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FUNCION RENAL EXCRECIN RENAL: tasa de filtracin glomerular+ tasa de secrecin tubular- tasa de reabsorcin tubular FILTRADO GLOMERULAR: 20% del flujo plasmtico que llega al glomrulo: 120-130 ml/min. (180L/da). El liquido filtrado es el plasma desprovistos de sus protenas FUNCIN ENDOCRINA: secreta y produce: renina, protaglandinas, cininas y eritropoyetina FUNCIN METABLICA: activacin del calcitriol o vit D3; actividad enzimtica: acetiltransferasa, glutatin transferasa, peptidasas tubulares, cit P-450 INDICADOR DE LA FUNCIN RENAL: creatinina srica: se excreta por filtracin glomerular: TASA DE FILTRACION GLOMERULAR: volumen de plasma filtrado (ml) por el glomrulo por unidad de tiempo (min) valor de aclaramiento de creatinina renal en sujetos normales adultos CL r: 120 ml/min
INDICACIONES CLINICAS DE LOS DIURTICOS Anuria Hipertensin Edema - Edema pulmonar - Cirrosis heptica - Inflamacin de ojos (glaucoma) - Inflamacin del rinn (nefritis)
LUGARES DE ACCIN DE LOS FRMACOS TCP: tbulo contorneado proximal RAG: rama ascendente gruesa TD: tbulo distal TC: tbulo colector
SANGRE
LUZ TUBULAR
- Difusin paracelular:entre las uniones estrechas que unen las clulas - Difusin transcelular: a travs de la clula. Deben atravesar la membrana luminal y la membrana basolateral
- Transporte Pasivo: no requiere energa - Transporte Activo: requiere energa metablica bomba Na+/k+/ATPasa. El gradiente electroqumico que genera sirve para los sistemas de: - Cotransporte - Antitransporte - Canales inicos para K+ , Cl- Acuaporinas: Canales para el agua por transporte pasivo por gradiente smtico (tubulo colector: aumenta mucho la reabsorcion de agua)
-TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL Se reabsorbe casi 2/3 del vol. filtrado Gran capacidad de reab. de Na+, Cl- y CO3Hy agua a favor de gradiente Tambin se absorben glucosa, aminocidos y otros - Bomba Na+/k+-ATPasa -Antitransportador de H+: entra y reacciona con CO3H-para dar CO2 y H2O2 por la accion de la AC (anhidrasa carbnica). -Cl- se reabsorbe de forma pasiva -Procesos de secrecin activa para cidos y bases rganicas, y algunos diurticos y antibiticos.
ClClEl liquido tubular que sale queda isotnico con el plasma
ASA DE HENLE EN LA RAMA DESCENDENTE. Muy permeable al agua que sale pasivamente (junto con entrada de urea) RAMA ASCENDENTE: muy poco permeable al agua Se reabsorbe 25% de Na+ filtrado por el Cotransportador: Na+/K+/2 Cl- que aprovecha el gradientede Na+ de la bomba Na+/k+/ATPasa Se reabsorben Mg+, Ca2+ por los canales inicos. El lquido tubular queda hipotnico respecto al plasma: segmento diluyente de la nefrona
-TUBULO CONTORNEADO DISTAL - Se reabsorbe tan solo el 6% de Na+ filtrado por el Cotransportador: Na+/ Cl- que aprovecha el Gradiente de Na+ de la bomba Na+/k+/ATPasa de la membrana basolateral - Se reabsorben Ca2+ por canales de la membrana luminal, que son aumentados por la hormona paratiroidea (PTH) y entra a la sangre por la bomba Ca2+-ATPasa de la membrana basolateral
-TUBULO COLECTOR Dos tipos de celulas: - Celulas principales:participan en la reabsorcion de Na+ y en la excrecin de K+ (bomba Na+/K+ATPasa) - Celulas intercaladas : dedicadas a la secrecin de H+(H+-ATPasa) Los movimiento de solutos y agua influido por las hormonas: Aldosterona: favorece la reabsorcin de Na+ y excrecin de K+ Hormona antidiurtica(ADH) o vasopresina: favorece la reabsorcin de agua
