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conocida o silente en el HI,control ipsilateralde la mano dominante,representación hemis-férica bilateral del lenguaje o alteraciones du-rante el desarrollo de la lateralización de lasfunciones lingüísticas [4].Bakar et al [8] realizaron estudios con to-mografía por emisión de positrones (PET) otomografía computarizada por emisión de fo-tón único (SPECT) en pacientes con AC,y en-contraron áreas de hipometabolismo más ex-tensas que las lesiones encontradas en tomo-grafía computarizada (TC) o RM,así comodepresión funcional de las áreas del lenguajedel HI.Alexander y Annett [10] plantean un origengenético para la AC; por ello,la ausencia deun gen haría que las funciones del lenguaje sedistribuyeran aleatoriamente a los hemisferioscerebrales,y ocasionarían una organizaciónanómala de las funciones cognitivas en peque-ños segmentos de la población.Paparounas et al [3] consideran que la ma-yoría de casos serían compatibles con la hipó-tesis de la imagen en espejo,por la cual estesíndrome resultaría de una lesión hemisféricaderecha en espejo de lo que habría pasado sila lesión hubiera estado en el HI,mientras quela teoría de Alexander y Annett explicaría loscasos de AC anómala.Si bien no existe un acuerdo en los meca-nismos involucrados en la AC,nuestro casoprovee evidencia para enriquecer la discusiónen la lateralización y organización intrahemis-férica de las funciones del lenguaje.

L. Torres

,N. Mori-Quispe

,M. Vélez

,A. Delgado-Salinas

,A. Anicama-Hernández

,C. Cosentino-Esquerre

Aceptado tras revisión externa:17.11.05.

Instituto Especializado en Ciencias Neurológicas.

Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Li-ma.

Universidad Nacional San Luis Gonzaga. Ica,Perú.Correspondencia:Dr. Luis Torres. Instituto Especia-lizado en Ciencias Neurológicas. Departamento de Enfermedades Neurodegenerativas. Jr. Ancash,1271. Lima 01,Perú. E-mail:torresl@terra.com.pe

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Intoxicación por escopolamina(‘burundanga’):pérdida de lacapacidad de tomar decisiones

Desde hace muchos años se conocen los efec-tos de la intoxicación con extractos derivadosde plantas pertenecientes al género

Datura

Brugmansia

[1-4]. Todas las especies son na-tivas de Suramérica,pero algunas de ellas secultivan extensamente alrededor del mundo.Actualmente se encuentran en diferentes paí-ses. Los escritos de la época colonial indicanque los paseos por las calles plantadas con‘cacao sabanero’(

Brugmansia candida

Da-tura candida)

representan un excelente trata-miento para el insomnio [5].En Colombia,la administración criminalcon extractos de

Datura

apareció durante losaños cincuenta,pero muy especialmente du-rante los ochenta. Desde entonces,estos ex-tractos se conocen popularmente como ‘bu-rundanga’. La palabra ‘burundanga’tiene unorigen africano. Aparece en una canción afro-cubana de Celia Cruz,muy popular durantelos años 50 [6]. Esta palabra no se ha incorpo-rado al español,ni siquiera en el área de Cari-be. No es clara la razón por la cual se selec-cionó esta palabra en particular para designaralgunos extractos de

Datura

.A comienzos de los años ochenta se empe-zó a utilizar la escopolamina pura. Más re-cientemente,los extractos de

Datura

o la es-copolamina pura empezaron a mezclarse contranquilizantes (benzodiacepinas y fenotiaci-nas),mezcla que usualmente se conoce como‘nueva burundanga’. Los tranquilizantes seañaden para evitar la agitación psicomotorade la víctima. Sin embargo,la intoxicacióncon

Datura

con fines rituales se ha comunica-do durante siglos y se encuentra en diferentespaíses latinoamericanos [7].El género

