PERTIMBANGAN ANESTESI

(Prosedur mencakup: Shoulder Girdle prosedur; operasi brachial plexus)

Pre-operatif
Selain karena kelahiran yang traumatis, kebanyakan pasien ini adaIah laki-laki sehat yang sudah menderita trauma tumpul atau trauma tembus. Karena yang trauma akut dan subakut, perhatian sehubungan dengan anestesi yang utama adalah yang berhubungan dengan trauma. Banyak korban trauma dewasa dengan cedera brakial pleksus dilakukan operasi pada beberapa hari di awal setelah terjadinya trauma. Pada bayi (biasanya dilakukan operasi pada usia 6-12 bulan), perhatian utama sehubungan dengan anestesi adalah mereka yang secara rutin berhubungan dengan anestesi pediatrik. Kurang lebih separuh dari semua korban trauma disebabkan karena intoksikasi (mabuk). Anestesi sehubungan dengan intoksikasi ethanol meliputi : kebutuhan anestesi yang dikurangi, pemberian diuretik, vasodilasi dan hipotermi. Pernafasan Sesuai dengan yang dianjurkan pada pasien dengan trauma atau kelainan/penyakit akut. Perhatikan adanya tanda-tanda dari trauma dada, mencakup pneumothoraks (takipneu, wheezing, penurunan tekanan darah, penurunan Pa02, perubahan rontgen dada dan memar/kontusio pada dada (fraktur tulang rusuk, penurunan PaO2). Pemeriksaan : Pertimbangkan hasil rontgen dada dan analisa gas darah pada korban dengan trauma yang signifikan; pemeriksaan lain yang diindikasikan sesuai anamnesa dan pemeriksaan fisik Kardiovaskuler Sesuai dengan yang dianjurkan pada pasien dengan trauma atau kelainan/penyakit akut. Perhatikan adanya tanda-tanda trauma mediastinal, seperti kontusio miokardial seperti kelainan EKG yang secara khas berhubungan dengan iskemi atau ruptur pembuluh darah besar (seperti, pelebaran mediastinum). Pemeriksaan : Pertimbangkan hasil rontgen dada (pemasangan NGT pada tempatnya untuk mencapai mediastinal yang melebar) dan EKG pada korban dengan trauma yang signifikan; pemeriksaan lain yang diindikasikan sesuai anamnesa dan pemeriksaan fisik.

Neurologis Korban trauma bahu adalah peka terhadap kerusakan pleksus brakialis. Perhatikan adanya tanda-tanda dari kerusakan saraf ekstremitas atas. Kemungkinan adanya trauma kepala tertutup closed harus dipertimbangkan. Pemeriksaan: CT Scan kepala sebelum dilakukan prosedur dalam anestesi umum pada pasien dengan adanya trauma kepala. Muskuloskeletal Sesuai dengan yang dianjurkan pada pasien dengan trauma atau kelainan/penyakit akut. Kekuatan yang dibutuhkan untuk menghasilkan trauma pleksus brakialis berhubungan dengan Cervical-Spine. Untuk mengesampingkan adanya fraktur Cervical-Spine pada pasien dengan trauma pleksus brakialis diperlukan pemeriksaan teliti. Laboratorium Secara umum, umumnya korban trauma lebih baik dilakukan pemeriksaan laboratorium base line secara luas untuk menyaring adanya trauma yang tidak diketahui. Hal ini umumnya meliputi: Hct; CBC; AGO; UA; pemeriksaan berkenaan dengan ginjal; tes fungsi hepar; serum amylase. Premedikasi : Tidak ada Intra-operatif Teknik Anestesi: Karena tak dapat diramalkan lama dari prosedur ini, anestesi umum lebih dipilih dibandingkan dengan teknik regional. Induksi Induksi Rapid-sequence adalah wajib pada kasus yang tidak terencana, kecuali jika dilakukan intubasi dengan FOL secara bangun. Pasien dengan patah tulang Cervical-Spine atau dengan trauma fasialis mungkin membutuhkan intubasi dengan fibre optik secara bangun atau teknik lain yang khusus sesuai dengan yang ditemukan pada anamnesa dan pemeriksaan fisik. Pasien trauma akut dengan hemodinamik yang tidak stabil lebih aman diinduksi dengan etomidate ( 0.3-0.4 mg/kg iv) atau ketamine {1-3 mg/kg iv).

Rumatan Anesthesia balance dengan isoflurane dosis rendah (0.4-0.6%), sufentanil IV (0.25-1.0 g/kg/hr) dan N2O dalam 02 adalah cukup untuk pada pasien stabil. Pasien trauma akut dengan hemodinamik yang tidak stabil yang akan dilakukan operasi emergensi tidak sesuai jika diberikan resimen diatas, mereka lebih baik diberikan kombinasi obat-obatan. dengan efek hemodinamik yang minimal (seperti, fentanyl untuk analgetik, vecuronium untuk relaksasi otot dan scopolamine atau rnidazolam untuk amnesia). N20, dengan efeknya yang mendepresi miokard, lebih baik dihindari pada pasien yang tidak stabil. Untuk operasi pleksus brakialis, beberapa ahli bedah lebih menyukai relaksasi otot minimal setelah intubasi trakea sehingga dapat digunakan stimulator saraf untuk membantu mengidentifikasi anatomi berhubungan dengan pembedahan. Akhir anestesi Penangan akhir anestesi dan ekstubasi harus rutin kecuali adanya kesulitan jalan nafas atau pasien dengan lambung penuh memerlukan penundaan ekstubasi sampai refleks jalan nafas sudah kembali dan pasien secara sadar penuh. Darah dan kebutuhan cairan Kehilangan darah signifikan IV: 14-16 ga x 1-2 NaCl/RL @ 1.5-3 cc/kg/jam ditambah penggantian kehilangan/kerugian darah @ 3 x volume Penghangat cairan dan alat pelembab udara jalan nafas Kateter IV ditempatkan pada saluran ekstrimitas atas yang tidak dilakukan operasi pada umumnya cukup, pasien dengan hemodinamik yang stabil. Pasien trauma akut dengan hemodinamik yang tidak stabil memerlukan sedikitnya 2 kateter IV ukuran besar. Monitoring Monitoring standar

Monitoring hemodinamik secara invasif harus dipertimbangkan pada pasien multiple-trauma akut. Beberapa ahli bedah meminta SSEP untuk membuat penilaian kemungkinan pleksus brakialis yang

masih utuh. Ketika menggunakan monitoring SSEP, dosis besar volatile umumnya dihindari sebab kurang baik mempengaruhi pembacaan SSEP. Posisi - Perhatikan tempat-tempat yang tertekan. - Perhatian pada mata. - Risiko emboli Hipotensi postural adalah sering pada pasien dengan posisi setengah duduk, terutama pada saat persiapan operasi, stocking anti-emboli mungkin dapat berguna. Emboli adalah suatu komplikasi yang sering terjadi pada posisi ini Komplikasi - Ketidakstabilan Hemodinamik Trauma yang sebelumnya tidak diketahui (seperti, pneumotorak, tamponade jantung, perdarahan intrakranial) harus dipertimbangkan sebagai penyebab ketidakstabilan hemodinamik pada saat operasi pada pasien dengan trauma akut. - Kemungkinan Emboli Resiko Emboli meningkat pada pasien dengan posisi setengah duduk POST OPERATIF Komplikasi Sepsis ARDS Banyak korban trauma bertahan pada awal dan mati kemudian karena sepsis atau ARDS. Penanganan nyeri: Patient Control Analgesia. Pemeriksaan : Tidak ada indikasi rutin.