Capitulo 4Acercamientos a la terapia vocal
4.1 Propósitos De La Terapia
El propósito de un programa de terapia vocal varía de paciente en paciente. En lamayoría de los casos, el intento es mejorar la comunicación vocal y en algunos casosnormalizar la función vocal, esto es, restaurar la función para que el perfil vocal caigadentro de un rango normal aceptado. Cuando la patogénesis incluye patologíasorgánicas degenerativas o irreversibles, la terapia vocal puede ser iniciada paramantener el nivel actual de la función mientras más sea posible y reducircomportamientos compensatorios inefectivos. Cuando se elije una cirugía u otraintervención médica como el acercamiento principal del manejo, terapia vocalpreoperativa puede ser realizada para eliminar abusos vocales y entregar modelos paraoptimizar la voz postoperativa. Los programas de terapia postoperativa están diseñadospara facilitar la adaptación de los pacientes a cambios estructurales y para optimizarresultados de los procedimientos médico-quirúrgicos con ajustes técnicos.En un mundo ideal del cuidado de la salud, el propósito principal de losprogramas de terapia vocal para usuarios de voz profesional y ocupacional seria elprevenir disfonías que surgen de los 4 componentes de la plataforma de disfoníaprimaria discutidos en los capítulos anteriores.Un aspecto importante del programa de terapia vocal es la terapia diagnóstica, lacual idealmente comienza durante el periodo de evaluación interdisciplinaria. (VerCapitulo 1).
4.2 Factores que influencian en la selección y éxito de los programas deterapia
Los programas de terapia vocal pueden consistir primariamente de técnicas
sintomáticas
de relativo corto plazo o puede abarcar estrategias de rehabilitación
exhaustivas
de largo plazo. Algunas veces las aproximaciones
holísticas
son usadaspara incrementar ejercicios terapéuticos específicos. La elección de aproximaciones y laduración del programa dependen de factores clínicos, personales y económicos. Engeneral, individuos experimentando mal uso muscular o desordenes vocalespsicogénicos con aparición gradual, largo plazo y síntomas consistentes requierenprotocolos de tratamientos más exhaustivos, más largos que aquellos en que el iniciofue súbito, con síntomas a corto plazo o intermitentes.Pacientes quienes han experimentado aparición de disfonía gradual son máspropensos a demostrar mal uso muscular generalizado durante actividades discursivas yno discursivas. Más a fondo, una adaptación considerable puede tomar lugar duranteaparición gradual, y un individuo viene a aceptar el sonido y sensaciones de suproducción vocal desordenada como normales, si no deseable. En este punto, undesorden vocal por mal uso muscular es habituado y la conciencia de la tensiónmuscular del paciente es comprometida, así como la habilidad para corregircomportamientos inadecuados.
Presencia de un componente orgánico primario o secundario puede complicar elpronóstico e influenciar la elección de técnicas terapéuticas. Si una lesión crónica, talcomo una fibrosis nodular, está presente en la laringe, comportamientos compensatoriospueden haberse desarrollado y haberse reforzado como parte de una estrategia deenfrentamiento diario del individuo. Lo mismo puede ser para temblores orgánicos,distonía laríngea, u otras enfermedades sistémicas o neurológicas. En casos donde laintervención médica o quirúrgica es indicada, terapia vocal preoperativa puede serintroducida para reducir los abusos vocales y comportamientos compensatoriosinapropiados, tales como incoordinación respiratoria, resistencia glotal incrementada oun entablillamiento en la mandíbula y lengua. La mayoría de los pacientes con disfoníaspor mal uso muscular de larga duración se benefician de un programa de rehabilitaciónvocal exhaustiva tanto como tratamiento principal o acompañando la intervenciónmédico-quirúrgica, asumiendo que no existen problemas psicológicos que comprometanla motivación que afecten los cambios vocales.Los aspectos físicos de los programas de rehabilitación vocal son dependientesde los principios del
aprendizaje motor
. Estos han sido bien establecidos y atender alos aspectos relevantes de los principios que gobiernan la adquisición de habilidadesmotoras es esencial para asegurar resultados apropiados en terapia vocal. Indicado entérminos simples, las condiciones que ayudan en el aprendizaje motor incluyen unacomprensión del propósito y resultado sensorial esperado de un simple patrón demovimiento, observaciones de individuos produciendo el correcto patrón demovimiento, observación de individuos aprendiendo el patrón de movimiento,
“ensayos” repetidos de patrones de movimientos y uso de feedback sensorial para
corregir respuestas inapropiadas y confirmar respuestas apropiadas [1, 2, 66, 67].Los principios de aprendizaje motor destacan la importancia de acceder acanales de feedback para asistir en el aprendizaje motor. Esto incluye el procesamientode los sistemas auditivo, visual y táctil-sinestésico. Otros prerrequisitos para una terapiaexitosa incluyen habilidades de atención adecuadas para procesar instrucciones, el usode señales de feedback para cambiar los comportamientos motores del habla de uno ymemoria adecuada para recuperación de información critica para la práctica efectiva ycambios en el comportamiento.Factores adicionales que pueden influenciar la selección de terapia y pronósticoincluye discapacidad auditiva, otros déficit sensoriales, soporte externo (tantoemocional y económico), impacto de la disfunción en la vida de uno y conflictospsicológicos no resueltos o la presencia de un desorden psiquiátrico.
