Catedra de Psihologie Universitatea Babe-Bolyai, Cluj-Napoca Centrul Expert Universitatea Babe-Bolyai, ClujNapoca

Curs postuniversitar - Consiliere psihologic

Modulul VII

ADHD i tulburrile de conduit la copii i adolesceni

CUPRINS

I.

Tulburarea de atenie i hiperactivitate

A. Descrierea i diagnosticul tulburrii de atenie i hiperactivitate B. Etiologia ADHD C. Interveniile n ADHD

II.

Tulburarea de conduit

A. Descrierea i diagnosticul tulburrii de conduit B. Comportamente problematice n tulburrile de conduit C. Comorbiditate D. Etiologia tulburrilor de conduit E. Interveniile n tulburrile de conduit

ADHD i tulburrile de conduit la copii i adolesceni

Simptomele caracteristice tulburrii de atenie i hiperactivitate, precum i cele ale tulburrii de conduit sunt motive frecvente pentru care se solicit asisten de specialitate. Copiii i adolescenii care fac parte din aceste categorii sunt considerai de ctre prini i profesori ca fiind imposibil de stpnit; ei creeaz probleme n mediile n care i desfoar activitatea i n societate n general, exercitnd o influen negativ asupra celor de vrsta lor n ce privete comportamentele antisociale, absenteismul i abandonul colar. nelegerea cauzelor, modului de manifestare i a posibilelor modaliti de prevenie i intervenie n aceste tulburri sunt eseniale pentru reducerea riscurilor asociate cu acestea. Rolul consilierului este de a depista tulburrile menionate (inclusiv prezena unor comorbiditi ntre acestea sau cu alte tulburri ex. depresia) i de a face un plan de intervenie care poate s includ: tratamentul medicamentos recomandat de un medic (dac este cazul) intervenia individual cu copilul intervenia individual cu printele educarea prinilor i a profesorilor n ce privete natura tulburrii i modul n care pot aborda copilul / adolescentul pentru a se reduce simptomatologia. I. Tulburarea de atenie i hiperactivitate A. Descrierea i diagnosticul tulburrii de atenie i hiperactivitate ADHD (din engl. Attention Deficit and Hyperactivity Disorder- tulburarea de atenie i hiperactivitate) este o tulburare caracterizat prin dificulti de atenie i concentrare, hiperactivitate (agitaie) i impulsivitate. n manualul de diagnostic DSM IV, se disting trei subtipuri ale acestei tulburri: a) ADHD cu pondere mai mare a componentei de inatenie - copiii sau adolesceni care fac parte din aceast categorie sunt apatici, leni, "viseaz cu ochii deschii" b) ADHD n care predomin componentele de hiperactivitate / impulsivitate predomin activismul, comportamentele agresive, exist o rat mare a abandonului colar i a absenteismului c) ADHD combinat (fiind prezente att elemente de inatenie, ct i de impulsivitate / hiperactivitate) Copiii i adolescenii cu ADHD (tipul n care predomin hiperactivitatea / impulsivitatea) au dificulti la nivel de: Comportament Relaii sociale Funcionare cognitiv

Funcionare emoional Funcionare fizic

a. Comportament Majoritatea problemelor comportamentale ale copiilor i adolescenilor diagnosticai cu ADHD (tipul a i b) sunt legate de impulsivitate i distractibilitate. Aceti copii sunt neobosii i nu pot sta ntr-un loc nici pentru o perioad scurt de timp. Uneori vorbesc mult i au dificulti n amnarea recompensei. i asum multe riscuri, i ca atare sunt mai predispui spre a face accidente sau a fi victime ale accidentelor. b. Relaii sociale n privina relaiilor sociale, copiii i adolescenii cu ADHD au dificulti n a-i face prieteni i n a respecta regulile sociale. Nu respect limitele impuse de ceilali i tind s nu rspund la cererile care le sunt adresate. De asemenea, le este greu s respecte sentimentele, drepturile i proprietatea / obiectele care aparin celorlali. Sunt deseori agresivi, dominani - ceea ce i face s fie neagreai printre colegi. Nu interiorizeaz regulile de conduit social. Copiii cu ADHD nu respect regulile jocurilor i au dificulti n a-i atepta rndul la joc nu sunt preferai parteneri de joac. c. Funcionare cognitiv Persoanelor cu ADHD le este dificil s se concentreze i au un deficit n ce privete memoria de scurt durat. Se constat de asemenea lispa abilitilor de a anticipa consecinele aciunilor. Stilul de nvare i instrucia care se bazeaz pe modalitatea senzorial tactil kinestezic i, respectiv, pe cea vizual au eficiena cea mai mare. De multe ori, ADHD este nsoit de tulburri de nvare sau de tulburri de vorbire. d. Funcionare emoional n primul rnd, apare lipsa controlului impulsivitii. Emoiile tind s fie extrem de fluctuante trecnd rapid de la o stare de deprimare la una de exaltare i invers. De asemenea, pot fi prietenoi sau foarte ostili. Au o toleran redus la frustrare i pot manifesta crize de nervi. Datorit dificultilor de relaionare sau asocierii tulburrii ADHD cu stri depresive, pot avea o imagine de sine negativ. e. Funcionare fizic Tolerana mare la durerere combinat cu asumarea unor riscuri extreme pot constitui un pericol pentru integritatea la nivel fizic - cteva exemple ar fi: rnirile datorit lovirilor, efectele abuzului de substane etc. De asemenea, persoanele cu ADHD pot fi alergice la diferite alimente (factor invocat i n etiologia tulburrii). Aceste dificulti trebuie vzute i prin prisma prezenei unor alte tulburri asociate cu ADHD, cum ar fi: depresia, anxietatea, tulburrile de nvare etc. Comorbiditatea este unul din aspectele importante legate de diagnosticul i intervenia n ADHD. De asemenea, funcionarea la nivelul acestor domenii specifice se bazeaz pe aspecte descriptive. Cercetrile cele mai actuale se focalizeaz pe procese care reflect mai bine natura tulburrii. De pild, s-a demonstrat c n ADHD exist un deficit n ce

