BAB I PENDAHULUAN

Sebelum tahun 1970 hampir 90% kasus uretritis belum diketahui penyebabnya, sedangkan 10% sudah diketahui penyebabnya, yaitu Gonokok, Trichomonas vaginalis, Candida albicans dan benda asing. Dengan semakin majunya fasilitas diagnostik sesudah tahun 1970, penyebab uretritis sudah diketahui 75%, sedangkan sisanya 25% lagi masih dalam taraf penelitian. (1) Uretritis merupakan kondisi urologis yang normal terjadi dan sulit ditegakkan diagnosanya oleh dokter, sehingga mempersulit pemberian pengobatan yang tepat. Organisme seperti Trichomonas vaginalis, Neiserria gonorrheae, Chlamydial trachomatis dan Mycoplasma sp dilaporkan menjadi penyebab terjadinya uretritis. Meski demikian, sebagian pasien dengan uretritis tidak memiliki organisme tersebut. Dengan demikian, diagnosa uretritis khususnya pada pria dengan tidak adanya penanda inflamasi uretra menjadi sulit, karena belum adanya informasi yang jelas mengenai komposisi flora uretra pada pria normal maupun penderita uretritis. (2)

Pada sebuah studi yang dilakukan, didapatkan beberapa mikroorganisme gram positif yang menjadi mikroflora pada uretra seseorang yang normal. Lactobacilli, Coagulase negative staphylococcidan Streptococci dilaporkan juga menjadi bagian dari flora normal. Partisipasi dari beberapa flora normal ini diyakini menjadi bagian untuk mencegah invasi mikroorganisme oportunistik (2) Uretritis merupakan kondisi inflamasi yang terjadi pada uretra yang dapat disebabkan oleh proses infeksi atau non infeksi dengan manifestasi discar, disuria, atau gatal pada ujung uretra. Temuan fisik yang paling sering ditemukan berupa discar uretra, sedangkan temuan laboratorium menunjukkan adanya peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear dengan pengecatan Gram pada usapan uretra atau dari sedimen pancaran urin awal. Untuk memudahkan dalam perawatan, seringkali infeksi uretritis diklasifikasikankan menjadi Uretritis Gonococcal dan Uretritis Non-gonococcal (disebut pula uretritis non spesifik). (3)

Disebut sebagai uretritis gonococcal jika pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Neisseria gonorrhea, sebaliknya jika tidak ditemukan N.gonorrhea disebut sebagai urethritia non gonococcal atau uretritis non spesifik. Kedua klasifikasi diatas termasuk dalam kategori penyakit dengan transmisi secara seksual. (4) Infeksi Chlamidya trachomatis pada banyak negara merupakan penyebab utama infeksi yang ditularkan melalui hubungan seksual. Laporan WHO tahun 1995 menunjukkan bahwa infeksi oleh C. trachomatis diperkirakan 89 juta orang. Di Indonesia sendiri sampai saat ini belum ada angka yang pasti mengenai infeksi C. trachomatis. (5)

BAB II URETRITIS GONORE

2.1 DEFINISI GONORE Gonore merupakan penyakit menular seksual yang disebabkan oleh kuman Gram negatif N. gonorrhoeae.Adapun uretritis gonore adalah gonore yang mengenai saluran uretra. (1)

2.2 EPIDEMIOLOGI Gonore dapat terjadi pada semua ras, usia dan tidak memandang strata sosial. Kejadian penyakit ini meningkat dengan adanya kontak seksual dengan banyak mitra.Di dunia diperkirakan 200 juta kasus baru gonore setiap tahunnya. Dimana pria 1,5 kali lebih banyak daripada wanita.Di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 600.000 kasus baru gonore setiap tahunnya, kira-kira 240 kasus per 100.000 populasi. Insiden gonore tertinggi terjadi di negara-negara berkembang. Lebih banyak mengenai penduduk dengan sosial ekonomi rendah. (6)

Secara morfologik gonokok ini terdiri atas 4 tipe, yaitu tipe 1 dan 2 yang mempunyai pili yang bersifat virulen, serta tipe 3 dan 4 yang tidak mempunyai pili dan bersifat nonvirulen. Pili akan melekat pada mukosa epitel dan akan menimbulkan reaksi radang. Daerah yang paling mudah terinfeksi ialah daerah dengan mukosa epitel kuboid atau lapis gepeng yang belum berkembang (imatur), yakni pada vagina wanita sebelum pubertas. Galur N. gonorrhoeae penghasil penisilinase (NGPP) merupakan galur gonokokus yang mampu menghasilkan enzim penisilinase atau betalaktamase yang dapat merusak penisilin menjadi senyawa inaktif, sehingga sukar diobati dengan penisilin dan derivatnya, walaupun dengan peninggian dosis. Pertama kali ditemukan pada pertengahan tahun 1970-an dan dengan cepat meluas ke berbagai Negara. (7) Di Afrika Barat dan Timor Jauh, terapat pertama kali ditemukannya, tetap merupakan endemik, dan didapatkan pada lebih sepertiga isolat.Survei di Filipina melaporkan sebanyak 30 40% isolat merupakan NGPP, dan terutama ditemukan pada pekerja seks komersial. Di Indonesia mulai dilaporkan pada tahun 1980 di
3

Jakarta.Di kota-kota besar Indonesia, NGPP terdapat sebanyak 40 60%, sedangkan di kota-kota kecil sampai saat ini belum diperoleh data mengenai hal itu. (7)

