi. Koklear lezyonun altndaki frekanslarda amplitt ykseldi. Hasar apikale doru prograsif ilerledike hasarn olmad blgede amplitt ykselmesi devam etti.

ABR
Uzam dalga latans ve/ ya da klik V. dalga latansnn olmamas ototoksik etkinin gstergesi Yksek frekans tone- burst (8-14 kHz) click uyarana gre daha duyarl Sensitivite 84% in Fausti et al., 1992
Latans deiiklii bulunmu

Problem: Frekansa Duyarllk

Yksek stimulus seviyesinde iki problem vardr.
Spektral yaylma riski (uyaran enerjisi yaylr) Off- frekans nronlardan yant alnabilir.

Deiik uyaranlarla iitsel fonksiyonun tm llmeli

e.g., ABR, Davranm Odyometresi Klik, ton-burst, saf ses

Problem: Deiiklik Kriteri

ABR latans deiiklik kriteri belirgin bir kriter deil Sisplatin alm olanlarda I. Dalga, ya da V. dalga ya da alnyorken alnamam dalga iin deiiklik 0.3 msn olarak kullanlmtr. (Fausti et al., 1992) Yenidoanlarda (latans gecikmesi ila etkilenmesi yaamam yeni doanlarda 2 standart sapma), 1.8 + 0.8ms dalga I ve 5.7 + 0.8ms dalga V. (De Lauretis, De Capua,
Barbieri, Bellussi, Passali, 1999)

ABR
Test- tekrar test gvenilirlii yksek Hasta yatanda gerekletirilebilir. Eikler belirlenebilir. (ototoksisiteye bal iitme kaybnn bykln grmek iin) itme Tayini Zaman alr. Snrl frekans spesifitesi Snrl yksek frekans k gc Yksek frekanslarda yorum

Sonu
Erken tan iin temel kriter her hasta iin bireysel izleme protokolnn oluturulmasdr. Yksek frekans kaybn yakalanmas erken tan iin ok nemlidir. Objektif testler u an iin tek bana deerlendirmede yeterli olmamaktadr.

www.atiyoloji.kayyo.com www.odyolojiforum.forumup.com

Teekkrler
Can

Damla