privete procesele de inhibiie, fr ca resursele atenionale s fie n mod necesar afectate. De asemenea, aceste studii arat c nu abilitatea de amnare a recompenselor este problema n aceast tulburare, ci lipsa motivaiei pentru a amna recompensele (Ollendick, 1998). Problema const n faptul c att hiperactivitatea, ct i inatenia au un impact negativ asupra performanelor academice i a relaiilor interpersonale. n adolescen, impulsivitatea poate duce la asumarea unor riscuri exagerate, care presupun recurgerea la alcool, droguri, accidente de circulaie, abandon colar etc. O parte din simptomele ADHD persist i la vrsta adult. Exist un risc crescut pentru comportamente antisociale (tulburri de conduit, abuz de substane, criminalitate). n unele cazuri apar probleme de ajustare la locul de munc sau tentative de suicid (mai ales n cazul n care aceast tulburare este asociat cu depresia). Diagnosticul ADHD Criteriile de diagnostic din manualul DSM IV sunt: A. Fie (1) sau (2): (1) ase (sau mai multe) din urmtoarele simptome de inatenie au persistat cel puin 6 luni ntr-un grad care este dezadaptativ i discrepant n raport cu nivelul de dezvoltare al copilului: Inatenia (a) Eueaz adesea n a da atenia cuvenit detaliilor ori face erori prin neglijen n efectuarea temelor colare, la serviciu, sau n alte activiti; (b) Adesea are dificulti n meninerea ateniei asupra sarcinilor sau activitilor de joc, adesea pare a nu asculta cnd i se vorbete direct; (c) Adesea nu se conformeaz instruciunilor i este incapabil s-i termine temele pentru acas, sarcinile casnice ori obligaiile la locul de munc (nu datorit comportamentului opoziionist sau incapacitii de a nelege instruciunile); (d) Adesea are dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor; (e) Adesea evit, are aversiune fa de / nu este dispus s se angajeze n sarcini care necesit un efort mental susinut (cum ar fi efectuarea temelor n clas sau acas); (f) Adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activiti (de exemplu, jucrii, teme pentru acas, creioane, cri, instrumente); (g) Adesea este uor de distras de stimulii irelevani; (h) Adesea este uituc referitor la activitile cotidiene; (2) ase (sau mai multe) din urmtoarele simptome de hiperactivitate-impulsivitate au persistat cel puin 6 luni ntr-un grad care este dezadaptativ i discrepant n raport cu nivelul de dezvoltare: Hiperactivitatea (a) Adesea se joac micndu-i n permanen minile sau cu picioarele sau se

(b) (c) (d) (e) (f)

foiete pe scaun; Adesea se ridic de pe scaun n clas sau n alte situaii n care este de dorit s rmn aezat; Adesea alearg sau se car excesiv de mult, n situaii n care acest lucru este inadecvat (la adolesceni sau la aduli poate fi limitat la senzaia subiectiv de nelinite); Adesea are dificulti n a se juca sau a se angaja n activiti care se desfoar n linite; Adesea este n continu micare sau acioneaz ca i cum ar fi mpins de un motor; Adesea vorbete excesiv de mult;

Impulsivitatea (g) Adesea trntete rspunsuri nainte ca ntrebrile s fi fost complet formulate; (h) Adesea are dificulti n a-i atepta rndul; (i) Adesea ntrerupe sau deranjeaz pe alii (de exemplu, intervine n convrsaiile sau n jocurile altora); B. Unele simptome de inatenie sau de hiperactivitate-impulsivitate care au cauzat deteriorarea erau prezente nainte de vrsta de 7 ani. C. O anumit deteriorare din cauza simptomelor este prezent n dou sau mai multe situaii (de exemplu, la coal [sau la serviciu] i acas). D. Trebuie existe evidene ale deteriorrii semnificative din punct de vedere clinic n funcionarea social, colar sau profesional. E. Simptomele nu survin exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervazive, a schizofreniei sau al altei tulburri psihotice i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de exemplu, de o tulburare afectiv, anxioas, disociativ sau de personalitate). Se codific pe baz de tip: 314.01.Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat: dac ambele criterii A1 i A2 sunt satisfcute pentru ultimele 6 luni. 314.00.Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de inatenie: dac criteriul A1 este satisfcut, iar criteriul A2 nu, pentru ultimele 6 luni. 14.01.Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de hiperactivitate-impulsivitate: dac criteriul A2 este satisfcut, iar criteriul A1 nu este satisfcut pentru ultimele 6 luni. Note de codificare: pentru indivizii (n special pentru adolesceni i aduli) care n mod current au simptome care nu mai satisfac n ntregime criteriile, trebuie specificat n remisie parial.

Vrsta la care se poate face diagnosticul tulburrii de atenie i hiperactivitate este ntre 7 i 9 ani, dar primele semne sunt vizibile adesea nainte de 3 ani. Diagnosticarea tulburrii n perioada colar reflect probabil mediul - care favorizeaz apariia simptomelor, fiind solicitant, puin flexibil, prea puin axat pe diferenele interindividuale. B. Etiologia ADHD n etiologia ADHD avem n vedere mai muli factori (Silver, 2002; Ollendick, 1998; Carr, 1999): 1. Factorii biologici 2. Factorii intrapsihici 3. Factorii psihosociali 1. Factorii biologici a. Ipoteza genetic predispoziia spre hiperactivitate este transmis genetic. Factorii genetici trebuie corelai cu factorii de mediu ex. psihosociali pentru ca predispoziia genetic s duc la tulburarea de atenie i hiperactivitate. Un exemplu ar fi interaciunea printe copil, care favorizeaz apariia simptomelor. De asemenea, tulburarea de atenie i hiperactivitatea din copilrie predispune adultul la manifestri specifice tulburrii de conduit (ex. consum de substane, conduite antisociale etc.) (Silver, 2002) b. Ipoteza deficitului la nivel organic de exemplu, o leziune cerebral minimal (dobndit n perioada prenatal sau perinatal). Aceast ipotez este susinut datorit faptului c s-a constatat o inciden mai crescut a afeciunilor organice la cei cu ADHD comparativ cu restul populaiei. Aceste deficiene organice pot aprea datorit urmtorilor factori: fumat n timpul sarcinii consum de alcool n timpul sarcinii circumferin mic a capului copilului la natere greutate mic la natere numeroase boli n timpul copilriei mici c. Ipoteza dereglrilor la nivelul neurotransmitorilor Dovada veridicitii acestei ipoteze este efectul pozitiv al stimulantelor folosite n medicaia pentru ADHD. Se estimeaz c un procent de 60-90% din cazuri prezint ameliorri n urma administrrii psihostimulantelor. Indicii principali ai scderii simptomatologiei sunt creterea performanelor academice i mbuntirea relaiilor sociale. Aceste efecte dispar la ncetarea tratamentului fapt care susine ipoteza menionat.