2.4 MORFOLOGI NEISSERIA GONORHEA 2.4.1 Ciri organisme Secara umum ciri-ciri neisseriae adalah bakteri gram negatif, diplokokus, non motil, berdiameter mendekati 0,8 m. Masing-masing cocci berbentuk ginjal; ketika organisme berpasangan sisi yang cekung akan berdekatan. (7)

Gambar 1. Penampakan mikroskopik N. Gonore 2.4.2 Kultur

Selama 48 jam pada media yang diperkaya (misalnya Mueller-Hinton, modified Thayer-Martin), koloni gonococci berbentuk cembung, berkilau, meninggi dan sifatnya mukoid berdiameter 1-5 mm. Koloni transparan atau pekat, tidak berpigmen dan tidak bersifat hemolitik. (7)

Gambar 2 Kultur N. Gonore di agar biakan

4

2.4.3 Karakteristik pertumbuhan Neisseriae paling baik tumbuh pada kondisi aerob, namun beberapa spesies dapat tumbuh pada lingkungan anaerob. Mereka membutuhkan syarat pertumbuhan yang kompleks.Sebagian besar neisseriae memfermentasikan karbohidrat,

menghasilkan asam tetapi bukan gas dan pola fermentasi karbohidratnya merupakan faktor yang membedakan spesies mereka. Neisseria menghasilkan oksidase dan memberikan reaksi oksidase positif, tes oksidase merupakan kunci dalam mengidentifikasi mereka. Ketika bakteri terlihat pada kertas filter yang telah direndam dengan tetrametil parafenilenediamin hidroklorida (oksidase), neisseria akan dengan cepat berubah warna menjadi ungu tua. (7) Gonococci paling baik tumbuh pada media yang mengandung substansi organic yang kompleks seperti darah yang dipanaskan, hemin, protein hewan dan dalam ruang udara yang mengandung 5% CO2. pertumbuhannya dapat dihambat oleh beberapa bahan beracun dari media seperti asam lemak dan garam. Organisme dapat dengan cepat mati oleh pengeringan, penjemuran, pemanasan lembab dan desinfektan. Mereka menghasilkan enzim autolitik yang dihasilkan dari pembengkakan yang cepat dan lisis in vitro pada suhu 25 C dan pada pH alkalis. (7)

2.4.4 Koloni dan Antigen Gonoccoci biasanya menghasilkan koloni yang lebih kecil dibandingkan neisseriae lainnya. Gonoccoci yang membutuhkan arginin, hipoxantin dan urasil cenderung tumbuh dengan sangat lambat pada kultur primernya. Gonoccoci diisolasi dari spesimen klinis atau dipertahankan oleh subkultur nonselektifr yang memiliki ciri koloni kecil yang mengandung bakteri berpili.Pada subkultur nonselektif, koloni yang lebih besar yang mengandung gonoccoci yang berpili juga terbentuk.Varian yang pekat dan transparan pada kedua bentuk koloni (besar dan kecil) juga terbentuk, koloni yang pekat berhubungan dengan keberadaan protein yang berada di permukaan, yang disebut Opa. (7)

Gambar 3 Struktur permukaan protein Opa pada N. Gonore

2.4.5 Struktur antigen N. gonorrhoeae adalah antigen yang heterogen dan mampu berubah struktur permukaannya pada tabung uji (in vitro) yang diasumsikan berada pada organisme hidup (in vivo) untuk menghindar dari pertahanan inang (host). Struktur permukaannya adalah sebagai berikut:

1. Pili Pili adalah tentakel berbentuk rambut yang dapat memanjang hingga beberapa mikrometer dari permukanaan gonococci. Perpanjangan ini menempel pada sel inang dan resisten terhadap fagositosis. Mereka terbuat dari sekumpulan protein pilin (BM 17.00021.000).terminal amino dari molekul pilin, yang mengandung persentase yang tinggi dari asam amino hidrofobik tetap dipertahankan. Rangkaian asam amino yang dekat dengan setengah porsi molekul juga dipertahankan; porsi tersebut menempel pada sel inang dan kurang dikenal oleh respon kekebalan. (7)

2.Por Por membesar hingga mencapai membran sel gonoccoci.Ini terjadi dalam trimer untuk membentuk pori-pori pada permukaan melalui nutrisi yang masuk ke dalam sel. Berat molekul por sangat bervariasi 34.000 hingga 37.000. Setiap strain gonoccocus hanya menampilkan satu tipe por, tetapi por dari strain yang berbeda, berbeda pula secara antigen.(7)

Pengklasifikasian secara serologis terhadap por dengan menggunakan reaksi aglutinasi dengan antibodi monoklonal dapat dibedakan menjadi 18 serovar PorA dan 28 serovar PorB (serotyping hanya dapat dilakukan berdasarkan referensi laboratorium). (7)

3. Opa Protein ini berfungsi dalam adhesi gonoccoci dalam koloni dan dalam penempelan gonoccoci pada sel inang, khususnya sel-sel yang menampilkan antigen karsinoembrionik (CD 66).Satu porsi dari molekul Opa berada di bagian terluar dari membrangonoccoci dan sisanya berada pada permukaan.Berat molekul Opa berkisar antara 24.000 hingga 32.000. Setiap strain gonoccocus dapat menampilkan hingga tiga tipe Opa, dimana masing-masing strain memiliki lebih dari 10 gen untuk Opa yang berbeda-beda. (7)

4. Rmp Protein ini (BM sekitar 33.000) secara antigen tersimpan di semua gonoccoci. Protein ini mengubah berat molekulnya pada saat terjadi reduksi. Mereka bergabung dengan Por pada saat pembentukan pori-pori pada permukaan sel. (7)

