Tcnicas de oxigenoterapia

Fuentes de oxgeno
Balones a presin. Los dispositivos ms comunes son los balones metlicos con gas comprimido: los cilindros ms grandes contienen 9.000 litros de O2 a alta presin, con una concentracin de 100%. Ellos son tiles en pacientes que requieren bajo flujo, como sucede en los pacientes con EPOC. En pacientes que requieren un flujo ms alto, en cambio, resultan poco prcticos por el alto costo de su reposicin y por su duracin limitada. Tambin existen balones ms pequeos, que permiten el transporte y, por lo tanto, una mayor actividad de los pacientes. Concentradores. Son equipos elctricos que funcionan haciendo pasar el aire ambiente a travs de un filtro molecular, que remueve el nitrgeno y el vapor de agua. Proporcionan un gas que contiene ms de 90% de O2, con flujos variables segn el modelo. Su uso es restringido por exigir una alta inversin inicial, el gasto de mantencin, en cambio, es relativamente bajo. Oxgeno lquido. Son reservorios de baja presin con oxgeno a baja temperatura, que contienen hasta 70.000 litros. Adems, tienen la ventaja de permitir traspasar en el domicilio parte del O2 a reservorios porttiles livianos, que contienen oxgeno suficiente para 4-8 horas a 2 L/min, lo que permite al paciente estar varias horas alejado de la fuente estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna actividad laboral. Tiene el inconveniente de su alto costo.

Entrega de oxgeno
El O2 puede ser entregado desde la fuente al paciente mediante diferentes sistemas: Cnula vestibular binasal (bigotera). Es el mtodo ms utilizado para administrar oxgeno suplementario, cuando la hipoxemia es de poca magnitud. Por introducirse slo en los vestbulos nasales, produce poco trauma nasal y aprovecha la funcin acondicionadora del aire que presta la nariz, pero tiene el inconveniente de falta de control de la FIO2, por lo que el ajuste de la dosis debe efectuarse con control de la PaO2 o de la SaO2. En pacientes estables, una aproximacin para comenzar la oxigenoterapia es que 1 L/min aumenta la FIO2 a 24%, 2 L/min a 28%, 3 L/min a 32% y 4 L/min a 35%.

La bigotera puede emplearse incluso si la respiracin predominante del paciente es oral, porque aun en estas condiciones se ha demostrado que una cantidad pequea pero suficiente de O2 logra entrar al aparato respiratorio. Actualmente existen diversos sistemas ahorradores de O2, que tienen como objetivo mejorar la eficiencia de la administracin de oxgeno, reduciendo su prdida durante la espiracin, con lo que disminuye el costo en un 25-50%. Un equipo tiene un pequeo reservorio que acumula el O2 durante la espiracin. Otro equipo, electrnico, gatillado por las presiones respiratorias del paciente, entrega el flujo de O2 durante la inspiracin y lo detiene durante la espiracin. Mascarillas con sistema Venturi. Son incmodas, pero tienen la ventaja de asegurar una FIO2 constante, tanto si vara la ventilacin del paciente o si su respiracin es oral (Figura 6.1). Las mascarillas entregan un flujo alto de gas con concentracin regulable de O2 (24, 28, 35, 40 50%) modificando el tamao de la entrada de aire. Las concentraciones pueden no ser estables si el flujo inspiratorio del paciente es superior al flujo que proporciona la mscara, porque en estas circunstancias el sujeto toma aire del ambiente. Las mascarillas se emplean ms frecuentemente en los pacientes hospitalizados, en las siguientes dos situaciones:

Fig. 6.1

Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas y estables de O2, de forma que permitan seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a travs de la relacin entre la FIO2 y la PaO2 . Cuando existe retencin de CO2 en una insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica, por lo que se debe administrarse oxgeno en concentraciones precisas.