d. Ipoteza dietei necorespunztoare Ipoteza dietei necorespunztoare atribuie simptomele ADHD anumitor caracteristici ale dietei zilnice. Un exemplu ar fi aditivii alimentari artificiali (colorani) ns aceast ipotez nu este susinut empiric. Cea mai plauzibil variant a acestei ipoteze este cea a existenei unor alergii la diferite alimente. n funcie de profilul alergic unic al persoanei se recomand modificarea dietei, cu excluderea alimentelor la care este alergic acea persoan. Aceast ipotez este susinut de diverse studii de specialitate. e. Ipoteza hipoarousal-ului fiziologic Hiperactivitatea i inatenia apar, n concepia celor care susin aceast ipotez, ca urmare a faptului c individul nu reacioneaz la anumii stimuli, dect dac acetia depesc un anumit prag. Ca urmare, msura implicrii ntr-o anumit activitate este condiionat de depirea acestui prag al stimulilor. Implicaiile care decurg din aceast ipotez se refer la utilizarea unei stimulri adecvate n procesul educaional, cum ar fi utilizarea recompenselor administrate imediat dup apariia comportamentului dezirabil. Asemenea metode sunt eficiente pe termen scurt, dar nu garanteaz schimbrile de lung durat. 2. Factorii intrapsihici a. Ipoteza inateniei Ipoteza inateniei const n explicarea simptomelor ADHD prin dificultatea persoanei de a-i menine atenia concentrat pe realizarea unei anumite sarcini i de a ignora stimulii distractori. Schimbarea focalizrii ateniei dup un anumit interval de timp se manifest la nivel comportamental prin impulsivitate i hiperactivitate. Un contraargument pentru aceast ipotez este faptul c la unele sarcini, problemele de inatenie apar nainte de a aprea oboseala, plictiseala sau de a fi atras atenia de ali stimuli din mediu. De asemenea, simptomele de hiperactivitate apar i n timpul somnului (prin manifestarea agitaiei psihomotorii). b. Ipoteza hiperactivitii i impulsivitii Problema inhibiiei activitii cognitive i motorii sub incidena unor stimuli este principalul deficit care este invocat ca motiv al apariiei sindromului ADHD. Aceasta duce la performane sczute n sarcini care de obicei necesit abiliti atenionale i control comportamental. Impulsivitatea determin dificulti n utilizarea sistematic a strategiilor de rezolvare a problemelor. Exist dovezi experimentale legate de faptul c persoanele cu ADHD cunosc i neleg strategiile de rezolvare a problemelor, precum i regulile sociale, dar nu le utilizeaz ntr-un mod adecvat n mediul academic sau social.

c. Ipoteza dificultii de a respecta regulile datorit unor ntrzieri n dezvoltarea vorbirii Simptomele ADHD sunt explicate prin lipsa abilitii de a utiliza vorbirea intern sau exteriorizat pentru a rspunde la stimuli. Dovada invocat este cea a existenei unor ntrzieri n dezvoltarea vorbirii. 3. Factorii psihosociali Teoriile psihosociale pun accentul pe rolul familiei i a contextului social mai larg n etiologia i meninerea simptomelor ADHD. n ce privete familia, pot exercita influene negative: Problemele parentale: depresie, agresivitate, abuz de substane Expunerea la conflictele maritale Stilul parental intruziv n timpul primilor ani de via ai copilului i un stil coercitiv n copilrie i adolescen Influenele sociale constau n: Statutul socio-economic precar Instituionalizarea copilului Relaiile cu copiii de aceeai vrst Problemele de relaionare cu cadrele didactice

C. Interveniile n ADHD 1. Tratamentul medicamentos n ADHD este recomandat medicaia stimulant. Pe scurt durat, medicaia stimulant (ex. cu Ritalin) are efecte pozitive n 70 85% din cazuri. Se pot observa n acest sens ameliorri n ceea ce privete simptomele de inatenie, impulsivitate, precum i creterea performanelor colare, mbuntirea relaiilor i atenuarea comportamentelor agresive. Efectele n urma administrrii stimulantelor apar mai ales n sensul atenurii comportamentelor negative, neinfluennd considerabil ocurena comportamentelor prosociale. Cu toate c un consilier nu este implicat n decizia legat de tratamentul medicamentos, are un rol important n a cuta resurse pentru aceasta i n a monitoriza efectele medicaiei prescrise de medic. 2. Metode nemedicamentoase Cu toate c medicaia psihostimulant este considerat ca fiind cea mai eficient n tratamentul ADHD, este recomandat ca aceasta s fie nsoit i de alte strategii de intervenie. Cteva modaliti utilizate sunt: Training-ul pentru prini (vezi interveniile pentru tulburrile de conduit) Consilierea familial (vezi suportul de curs pentru modulul IV) 9

nvarea unor abiliti sociale rezolvarea conflictelor, rezolvarea de probleme, controlul mniei, nsuirea unor abiliti de comunicare etc. Modificri cognitiv comportamentale (pentru detalii, vezi suportul de curs pentru modulul I) Utilizarea unor modaliti eficiente de management al clasei i organizare a instruciei Rolul profesorului n abodarea tulburrilor de atenie i hiperactivitate

