Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more
Download
Standard view
Full view
of .
Save to My Library
Look up keyword
Like this
2Activity
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
Format Pendataan

Format Pendataan

Ratings: (0)|Views: 193 |Likes:
Published by Tia Y.

More info:

Published by: Tia Y. on Mar 27, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/08/2013

pdf

text

original

 
ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS
Kecamatan :Desa kelurahan :RW/RT :Alamat Rumah :A.
 
DATA DASAR KELUARGANama Kepala Keluarga :Umur :Agama :Pendididkan :Pekerjaan :Suku :B.
 
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Umur L/P Hub. Klg Agama PendidikanKeadaan fisik ketsehat sakit
C.
 
DATA IMUNISASI ANAK (<5 TAHUN)
No NamaPertolonganPersalinanUmur L/PImunisasiKetBCGDPT POLIO HBCampak 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
D.
 
DATA SOSIAL EKONOMI1.
 
Penghasilan rata-rata pebulan:a.
 
( ) < Rp. 250.000/bulanb.
 
( ) Rp. 250.000- Rp. 500.000/bulanc.
 
( ) Rp. 500.000-Rp. 1.000.000/buland.
 
( ) Rp. 1.000.000-Rp. 2.000.000/bulane.
 
( ) > Rp. 2000.000/bulan2.
 
Apakah keluarga menabung?Keluarga menabung hanya apabila ada kelebihan uangsehari-hari
………………
 E.
 
DATA LINGKUNGAN FISIK1.
 
Perumahana.
 
Tipe rumah( ) Permanen ( ) semi permanen( ) tidak permanenb.
 
Status kepemilihan rumah( ) menyewa ( ) milik sendiri ( ) menumpangc.
 
Jenis lantai( ) Tanah ( ) papan( ) tegel ( ) Semend.
 
System ventilasi rumah( ) ada ( ) tidak e.
 
System pencahayaan( ) terang ( ) remang-remang ( ) gelapf.
 
Jarak rumah dengan tetangga( ) bersatu ( ) Dekat ( ) Terpisahg.
 
Halaman disekitar rumah( ) ada ( ) tidak adah.
 
Pemanfaatan pekarangan rumah( ) Kebun ( ) Kolam ( ) tidak dimanfaatkan2.
 
Sumber air bersiha.
 
Sumber air memasak dan minum
 
( ) PDAM/ledeng ( ) sumur gali ( ) pompa( ) air mineral ( ) air hujan ( ) sungaib.
 
Sumber pengolahan air minum( ) dimasak ( ) tidak dimasak c.
 
Sumber air untuk mandi dan mencuci( ) PDAM/ledeng ( ) sumur gali ( ) pompa( ) air mineral ( ) air hujan ( ) sungaid.
 
Kondisi air( ) berbau ( ) berasa ( ) berwarna( ) endapan ( ) tidak berbau dan merasa3.
 
Tempat penampungan aira.
 
Tempat pembuangan air sementara( ) bak ( ) ember( ) gentong ( ) lain-lainb.
 
Kondisi tempat penampungan air( ) tertutup ( ) terbukac.
 
Pengurasan( ) ya ( ) tidak d.
 
Bila ya, kapan dilakukan?( ) <7 hari sekali ( ) <15 hari( ) <30 hari sekali ( ) lain-lain
……
 4.
 
Pembuangan sampaha.
 
Cara pembuangan sampah( ) ditempat pembuangan umum ( ) disungai( ) ditimbun/dikubur ( ) dibakar( ) disembarang tempat ( ) diangkut petugasb.
 
Tempat penampungan sampah( ) ada ( ) tidak adac.
 
Jika ada, kondisi tempat penampungan( ) terbuka ( ) tertutup5.
 
Pembuangan kotoran rumah tanggaa.
 
Kebiasaan keluarga BAB( ) WC ( ) sungai( ) kebun/sembarang tempatb.
 
Jenis WC yang digunakan( ) cemplung ( ) leher angsa
( ) lainnya……..
 c.
 
Jarak sumber air dengan penampungan kotoran( ) <10m ( ) >10md.
 
System pembuangan air limbah( ) resapan ( ) got ( ) sembarang tempat6.
 
Hewan peliharaana.
 
Kepemilikan hewan( ) ada ( ) tidak adab.
 
Letak kandang( ) nyambung dengan rumah (dalam rumah)( ) luar rumah (terpisah)c.
 
Jarak sumber air minum dengan kandang( ) <10m ( ) >10md.
 
Kondisi kandang( ) terawat/ rutin dibersihkan( ) tidak terwatF. KONDISI KESEHATAN UMUM1.
 
Pelayanan Kesehatana.
 
Sarana Kesehatan Terdekat( ) Puskesmas ( ) RS ( ) Praktik Swasta( ) Balai Pengobatan
( ) Lainnya…………….
 b.
 
Pemanfaatan sarana kesehatan( ) Ya ( ) Tidak c.
 
Bila tidak, alasannya?( ) Sulit dijangkau ( ) Biaya
( )Lainnya…….
 d.
 
Tempat berobat keluarga( ) Puskesmas ( ) Bidan/Perawat( ) Dr.Praktik Swasta ( ) RS( ) Balai Pengobatan
( ) Lainnya………….…
 e.
 
Kebiasaan sebelum berobat( ) Beli obat di warung ( ) Jamu ( ) Tidak adaf.
 