4.3 Terapia sintomática
El término
terapia sintomática
implica que las técnicas terapéuticas son seleccionadaspara enfrentar un grupo particular de signos fisiológicos o síntomas de un desordenvocal. Una lista de técnicas facilitadoras usadas comúnmente para tratar pacientessintomáticamente es listada en Capítulo 1, sección 1.9. En algunos casos, nosotrosanticipamos que correcciones de un signo primario o síntoma de disfonía va a resultaren cambios del comportamiento positivo más generalizados, tales como reducción detensión muscular durante el discurso (como es demostrado en el caso de ejemplo másabajo) o patrones de discurso más dinámicos (tales como seguir una aplicaciónapropiada del programa de terapia vocal de Lee-Silverman para disartrias hipokinésicas)[56, 61]
Caso 4.1
Kamal (“Strech”) es un Indo
-Canadiense de segunda generación de 15 años de edad quien es la persona más alta en la historia en esta familia. El creció 14 pulgadas en el último
año, por ende adquiriendo el sobrenombre de su asombrada, tradicionalmente baja y fornida familia. Él ahora se avecina a unos elevados 6 pies con cuatro pulgadas pero recientemente las personas se han burlado de su voz infantil aguda. Algunos de sus pares la refieren como voz de
“bebé”. Él confiesa que se ha avergonzado, no solo por su voz aguda y sus quiebres súbitos a un“ruido bajo que es muy fuerte”, sino
también por su estatura física rápidamente cambiante. Las personas parecen esperar mucho de él ahora que es tan alto, y encuentran que su voz aguda ycallada es una contradicción a su físico adulto. El otro resultado positivo de esta racha decrecimiento ha sido una exitosa prueba para el ingreso al equipo de basketball, el cual élinforma con orgullo. Tímido por naturaleza, Kamal esta comenzando a pasar más tiempo conniños de su tamaño y ellos a veces
pasan por alto su voz “diferente”.
Un signo principal de un desorden vocal transitorio adolescente (ATVD) es el uso deregistro falsete y un tono de discurso resultante que es demasiado alto para la edad y género deindividuos tales como Kamal. Puede ser adoptado una vez que la laringe ha alcanzado sutamaño completo adulto debido a su similitud con el tono del habla prepuberal que un individuoesta acostumbrado a escuchar y sentir. Nuestras evaluaciones de la voz revelan que Kamal estahablando en registro falsete con una frecuencia media del habla (F0) de 310 Hz. Duranteexaminación videoestroboscópica, él parece cerrar el tercio posterior de sus cuerdas vocalescon aproximación ajustada a los cartílagos aritenoides y el típico patrón vibratorio para el falsete es identificado. Examen usando el laringoscopio flexible de fibra óptica revela unacompresión asociada anteroposterior y una posición laríngea elevada. Terapia diagnósticademuestra una posición laríngea baja y toma de postura de las cuerdas vocales más apropiadasseguidas de un despeje de garganta, pero él no puede sostener la fonación en registro modal. Él puede producir un registro de voz de fritura, el cual está asociado con una posición laríngeadescendida. Etiologías psicogénicas son frecuentemente sospechadas en ATVD y mal usohabituado de músculos laríngeos y paralaríngeos es común. El psiquiatra ha determinado queKamal siente una carga por el cambio súbito en la expectativa de sus pares, profesores,miembros de la familia y extraños para que el se comporte como un adulto, cuando, como el
declara, “¡Yo soy solo un niño!”. Afortunadamente, su reciente éxito en el basketball h
agenerado cierto optimismo para el futuro. En resumen, el perfil etiológico de Kamal incluyecontribuciones significativas de plataformas de mal uso muscular y psicológico.Orientación apropiada está siendo llevada a cabo con Kamal y su familia, amigos y profesores. Una vez que esta orientación haya ayudado a Kamal a entender y adaptarseemocionalmente a los cambios físicos que están tomando lugar y promover a otros a adoptar expectativas más realistas de Kamal, él está listo para terapia vocal. Basado en nuestraobservación durante la terapia de diagnóstico, la terapia sintomática es introducida para facilitar el uso de un tono más adecuado obteniendo y extendiendo el uso de registro de voz de fritura. Aunque la meta terapéutica final es ayudarlo a encontrar su registro modal barítono desu discurso, Kamal, como muchos pacientes, es más capaz de producir patrones extremos de fonación, tales como la voz de fritura, más fácilmente que patrones normales. La primera etapade la terapia se enfoca en maximizar variados aspectos visuales, acústicos y sinestésicos delcontraste de voz de fritura
–
falsete usando retroalimentación táctil (sus dedos situados sobre lalámina tiroides bilateralmente) y un programa a tiempo real que muestra gráficamente lavariación de tono y rasgos espectrales del falsete y de la voz de fritura. Los cambios inicialesexitosos del comportamiento son entonces expandidos y modelados hacia una cercana
aproximación de “normalidad”. En este caso, fonación de registro modal de menor tono es
alcanzada usando retroalimentación táctil y visual continua al ir permitiendo que la voz de fritura
se vuelva más “enérgico” (esto tiende a llevar a cabo los cambios deseados en las
posturas de las cuerdas vocales y patrones vibratorios para ceder al registro modal). Debido aque el registro modal es un modo de hablar más natural, nosotros esperamos que un usoconsistente del tono más bajo resulte en el uso de comportamientos discursivos más relajados yeficientes en Kamal.Para facilitar la permanencia del tono más apropiado en un uso diario, Kamal invita aindividuos de confianza, uno a la vez, para asistir a sus sesiones de terapia y a testificar y
asistirlo en usar su “voz” real. En la sesión final, su terapeuta y su mejor amigo de basketball lo
acompañan a un McDonalds a probar la voz con extraños, lo cual es seguido por un
comportamiento “debut” en la práctica de basketball, con su amigo
ayudándolo con latransición.
Terapia sintomática puede encargarse de uno de los formatos severos dependiendo delesquema de clasificación y teorías fisiológicas portadas por el clínico e instrumentos debioretroalimentación disponibles en la clínica. En el caso de ATVD descrito
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Acercamientos a La Terapia Vocal
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