Profesorii suportivi sunt cei mai eficieni n abordarea copiilor / adolescenilor cu ADHD. Una din cele mai benefice intervenii ale consilierului este educarea profesorilor cu privire la natura tulburrii de atenie i hiperactivitate n special cu privire la faptul c aceste comportamente sunt impulsive, necontrolate, dar acest lucru ine mai mult de lipsa unor abiliti legate de inhibiia comportamental dect de intenia de a deranja desfurarea normal a orelor. Desigur, exist o diferen ntre a nelege motivul comportamentului acestor elevi i a le permite s foloseasc acest lucru ca o scuz pentru comportamentul lor. Profesorilor li se pot da urmtoarele sugestii (adaptat dup Muro, Kottman, 1995): 1. Structurai activitile desfurate la nivelul clasei ex. regulile i consecinele nerespectrii lor trebuie cunoscute de ctre elevi. 2. Organizai mediul din clas astfel nct stimulii distractori s fie evitai ct mai mult cu putin (ex. izolarea fonic a clasei, izolarea cel puin n unele ore de stimulii vizuali exteriori clasei; este indicat ca elevii cu ADHD s nu fie pui n ultima banc, ci n primele bnci, departe de fereastr). 3. mprii sarcinile date n clas n uniti mici, astfel nct elevii s aib ct mai multe recompense imediate i feedback pentru ndeplinirea lor. Perioadele de concentrare a ateniei trebuie s alterneze cu cele n care elevii se pot mica, pot vorbi sau pot urmri activiti care sunt mai dinamice. 4. ncurajai elevii cnd manifest aproximri ale comportamentului dorit sau n situaiile de eec. 5. Dai-le elevilor responsabiliti care s le dezvolte abilitile de lider i ncrederea n capacitatea lor de a urma instruciuni (ex. s organizeze clasa pentru activiti desfurate n grupuri mici). 6. Organizai activiti orientate pe lucrul individual i n grupuri mici. Activitile n grupuri mari creeaz probleme pentru elevii cu hiperactivitate / deficit de atenie.

10

7. Atragei atenia asupra comportamentelor inacceptabile i redirecionai elevii nspre comportamente acceptabile. 8. Permitei elevilor s se deplaseze pe arii restrnse din clas, cu condiia de a nu deranja. De obicei, aceti elevi se pot concentra mai bine dac nu trebuie s depun efortul de a sta linitii. Este bine dac este valorificat modalitatea kinestezic de nvare. 9. Formulai instruciunile clar i concis. Este mai uor dac ele sunt exprimate att verbal, ct i prin imagini. 10. Alternai sarcinile dificile cu cele uoare i sarcinile care sunt obositoare cu cele relaxante. 11. Comunicai elevilor atunci cnd apar schimbri n ceea ce privete cerinele la nivelul clasei, pentru a evita lipsa de complian i comportamentele inadecvate. 12. Facei din cerinele colare provocri n care elevii s se implice din curiozitate sau interes (ex. s i dovedeasc faptul c i pot depi performana anterioar, s ctige un concurs n cadrul clasei etc.). 13. Comunicai cu prinii despre evoluia copilului, pentru a-i informa i educa n legtur cu modul n care l pot ajuta. n schimb, nu i responsabilizai pentru ceea ce se ntmpl n timpul orelor la coal (n acest interval de timp nu i poate asuma responsabilitatea controlului comportamental). 14. Folosii umorul n interaciunea cu elevii cu ADHD. 15. Apreciai creativitatea i spontaneitatea lor atunci cnd avei ocazia. Un rol important n etiologia i meninerea simptomelor ADHD l are comorbiditatea cu tulburrile de conduit i cu factorii de risc ai acesteia (adic acele comportamente premergtoare tulburrii de conduit).

11

II.

Tulburarea de conduit A. Descrierea i diagnosticul tulburrii de conduit

Tulburarea de conduit poate fi identificat innd cont de urmtoarele criterii de diagnostic din manualul DSM IV:

A. Un pattern repetitiv i persistent de comportament n care drepturile fundamentale ale altora ori normele sau regulile sociale corespunztoare vrstei sunt nclcate, manifestat prin prezena a trei (sau mai multe) din urmtoarele criterii n ultimele 12 luni, cu cel puin un criteriu prezent n ultimele 6 luni: Agresiunea fa de oameni i animale (1) Adesea i tiranizeaz sau i amenin pe alii, (2) iniiaz adesea bti, (3) a fcut uz de arm care poate cauza vtmare corporal serioas altora (de ex. b, crmid, butelie spart, cuit, arm de foc), (4) a fost crud fizic cu ali oameni, (5) a fost crud fizic cu animale, (6) a furat exercitnd presiuni asupra victimei ( de ex. banditism, furt din poete, estorcare, atac prin folosirea unor arme), (7) a forat pe cineva la activitate sexual. Distrugerea proprietii (8) s-a angajat deliberat n incendii cu intenia de a cauza un prejudiciu serios, (9) a distrus deliberat proprietatea altora (altfel dect prin incendiere). Fraud sau furt (10) a intrat prin efracie n casa, dependinele sau autoturismul cuiva, (11) minte adesea pentru a obine bunuri sau favoruri, ori pentru a evita anumite obligaii (adic escrocheaz pe alii), (12) a furat lucruri de valoare mare far confruntare cu victima (de ex. furt din magazine dar fr efracie; platografie); Violri serioase ale regulilor (13) adesea lipsete de acas noaptea n pofida interdiciilor prinilor, ncepnd nainte de vrsta de 13 ani, (14) a fugit de acas (noaptea) de cel puin dou ori n timp ce locuiete n casa printeasc sau a substitutului parental (sau o dat, fr a reveni o lung perioad de timp), (15) chiulete adesea de la coal, de la vrsta de 13 ani. B. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, colar sau profesional. 12

C. Dac individul este n vrst de 18 ani sau mai mult s nu satisfac criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial. De specificat tipul pe baza vrstei la debut: Tip cu debut n copilrie: debutul a cel puin un criteriu caracteristic tulburrii de conduit nainte de vrsta de 10 ani Tip cu debut n adolescen: absena oricrui criteriu caracteristic tulburrii de conduit nainte de vrsta de 10 ani De specificat severitatea: Uoar: simptomele care apar ndeplinesc condiiile minime pentru punerea diagnosticului, persoanele neavnd probleme de conduit n exces, acestea aducnd un prejudiciu minor altora Moderat: numarul problemelor de conduit i efectul acestora asupra altora sunt la un nivel moderat. Sever: apar multe probleme de conduit, n exces fa de cele cerute pentru a pune diagnosticul sau problemele de conduit cauzeaz un prejudiciu considerabil altora.