5. Lipooligosakarida Berbeda dengan batang enterik gram negatif, pada gonococci LPS tidak memiliki rantai antigen-O panjang dan disebut dengan lipooligosakarida. Berat molekulnya adalah 3000 - 7000. Gonococci dapat menampilkan Iebih dari satu rantai LOS yang secara antigen berbeda secara simultan .Toksisitas pada injeksi gonococci sebagian besar disebabkan oleh efek endotoksin dari LOS. Dalam bentuk perkembangbiakan secara molekuler, gonococci membuat molekul LOS yang secara struktural mirip dengan membran sel manusia, yaitu glikosfingolipid. (7) Terminal galaktosa dari glikostmoolipid sering berkonjugasi dengan asam sialat.Asam sialat adalah asam 9 karbon yang juga disebut dengan asam N asetilneuraminat (NANA).Gonococci tidak membuat asam sialat tetapi membuat sialiltransferase yang berfungsi untuk mengambil NANA dari nukleotida otila asam sitidine 5-monofosfo-Nasetilneuraminat (CMP-NANA) dan menempatkan NANA pada terminal galaktosa dari gonococci penerima LOS. (7) Sialilasi berdampak pada patogenesis dari infeksi gonococci.Ini membuat gonococci resisten untuk dimatikan oleh sistem antibodi manusia dan mengintervensi gonococci yang mengikat pada penerima (reseptor) dari sel fagositik. (7)
7

Neisseria meningtidis dan Haemophilus influenzae membuat banyak tapi tidak semua struktur LOS yang sama pada N gonorrhoeae. Biologi dari ketiga spesies LOS dan beberapa dari spesies neisseriae nonpatogenik adalah sama. Empat serogrup dari N. meningtidis membuat kapsul asam sialat yang berbeda, mengindikasikan bahwa mereka juga memiliki pola biosintetik yang berbeda dari gonococci.Keempat serogrup ini bersialilate dengan LOS-nya menggunakan asam sialat yang berasal dari kolam endogenus.
(7)

6. Protein Lain Beberapa protein gonococci yang konstan secara antigen memiliki kinerja yang kurang jelas dalam patogenesisnya. Lip (H8) adalah protein yang terdapat pada permukaan dimana heat- modifiable seperti Opa. Fbp (iron binding protein), yang berat molekulnya sama dengan Por, tampak pada saat persediaan besi terbatas, misalnya infeksi pada manusia. Gonococci mengkolaborasi IgA1 protease yang memisah dan menonaktifkan IgA1, sebagian besar selaput lendir immunoglobulin manusia. Meningococci, Haemophilus influenzae dan Streptococcus pneumoniae mengelaborasi protease IgA1 yang sama. (7)

2.4.6 Genetik dan Heterogenitas Antigen Gonococci telah mengembangkan mekanisme perpindahan yang dimulai dari satu bentuk antigen (pilin, Opa atau lipopolisakarida) ke bentuk antigen yang lain dari molekul
25 3

yang sama. Perpindahan tersebut membutuhkan satu tempat untuk setiap 10 - 10 gonococci, sebuah perubahan yang sangat cepat bagi bakteri.Karena pilin, Opa dan lipopolisakacida adalah antigen yang terdapat pada permukaan gonococci, mereka berperan peting dalam respon kekebalan terhadap infeksi. Molekul-molekul yang cepat berpindah dari satu bentuk antigen ke bentuk yang lain membantu gonococci untuk mampu menghindar dari sistem kekebalan inang. (7)

2.4.7 Mekanisme Perpindahan Pilin Berbeda dengan Mekanisme Opa Gonococci memiliki gen yang jamak, namun hanya satu gen yang dimasukkan ke dalam daerah penampakan. Gonococci menghilangkan seluruh atau sebagian dari gen pilin dan menggantikannya dengan seluruh atau sebagian dari gen pilin yang lain. Mekanisme ini membuat gonococci dapat muncul dalam berbagai bentuk molekul pilin sepanjang waktu.

Mekanisme perpindahan Opa, penambahan atau penghilangan DNA dari satu atau lebih kode pentamerik mengulang rangkaian.kode-kode untuk struktur gen Opa. Mekanisme perpindahan lipopolisakarida masih belum diketahui. (7) Gonococci mengandung beberapa plasmid; 95% strain memiliki plasmid cryptic kecil
6 6 6

(BM 2,4 x 10 ) dari funosi yang belum diketahui. Sedangkan dua lainnya (BM 3,4 x 10 dan BM 4,7 x 10 ) mengandung gen yang mempunyai kode produksi _-laktamase, dimana menyebabkan mereka resisten terhadap penicillin. Plasmidplasmid ini berpindah melalui konjugasi antara gonococci; mereka mirip dergan plasmid yang ditemukan pada haemofilus yang memproduksi penisilinase dan didapat dari haemofilus atau organisme gram negatif
6

lain. 5-20% gonococci mengandung sebuah plasmid (BM 24,5 x 10 )dengan gen-gen yang terkode untuk berkonjugasi; kejadian paling tinggi terdapat di area geografis dimana, penisilinase yang menghasilkan gonococci banyak ditemui. Resistensi terhadap tetrasiklin yang tinggi telah berkembang di dalam gonococci melalui pemasukan kode gen streptococci ke dalam plasmid yang berkonjugasi. (7)

