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Formulario Eps Compensar

Formulario Eps Compensar

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03/12/2013

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I. Información para ser diligenciada por el cotizante o cabeza de grupo familiar Identificación del cotizanteTipo de Afiliación
IndividualColectivaFecha de afiliación al sistema
N° Identificación
1er. Apellido2do. Apellido o de CasadaNombres
AMD
República de Colombia
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN E INSCRIPCIÓN A LA E.P.S.- RÉGIMEN CONTRIBUTIVO - PARA TRABAJADORESDEPENDIENTES Y SERVIDORES PÚBLICOS
(Lea las instrucciones que se encuentran al respaldoantes de diligenciar este formato)
Código
008
Número
Observaciones:
II. Información para ser diligenciada por el Empleador III. Información para ser diligenciada por la EPSIdentificación del Empleador Información sobre el empleado cotizante
Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) ybeneficiario(s) reportado(s) no está(n) afiliado(s) a otra EPS.Señor empleador para la realización del primer aporte por este trabajador, tengaen cuenta lo estipulado en decreto 1406 de 1999 Art. 20, 21 y 24, el cual debeefectuarse en el mes deFirma y C.C. Trabajador Dirección domicilioTeléfonoMunicipioDepartamentoFecha de afiliaciónal sistemaCódigo
Número de Identificación
      C    o      t      i    z    a    n      t    e
Nombres Completos Beneficiarios
      C      ó    n    y    u    g    e
       C     o     m     p     a      ñ     e     r     a       (     o       )
      H      i      j     o     s      P     a      d     r     e     s
Fecha deNacimiento
   C   a   u   s   a   l   e   s   d   e   D   e   s   a   p   r   o   b   a   c   i   ó   n
TD1er. Apellido2do. ApellidoNombres
Sexo
MFAñoAñoMesMesDíaDía1234
VER ANEXO
Identificación de beneficiarios
CódigoCiudad / MunicipioActividad económicaNombre de la entidad anterior de Previsión, Social en Salud o EPSCiudad / MunicipioFecha de ingresoEstado civilDirección de domicilioDirección domicilio principalN°. IdentificaciónDVTipoTipoFecha de nacimientoNombre o Razón SocialDependenciaFMSexoDía DíaCargoSalario base $MesMesAñoAñoTeléfonoDepartamentoDepartamentoCódigoTeléfonoFaxE-MailAdm. Riesgos Prof.Firma y Sello / Ciudad y FechaGrabado
Parentesco
Declaración Jurada
RadicadoOriginal: EPSCopia 1: EmpresaCopia 2: Empleado cotizanteFIRC 001
PROGRAMAENTIDAD PROMOTORA DE SALUD
Fecha deradicaciónNúmero deradicación

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