Sumber pendanaan kesehatan keluarga( ) Askes Astek ( ) Dana Sehat( ) JPS (Kartu Sehat) ( ) Umum
( ) Lainnya……………….
 g.
 
Penyakit yang sering di derita keluarga dalam 6 bulanterakhir( ) Batuk pilek ( ) Asma( ) TBC ( ) Thipoid( ) Rematik/ggn sendi ( ) Darah tinggi( ) Kencing manis ( ) Demam berdarah( ) Diare ( ) Tidak ada
( ) Lainnya………………
 h.
 
Apakah ada anggota keluarga yang meninggal duniadalam satu tahun terakhir( ) Ya ( ) Tidak i.
 
Penyebab meninggal?( ) Sakit ( ) Kecelakaan ( ) Bunuh diri( ) Tanpa keluhan fisik ( ) Lainnya
………..
 2.
 
Pasangan usia subur, ibu hamil, ibu nifas, dan ibumenyusuia.
 
PUS1)
 
Apakah ada pasangan usia subur (PUS)( ) Ya ( ) Tidak 2)
 
Bila ya, apakah PUS ikut KB( ) Ya ( ) Tidak 3)
 
Jika ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan( ) IUD ( ) Suntik ( ) Pil( ) Susuk ( ) kondom ( )Tubektomi( ) kalender/pantang berkala4)
 
Jika tidak ikut KB alasannya( ) Dilarang suami ( ) Keyakinan/agama( ) Takut ( ) Tidak tahu ( ) Lainnya
………….
 
 
b.
 
Ibu Hamil1)
 
Apakah ibu hamil( ) Ya ( ) Tidak 2)
 
Kehamilan yang ke...( ) 1 ( ) 2 ( ) 3
( ) lainnya…..
 3)
 
Bila ya, umur kehamilan berapa bulan( ) 1-3 Bulan ( ) 4-6 Bulan ( ) 7-9 Bulan4)
 
Berapa usia ibu hamil sekarang( ) <20 tahun ( ) 20-30 tahun( ) >30 tahun5)
 
Apakah ibu hamil pernah keguguran( ) Ya ( ) Tidak 6)
 
Apakah ibu memeriksakan kehamiln?( ) Ya ( ) Tidak 7)
 
Berapa kali?( ) 1-3 kali ( ) > 3 kali8)
 
Bila ya, kemana ibu memeriksakan kehamilan( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( ) Perawat
( ) Lainnya…………………..
 9)
 
Bila tidak, alsannya( ) Dilarang ( ) keyakinan, agama( ) Takut ( ) Tidak ada biaya
( ) lainnya …………………..
 10)
 
Apakah ada keluhan/sakit yang dirasakan selamaibu hamil (keluhan utama)( ) Badan dan kaki bengkak ( ) Tekanan darah tinggi( ) Mual dan muntah lebih dari 3 bulan( ) Kurang darah( ) Perdarahan terus-menerus
( ) Lainnya……………………
 11)
 
Bila Ya, bagaimana cara mengatasinya?
……………………………………………………………………………………
 12)
 
Frekuensi pemeriksaan kehamilana)
 
Trimester I-
 
Frekuensi :-
 
Keluhan :-
 
Penyuluhan :-
 
Pengobata :b)
 
Trimester II-
 
Frekuensi :-
 
Keluhan :-
 
Penyuluhan :-
 
Pengobatan :c)
 
Trimester III-
 
Frekuensi :-
 
Keluhan :-
 
Penyuluhan :-
 
Pengobatan :13)
 
Imunisasia)
 
TT I: ( ) Umur Kehamilan : mgb)
 
TT II: ( ) Umur Kehamilan : mgc)
 
Boster: ( ) Umur Kehamilan : mg14)
 
Kesulitan dalam kehamilan dan cara mengatasia)
 
Perdarahan : ( )b)
 
Plasenta Previa : ( )c)
 
Letak lintang : ( )d)
 
Letak sungsang : ( )e)
 
Kejang-kejang : ( )f)
 
Lain-lain ( sebutkan) : ( )g)
 
Cara mengatasi
……………….
 15)
 
Kebutuhan nutrisiKebiasaan makan :Jenis :Selera :Masalah :16)
 
Makanan yang di pantang selama hamil
……………………………………………………………………………………
 17)
 
Tanggapan keluarga tentang kehamilan
……………………………………………………………………………………
 18)
 
Aktivitas selama kehamilan
……………………………………………………………………………………
 19)
 
Kebersihan peroranganFrekuensi mandi :Frekuensi gosok gigi :Kebersihan vulva :20)
 
Perawatan payudara
……………………………………………………
 21)
 
Eliminasi (BAB & BAK)BABFrekuensi :Warna :Konsistensi :Masalah :22)
 
Hasil Pemeriksaan Fisik a)
 
TD :b)
 
BB :c)
 
Hb :c.
 
Persalinan1)
 
Yang memberikan pertolongan persalinan padaanak sebelumnya (anak terkecil)( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun2)
 
Bila kedukun alasannya( ) tidak ada tenaga kesehatan( ) jarak lebih dekat( ) biaya lebih murah ( ) lainnya3)
 
Bagaimana kondisi bayi pada saat melahirkan( ) lahir hidup ( ) lahir matiBAKFrekuensi :Warna :Bau :Masalah :

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->