2.5 PATOGENESIS Kuman N. gonorrhoeae menyerang membran mukosa berepitel kolumner. Pada wanita, endoserviks merupakan tempat primer dari infeksi gonore (80-90%), kemudian pada uretra (80%), rektum (40%), dan faring (10-20%). Dapat terjadi infeksi asenden hingga mencapai tuba falopii dan ovarium saat teijadinya menstruasi. (8) Kuman ini mempunyai pili dan beberapa protein permukaan, sehingga dapat melekat pada sel epitel kolumner dan menuju ruang subepitelial. Dengan adanya lipooligosakarida akan menimbulkan invasi dan destruksi sel epitel mukosa dan lapisan submukosa secara progresif, disertai dengan respons dari lekosit polimorfonuklear yang hebat. Peradangan dan destruksi sel epitel tersebut menimbulkan duh tubuh mukopurulen.
(7)

Gambar 4 Patogenesis infeksi N.Gonore

2.6 GAMBARAN KLINIS Uretritis gonore masa tunasnya sulit ditentukan oleh karena pada umumnya asimtomatis, hal ini disebabkan keadaan anatomi dan fisiologi organ genital pada wanita berbeda dengan pria. Pada pria gejala awal biasanya timbul dalam waktu 2-7 hari setelah terinfeksi. Gejalanya berawal sebagai rasa tidak enak pada uretra, yang beberapa jam kemudian diikuti oleh nyeri ketika berkemih dan keluarnya nanah dari penis. Penderita pria biasanya mengeluhkan sakit pada waktu kencing. Dari mulut saluran kencing keluar nanah kental berwarna kuning hijau. Setelah beberapa hari keluarnya nanah hanya pada pagi hari, sedikit dan encer serta rasa nyeri berkurang. Bila penyakit ini tidak diobati dapat timbul komplikasi berupa peradangan pada alat kelamin. Penderita sering berkemih dan merasakan desakan untuk berkemih, yang semakin memburuk ketika penyakit ini menyebar ke uretra bagian atas. Lubang penis tampak merah dan membengkak. (1)

10

Gambar 5 Keluarnya duh mukopurulen dari OUE Pria

Pada wanita penderita yang simtomatis umumnya mengalami gejala lokal setelah 10 hari terinfeksi. Sering duh tubuh yang keluar dari endoserviks melalui vagina tidak ditemukan, baik pada keadaan akut maupun kronis. Gejala subyektif ini jarang ditemukan dan hampir tidak pernah didapat kelainan obyektif. Umumnya penderita datang bila sudah ada komplikasi atau ditemukan saat pemeriksaan antenatal maupun keluarga berencana. Apabila terdapat gejala, dapat berupa kombinasi peningkatan duh tubuh yang keluar dari vagina, disuria, perdarahan uterus intermenstrual dan menoragia. Duh tubuh yang keluar dari serviks sifatnya purulen atau mukopurulen. (9)

2.7 DIAGNOSIS Pemeriksaan laboratorium 1. Cara pengambilan spesimen

Spesimen pada penderita servisitis gonore diambil dari endoserviks, digunakan untuk pemeriksaan Gram dan kultur. Pengambilan duh tubuh endoserviks dilakukan dengan memakai alat spekulum yang telah dibasahi air, kemudian dimasukkan kedalam vagina. Swab (lidi kapas) steril dimasukkan kedalam kanalis servikalis sedalam 2-3 cm, kemudian swab diputar selama 10-3& detik dan diangkat. (10)

2.

Sediaan langsung

Kuman N. gonorrhoeae diperiksa secara langsung dengan pewarnaan Gram atau methylene blueakan tampak sebagai diplokokus Gram negatif didalam dan atau diluar sel lekosit polimorfonuklear. Sensitivitas pemeriksaan dengan pewarnaan Gram pada penderita servisitis gonore adalah 50% dan spesifisitasnya sekitar 95% (10)
11

Kultur

Pemeriksaan kultur pada gonore mempunyai sensitivitas sekitar 80- 90%.8 Terdapat beberapa macam media untuk isolasi N. gonorrhoeae yaitu media transport dan media pertumbuhan.Media transport digunakan jika letak pengambilan spesimen jauh dari laboratorium. Spesimen dalam media transport yang disimpan dalam lemari es dapat tahan selama 24 jam. Beberapa media transport yang sekarang tersedia adalah: (10)

Media Stuart yang dimodifikasi Media Amies Media Transgrow

Media pertumbuhan yang digunakan untuk menumbuhkan N. gonorrhoeae diantaranya Mc Loads chocolate agar, Thayer Martin dan Modified Thayer Martin agar.Beberapa antimikroba dimasukkan kedalam media untuk menghambat kontaminasi kuman Gram negatif, Gram positif dan jamur. Obat-obat yang sering digunakan adalah vancomisin, colistin, nistatin, trimetoprim dan amfoterisin B. Media tersebut harus segera dimasukkan kedalam pengeram 37C yang mengandung 5% C02 selama 24 jam atau 48 jam. Setelah koloni tumbuh, kuman dapat bertahan selama 48 jam pada suhu kamar.

Keberhasilan kultur gonokokus tergantung 3 faktor:

1. Cara yang digunakan untuk mengambil spesimen dan cara inokulasinya. 2. Pemilihan media yang mampu menumbuhkan gonokokus dari inokulasi yang kecil. 3. Pemberian antimikroba yang mampu menghambat pertumbuhan kuman komensal
tanpa menghambat pertumbuhan gonokokus.