Segn la potencia diurtica: - De alta eficacia - De eficacia mediana -De baja eficacia
Segn el lugar de accin -En el tbulo proximal - En el tbulo distal - En el asa de Henle
Segn mecanismo de accin -Inhibidores de la reabsorcin de Sodio - Osmticos - Inhibidores de la anhidrasa carbnica - Otros mecanismos
II. OSMTICOS Manitol, isosorbida III. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA Acetazolamida Dorzolamida
-Mecanismo de accin: -Inhiben el cotransportador Na+/k+/2 Cl- de la membrana luminal. -Tambin se inhibe la reabsorcin de Ca2+ y Mg+
Al tubo colector llega mayor cantidad de Na+ y Ca2+ que hace que se excrete ms cantidad de H+ y K+ pueden dar alcalosis metablica
- Puede producir vasodilatacin venosa por la liberacin de un factor renal (PG)puede ser til en el edema agudo de pulmn antes de iniciarse el efecto diurtico. Na+ K+ Ca2+
Aumenta en orina
DIURTICOS DEL ASA:De alto techo furosemida, bumetanida, torasemida, cido etacrnico, piretanida -Farmacocintica: Administracin oral y parenteral - Comienzo rpido de la accin (< a 30 min). - unin a proteinas plasmaticas: no pasan al fitrado - Secretados activamente en el TP - Eliminados por orina - Tiempo de accin corto. 3-6 h - Usos teraputicos. - Hipertensin arterial (y en urgencias hipertensiva por su rapidez de accin y diuresis intensa) - Tratamiento preferido en: Edema pulmonar agudo de la ICC -- Insuficiencia renal (oliguria) - Edema heptico y renal. - Hipercalcemia
- HIPOPOTASEMIA(adm. junto a diurticos ahorradores de K+ o dar complementos de K+) - HIPOTENSIN E HIPOVOLEMIA: mayor en ancianos.(ARRITMIAS)
DIURTICOS TIAZDICOS los que mas se utilizan! De accin corta: clorotiazida, hidroclorotiazida De accin intermedia: bendroflumetiazida,,indapamida De accion prolongada: clortalidona (adm cada 2 o 3 das) - Potencia diurtica: moderada.de bajo techo: facilita la excrecin de un 5-10% del sodio filtrado (frente a una cifra normal de 1%) - Lugar de accin: porcin inicial del tbulo distal - Mecanismo de accin: Inhiben el cotransportador Na+/Clde la membrana luminal. la carga de Na+ en el tbulo distal y su posibilidad de intercambio con potasio: eliminacin de K+ eliminacin de H+ - la reabsorcin de Ca2+ (diferencia con los del asa)
Na+ K+
Disminuye en orina
Aumenta en orina
Ca2+
DIURTICOS TIAZDICOS:adm. Oral - Secretados activamente en TP - Eliminados por orina -Tiempo de accion variado Usos teraputicos. - Hipertensin arterial crnica - Hipertensin arterial en el anciano: Clortalidona - Insuficiencia cardaca congestiva - Edema heptico y renal. - Hipercalciuria
EFECTOS ADVERSOS DE LOS DIURTICOS TIACDICOS:
-- Alcalosis metablica aveces intensa -HIPERURICEMIA / HIPERGLUCEMIA -Impotencia -Contraindicados en personas que tomen glucsidos cardiotnicos
que tengan diabetes mellitus ; que tengan gota
-HIPOPOTASEMIA -HIPERCALCEMIA
DIURTICOS AHORRADORES DE K+: espironolactona, triamtereno, amilorida - Potencia diurtica: baja: produce la eliminacin 2-3% de Na+ - Lugar de accin: ltimo segmento del tbulo distal y primero del tbulo colector -Dos mecanismo de accin distintos: 1- Inhiben los canales de Na+ en la membrana luminal y por ello la eliminacin de K+ y H+ (Amilorida y triamtereno) 2Antagonistas de la aldosterona: espironolactona: compite por los receptores: reabsorcin de Na+ y la secrecin de K+ y H+ Valor de estos frmacos: su capacidad para ahorrar K+!