Datura

pertenece al orden

Sola-naceae,

junto con la mandrágora (

Mandrago-ra

),la henbana (

Hyoscyamus

) y la belladona(

Atropa belladonna

). Cada uno de estos agen-tes botánicos contiene cantidades variables deatropina y otros alcaloides tropanos relaciona-dos (hiosciamina,norhiosciamina y escopola-mina); todos ellos pueden tener efectos aluci-nógenos [7]. Por esta razón,se han utilizadocon fines rituales. La escopolamina es unadroga anticolinérgica; bloquea los receptorescolinérgicos muscarínicos,lo cual puede ex-plicar sus efectos sobre la memoria; la grave-dad de su efecto depende de la dosis utilizada[8]. La escopolamina cruza fácilmente la ba-rrera hematoencefálica,y por esto afecta direc-tamente el sistema nervioso central (SNC).Una vez ingerida oralmente,se absorbe rápi-damente en el tracto digestivo y se distribuyeampliamente en el cuerpo. La mayoría de ladroga se excreta a través de la orina durante lasprimeras 12 horas. Esta excreción rápida ex-plica la dificultad para obtener análisis toxico-lógicos positivos [9,10],lo cual representa unalimitación para demostrar que alguien ha reci-bido escopolamina.La intoxicación por escopolamina se asociacon un cuadro clínico de midriasis,taquicar-dia,sequedad bucal,visión borrosa,retenciónurinaria,desorientación,incoordinación en losmovimientos y amnesia grave [8,9]. Estos sonlos efectos generales observados en casos deadministración de burundanga. La intoxica-ción con otros agentes anticolinérgicos produ-ce un cuadro clínico similar [11,12]. Existe en-tonces un ‘síndrome anticolinérgico central’(psicosis atropínica o delirio tóxico). El deli-rio por escopolamina y el delirio causado porotros agentes anticolinérgicos,sin embargo,podrían ser diferentes.Algunos informes mencionan la psicosispotencialmente asociada con escopolamina[13-19]. Se menciona intranquilidad,excita-ción,alucinaciones,euforia,desorientación,ytambién estupor,coma,depresión respiratoria[14,15] y también muerte [20,21]. Algunosinformes señalan también que la heroína oca-sionalmente se adultera con escopolamina[22,23]. Se observa en estos casos una sinto-matología anticolinérgica de heroína mezcladacon escopolamina. En casos de aplicación conburundanga,algunos pacientes pueden presen-tar,algún tiempo después de la intoxicaciónaguda,una especie de psicosis que puede in-cluir alucinaciones relacionadas con el mo-mento de la intoxicación. En ocasiones,lafamilia del paciente comunica cambios de per-sonalidad (apatía,indiferencia y similares).Sin embargo,aparentemente,poco se mencio-na la conducta de sumisión,falta de crítica yobediencia asociadas con la intoxicación porescopolamina.