Exist mai multe subtipuri ale tulburrilor de conduit. Unul se refer la tendina tnrului de a comite acte antisociale prin coalizarea cu alii - fiind capabil s menin relaii sociale sau de a comite actele antisociale singur nefiind capabil s stabileasc raporturi sociale cu alii. O a doua disticie se realizeaz ntre cei care au tulburri de conduit nsoite de agresivitate i cei neagresivi. Combinaia ntre tendina de a comite acte antisociale singuri i agresivitate prezint cea mai mare rezisten la tratament (Ollendick,1998). Manifestrile comportamentale opozante (de tip opoziionist) sunt relaionate cu tulburarea de conduit. Cele dou tulburri au o serie de puncte comune sub raportul etiologiei, a factorilor de meninere i a manifestrii. n ce privete caracteristicile comportamentelor opozante, putem spune c nu ar fi de dorit ca un copil s nu fie niciodat agresiv. La unii copii ns, problemele sunt mai accentuate dect la cei de aceeai vrst i afecteaz semnificativ relaiile cu ceilali (Dpfner, 2004). Manifestrile comportamentale opozante sunt definite printr-un comportament negativist, de nesupunere, neascultare i ostilitate fa de o figur autoritar. Iat care sunt criteriile de diagnostic menionate n manualul de diagnostic DSM IV:

13

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de comportament de tip opoziionist A. Un pattern de comportament negativist, ostil i provocator, care dureaz cel puin 6 luni, n timpul crora sunt prezente patru (sau mai multe) din urmtoarele: (1) Adesea i pierde cumptul; (2) Adesea se ceart cu adulii; (3) Adesea sfideaz sau refuz n mod activ s se conformeze cererilor sau regulilor adulilor; (4) Adesea i agaseaz n mod deliberat pe alii; (5) Adesea i blameaz pe alii pentru propriile sale erori sau pentru comportamente indezirabile; (6) Adesea este susceptibil ori uor de agasat de ctre ceilali; (7) Adesea este coleric i plin de resentimente; (8) Adesea este ranchiunos i revendicativ. Not: Un criteriu se consider satisfcut numai n cazul n care comportamentul survine mai frecvent dect se observ de regul la indivizii de vrst i nivel de dezvoltare comparabile. B. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, colar i profesional. C. Comportamentele nu survin exclusiv n cursul evoluiei unei tulburri psihotice sau afective. D. Nu sunt satisfcute criteriile pentru Tulburarea de conduit, iar dac individul este n vrst de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfcute criteriile pentru Tulburarea de personalitate antisocial. Dei manifestrile comportamentale opozante sunt destul de des ntlnite, tulburrile de conduit prezint mai multe costuri i riscuri pentru persoana n cauz i pentru cei din jur. De aceea vom avea n vedere mai mult aspectele legate de tulburarea de conduit, ns unele din caracteristicile i metodele descrise pot fi extrapolate cu uurin la situaii specifice tulburrii de comportament opozant. B. Comportamente problematice n tulburrile de conduit 1. Comportamentele violente la copii i adolesceni Copiii pot prezenta comportamente violente de la vrsta precolar. Cu toate c pot fi trectoare, nu trebuie neglijate. Prevenia este cu att mai eficient, cu ct este mai timpurie.

14

Spectrul comportamentelor violente Comportamentele violente la copii i adolesceni pot include un spectru larg: crize de furie violente, agresivitate fizic, bti, ameninri de a rni alte persoane (inclusiv gnduri de omucidere), folosirea armelor, cruzime fa de animale, incendierea, distrugerea intenionat a proprietaii i vandalismul (Kaiser, 2002). Factori care cresc riscul comportamentelor violente Numeroase studii au concluzionat c o interaciune complex sau o combinare de factori duce la un risc crescut pentru comportamente violente la copii i adolesceni. Aceti factori includ : comportament violent sau agresiv anterior a fi victima abuzului fizic sau sexual expunerea la violen acas sau n comunitate factori genetici expunerea la violen prin mass-media (TV, filme etc) consumul de alcool i alte droguri deinerea unor arme acas combinare a unor factori socio-economici care genereaz stres n familie (srcia, destrmarea familiei, omajul, lipsa suportului social) leziuni cerebrale care apar n urma unor rniri Care sunt semnalele de alarm ale comportamentelor violente la copii? Copiii care sunt sub incidena unor factori de risc prezint: Furie intens Pierderea frecvent a calmului Iritabilitate extrem Impulsivitate crescut Toleran scazut la frustrare 2. Furtul O alt categorie de copii care creeaz probleme este cea a copiilor / adolescenilor care fur. Prinii se ntreab ce i determin pe copii s fure i n ce msur copilul lor este un delincvent datorit acestui comportament. Pentru un copil mic, este normal s i nsueasc ceva care i strnete interesul. Acest lucru nu trebuie privit ca furt pn cnd copilul nu are 3-5 ani, cnd poate nelege c a lua ceva ce aparine altei persoane este greit. Prinii trebuie s i nvee pe copii despre dreptul la proprietate i respectarea celorlali. De asemenea, prinii reprezint modele pentru copiii lor. Ei nu trebuie s le dea copiilor exemple negative de tipul: a aduce pixuri sau diverse obiecte de la serviciu acas, a se luda cu greeala unei vnztoare de a lua mai puini bani de la cumprtor. Dei au nvat c a fura este greit, copiii mai mari sau adolescenii fur din diverse motive. Un copil poate fura deoarece se simte nedreptit fa de fraii lui n privina ateniei sau a cadourilor primite. Alteori poate fura pentru a se afirma n faa prietenilor, pentru a face cadouri familiei sau prietenilor, pentru a fi acceptat de grupul de

