REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN UNIVERSITARIA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LA SEGURIDAD INSTITUTO

UNIVERSITARIO DE TECNOLOGA BOMBERIL NCLEO BOLVAR AMBIENTE EDUCATIVO CIUDAD BOLIVAR

PROGRAMA DE FORMACION EMERGENCIA PREHOSPITALARIA

CATEDRA ATENCIN PREHOSPITALARIA AL PACIENTE CON TRAUMA

GUIA REFERENCIAL N 2 DE APOYO AL ESTUDIO COMPETENCIAS GENERALES 3-4.

Profesor Asesor: Msc. Jos Luis Gonzlez Marzo 2012

Va area y control de la columna cervical (A) La va area en el paciente politraumatizado representa la prioridad mxima ya que, como sabemos, la primera causa de muerte en el trauma es la hipoxia. Al paciente traumatizado hay que considerarlo como va area difcil. En estos pacientes es obligatorio administrar oxgeno suplementario para mantener la oxigenacin, para prevenir de esta forma la hipoxemia y la hipercapnia, ambas responsables de la muerte debido a la incapacidad para proporcionar sangre oxigenada a las estructuras vitales. Para que la administracin de oxgeno sea efectiva, se requiere de una va area permeable y segura, adems de un mecanismo adecuado de ventilacin. El continuo reconocimiento de la hipoxemia como una causa importante de muerte luego de un trauma mltiple, refuerza el importante papel que juega el control temprano y efectivo de la va area en el mejoramiento del resultado en la reanimacin del paciente traumatizado. En el paciente que respira espontneamente, la administracin adicional de oxigeno puede prevenir el paro cardiaco o respiratorio. Un paciente puede realizar espontneamente esfuerzo respiratorio y todava presentar una inadecuada ventilacin alveolar, por depresin o fatiga respiratoria. Una ventilacin inadecuada puede tambin ser el resultado de una obstruccin de la va area superior debido a cuerpo extrao, comida, vmitos o sangre o por desplazamiento de la lengua o epiglotis, ocluyendo la laringe o la faringe. Patologas que comprometen la va area La condicin ms severa de compromiso de la va area (VA) es su obstruccin, y sta puede ser con lesin o no de los componentes anatmicos que la conforman. Adems, cuando existe lesin propiamente dicha de la VA, la obstruccin puede ser abrupta o ms bien insidiosa. En estos casos hay que tener un alto ndice de sospecha para adelantarnos al acontecimiento antes mencionado. Las patologas que comprometen la VA se presentan a continuacin: Obstruccin de la VA no asociada a lesin Cuerpos extraos. Broncoaspiracin. Obstruccin de la VA asociada a lesin Trauma mxilofacial. Trauma de cuello. Quemadura de la VA.

Debemos sospechar lesin de va area en los siguientes traumas: Trauma mxilofacial: este tipo de trauma puede comprometer directa o indirectamente la VA. Traumatismos cerrados o penetrantes en el tercio medio e inferior de la cara pueden lesionar la nasofaringe y/o orofaringe (Fig. 2.2). Una lesin en la lengua puede condicionar un aumento volumen de sta (por ejemplo, un hematoma expansivo) y ocasionar una obstruccin progresiva de la capacidad ventilatoria del paciente. Las fracturas de maxilares, adems de condicionar una falta de sostn de las estructuras faciales, pueden generar la presencia de cuerpos extraos en la va area, como lo son las piezas dentarias.

la de

Trauma de cuello las lesiones tanto penetrantes como cerradas del cuello, pueden tambin condicionar la falta de permeabilidad de la VA. Un ejemplo de ello son las lesiones vasculares, las cuales generan hematomas expansivos que desplazan la VA (compresin extrnseca) y