CORRESPONDENCIA

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Durante los últimos años se ha observadocierto interés por conocer las consecuenciasde la intoxicación criminal por burundanga.Actualmente existen decenas de sitios en in-ternet que mencionan este fenómeno [24-28].Sin embargo,este fenómeno no se conoce su-ficientemente en neurología y neuropsiquia-tría. Existen pocas publicaciones científicasespecialmente dedicadas a la intoxicación conburundanga. Por ejemplo,el texto reciente detoxicología publicado por la Asociación Co-lombiana de Neurología incluye el capítulo‘Neurotoxicidad por escopolamina y la nuevaburundanga’[10].Ardila et al [1] enfatizaron las similitudesentre la intoxicación por escopolamina y laamnesia global transitoria. En ambas se en-cuentra un déficit abrupto en la memoria delos eventos recientes (amnesia anterógrada).Durante el episodio amnésico,sin embargo,elpaciente mantiene una identidad personal ypuede ejecutar adecuadamente sus actividadesnormales de la vida diaria. Ardila et al propu-sieron que la intoxicación por burundanga tie-ne dos características principales:–Una amnesia anterógrada grave,probable-mente relacionada con su acción sobre elhipocampo.–Una incapacidad para reaccionar a la agre-sión externa (conducta de sumisión),pro-bablemente asociada con alguna acción so-bre la amígdala.La intoxicación con escopolamina podría con-siderarse como un modelo de amnesia globaltransitoria,según Ardila et al.Es difícil obtener una información precisasobre la incidencia de intoxicación con burun-danga,ya que:–No todos los casos llegan a centros hospi-talarios.–Los resultados toxicológicos positivos sonimprobables,ya que la escopolamina se ex-creta rápidamente.Peña et al [29] comunicaron 98 casos duranteel período 1980-1981 en el hospital RamónGonzález Valencia (Bucaramanga,Colombia).Durante los primeros cinco meses de 1984 serecibieron 25 casos de intoxicación por bu-rundanga en la Clínica San Pedro Claver deBogotá [30]. El Instituto Nacional de Medici-na Legal de Bogotá informa de 122 exámenestoxicológicos positivos para escopolamina pu-rao mezclada durante el período junio 1988- junio 1989 [31].Como se menciona con anterioridad,la es-copolamina se elimina rápidamente y es infre-cuente obtener pruebas positivas de laborato-rio [10]. En el estudio de Peña et al [29],sola-mente el 50% de los casos analizados durantelas 10 primeras horas fueron positivos. En elInstituto Nacional de Medicina Legal de Bo-gotá,solamente el 22% de los casos analiza-dos fueron positivos [31]. Usualmente,cuan-do se practican los exámenes de laboratorio,han transcurrido más de 12 horas desde la ad-ministración de la burundanga.Entre enero y octubre de 2000 se recibieronen el Hospital Universitario de San Ignacio(Bogota) 216 casos de intoxicación exógena;61 (28%) correspondían a probable intoxica-ción por escopolamina. Este grupo incluía 54hombres (88,5%) y siete mujeres (11,5%) [32].Ardila et al [32] desarrollaron un cuestiona-rio dirigido a calcular la frecuencia de intoxi-cación criminal por burundanga y las caracte-rísticas generales de las víctimas en Bogotá.Se tomaron seis muestras en diferentes estra-tos socioeconómicos (373 hombres,404 mujeres; intervalo de edad:18-55 años). El cues-tionario incluía la pregunta de si el participan-te se había intoxicado con burundanga,y ental caso,las principales características clíni-cas observadas. 16 participantes (2,06% de lamuestra) afirmaron que en algún momento desu vida se habían intoxicado con burundanga.La frecuencia de intoxicación por escopola-mina fue mayor en los estratos socioeconómi-cos altos,y también mayor en los hombresque en las mujeres. En la mayoría de los casosel robo fue el móvil principal,pero en lasmujeres,en algunas ocasiones,se mencionó elabuso sexual. La amnesia retrógrada fue míni-ma,pero la amnesia anterógrada se extendióentre 1 y 72 horas. Los individuos con amne-sias prolongadas también comunicaron cam-bios de personalidad y trastornos neuropsico-lógicos,tales como defectos de atención y di-ficultades en la memoria. Sólo el 50% deestos casos se llevó a un hospital,y menos del20% de los casos se comunicaron a la policía.Estos resultados sugieren que probablementevarios cientos de personas podrían intoxicarsecon burundanga cada mes en Bogotá.A continuación se presentan tres casos ilus-trativos. Los dos primeros se seleccionaronsimplemente porque representan casos típi-cos. Pueden considerarse como casos proba-bles. El último caso se describe porque inclu-ye una situación en la que la víctima permane-ció en un estado confusional durante unos dosmeses. Representa un caso extremadamenteinusual. Puede interpretarse como un caso deposible intoxicación por escopolamina.

Caso 1.

Mujer divorciada,de 55 años,queasistió a una fiesta con algunos amigos. Du-rante la fiesta conoció a un amable caballero,con quien bailó y conversó animadamente.Una vez terminada la fiesta,decidió invitarloa su apartamento. La mujer afirma que recuer-da cuando llegaron al apartamento,comenza-ron a hablar,y ella preparó alguna bebida. Susiguiente memoria corresponde al día siguien-te,cuando se despertó y se encontró sola. To-do su dinero y sus joyas,al igual que el ama-ble caballero,habían desaparecido. Su familiacomunica algunos cambios de conducta des-pués de este evento. Se volvió más pasiva yaislada. Previamente,era una mujer activa y en-tusiasta,con una gran diversidad de interesespersonales. Su entusiasmo y sus intereses per-sonales disminuyeron. Tras dos años,todavíase observan estos cambios de personalidad.

Caso 2.