15

colegi etc. Alte motive ar fi frica de dependen; ei nu vor s mai depind de nimeni, aa c i iau singuri ceea ce au nevoie. Prinii trebuie s i dea seama de situaiile n care copilul fur deoarece are nevoie de mai mult atenie. n aceste cazuri, prinii trebuie s fac un efort pentru a oferi mai mult atenie copilului pentru ca acesta s se simt cu adevrat un membru important al familiei. Dac prinii iau msurile necesare, furtul nceteaz n cele mai multe cazuri, pe masur ce copilul crete. 3. Ameninrile O alt categorie de comportamente inadecvate la copii, care pot avea consecine negative sunt ameninrile. Multe din ameninrile pe care le fac copiii nu sunt duse la ndeplinire, ns sunt unele cazuri n care se ntmpl tragedii din cauza punerii n aplicare a acestor ameninri. De multe ori ameninrile sunt un mod al copilului de a atrage atenia. Uneori ameninrile sunt o reacie la rnire, respingere sau atacuri percepute de copil. Care ameninri trebuie luate n serios ? Situaiile potenial periculoase sau de urgen includ: Ameninri cu rnirea sau omorrea cuiva Ameninri cu automutilarea sau sinuciderea Ameninri cu fuga de acas Ameninri cu distrugerea proprietii Psihiatrii i psihologii sunt de acord c este foarte greu s prezicem cu acuratee comportamentul viitor al copilului. Comportamentele anterioare ale unei persoane ns sunt cel mai bun predictor pentru cele viitoare. De exemplu, un copil cu antecedente de violen i comportamente agresive este mai probabil s i duc la ndeplinire ameninrile i s fie violent i ulterior. Cnd exist un risc crescut asociat cu ameninrile din partea copiilor i adolescenilor? Prezena unuia sau mai multora din urmtoarele aspecte crete riscul comportamentelor violente sau periculoase : comportamente anterioare agresive sau violente (inclusiv izbucniri de furie necontrolat) acces la arme aducerea unei arme la coala tentative i ameninri cu sinuciderea exprimate anterior istorie familial de comportamente violente i tentative de sinucidere nvinovirea altor persoane i/sau refuzul de a accepta responsabilitatea pentru propriile aciuni experiene recente de umilire, ruine, pierdere sau respingere terorizarea sau intimidarea colegilor sau copiilor mai mici obiceiul de a amenina a fi victima unui abuz (fizic, sexual, emoional) sau a neglijrii a fi martor al abuzului sau violenei n familie repetarea evident a unor teme ca moartea sau deprimarea n conversaii, scrieri, cri citite sau lucrri artistice

16

preocupare pentru teme i acte violente la TV, filme, muzic, reviste, glume, cri, jocuri i site-uri de internet probleme psihice ca depresia, mania sau tulburarea bipolar consumul de alcool sau alte droguri probleme disciplinare la coal sau n comunitate (comportamente delincvente) distrugerea proprietii sau vandalism manifestat n trecut cruzime fa de animale incendierea relaii proaste cu colegii i grupul de vrst i/sau izolare social implicare n diferite culte sau "gti" de cartier lipsa sau slaba supervizare i susinere din partea prinilor sau a altui adult

4. Automutilarea la adolesceni Automutilarea este actul de distrugere deliberat a esuturilor corpului. Automutilarea este privit diferit de ctre diverse grupuri i culturi din societate. Aceasta pare s fi devenit mai popular n ultimul timp ntre adolesceni. Cauzele i severitatea automutilrii pot varia. Unele forme pot sa includ : tiere zgriere ardere smulgerea pielii i prului jupuire mucare lovirea capului nvineire btaie tatuare perforare a extremitilor Unii adolesceni se automutileaz pentru a risca, a fi rebeli, a respinge valorile prinilor, a-i proclama individualitatea sau pentru a fi acceptai ntr-un anumit grup. Alii, ns, se pot rni din disperare sau furie, pentru a atrage atentia, pentru a-i arata neajutorarea i lipsa de valoare sau pentru c au gnduri suicidale. Aceti copii pot suferi de probleme psihice serioase cum ar fi depresia, psihoza, stresul posttraumatic, sau tulburarea bipolar. n plus, unii adolesceni care se angajeaz n comportamente de automutilare pot dezvolta tulburare de personalitate borderline ca i aduli. Unii copii mici pot ajunge la acte automutilante din cnd n cnd, dar acestea dispar n timp. Copiii cu retard mintal i/sau autism pot prezenta astfel de comportamente care pot persista i la vrsta adult. Copiii care au fost abuzai sau abandonai pot recurge de asemenea la automutilare. De ce se automutileaz adolescenii? Adolescenii care au dificulti n exprimarea sentimentelor i pot manifesta tensiunea emoional, disconfortul fizic, durerea i stima de sine scazut prin comportamente autodistructive. Dei pot simi c "presiunea" a fost nlturat prin actul 17

de automutilare, adolescenii pot s simt n schimb i furie, fric i ur. Efectele presiunii grupului de prieteni pot s influeneze de asemenea comportamentul automutilant al adolescenilor. Chiar dac unele semne dispar, cele mai multe rni pe care i le fac vor fi permanente. C. Comorbiditate Comorbiditatea const n manifestarea simultan a dou tulburri diferite la aceeai persoan. n cazul tulburrilor de conduit, comorbiditatea este mai degrab regula dect excepia. Cea mai frecvent ntlnit este comorbiditatea dintre tulburrile de conduit i ADHD. Proporia celor cu tulburri de conduit care au ADHD variaz ntre 65% i 90%, aa cum arat studiile efectuate pentru evidenierea asocierii dintre cele dou tulburri (Silver, 2002). Aceast asociere duce la manifestri mai severe i agresive n tulburrile de conduit, la persistena mai mare a simptomelor i la consecine mai accentuate asupra relaiilor cu cei de aceeai vrst (ex. respingere din partea acestora). O alt comorbiditate frecvent ntlnit este cu anxietatea. Prezena manifestrilor de anxietate duc n general la o atenuare a simptomelor tulburrii de conduit (ex. aceste persoane sunt mai puin agresive cu cei de vrsta lor, au mai puin frecvent probleme cu poliia i nu sunt exmatriculate n aceeai msur ca cele care prezint tulburri de comportament fr anxietate). Comorbiditatea cu depresia nu aduce modificri n manifestarea simptomelor tulburrilor de conduit. Depresia poate aprea ca urmare a conflictelor pe care le are persoana cu ceilali i a respingerii din partea acestora sau datorit altor eecuri pe care le are persoana (ex. n ce privete performanele academice). n aceast combinaie apare riscul foarte mare de suicid. Dincolo de asocierea tulburrilor de conduit cu alte afeciuni, exist i trsturi de personalitate care influeneaz amploarea manifestrii simptomelor. Astfel, stilul de relaionare cu ceilali (ex. lipsa de empatie) i stilul afectiv (ex. lipsa sentimentelor de vinovie) influeneaz intensitatea cu care se manifest simptomele. D. Etiologia tulburrilor de conduit Principala distincie n etiologia tulburrilor de conduit se face ntre factorii dispoziionali (trsturi personale care determin o predispoziie a persoanei nspre aciuni antisociale) i factorii de mediu (cei din mediul social al individului). ntre acetia exist interaciuni, factorii dispoziionali fiind mediai de influenele din mediu.