Na+ K+
Disminuye en orina
Ca2+
Aumenta en orina
DIURTICOS AHORRADORES DE K+: espironolactona, triamtereno, amilorida Administracin oral Usos teraputicos: - Asociado a otros diurticos (tiazdicos o de asa) para impedir la perdida de K+. En hipertensin e ICC EJ: hidroclotiazida + amilorida - Espironolactona: en el tratamiento de hiperaldosteronismo 2
EFECTOS ADVERSOS DE LOS DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO: - HIPERPOTASEMIA/HIPONATREMIA - ACIDOSIS METABLICA - Molestias gastrointestinales -Los antagonistas de aldosterona: ginecomastia, trastornos menstruales, disfuncin sexual masculina (no adm prolongadamente) AHORRADORES DE k+ IECAS riesgo de hiperpotasemia
- Potencia diurtica: elevada -Lugar de accin: en segmentos permeables al agua: TP, Rama descendente del asa de Henle; TC -Mecanismo de accin: Aumentan la presin osmtica dentro del tbulo. reabsorcin de agua aumenta el volumen de orina excretado y algo la de Na+ Efectos farmacolgicos
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA: Acetazolamida (v.o.) - Potencia diurtica: dbil -Lugar de accin: clulas epiteliales del tbulo proximal -Mecanismo de accin: Inhibe la enzima anhidrasa carbnica de la membrana luminal del TP.: se forma menos CO3H- y H+. Se reabsorbe menos Na+ porque se produce menos H+ y esto ocasiona diuresis leve. El CO3H- permanece en el tubulo y se excreta: acidosis metablica.. El Na+ se reabsorbe posteriormente en el asa de Henle (por ello eficacia diurtica moderada)
Na+ K+ Ca2+ HCO3-
Aumenta en orina
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INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA: Acetazolamida (v.o.) Uso teraputicos -Glaucoma de angulo estrecho: produccin de humor acuoso (tratamiento prolongado , no agudopilocarpina) -Puede usarse en el tratamiento ciertas epilepsias
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INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA Accin de los diurticos: El volumen plasmtico Retorno venoso al corazn precarga
D. DE ASA via intravenosa para una diuresis intensa y rpida (furosemida adems es dilatador venoso En ICC aguda y en el edema pulmonar agudo ) D. TIAZDICOS para el volumen extracelular En ICC leve a moderada
PA= GC x RP
TIAZIDAS: si la funcin renal es aceptable Incluso la Clortalidona la hipertrofia ventricular izq. A las dosis actuales los Efectos adversos son menores D. del ASA: eficaces incluso con funcin renal dismin. AHORRADORES DE k+: asociado con los anteriores para evitar la hipopotasemia
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INSUFICIENCIA RENAL Y CRNICA I.R.AGUDA (necrosis tubular): FUROSEMIDA a dosis altas va i.v. MANITOL va i.v. I.R.CRNICA: FUROSEMIDA O TORASEMIDA a dosis altas
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Glaucoma; ciertas formas de epilepsia; mal de altura (alcalosis respiratoria) ACETAZOLAMIDA (cidosis metablica y estimulacin respiratoria) Hipercalciuria, produccin de clculos de calcio Diabetes inspida TIAZIDAS Hipercalcemia FUROSEMIDA
FRMACOS ANTIDIURTICOS
VASOPRESINA hormona antidiurtica (HAD) y anlogos :DESMOPRESINA
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DIABETES INSPIDA
Afeccin poco comn causada por secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica (HAD) por dao en el hipotlamo o hipfisis Sntomas: polidipsia, poliuria, Efectos: deshidratacin Tratamiento: terapia de reemplazo con vasopresina de origen animal: polvos hipofisiarios sinttica: DESMOPRESINA,LIPRESINA
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VASOS SANGUNEOS Celula Musculr lisa
VASOPRESINA
v1
-
v2
AC
adenililciclasa adenililciclasa
Gs
vasoconstriccin
Factor VII Factor de Von Willebrand
ATPAMPC
ATP AMPC
PKA
Factor activador de plasmingeno
AQP2
Accin hemosttica
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DESMOPRESINA
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RION: CELULAS TUBULO COLECTOR Membrana basolateral
v2
AC
Factor VII
adenililciclasa
Gs
ATPAMPC adenililciclasa
ATP
AMPC
PKA
Accin hemosttica
AQP2
DESMOPRESINA
- Anlogo estructural de la hormona natural argininavasopresina (hormona antidiurtica: nonapptido) - Ello conduce a un aumento considerable de la duracin de accin (entre 8 y 12 h) y a la supresin de la actividad vasopresora. -La desmopresina induce la secrecin de factor VIII y de factor de Von Willebrand. Al mismo tiempo produce una liberacin del activador del plasmingeno (t-PA). La desmopresina est relacionada con la disminucin o normalizacin del tiempo de hemorragia en pacientes con tiempo de hemorragia prolongado:caso
de uremia, cirrosis heptica, insuficiencia trombocitaria congnita
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INDICACIONES DE DESMOPRESINA Comprimidos; aerosol y gotas - [DIABETES INSIPIDA] central. - [ENURESIS NOCTURNA] en nios mayores de 5 aos. Parenteral: -[DIABETES INSIPIDA]. -Prueba de la capacidad de concentracin renal, especialmente en el diagnstico diferencial de infecciones urinarias (cistitis, pielonefritis). - Tratamiento corrector y preventivo de accidentes hemorrgicos en: [HEMOFILIA A] y [ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND] (Mantenimiento de la hemostasis antes de una intervencin quirrgica.
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