ocasionan disminuciones importantes del calibre de la trquea; esto, por supuesto, genera una obstruccin progresiva. Por otro lado, las lesiones penetrantes por arma blanca o de fuego que condicionen secciones parciales o totales de la trquea, laringe o faringe, tambin pueden generar compromiso de la VA por falta de continuidad de sta; adems pueden permitir el paso de sangre otros fluidos al rbol traqueobronquial. Quemadura de la VA: en los casos de inhalacin de humo, es probable la quemadura de la VA con el consecuente edema progresivo de la mucosa (compresin intrnseca) y la consiguiente disminucin del calibre. Secuencia de valoracin y manejo de A La valoracin de la va area inicia con: Contacto verbal con el paciente. Inspeccin. Color de la piel. Mucosas y lechos ungueales. Posicin de la trquea. Mecnica ventilatoria (expansin de la caja torcica); corresponde al B. El dilogo con el paciente y su colaboracin nos indican un estado permeable de la va area, por lo menos momentneamente, y una adecuada oxigenacin cerebral con la coherencia del lenguaje. En la Figura 2.4 presentamos el esquema sistemtico de valoracin de A" , distribuido en cuatro tems.

Evaluacin de la va area Durante la evaluacin de la va area deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos: Contacto verbal; verificar si el paciente responde con estmulos verbales (Fig. 2.5). Inspeccin de las vas areas superiores (apertura bucal), en busca de cuerpos extraos, vmito o sangre. Adems en la inspeccin de la regin cervical anterior se buscan hematomas, enfisemas subcutneos y/o heridas. La cianosis distal en la piel y las mucosas es consecuencia de la hipoxia.

 La auscultacin debe realizarse en la regin anterior del cuello, con el objetivo de evidenciar signos de obstruccin de la va area. Palpacin para revisar la posicin de la trquea y verificar posible enfisema subcutneo. Las prtesis dentarias, de ser posible, deben ser retiradas de inmediato. La presencia de contenido gstrico en la orofaringe sugiere un riesgo de broncoaspiracin, lo que requiere succin inmediata y rotacin lateral en bloque de la vctima.

Manejo de la va area Existen muchas tcnicas y elementos para controlar la va area, pero la eleccin depende de: La disponibilidad de equipo. El nivel de entrenamiento. El trauma especfico. En algunas instituciones se cuenta con elementos ms sofisticados para el control de la va area, como: La mscara larngea. El estilete luminoso. El combitubo. El fibrobroncoscopio. Sin embargo, en el manejo integral del politraumatizado queremos enfatizar que con tcnicas sencillas de fcil aplicacin podemos rpidamente resolver la va area, una vez evaluado y diagnosticado el problema. A continuacin describiremos las tcnicas bsicas, avanzadas y adicionales para el manejo de A . Tcnicas bsicas para establecer y mantener una va area permeable Estas maniobras permiten alinear los ejes de la va area, al optimizar su permeabilidad (Fig. 2.6): Administracin de oxgeno suplementario (10 a 12 L/min), con mascarilla y reservorio. Elevacin del mentn. Subluxacin de la mandbula.

 Eliminacin de cuerpos extraos: manual o mediante aspiracin. En casos de obstruccin mecnica de la va area debe realizarse laringoscopia directa y uso de pinza McGill (para retiro manual de cuerpos extraos); por otro lado, la aspiracin no debe ser mayor de 300 mm Hg de presin a nivel larngeo y la intratraqueal no debe superar los 100 mm Hg de presin (Fig. 2.7 y 2.8). Va area orofarngea (cnula orofarngea de Guedel o Mayo) o va area nasofarngea (cnula nasofarngea) (Fig. 2.9). Dispositivo bolsamscara (Ambu). Control de la va area La necesidad del manejo de la va area debe ser determinada rpidamente ya que una inadecuada oxigenacin representa el mayor peligro para la vida, la posicin de la cabeza y de la mandbula, durante la obstruccin aguda de la v a area, por cualquier causa, intentar abrirla es la mxima prioridad. La obstruccin ms comn de la va area en una persona inconsciente, es el resultado de la perdida de la tonicidad de la musculatura submandibular, la cual provee soporte directo a la lengua y soporte indirecto a la epiglotis. El desplazamiento posterior de la lengua, ocluye la va area a nivel de la laringe. La tcnica bsica para permeabilizar la va area, es la hiperextensin del cuello con desplazamiento de la mandbula. En el paciente traumatizado con sospecha de lesin en columna cervical, el paso inicial para abrir la va area, es la subluxacin de la mandbula sin flexionar el cuello Si la va area persiste obstruida, el cuello es ligeramente flexionado, lentamente hasta quela va area se hace permeable, Estas maniobras deben ser realizadas antes de intentar colocar cualquier mascarilla o aditamento, si el paciente es capaz de respirar por si solo, posicinelo para tal fin de ser necesario. En algunos casos una cnula nasofarngea u orofarngea, pueden ser necesarias para mantener la va area permeable. Cnulas Orofarngeas Las cnulas orofarngeas son dispositivos semicirculares que mantienen la lengua alejada de la pared posterior de la faringe, impidiendo as la obstruccin. La cnula de "GUEDEL" es una de la ms conocida, tambin se les llama popularmente cnula o tubo de "MAYO", aunque no es lo mismo. Estas cnulas permiten la aspiracin de la faringe y previenen la mordedura del tubo endotraqueal, por parte del paciente. Son hechas de material plstico y desechable, algunas son tubulares y otras tienen canales a los lados. Tamaos para pacientes adultos El tamao refleja la distancia, en milmetros, desde el borde proximal y el borde distal Los siguientes tamaos son recomendados: Adulto No 5: 100 mm Adulto No 4: 90 mm Adulto No 3: 80 mm Tcnicas de insercin La boca y la faringe deben de estar libres de secreciones, sangre o vmitos (asprela de ser necesario). Una forma fcil de colocar este dispositivo, es insertarlo de forma invertida y a medida que se acerca a la pared posterior de la faringe, se gira hasta su posicin original. Otra forma de colocarla, es desplazando a la lengua, con un baja lenguas y colocar la cnula orofarngea. Con el uso de este dispositivo el cuello debe mantenerse hiperextendido. Complicaciones