18

1. Factorii dispoziionali a. Predispoziii genetice i neuropsihice Prezena unor disfuncii la nivelul neurotransmitorilor i al funcionrii sistemului nervos sunt prezente n unele cazuri, dar sunt neconcludente n explicarea apariie tulburrilor de conduit. Variabilitatea mare n ce privete factorii genetici reflect o legtur inconsistent a acestora cu tulburrile de conduit. Astfel, anumite dimensiuni genetice pot fi corelate doar cu un anumit subgrup din categoria persoanelor cu tulburri de conduit. b. Rspunsul la recompense i pedepse Mai muli autori susin faptul c un stil de nvare specific, prin care persoana se focalizeaz preponderent pe recompense, ignornd pedepsele, st la baza unor simptome specifice tulburrii de conduit - ex. lipsa inhibiiei comportamentale (Ollendick, 1998). Astfel, comportamentul antisocial se va manifesta chiar i n condiiile contientizrii unei poteniale pedepse. Acest factor este prezent doar la o parte din persoanele cu tulburri de conduit ex. cele care nu sunt anxioase. c. Inteligena i performanele academice sczute Copiii cu tulburri de conduit au n general un nivel sczut al inteligenei, mai ales al celei verbale. Acest lucru explic apariia simptomelor tulburrii prin lipsa strategiilor de autocontrol, incapacitatea de a amna recompensele i de a anticipa consecinele unui anumit comportament. De asemenea, nivelul sczut al inteligenei verbale duce la dificulti n generalizrile legate de comportamentele considerate a fi acceptabile i cele inacceptabile, la nenelegera emoiilor celorlali. Aceasta poate mpiedica i procesul educaiei formale ex. datorit absenteismului i abandonului colar. Performanele academice sczute, care se reflect prin rezultate colare nesatisfctoare sunt datorate i comorbiditii cu ADHD. d. Deficite la nivelul cogniiei sociale Aceast ipotez se refer la modul n care persoana interpreteaz inteniile celorlali ca fiind ostile i la tendina de a omite anumite semnale sociale relevante n interaciunea cu ceilali. De asemenea, i sunt foarte puin accesibile modalitile neagresive de rezolvare a problemelor, ncercnd s obin rezultate pozitive prin mijloace agresive.

19

2. Factorii de mediu a. Disfuncii n interaciunile din cadrul familiei Influena familiei asupra apariiei simptomelor tulburrii de conduit se manifest bidirecional: copilul este influenat de factori cauzali sau de risc din familie (ex. depresia printelui, metodele disciplinare folosite, abuzul de alcool i criminalitatea n familie etc.), iar comportamentul copilului influeneaz contextul familial (ex. cercul vicios reprezentat prin ntrirea comportamentului negativ al copilului de ctre prini ex. printele nu pretinde copilului s respecte regulile datorit crizelor de nervi manifestate de acesta i prin ntrirea comportamentului inadecvat al printelui de ctre copil copilul ascult doar dup ce este pedepsit aspru). b. Respingerea din partea celorlali i asocierea cu grupuri de delincveni Exist o corelaie puternic ntre comportamentul antisocial al copilului i comportamentul antisocial adoptat de cei din grupul su de apartenen. Nu se poate ti exact dac asocierea cu grupul este o cauz sau o consecin a comportamentului antisocial (selecteaz grupul pentru c membrii lui au comportamente asemntoare cu ale sale sau dezvolt tulburri de comportament pentru c este influenat de grup). O explicaie ar fi faptul c o persoan cu tulburri de conduit este respins de cei care adopt comportamente prosociale. Aceast respingere o determin s caute acceptarea din partea persoanelor care au un comportament antisocial, ceea ce va duce la creterea frecvenei i severitii conduitei antisociale proprii. c. Mediul n care triete copilul / adolescentul Srcia i mediul saturat cu probleme de delincven pot influena comportamentul antisocial al copilului, chiar dac nu constituie ntotdeauna un factor cauzal al tulburrilor de conduit. Aceti factori acioneaz direct, sau pot media doar apariia simptomelor, prin impactul lor asupra funcionrii relaiilor din cadrul familiei. E. Interveniile n tulburrile de conduit Tipurile de intervenie descrise mai jos au o eficien redus pe termen lung. Acest lucru se poate datora faptului c tratamentul este focalizat de obicei pe un singur tip de factor care determin tulburrile de conduit, ignornd toi ceilali factori. Abordarea mai multor metode n paralel asigur o eficien mai mare i pe termen lung. Prognosticul bun este condiionat de vrsta copilului (cel mult 8 ani) i de intervenia timpurie, preventiv. De asemenea, rezultatele cele mai bune se regsesc n rndul copiilor care prezint tulburri de conduit la nivel mediu (comportamente opozante, lipsa complianei i agresivitate de intensitate medie) i care provin din familii lipsite de probleme majore (care nu sunt familii dezavantajate socio-economic, n care nu este prezent o psihopatologie accentuat a prinilor, nu exist conflicte maritale sau un nivel sczut al suportului social).