Otras formas de administracin. En el pasado se emple una sonda intranasal, que fue desechada por ser traumtica y por ocluirse con facilidad. Tambin es posible emplear un

catter transtraqueal, mtodo invasivo que tiene las ventajas de poder ocultarse y de ser ms eficiente en el uso del O2. Humidificacin del O2 El oxgeno proporcionado por los diferentes mtodos es seco, de manera que es conveniente agregar vapor de agua antes que se ponga en contacto con las vas areas, para evitar la desecacin de stas y de las secreciones. La necesidad de humidificacin es muy crtica cuando el flujo de gas proporcionado es mayor de superior a 5 L/min y cuando se han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado, como sucede en los pacientes intubados. Los humidificadores disponibles en nuestro medio para la terapia con oxgeno son bsicamente de dos tipos: Humidificadores. En estos sistemas, la humidificacin se logra pasando el gas a travs de agua. Al formarse de esta manera mltiples burbujas, aumenta exponencialmente la interfase aire-lquido y, por lo tanto, la evaporacin. Los humidificadores de burbuja de uso corriente con las cnulas nasales son, sin embargo, poco eficaces en la produccin de vapor y como los flujos empleados con estas cnulas son habitualmente inferiores a 5 L/min, su empleo es discutible. Humidificadores de cascada. Calientan concomitantemente el agua, incrementando la evaporacin. Se utilizan preferentemente para la humidificacin de gases administrados a alto flujo, especialmente en ventiladores mecnicos. Riesgos de la administracin de oxgeno Hipercapnia. La terapia con O2 puede provocar una elevacin marcada de la PaCO2, llegando a la narcosis por CO2 en los casos graves. Los enfermos que presentan este efecto son principalmente aquellos con EPOC reagudizada, aunque ocasionalmente puede verse en otras enfermedades crnicas. Hasta hace pocos aos el fenmeno se atribua a que estos pacientes tenan su centro respiratorio insensible al CO2 y que mantenan su ventilacin gracias al estmulo de los receptores carotdeos y articos por la hipoxemia. La correccin total de la hipoxemia dejaba, en consecuencia, al enfermo carente de estmulos ventilatorios, por lo que hipoventilaba. La constatacin de que en muchos de estos pacientes el centro respiratorio responda normal o, incluso, exageradamente al CO2, condujo a buscar otros mecanismos. Actualmente se acepta que el O2 que llega a alvolos con mala ventilacin, dilata los vasos previamente contrados por la hipoxia alveolar, con lo que disminuye la relacin V/Q de estas zonas (Figura 6.2). Con ello, aumenta la perfusin de zonas mal ventiladas (con CO2 alto), disminuyendo la perfusin de las zonas mejor ventiladas, lo que incrementa la PaCO2 arterial. Otro mecanismo tiene relacin con la la afinidad de la hemoglobina para el CO2, que disminuye cuando esta se oxigena, liberndose CO2 que pasa al alvolo donde su presin aumenta porque la ventilacin es insuficiente para su remocin.

Fig. 6.2 Cuando, por las caractersticas del paciente, existe el riesgo que se produzca este fenmeno, debe recurrirse a la oxigenoterapia controlada, generalmente en pacientes hospitalizados. Esta tcnica se basa en que, en una hipoxemia grave, la PaO2 se ubica en la parte vertical de la curva de disociacin de la Hb, de manera que basta un leve aumento de PaO2 para que el contenido y saturacin se eleven lo suficiente como para sacar al paciente del rea de mayor riesgo. Un resultado de esta magnitud se puede lograr aumentando la concentracin de O2 inspirado a 24-28%, con una mascarilla. Estas concentraciones son incapaces de anular totalmente la vasoconstriccin en los alvolos mal ventilados y no significaran la remocin de un eventual estmulo hipxico del seno carotdeo. De acuerdo a la respuesta observada en los gases arteriales, controlados 30 minutos despus de cada cambio, la FIO2 se aumenta gradualmente hasta obtener una PaO2 sobre 55-60 mmHg, o a aqulla en que no se produzca un alza exagerada de la PaCO2. Si este ltimo nivel de PaO2 es demasiado bajo, debe considerarse el uso de ventilacin mecnica. Si no se cuenta con mascarillas, pueden usarse cnulas binasales, con flujos iniciales de 0,25 a 0,5 L/min. Otras reacciones adversas. No las trataremos en profundidad, ya que ocurren con muy escasa frecuencia en pacientes con EPOC, dado que en ellos se emplean bajas concentraciones de O2. La oxigenoterapia en altas concentraciones puede producir atelectasias por absorcin en alvolos hipoventilados. Esta situacin ocurre debido a que si el O2 forma una proporcin muy alta del gas alveolar, las unidades alveolares pueden colapsar, ya que este gas es rpidamente absorbido por la sangre. La oxigenoterapia en altas concentraciones tambin puede provocar dao celular en la va area y el pulmn, probablemente a travs de la generacin de radicales libres.