Si la cnula orofarngea es muy larga, esta puedepresionar la epiglotis contra la laringe, produciendo obstruccin total de la va area. Si la cnula no es colocada de forma correcta, puede empujar la lengua hacia atrs, agravando la obstruccin de la va area. Para prevenir traumatismos en la boca, el operador debe asegurarse que los labios y la lengua, no estn entre los dientes y la cnula. Estas cnulas deben utilizarse solo en pacientes inconscientes, ya que puede estimular el reflejo nauseoso y laringoespasmo en pacientes conscientes o semi consciente. Cnulas Nasofarngeas La cnula de WENDL mejor conocida como cnula nasofarngea, son tubos de plstico o de goma, sin baln inflable. Su uso esta indicado cuando la insercin de una cnula orofarngea es tcnicamente difcil o imposible (ejemplo: trismo, traumatismo masivo de la boca, etc.). Puede ser usado en pacientes semiconscientes. Tamaos para pacientes adultos El tamao de este tipo de dispositivo, indica el dimetro interno en milmetros. A mayor dimetro interno, ms grande la cnula: Grande: 8.0 a 9.0 Mediano: 7.0 a 8.0 Pequeo: 6.0 a 7.0 Tcnicas de insercin La cnula adecuada es lubricada con un lubricante soluble en agua o jalea anestsica y suavemente es desplazada a travs del piso de la nariz, hacia la pared posterior de la faringe detrs de la lengua. Si se encuentra resistencia, una ligera rotacin de la cnula, facilitara la insercin del dispositivo. Complicaciones Si la cnula es muy larga, esta puede entrar en el esfago, provocando distensin gstrica e hipoventilacin durante la ventilacin asistida al paciente. Este dispositivo es mejor tolerado por el paciente semi inconsciente. Sin embargo su uso puede provocar reflejo nauseoso y laringoespasmo en estos pacientes. La insercin de esta cnula puede lesionar la mucosa nasal, produciendo sangramiento y broncoaspiracin. Cuando se usan estos dispositivos, es importante mantener la hiperextensin del cuello con desplazamiento de la mandbula o subluxacin de la misma, aspire de ser necesario. Inmediatamente despus de colocado la cnula (orofarngea o nasofarngea), evale la respiracin. Si las respiraciones estn ausentes o son inadecuadas; ventilacin con presin positiva debe ser iniciada, si no hay forma de suministrarla, debe iniciarse ventilacin boca a boca. Intubacin endotraqueal Tan pronto como sea posible, durante un esfuerzo de reanimacin, la traquea solo debe ser intubada. Este procedimiento asegura la va area y reduce el riesgo de broncoaspiracin, permite la aspiracin de la faringe, asegura la adecuada entrega de oxigeno y promueve una ruta para la administracin de ciertos medicamentos y lo ms importante un volumen corriente (10 a 15 mL/kg.), para mantener una adecuada expansin de los pulmones. Durante la intubacin endotraqueal, el mximo tiempo de interrupcin de ventilacin durante el intento de intubacin debe ser de 30 segundos. Adecuada ventilacin y oxigenacin debe ser administrada durante los intentos. Siempre que sea posible, debe realizarse presin sobre el cartlago cricoides (maniobra de Sellick) en adultos para proteger en casos de regurgitacin del contenido gstrico y asegurar la colocacin del tubo. La presin debe ser realizada en sentido anterolateral, con el dedo pulgar y el dedo ndice, esta presin debe ser mantenida hasta que el tubo endotraqueal haya sido pasado, el manguito inflado y verificada la correcta posicin. Las indicaciones de intubacin endotraqueal son: Obstruccin de va area Hipoventilacin Hipoxemia grave (hipoxemia a pesar de oxgeno suplementario) Deterioro nivel de consciencia (GCS< 8) Paro cardiorespiratorio Shock hemorrgico grave Inhalacin de humos Otras situaciones con compromiso inminente o potencial de la va area, como: o Proteccin ante posibilidad de broncoaspiracin de sangre o vmito o Fracturas faciales