4. Tes Oksidasi
Tes oksidasi untuk membuktikan bahwa koloni yang tumbuh adalah koloni Neisseria.Pada koloni diteteskan larutan tetrametil p-fenilendiamin dihidroklorida 1%.Apabila tes oksidasi positif warna koloni berubah menjadi merah muda sampai ungu. Ada juga yang menggunakan potongan kertas yang mengandung reagen / indikator naftol dan dimetilparafenilen-diamin (NaDi), koloni kuman tersangka dioleskan pada potongan kertas tersebut, dalam waktu 20-60 detik kertas terlihat berwarna biru sampai biru tua. Dengan adanya oksigen dan sitokrom oksidase, NaDi sebagai bahan organik akan direduksi menjadi

12

molekul kondensasi berwarna biru indofenol. Tes ini juga positif pada beberapa mikroorganisme lain, misalnya Vibrio spp.y Brucella spp., dan Pseudomonas spp..(10)

5.

Tes fermentasi Digunakan untuk membedakan N.gonorhoeae dengan spesies Neisseria yang

Iain.Media yang digunakan adalah cystine trypticase yang mengandung glukosa, maltosa, sukrosa dan laktosa, serta fenol merah sebagai indikator. Hasilnya positif bila wama berubah menjadi kuning. Hasil reaksi fermentasi spesies Neisseria tampak pada tabel dibawah. (10)

Reaksi fermentasi Neisseria Spesies N. gonorrhoeae N. meningitidis N. catarrhalis N.pharyngitidis Glukosa + + + Maltosa + + Sukrosa + Laktosa +

6.

Tes Thomson

Tes Thomson ini berguna untuk mengetahui dimana infeksi sudah berlangsung. Dahulu pemeriksaan ini perlu dilakukan karena pengobatan pada waktu itu ialah pengobatan setempat.(1) Pada tes ini ada syarat yang perlu diperhatikan :

Sebaiknya dilakukan setelah bangun pagi Urin dibagi dalam dua gelas Tidak boleh menahan kencing dari gelas 1 ke gelas 2 Syarat mutlak adalah kandung kencing paling sedikit harus mengandung 80-100 ,l urine, jika air seni kurang dari 80 ml maka gelas 2 sukar dinilai karena baru menguras uretra anterior.

13

Hasil pembacaan : Gelas 1 Jernih Keruh Keruh Jernih Gelas 2 Jernih Jernih Keruh Keruh Arti Tidak ada infeksi Infeksi uretritis anterior Panuretritis Tidak mungkin

2.8 PENGOBATAN Pemilihan rejimen pengobatan gonore membutuhkan pertimbangan resistensi strain N. gonorrhoeae terhadap antimikroba, kemungkinan koinfeksi dan letak infeksi.Untuk servisitis gonore non komplikata, rejimen yang direkomendasikan CDC tahun 1998 adalah : cefixim 400 mg p.o dosis tunggal, ceftriaxon 125 mg IM dosis tunggal, ciprofloxacin 500 mg p.o dosis tunggal, ofloxacin 400 mg p.o dosis tunggal. Untuk mengobati koinfeksi G trachomatis ditambah pemberian doksisiklin 100 mg p.o 2 kali sehari selama 7 hari atau azitromisin 1 gr p.o dosis tunggal. Rejimen alternatif dengan : 1) spektinomisin 2 gr IM dosis tunggal bagi penderita yang tidak tahan quinolon atau cephalosporin; 2) golongan cephalosporin dosis tunggal dengan: a) ceftizoxim 500 mg IM, b) cefotaxim 500 mg IM, c) cefotetan 1 gr IM, d) cefoxitin 2 gr IM ditambah probenisisd 1 gr p.o ; 3) golongan quinolon dosis tunggal dengan : enoxacin 400 mg p.o, lomefloxacin 400 mg p.o dan norfloxacin 800 mg p.o (11)

Saat ini terdapat penurunan kepekaan N. gonorhoeae terhadap beberapa antibiotika, termasuk obat-obat yang direkomendasikan CDC tahun 1998.Tingkat penurunan kepekaan semakin bertambah dari tahun ketahun, dan bervariasi di masing- masing daerah. Sehingga untuk mendapatkan obat yang efektifitasnya tinggi guna mengontrol gonore, perlu dilakukan pemeriksaan kultur dan uji kepekaan.

H. KOMPLIKASI Gambaran klinis dan komplikasi gonore sangat erat hubungannya dengan susunan anatomi dan faal genitalia. Oleh karena itu perlu pengetahuan susunan anatomi genital
14

pria dan wanita. Berikut dicantumkan infeksi pertama dan komplikasi pad pria maupun wanita : (1)

Pada pria Infeksi pertama Uretritis Komplikasi Lokal : Tysonitis Parauretritis Litritis Cowperitis Ascendens : Prostatitis Vesikulitis Vas drferenitis Epididimitis Trigonitis

Pada wanita Infeksi pertama Uretritis Komplikasi Lokal : Parauretritis Bartholinitis Ascendens : Salphingitis PID

Komplikasi diseminata pada pria dan wanita dapat berupa :