Estudiante universitaria,de 25 años,que fue a tomar un refresco en una cafeteríacercana a su universidad. Un hombre de unos30 años se sentó en la misma mesa e inicióalguna conversación. La estudiante comunicatener algunas memorias fragmentadas e im-precisas de los eventos que sucedieron a con-tinuación. Recuerda yendo al apartamento,muy cerca de la cafetería,donde ella vivía,trayéndole y entregándole al hombre su dine-ro y sus pertenecías,mientras él permanecíaen la cafetería y simplemente la esperaba. Alregresar,el hombre le preguntó si tenía algomás,y ella le contó todas las cosas que teníaen su apartamento. El hombre le pidió que re-gresara y trajera algunas cosas más,y ella así lo hizo. El hombre simplemente tomó todaslas cosas y se fue.

Caso 3.

Estudiante de 20 años,que entró auna cafetería cerca del edificio de su universi-dad,en Bogotá,y pidió un café con leche yalgunas galletas. En la cafetería había muchagente. Alguien se le acercó,comenzó a ha-blarle y a bromear. El estudiante afirma creerque,posteriormente,alguien lo condujo hastaun camión estacionado frente a la cafetería.No existen memorias claras posteriores a esteevento,pero cree recordar que estuvo traba- jando en una plantación y había personasarmadas alrededor. También afirma que encierto momento alguien le dijo:‘No lo necesi-tamos más. Se puede ir o lo matamos. Usteddecide’. El estudiante comenzó entonces a ca-minar. Estaba en la selva amazónica y suponeque estuvo caminando quizás durante dos díasy finalmente llegó a Puerto Inírida (PuertoInírida es una pequeña población en medio dela selva amazónica; la única forma de llegar espor avión,y a su alrededor se encuentran mu-chas plantaciones ilegales). Al llegar preguntódónde se encontraba y alguien le dijo que enPuerto Inírida. Fue a la iglesia y el sacerdotele dio comida,lo albergó y le permitió llamara su familia a Bogotá. Su familia estaba extre-madamente preocupada,porque había desapa-recido desde hacia aproximadamente dos me-ses,y le envió dinero para tomar un avión has-ta Bogotá. Posteriormente,su familia comuni-ca algunos cambios de personalidad,comoapatía,fallos en la memoria,dificultades paraconcentrarse,y pobre rendimiento académico.El primero y el último caso ilustran los cam-bios típicos de personalidad hallados algunasveces con la intoxicación por burundanga. Elsegundo caso es particularmente importante,ya que la memoria se encuentra sólo parcial-mente alterada,pero existe una clara conductade sumisión. Es decir,la conducta de sumi-sión se observa antes de la aparición de laamnesia. Existe alguna posibilidad remota deque otras causas tóxicas y farmacológicas,co-mo uso de cocaína,drogas de diseño,fárma-cos,etc.,podrían haber provocado los síndro-mes clínicos descritos. Consideramos la posi-bilidad extremadamente baja,dadas las mani-festaciones clínicas de los sujetos. Ningunode los tres pacientes,además,tenía anteceden-tes de uso de drogas,alcohol y otros estimu-lantes del SNC,que podrían haber provocadoun cuadro clínico semejante. Dadas las cir-cunstancias asociadas con los tres casos ante-riores,fue imposible obtener un examen cog-nitivo,neurológico y neuropsiquiátrico condetenimiento de estos pacientes.El fenómeno más intrigante que se encuen-tra en el caso de intoxicación con burundangaes la conducta sumisa y obediente que presen-ta la víctima. Aparentemente,esta conducta

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sumisa no se ha comunicado en los casos deamnesia global transitoria. El paciente intoxi-cado con burundanga sigue cualquier orden,no presenta ninguna resistencia e incluso ofre-ce su dinero y sus pertenencias. La víctimaregresa donde está el victimario sin hacer nin-gún intento por escapar (caso 2). Se observaque la víctima frecuentemente ofrece entregar-le cosas adicionales a su victimario. El abusosexual se observa muy rara vez en casos deintoxicación con burundanga,probablementecorresponde a menos del 5% de los casos [32].Una susceptibilidad aumentada y una propen-sión a aceptar o responder a afirmaciones es-pecíficas se han señalado también con relacióna otros alucinógenos del género