20

Factorii care asigur succesul interveniei n tulburrile de conduit sunt: 1. orientarea interveniei spre frnarea influenei ct mai multor factori care determin sau favorizeaz tulburrile de conduit; 2. tratamentul acordat este suficient de flexibil nct s rspund nevoilor specifice ale copilului; 3. intervenia este orientat nspre prevenirea agravrii tulburrii i a comportamentelor cu risc antisocial. Cele mai eficiente metode de intervenie n tulburrile de conduit sunt urmtoarele (Ollendick, 1998): 1. Training-ul prinilor Cercetrile au demonstrat eficacitatea acestui tip de intervenie, ntruct este printre puinele modaliti prin care comportamentul copilului este adus ntre limitele normalului, schimbrile sunt de durat (ntre 1 i 5 ani) i aceste schimbri tind de s exercite o influen pozitiv asupra altor copii din familie sau de la coal. Training-urile pentru prini n scopul remedierii tulburrilor de conduit ale copiilor se axeaz pe nvarea de ctre prini a unor abiliti care sunt importante n socializarea copilului. Astfel, printele este ncurajat: s fie implicat ct mai mult n relaia cu copilul s utilizeze recompensele pentru ncurajarea comportamentului prosocial s utilizeze metode de disciplinare nepunitive pentru a reduce probabilitatea ocurenei comportamentelor problematice s i nvee pe copii s i asume responsabilitatea pentru comportamentul lor s nvee metode de monitorizare a comportamentului copilului. Training-ul se poate face individual sau n grup. Factorii care influeneaz eficiena training-urilor pentru prini sunt: focalizarea pe nsuirea n paralel a metodelor prin care este ncurajat comportamentul dezirabil i a celor care asigur scderea frecvenei, intensitii i duratei comportamentului problematic cunoaterea unor principii generale legate de modul n care se nsuesc anumite comportamente prosociale nsuirea metodelor de management al comportamentului copilului organizarea unor edine de de urmrire a progresului (follow-up) dezvoltarea unor abiliti generale de relaionare ale printelui: tehnici de rezolvare a conflictului (ex. exprimarea emoiilor, ascultarea reflexiv, negocierea) i de autocontrol (ex. stabilirea de scopuri, automonitorizarea, autoadministrarea de recompense) abordarea problemelor psihice / psihiatrice cu care se confrunt prinii (despresie, abuz de substane etc.), a conflictelor maritale, a stresorilor extrafamiliali (ex. lipsa unui loc de munc, suport social sczut).

21

2. Antrenament n rezolvarea de probleme Antrenamentul n rezolvarea de probleme (ARP) este una din cele mai eficiente metode care pot fi utilizate direct cu copilul. Aceast metod se bazeaz pe asumpia c distorsiunile de gndire i aprute n atribuirile pe care copilul le face n situaiile sociale pot duce la comportamente agresive i antisociale. Programul ARP vizeaz modificarea acestor distorsiuni. n demersul ARP, copiii sunt asistai n: identificarea situaiei problematice utilizarea unor formule verbale prin care s i poat controla rspunsurile impulsive generarea ct mai multor soluii la problemele cu care se confrunt evaluarea posibilelor consecine ale comportamentului observarea i luarea n considerare a perspectivei altor persoane ntr-o situaie dat Prin aceast metod, efectele pozitive pot persista n medie un an. n schimb, eficiena ei este limitat n ceea ce privete aducerea comportamentul copilului ntre limitele funcionrii normale. 3. Combinarea interveniilor la nivel familial cu cele efectuate la nivelul colii Programul de intervenie la nivel familial i colar este conceput pentru copiii cu probleme comportamentale i de relaionare cu ali copii. n acest scop, sunt implicate persoanele care pot avea un impact pozitiv asupra copilului n ceea ce privete socializarea lui (prini, profesori, colegi etc.). Programul cuprinde cinci componente: 1. Training-ul prinilor 22 de edine de grup, n cadrul crora se discut i despre modaliti prin care prinii pot s i ajute copiii n sarcinile colare 2. Vizite la domiciliu, n cadrul crora sunt ajutai s aplice principiile nsuite n cadrul grupului i s rezolve eficient problemele care apar. 3. Training n rezolvarea de probleme pentru nsuirea unor abiliti de relaionare a prinilor cu copiii 4. Acordarea de asisten pentru temele de cas de ctre prini, tutori sau alte persoane care l pot ajuta pe copil n acest sens 5. Intervenii la nivelul clasei, prin care profesorul nva anumite modaliti de management eficient al clasei i este solicitat s discute cu elevii probleme legate de comunicare, relaionare cu prietenii, rezolvarea conflictelor.

22

Rezumat Relevana abordrii aspectelor legate de tulburrile de atenie i hiperactivitate i a tulburrilor de conduit (respectiv a manifestrilor de comportament opozant) este legat de influena acestora asupra performanelor colare ale copilului sau adolescentului, precum i asupra relaiilor sociale. Etiologia ADHD este legat de factori biologici, intrapsihici i de mediu, suprapunndu-se n parte peste caracteristicile tulburrilor de conduit. Intervenia n tulburrile menionate se face la nivel individual, familial sau educaional. Eficiena acestor interveniei depinde de utilizarea unor metode combinate de ctre toi cei care interacioneaz cu copilul / adolescentul i de asigurarea unui mediu suportiv care s permit nvarea comportamentelor dezirabile i prevenia actelor antisociale.

23

Bibliografie selectiv: Carr, A. (1999). Child and Adolescent Clinical Psychology: A Contextual Approach, Routledge. Dpfner, M.; Schrmann, S.; Lehmkuhl, G. (2004). Copilul hiperactiv i ncpnat, ASCR. Muro, J.; Kottman, T. (1995). Guidance and Counseling in the Elementary and Middle Schools,Brown & Benchman Pub. Silver, A.; Hagin, R. (2002). Disorders of Learning in Childhood, John Wiley & Sons, Inc. Ollendick, Th.; Hersen M. (1998). Handbook of Child Psychopathology, Kluwer Academic Publisher. Weathers, L. www.caer.com ADHD: A Path to Success

24