- Artritis - Miokarditis - Endokarditis

- Perikarditis - Meningitis - Dermatitis

15

BAB III Uretritis NonSpesifik 3.1 DEFINISI Infeksi Genital non spesifik (IGNS) adalah penyakit menular seksual berupa peradangan di uretra, rektum, atau serviks yang disebabkan oleh kuman nonspesifik. Pada pria sering disebut sebagai uretritis non spesifik (UNS) oleh karena terutama mengenai uretra. Yang dimaksud dengan kuman spesifik adalah kuman yang dengan fasilitas laboratorium biasa/sederhana dapat diketemukan seketika, misalnya gonokok, Candida albicans, Trichomonas vaginalis, dan Gardnerella vaginalis. (1) Uretritis Non Spesifik (UNS) memiliki pengertian yang lebih sempit dari Infeksi Genital Non Spesifik, dimana peradangan hanya pada uretra yang disebabkan oleh kuman non spesifik. Yang dimaksud dengan kuman spesifik adalah kuman yang dengan fasilitas laboratorium biasa atau sederhana dapat ditemukan seketika, misalnya gonokok, Candida albicans, Trichomonas vaginalis dan Gardnerella vaginalis(1) Uretritis Non Spesifik ditandai dengan keluarnya sekret dan/atau disuria, tetapi mungkin juga asimtomatik. Chlamydial trachomatismerupakan mikroorganisme tersering di negara maju yang menular melalui kontak seksual. Mikroorganisme ini utamanya menyerang traktus genitalia. (1) Berikut adalah beberapa definisi dari istilah yang sering digunakan dalam mendiagnosis infeksi genital non spesifik. Ada beberapa istilah yang sering digunakan dalam mendiagnosis infeksi genital non spesifik, Infeksi Genital Non Spesifik (IGNS) adalah penyakit menular seksual yang berupa peradangan di uretra, rektum, atau serviks yang disebabkan oleh kuman non spesifik. Uretritis Non Spesifik (UNS) adalah peradangan pada uretra yang disebabkan oleh kuman non-spesifik. Infeksi Genital Non Gonokok (IGNG) adalah peradangan di uretra, rektum, dan serviks yang disebabkan bukan oleh kuman Gonokok. Uretritis Non Gonokok (UNG) adalah peradangan di uretra yang disebabkan oleh kuman lain selain Gononokok(1)

16

Yang dimaksud dengan kuman spesifik adalah kuman dengan fasilitas laboratorium sederhana dapat ditemukan seketika, misalnya gonokok, Candida albicans, Trichomonas vaginalis dasn Gardnerella vaginalis. Sehingga istilah IGNS dan UNS memiliki pengertian yang lebih luas daripada IGNG dan UNG. (1)

3.2 EPIDEMIOLOGI Di beberapa negeri ternyata insidens IGNS merupakan PMS yang paling tinggi dan angka perbandingan dengan uretritis gonore kira-kira 2:1. UNS banyak ditemukan pada orang dengan keadaan social ekonomi lebih tinggi, usia lebih tua, dan aktivitas seksual yang tinggi. Juga ternyata pria lebih banyak daripada wanita dan golongan heteroseksual lebih banyak daripada golongan homoseksual.(1) Chlamydia trachomatis merupakan penyebab Uretritis Non Spesifik (UNS) terbanyak dibanding dengan organisme lain. Dari berbagai studi dilaporkan bahwa 30 60 % dari penderita UNS dapat diisolasi C. trachomatis, selanjutnya 4 43 % dari pria penderita gonore dan 0 7 % dari pria dengan uretritis asimtomatik

3.3 ETIOLOGI Penyebab paling sering ialah Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, dan Mycoplasma hominis. Selain itu ada juga dugaan bahwa penyebab dari UNS adalah alergi dan bakteri. Uretritis non spesifik adalah inflamasi pada uretra yang disebabkan oleh infeksi selain gonococcal. Etiologi dari uretritis non spesifik dapat disebabkan oleh bakterial, viral, ataupun parasit. Banyak organisme berbeda yang berperan dalam terjadinya uretritis terutama agen bakteri basil Gram negative seperti E.Coli, Proteus, Klebsiella atau Enterobacter.(5) Di dunia, WHO memperkirakan terdapat 140 juta kasus yang terjadi akibat infeksi C.trachomatis. Terdapat 1,1 juta kasus dilaporkan di Amerika Serikat dengan prevalensi tertinggi terjadi pada wanita diusia 15-24 tahun pada tahun 2007 (Struble, 2010). Sedangkan di Indonesia, dari data yang diambil dari poliklinik IMS RS dr.Pirngadi Medan didapatkan prevalensi UNG sebesar 54% pada tahun 1990-1991. Di RSUP Denpasar prevalensi UNG/IGNS sebesar 13,8% pada tahun 1993-1994. Sedangkan pada penelitian yang dilakukan terhadap kelompok pramuwaria di Jakarta mendapatkan data prevalensi klamidia sebesar 35,48% dari 62 orang yang diperiksa sedangkan pada
17

pemeriksaan terhadap WTS di Medan menunjukkan prevalensi sebesar 45% (Hakim, 2009).(13) Namun pada kasus uretritis non spesifik yang dapat ditularkan secara seksual agen yang sangat berperan adalah (14) : Bakteri : Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Haemophylus

vaginalis, dan Mycoplasma genitalium. Viral : Herpes simpleks, Adenovirus.

Parasit : Trichomonas vaginalis.

Tabel I. Etiologi Uretritis Menular Seksual Gonococcal : N. gonorrhea Nongonococcal : C. trachomatis, 15-40% M. genitalium, 15-25 % Lain-lain, 20-50 % T. vaginalis, 5-15% U. urealyticum. <15% HSV, 2-3% Adenovirus, 2-4% Haemophilus sp., jarang

3.4 MORFOLOGI a. Chlamydia trachomatis Telah terbukti bahwa lebih 50% daripada semua kasus UNS disebabkan oleh kuman ini. Chlamydia trachomatis merupakan parasit intraobligat, menyerupai bakteri negatif-gram. Telah terbukti bahwa lebih dari 50% kasus Uretritis Non Spesifik disebabkan oleh kuman ini. Chlamydial trachomatis merupakan parasit intraobligat, menyerupai bakteri gram negatif. Chlamydial trachomatis penyebab Uretritis Non Spesifik ini termasuk subgroup A dan mempunyai tipe serologic D-K2.(1)