o Actividad convulsiva persistente o Hematoma en cuello o Lesin traqueal o larngea o Estridor. Una vez que el tubo endotraqueal este en posicin, la ventilacin no necesita estar sincronizada con las compresiones cardiacas, debera ser no sincronizada con una frecuencia entre 12 y 15 ventilaciones por minuto, con un volumen corriente de 10 a 15mL/kg, usando una concentracin de oxigeno de 100% (FiO2 =1.0); una frecuencia de 12 ventilaciones por minuto es suficiente para suministrar una hiperventilacin leve a moderada. Equipo Todos los equipos deben ser revisados antes de realizar la intubacin del paciente. Esta revisin debera ser diaria. Laringoscopio: Este dispositivo es usado para exponer la glotis. Consta de dos partes: el mango (el cual contiene las bateras y la fuente de luz) y la hoja (con un bombillo en su tercio distal). Hay tipos comunes de hojas: la curva (Macinstosh) y la recta (Miller). Se puede usar cualquiera de las dos, es a gusto personal. Tubo endotraqueal Es un tubo que es abierto por ambos extremos, en Su parte proximal tiene un conector estndar de 15 mm que se fija a los dispositivos de ventilacin a presin positiva, en su parte distal presenta un baln, el cual se infla con una inyectadora de 12 cc a travs de una vlvula unidireccional que se encuentra en la parte proximal del tubo, esta vlvula presenta un baln piloto, el cual se infla indicndonos, cuando el baln distal esta inflado. Los tubos vienen en diferentes tamaos, el tamao indica el dimetro interno del tubo en milmetros (ejemplo: 3,5 mm). El largo del tubo se mide desde su parte distal, es indicado en centmetros. Cuando el tubo esta bien colocado, la marca de profundidad en adultos, generalmente varia de 20 a 22 cm. a nivel de los dientes. Guiador Debe ser maleable, preferiblemente con una cubierta de plstico, que puede ser insertado a travs del tubo. Este dispositivo ayudara al tubo endotraqueal a tener la forma deseada por el operador, para poder facilitar la canalizacin de la laringe y traquea. La parte distal del guiador no debe sobrepasar el tubo, debe estar de 1 a 1,5 cm. por encima de la parte distal del tubo endotraqueal. Equipo adicional Inyectadora de 12 cc, para inflar el baln del tubo endotraqueal. Pinzas de Magill, para remover cuerpos extraos o guiar la punta del tubo a travs de la laringe.