Datura

[33,34]. Esta conducta de sumisión probablementesea el resultado de la acción de la escopolami-na sobre las estructuras cerebrales que normal-mente controlan la conducta emocional,parti-cularmente la conducta defensiva.Además de su acción sobre el hipocampo,que es de naturaleza colinérgica,se podría su-poner una acción selectiva sobre otras áreasdel sistema límbico temporal (muy probable-mente la amígdala) [35]. La intoxicación porburundanga no solamente implica amnesia,sino también una incapacidad para respondera un atraco monetario o asalto sexual. Se pue-de conjeturar un trastorno en la habilidad parareaccionar normalmente a los estímulos ame-nazantes y aversivos.La amígdala contiene varios núcleos quepueden dividirse en dos grupos principales:corticomedial y basolateral. La amígdala corti-comedial desempeña un papel central en elcontrol de la agresión [36] y en la conductaagonista [37]. La amígdala basolateral presentauna influencia excitatoria en el ataque afectivo:su estimulación produce un ataque afectivo,entanto que su lesión disminuye el ataque afecti-vo normalmente desencadenado por un estímu-lo nocivo [38]. La amígdala desempeña unpapel muy especial en el aprendizaje de evita-ción de los estímulos peligrosos; es decir,esresponsable de la aparición de respuestas dedefensa en caso de ataque. En caso de lesionesamigdalinas,se espera razonablemente unaconducta de sumisión y cierta incapacidad pararesponder a la agresión. Neuronas colinérgicasmedian la mayoría de los núcleos amigdalinos;además,la amígdala tiene conexiones impor-tantes con el núcleo basal de Meynert [39].Plotnik et al [40] analizaron la acción de laescopolamina sobre la conducta de sumisiónen monos. Observaron que cuando se limita elespacio y,en consecuencia,se maximiza laposibilidad de interacción social,la escopola-mina aumentaba consistentemente la agresivi-dad de los monos dominantes y disminuía laagresividad en monos no dominantes. Cuandose aumentó el espacio y se minimizó,en con-secuencia,la posibilidad de interacción social,la escopolamina produjo una reducción de laagresión en todos los monos. Los estudios deratones con conducta de sumisión adquirida enun modelo de contacto sensorial han demos-trado un aumento en los niveles de serotonina(5-HT) en el complejo amigdalino,el hipo-campo,el núcleo caudado y el hipotálamo [41].Misslin [42] propuso una distinción entreconductas de defensa anticipatorias desenca-denadas por amenazas potenciales,y conduc-tas desencadenadas por peligros reales,espe-cialmente predadores. Los mecanismos ner-viosos responsables del sistema de defensaconstituirían una red jerárquica con la amíg-dala como punto de convergencia de los va-rios estímulos amenazantes. El núcleo centralde la amígdala proyecta a la sustancia grisperiacueductal del cerebro medio,el hipotála-mo y el tronco cerebral,el cual coordina losdiferentes sistemas de defensa,tales como lalucha defensiva,las respuestas de evitación,las posturas de sumisión,y la activación autó-noma. Se sabe que el hipotálamo y la sustan-cia gris peroacueductal del cerebro medio de-sempeñan un papel fundamental en la expre-sión de las conductas de defensa [43].Shaik et al [44] observaron que tres regionesen la amígdala modulan la conducta defensiva.Éstas incluyen el núcleo medial,el complejobasal y el núcleo central de la amígdala. Laestimulación simultánea de un núcleo amigda-lino y de sitos del hipotálamo medio o la sus-tancia periacueductal del cerebro medio en loscuales se desencadena conductas defensivas,demostraron que dos de las regiones facilitanla conducta defensiva:los núcleos mediales yel complejo basal,y una tercera –el núcleocentral– suprime la conducta de defensa. Losmecanismos que modulan cada una estas re-giones son diferentes. La amígdala medial quefacilita la conducta de defensa incluye una vía(la estría terminal) que proyecta directamenteal hipotálamo medio y utiliza la sustancia Pcomo neurotransmisor. La facilitación basalamigdalina utiliza una vía que se dirige a lasustancia gris periacueductal,en la cual algu-nos aminoácidos excitatorios actúan como neu-rotransmisores. El núcleo central también pro-yecta a la sustancia gris periacueductal.Consecuentemente,se puede suponer unaacción restringida de los extractos de