18

Chlamydia terbagi menjadi tiga spesies yaitu : (1) Chlamydia trachomatis; (2) Chlamydia psittaci; (3) Chlamydia pneumoniae.Chlamydia merupakan bakteri gram negatif yang tidak memiliki mekanisme untuk menghasilkan energi metabolik dan tidak dapat mensintesa ATP sehingga membuatnya menjadi bentuk seluler dimana sel host melengkapinya dengan energi yang cukup kaya, dengan demikian Chlamydia merupakan parasit obligat intraseluler (obligate intracelluler) atau bakteri obligat intraseluler, mempunyai siklus hidup bifasik yang unik ( biphasic life cycle) dengan dua bentuk morfologi yang berbeda. (5)

Kedua bentuk perbedaan morfologi Chlamydia adalah sebagai berikut : 1. Partikel infeksius yang disebut sebagai elementary body (EB) atau badan elementer, suatu bentuk yang lebih kecil (30-400nm) dan terdapat diluar sel (extracelluler) yang dapat menimbulkan infeksi. 2. Intrasitoplasmik, adalah bentuk yang dapat bereproduksi yang disebut Reticulate Body (RB) atau badan retikulat dengan bentuk yang lebih besar ( 800-1000nm) dan terdapat didalam sel ( Intraceluller) yang tidak menimbulkan infeksi. (5)

Species C. trachomatis mempunyai 515 serovar, dimana serovar A,B dan C menyebabkan tarchoma, serovar D sampai K menyebabkan infeksi genital, serovar L1 sampai L3 menyebabkan limfogranuloma venereum (LGV). Chlamydia merupakan bakteri obligat intraselular, hanya dapat berkembang biak di dalam sel eukariot hidup dengan membentuk semacam koloni atau mikrokoloni yang disebut Badan Inklusi (BI). Chlamydia membelah secara benary fision dalam badan intrasitoplasma. C. trachomatis berbeda dari kebanyakkan bakteri karena berkembang mengikuti suatu siklus pertumbuhan yang unik dalam dua bentuk yang berbeda, yaitu berupa Badan Inisial. (5)

19

Gambar 8 gambaran mikroskopik Chlamydia trachomatis

Chlamydial trachomatis adalah bakteri Gram negatif obligat intraseluler, dan merupakan penyebab penyakit menular seksual yang paling sering terjadi. Diperkirakan terjadi 4 juta kasus infeksi Chlamydia tiap tahunnya dengan angka prevalensi > 10 %, atau 15-40% dari kasus uretritis non spesifik atau dua kali prevalensi dari kasus Gonorrhea. Traktus urogenital merupakan daerah yang paling sering terinfeksi oleh C. trachomatis. Transmisi terjadi melalui rute oral, anal, atau melalui hubungan seksual. Gejala terjadi dalam 1-3 minggu setelah infeksi. Namun demikian, sering terjadi infeksi asimtomatik sebesar 80% pada wanita dan 50 % pada pria. Co-infeksi dengan penyakit menular seksual lainnya sering kali terjadi terutama gonorrhea. (4) Mikroorganisme ini menginfeksi 3-5% wanita muda yang secara seksual aktif. Prevalensi kejadian pada pria tidak diketahui tetapi diperkirakan rendah. Prevalensi secara keseluruhan diyakini meningkat, dikarenakan terdapat banyak infeksi yang tidak diketahui sehingga tidak mendapatkan terapi. Terhitung 89 juta infeksi terjadi di dunia setiap tahunnya, dengan 4-5 juta penderita berada di USA. Infeksi klamidial terjadi lebih banyak pada kelompok usia di bawah 25 tahun, dengan 1 atau lebih partner seksual, minim kontrasepsi, pengguna pil kontrasepsi dan pelaku aborsi kehamilan. (12) Infeksi menular melalui kontak penetrasi seksual termasuk seks oral. Pada beberapa kasus didapatkan penularan non kontak seksual, tetapi sangat jarang terjadi. Kebanyakan wanita yang terinfeksi akan mengalami periode asimtomatik dalam hitungan bulan hingga tahun, tetapi 10-40% akan mengalami penyakit peradangan pelvis. Masa inkubasinya tidak diketahui. Bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi
20

akan mengalami konjungtivitis klamidial (30-50%) atau pneumonia. Pada pria, uretritis dikeluhkan dalam kurun waktu 1 bulan setelah mendapat pajanan infeksi, tetapi sekitar 50% kasus asimtomatik. (12)

b. Ureaplasma urealyticum dan Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum merupakan 25% penyebab UNS dan sering bersamaan dengan Chlamydia trachomatis. Dahulu dikenal dengan nama T-strain mycoplasma. Mycoplasma hominis juga sering bersama-sama dengan Ureaplasma urealyticum. Mycoplasma hominis sebagai penyebab UNS masih diragukan karena kuman ini bersifat komensal yang dapat menjadi pathogen dalam kondisi-kondisi tertentu. Ureaplasma urealyticum merupakan mikroorganisme paling kecil, negatifGram, dan sangat pleomorfik karena tidak mempunyai dinding sel yang kaku. (14) Mycoplasma sp. merupakan salah satu mikroorganisme terkecil yang dapt berkoloni di traktur respirasi dan urogenital. Mycoplasma memiliki 13 spesies, 4 diantaranya menginfeksi traktus genital, yaitu Mycoplasma hominis, M. genitalium, Ureaplasma parvum, dan U. urealyticum. Sekitar 40-80 % wanita yang aktif secara seksual mengalami kolonisasi genital dari ureaplasma. Organisme ini juga berperan dalam 20-30% kasus uretritis nonspesifik. (14) Pasien dengan infeksi mycoplasma genital sering tidak terdiagnosis, karena gejala yang timbul biasanya dikaitkan dengan patogen lain yang lebih umum seperti Chlamydia. mengakibatkan Seperti halnya Chlamydia, cervicitis, PID, infeksi Mycoplasma genital salpingitis, dan

uretritis,

endometritis,

chorioamnionitis. Spesies lainnya dapat menyebabkan infeksi pernapasan, arthritis septic, pneumonia neonatal, dan meningitis. (14) c. Infeksi Trichomonas vaginalis Organisme lain seperti Trichomonas vaginalis dan virus herpes simpleks hanya berperan kecil dalam kejadian kasus uretritis non spesifik. T. vaginalis merupakan protozoa yang menyebabkan kondisi yang dinamakan trikomoniasis. T.