Lubricante hidrosoluble. Equipo de succin con sonda de aspiracin farngea y sonda de

aspiracin de tubo endotraqueal. Tcnica Despus verificar que todo el equipo este presente, y funciona adecuadamente, seleccione el tubo adecuado, para mujeres, el tubo usualmente es 7.0 a 8.0 mm, y en hombre de 8.0 a 8.5 mm. Sin embargo, en una situacin de emergencia, un tubo estndar para hombres o mujeres es 7.5 mm. Antes de la insercin, el tubo debe ser lubricado con un lubricante hidrosoluble, pero si este procedimiento retarda el proceso de intubacin, puede ser obviado. A continuacin, obtenga una adecuada posicin de la cabeza. Tres ngulos; de la boca, la faringe y la traquea, deben alinearse para obtener la visualizacin directa de la laringe, colocando una almohadilla debajo de la cabeza, se aproximan los ejes farngeo y larngeo, y al extender la cabeza se va a lograr un solo eje boca, faringe y laringe, facilitando de esta manera la intubacin endotraqueal.

La boca del paciente es abierta con los dedos de la mano derecha, el laringoscopio debe ser empuado con la mano izquierda y la hoja insertada a nivel de la comisura labial derecha del paciente, rechazando la lengua hacia la izquierda, buscando la lnea media hasta la base de la lengua, ejerciendo cierta presin hasta localizar la epiglotis. En caso de usar la hoja curva, tratar de insertar su extremo distal en la vallecula (espacio entre la epiglotis y la base de la lengua). Si se usa la hoja recta, se carga la epiglotis con la punta de la hoja. Lograda esta posicin se procede a elevar el laringoscopio en una direccin de 45 en relacin a la horizontal, manteniendo la mueca firme y sin flexionarla, ejerciendo toda la fuerza con el brazo y el hombro, evitando apoyarse o "palanquear" a nivel de la arcada dental. Al levantar o cargar la epiglotis, van a quedar expuestas las cuerdas vocales. En este momento, dependiendo de la urgencia, se aprovecha para aspirar las secreciones, se toma el tubo endotraqueal con la mano derecha y se inserta en el ngulo derecho de la boca y avanzando hasta el fondo de la faringe, evitando que interfiera con la visualizacin de las cuerdas vocales; un ayudante puede realizar ligera presin sobre la laringe a objeto de facilitar la insercin, contine bajando, hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar entre 1 a 2,5 cm. dentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23 cm, en la mayora de los adultos. El manguito es insuflado con 10 a 20 cc de aire, suficientes para ocluir la va area. La intubacin debe ser realizada en un mximo de 30 segundos, preferiblemente en menos de 15 segundos, antes de proceder a fijar el tubo, se debe verificar su correcta ubicacin: 1. Debe Tomar el baln autoinsuflable, comprmalo, ausculte el epigastrio y observe si la pared del trax se expanden. Si se auscultan gorgoteo y la expansin del trax no es evidente, se debe asumir que se intubo inadvertidamente el esfago y no debe continuarse ventilando, ya que producir distensin gstrica, lo que provocara vmitos. 2. Auscultar ambos campos pulmonares lateral y perifricamente, ya que la auscultacin de la lnea media puede conducirnos a la impresin errnea de que el tubo endotraqueal se encuentra en la traquea cuando en realidad se encuentra en el esfago. La reinsercin del tubo debe realizarse luego de una adecuada oxigenacin (15 a 30 segundos de ventilacin con oxigeno al 100%). Una vez que se confirma la correcta colocacin del tubo, este debe ser asegurado y se coloca una cnula orofarngea que va facilitar la remocin de secreciones e impide la mordedura del tubo endotraqueal. Al mismo tiempo el paciente debe ser ventilado con un volumen corriente de 10 a 15 ml/kg. Un mayor volumen puede ser administrado a pacientes muy obesos y menor volumen en pacientes con vas areas intratoracicas frgiles o capacidad pulmonar total disminuidas. Usando un volumen corriente entre 10 y 15 ml/kg, la frecuencia respiratoria debe ser entre 10 y 12 respiraciones por minuto (una respiracin cada 5 a 6 segundos). Durante la fase inicial de la reanimacin, despus de un paro cardiorespiratorio, cuando la respiracin espontnea, sea restablecido, debe suministrarse una ventilacin entre 12 a 15 respiraciones por minuto (una respiracin cada 4 a 5 segundos). Cada respiracin debe ser proporcionada en un periodo de ms de dos segundos, usando 100% de oxigeno, durante las fases temprana de la resucitacin. En pacientes con sospecha de hipovolemia, enfermedad pulmonarbronco obstructiva crnica severa o asma con aumento de la resistencia para laexhalacin, debe de tenerse cuidado en no producir atrapamiento de aire. En caso de hipovolemia, debe ser restablecido el espacio intravascular; en la enfermedad pulmonar bronco obstructiva crnica severa, debe utilizarse frecuencia respiratorias bajas, para permitir la exhalacin completa del aire intratoracico, mientras es tratado el broncoespasmo. Complicaciones Sin una tcnica cuidadosa, pueden ocurrir traumatismos de la va area superior durante el proceso de intubacin. Los labios o la lengua pueden ser comprimidos y lacerados entre la hoja del laringoscopio y los dientes. Los dientes a su vez, pueden ser desprendidos. La punta del tubo o del guiador, puede lacerar la