Datura

sobre el sistema límbico,particularmente elhipocampo y la amígdala.Durante siglos las plantas del género

Datu-ra

sehan utilizado ampliamente con fines ri-tuales,en chamanismo y en brujería [5,7]. EnAmérica,varias plantas de este género hanservido para preparar extractos y ungüentoscon propósitos rituales [4]. En diferentes paí-ses se encuentran informes que apoyan estetipo de utilidad. Por ejemplo,los habitantesprecolombinos Chibchas –que habitaban el te-rritorio donde actualmente se encuentra Co-lombia– administraban un extracto de

Datura

a las viudas y sirvientes de los jefes reciente-mente muertos,para enterrarlos vivos juntocon el cuerpo de su jefe[5]. En varios paísesde América Central,la especie

Datura

se hautilizado extensamente para producir ungüen-tos con propiedades anestésicas y para crearsentimientos de levitación en ceremonias ri-tuales [3]. Se ha propuesto que la

Datura stra-monium

se utiliza en el proceso de creación delos llamados ‘zombis’en Haití [45].El cuadro clínico observado en casos de in-toxicación con burundanga,sin embargo,pue-de resultar no sólo de la acción de la escopola-mina,sino también de las benzodiacepinas y,frecuentemente,del alcohol que se combinan.Por ejemplo,se ha sugerido una asociaciónentre amnesia global transitoria y benzodiace-pinas endógenas [46]. Como anteriormente seseñaló,la intoxicación con escopolamina po-dría interpretarse como una amnesia globaltransitoria [1]. El alcohol también podría con-tribuir a la amnesia. La observación clínica su-giere que frecuentemente –pero no siempre–la burundanga se les administra a las víctimaspotenciales mientras consumen alcohol (caso1). Todavía más,la respuesta observada des-pués de la intoxicación con burundanga tienealgunas similitudes con la respuesta halladaen casos de amnesia por alcohol:culpa,ansie-dad,preocupación por lo que haya podido su-ceder durante el período amnésico,etc.Sorprendentemente,la intoxicación con es-copolamina (burundanga) ha atraído una aten-ción apenas modesta de la neurología y laneuropsiquiatría. Aunque el fenómeno se en-cuentra bastante restringido a Colombia,hayen la bibliografía informes de formas inusua-les de amnesia que se ajustan muy bien al cua-dro clínico hallado con la burundanga. Porejemplo,Brizer et al [47] informaron de doscasos de amnesia ocurridos en Nueva Yorkcon algunas características clínicas práctica-mente idénticas a las observadas en casos deintoxicación por burundanga:sequedad bucal,visión borrosa,taquicardia y amnesia anteró-grada evidente. Probablemente,muchos casosde intoxicación con burundanga han permane-cido sin diagnóstico. La posibilidad de into-xicación con burundanga debe considerarsesiempre que existe amnesia asociada con roboy/o abuso sexual. Los exámenes de laborato-rio pueden contribuir al diagnóstico,pero losresultados negativos no descartan la posibi-lidad de intoxicación con escopolamina. Lascaracterísticas clínicas y la situación generalrelacionada con la amnesia pueden ser másimportantes que los resultados de los exáme-nes de laboratorio.El análisis de la acción de la intoxicacióncon burundanga sobre el cerebro tiene conse-cuencias significativas para comprender cómose toman normalmente las decisiones. La tomade decisiones no sólo es una habilidad frontal[48-51],como fácilmente podría suponerse,si-no que es también el resultado de un tipo parti-cular de estado emocional. El sistema emocio-nal del cerebro puede contribuir significativa-mente al proceso de toma de decisiones. La in-toxicación con burundanga puede representarun excelente modelo para comprender cabal-mente el proceso de toma de decisiones.

A. Ardila-Ardila

,C.B. Moreno

,S.E. Ardila-Gómez

Aceptado tras revisión externa:17.11.05.

Florida International University. Miami,Florida, EE. UU.

Grupo de Neurociencias NEUROS. Uni-versidad del Rosario.Bogotá.

Hospital Universita-rio San Ignacio. Bogotá,Colombia.Correspondencia:Dr. Alfredo Ardila. 12230 NW 8thStreet. Miami,Florida 33182. USA. E-mail:alfredo-ardila@cs.com

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