mucosa farngea o larngea, produciendo sangramientos, hematomas o abscesos. Ha sido reportada ruptura de la traquea. Tambin es posible la avulsin del cartlago aritenoides y lesin de las cuerdas vocales. Otras complicaciones incluyen perforacin farngea - esfago e intubacin del seno piriforme. En el paciente semiconsciente, pueden ocurrir, vmitos y aspiracin del contenido gstrico. En el paciente que no se encuentra en paro cardiorespiratorio y que se realiza maniobras de intubacin, este estimulo produce liberacin de grandes cantidades de adrenalina y noradrenalina, lo cual se manifiesta en hipertensin arterial, taquicardia o arritmias. La intubacin selectiva de un bronquio principal, es quizs la complicacin ms frecuente, lo cual puede resultar en hipoxemia, por hipoventilacin del otro pulmn. La intubacin accidental del esfago, resultara en la no ventilacin u oxigenacin de los pulmones (a menos que el paciente respire espontneamente). Para minimizar complicaciones, debe seguirse las siguientes recomendaciones: El laringoscopio y los tubos endotraqueales, deben estar inmediatamente disponibles, y los pacientes en paro cardiorespiratorio deben ser inmediatamente intubados, para as disminuir el riesgo de distensin gstrica. Si el laringoscopio y los tubos no estn istos, o no se obtuvo xito durante el proceso de intubacin en 20 a 30 segundos, debe administrarse oxigeno al 100% hasta la realizacin de otro intento (20 a 30 segundos ms tarde). La presin del cartlago cricoides puede disminuir la incidencia de distensin gstrica y broncoaspiracin durante la ventilacin a presin positiva con el baln autoinsuflable y debe ser aplicada si se cuenta con un asistente familiarizado con el procedimiento. Para ubicar el cartlago cricoides, ubique la depresin que esta debajo del cartlago tiroides (manzana de Adn). Esta depresin corresponde a la membrana cricotiroidea. La prominencia inferior a esta, es el cartlago cricoides. Presione firmemente hacia atrs con el dedo pulgar e ndice ambas cara laterales del cricoides. La presin es disminuida cuando el manguito del tubo endotraqueal ha sido insuflado y colocado en la posicin correcta. Administracin de oxigeno suplementario (oxigenoterapia) Se define como oxigenoterapia el uso teraputico del oxgeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Debe prescribirse fundamentado en una razn vlida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga. Cuando un paciente presenta signos de dificultad respiratoria y signos de hipoxemia, inmediatamente se inicia oxgeno y, de manera simultnea, se debe medir la saturacin de oxgeno y realizar la toma gases arteriales (o utilizar un pulsioximetro de pulso). La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial.

Indicaciones
Las principales indicaciones de la oxigenoterapia son: Traumatismo severo Infarto agudo de miocardio o angina inestable Insuficiencia respiratoria crnica agudizada Crisis asmtica Obstruccin de va area superior Compromiso neuromuscular Intoxicacin por monxido de carbono e intoxicacin por cianuro. Sistemas para la administracin de oxgeno: Los sistemas de bajo flujo Estos sistemas suministran oxgeno puro (100%) a un flujo menor que el flujo inspiratorio del paciente. El oxgeno administrado se mezcla con el aire inspirado y, como resultado, se obtiene una concentracin de oxgeno inhalado (FiO2) variable, alta o baja, dependiendo del dispositivo utilizado y del volumen de aire inspirado por el paciente. Es el sistema de eleccin si la frecuencia respiratoria es menor de 25 respiraciones por minuto y el patrn respiratorio es estable, de lo contrario, el sistema de eleccin es un dispositivo de alto flujo. CANULAS ORALES O NASALES

La cnula nasal es un sistema de bajo flujo que no proporciona suficiente cantidad de oxigeno para completar un volumen pulmonar total. Por lo tanto una gran parte del volumen total estar mezclado con aire ambiente. La concentracin inspirada de oxigeno depende del flujo de oxigeno en la unidad y el volumen total del paciente. Por cada litro por minuto de aumento del flujo, la concentracin de oxigeno inspirado nasal aumentara aproximadamente 4%. La concentracin de oxigeno aportada por la cnula nasal con un flujo de 1 a 6 litros/minuto a un paciente con una capacidad pulmonar total es 24% a 44%. Este sistema es aceptable, para pacientes con dificultad respiratoria mnima, o sin problemas de oxigenacin, particularmente cuando no toleran el uso de mascara facial. Mascara facial La mascara facial usualmente es bien tolerada por el paciente adulto. Sin embargo, para evitar la acumulacin del aire exhalado por el paciente en la mascara, el flujo de oxigeno debe ser mayor de 5 litros/minuto. El flujo recomendado es de 8 a 10 litros/minuto. Al igual que la cnula nasal, l oxigeno inspirado es diluido por el aire ambiente. Este sistema provee una concentracin de oxigeno entre 40% a 60 %; debe ser utilizado en pacientes que requieran una mayor concentracin inspirada de oxigeno. Mascara facial con reservorio Este sistema, en el cual hay un constate flujo de oxigeno unido a un reservorio, provee concentraciones mayores del 60%. Un flujo de 6 litros/minuto suministra aproximadamente una concentracin de 60% de oxigeno, y cada litro de aumento de oxigeno por minuto, aumentara la concentracin inspirada en 10%. Cuando se usa apropiadamente a 10 litros/minuto, la concentracin es casi el 100%. Este sistema es ms apropiado en pacientes que respiran espontneamente y que requieren la ms alta concentracin posible de oxigeno, por lo menos inicialmente y que no requieren ser intubados inmediatamente, ya que presentan reflejo nauseoso intacto. Estos paciente pueden presentar disminucin del nivel de consciencia y riesgo de nausea y vmitos; debe tenerse a mano los equipos de aspiracin. Los sistemas de alto flujo. Los sistemas de alto flujo aportan mezclas preestablecidas de gas con FiO2 altas o bajas a velocidades de flujo que exceden las demandas del paciente, es decir, el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado. Mascara de Venturi La mascara de venturi proporciona un alto flujo de gas pero con una concentracin de oxigeno fija. l oxigeno bajo presin es pasado a travs de un orificio estrecho, despus que este pasa, se produce una presin subatmosferica que permite el paso del aire ambiente al sistema. La concentracin de oxigeno es ajustada, cambiando el tamao del orificio y el flujo de oxigeno. Este tipo de suministro de oxigeno, el cual ofrece ms control sobre la concentracin inspirada, es usada frecuentemente en pacientes con hipercapnia crnica (enfermedad bronco pulmonar obstructiva crnica) e hipoxemia moderada a severa, ya que la administracin de altas concentraciones de oxigeno en este tipo de pacientes, pueden producir depresin respiratoria. En estos casos, un aumento sbito de la pO2, bloquea el efecto estimulante de la hipoxemia en el centro respiratorio. Sin embargo, nunca deje de administrar oxigeno en pacientes con dificultad respiratoria. Con la mascara de venturi, las concentraciones de oxigeno pueden ajustarse a 24%, 28%, 35% y 40%. Inicialmente debe usarse la mascara con 24%, el paciente es observado si presenta depresin respiratoria, y pO2 la es evaluada. Oximetros de pulso pueden ser tiles para regular la cantidad de oxigeno a suministrar. La persona a cargo del cuidado del paciente, que le esta suministrando oxigeno, debe conocer el sistema de administracin, el cual consiste de: Fuente de oxigeno (cilindro o toma central de pared) Vlvulas (manmetro) de regulacin de la entrega de oxigeno y flujometro Tubos conectores de la fuente de oxigeno al dispositivo administrador de oxigeno del paciente Humidificador No existen contraindicaciones especficas para la oxigenoterapia cuando las indicaciones han sido confirmadas.