vaginalis menginfeksi epitel vagina dan uretra, menyebabkan ulserasi. Infeksi pada wanita menyebabkan timbulnya keputihan yang berbau, berwarna kuning kehijauan,

21

disertai pruritus, eritema dan dispareunia. Pada pria seringkali asimtomatis, keluhan yang muncul berupa discar uretra, nyeri berkemih yang terasa panas, dan frekuensi. (14) Alergi Ada dugaan bahwa UNS disebabkan oleh reaksi alergi terhadap komponen sekret alat urogenital pasangan seksualnya. Alasan ini dikemukakan karena pada pemeriksaan sekret UNS tersebut ternyata steril dan pemberian antihistamin dan kortikosteroid mengurangi gejala penyakit. (1) Bakteri Mikroorganisme penyebab UNS ini adalah Staphylococcus dan difteroid. Sesungguhnya bakteri ini dapat tumbuh komensal dan menyebabkan uretritis hanya pada beberapa kasus. (1)

3.6 PATOGENESIS Dalam perkembangannya, Chlamydial trachomatis mengalami 2 fase. Dalam perkembangannya Chlamydia trachomatis mengalami 2 fase: o Fase I: disebut fase noninfeksiosa, terjadi keadaan laten yang dapat ditemukan pada genitalia maupun konjungtiva. Pada saat ini kuman sifatnya intraselular dan berada di dalam vakuol yang letaknya melekat pada inti sel hospes, disebut badan inklusi. o Fase II: fase penularan, bila vakuol pecah kuman keluar dalam bentuk badan elementer yang dapat menimbulkan infeksi pada sel hospes yang baru. (1) Siklus bifasik diawali dengan menempelnya infeksius EB ke mikrofili sel host yang rentan. EB secara aktif menembus sel host, EB didalam sel akan berdiam didalam fagosom dan mulai bereplikasi. EB yang tidak aktif secara metabolik, menjadi aktif dan membelah diri menjadi RB dimana RB tersebut dapat mensintesa DNA, RNA dan protein namun masih tergantung pada sel hostnya untuk suplai energi (ATP), keadaan ini disebut sebagai parasit energi. Selanjutnya RB kemudian membelah diri secara berulang didalam fagosom. Fagosom dengan RB didalamnya inilah disebut dengan badan inklusi. Setelah

22

terjadi infeksi selam 18-24 jam, RB kemudian kembali berorganisasi menjadi EB dan antara 48-72 jam kemudian, sel yang terinfeksi akan pecah dan kemudian dilepaskan oleh EB. (13)

Gambar 9 Siklus perkembangbiakan Chlamydia trachomatis Manifestasi penyakit yang paling umum terjadi pada infeksi C.

trachomatis adalah uretritis, ditandai dengan discharge encer atau mukoid pada uretra, dapat disertai dengan disuria. Pada infeksi rectum menyebabkan proktitis pada wanita maupun pria. Infeksi juga dapat termanifestasi sebagai Lymphogranuloma venerum.
(3)

Gejala Klinis Tanda dan gejala Uretritis Gonococcal (UG) dan Uretritis Non-Gonococcal (UNG) pada dasarnya adalah sama, namun berbeda pada derajat keparahan gejala yang timbul. Kedua uretritis baik gonococcal maupun non-gonococcal menyebabkan adanya lendir, dysuria, dan gatal pada uretra. Lendir yang sangat banyak, dan purulen lebih sering pada gonorrhea, sedangkan pada kondisi UNG, lendir yang dihasilkan lebih sedikit dan mukoid. Pada UNG, lendir sering hanya muncul pada pagi hari, atau hanya terlihat seperti krusta yang melekat di meatus atau terlihat seperti bercak pada pakaian dalam. frekuensi, hematuria, dan urgensi sering terjadi pada kedua jenis infeksi. Masa inkubasi jauh lebih pendek pada infeksi

23

gonorrhea, yaitu dalam 2-6 hari, sedangkan pada UNG, gejala muncul dalam 1-5 minggu setelah infeksi, dengan masa inkubasi rata-rata 2-3 minggu. (4) Pada penelitian yang dilakukan oleh Kreiger yang membandingkan manifestasi klinis uretritis gonococcal, chlamydial, dan trichomonal. Hanya 55% pria dengan trichomoniasis yang mengalami lendir uretra, dibandingkan pada infeksi Chlamydia 82%, dan 93% pada gonorrhea. Lendir yang dihasilkan pada infeksi N. gonorrhea, 82% berjumlah sangat banyak dan purulen. Berbeda dengan infeksi Chlamydia danTrichomonal dengan sedikit lendir berwarna jernih atau mukoid. (4)

Gambar 10 Keluarnya duh seropurulen dari OUE pria Pria Gejala baru mulai timbul biasanya setelah 1-3 minggu kontak seksual dan umumnya tidak seberat gonore. Gejalanya berupa disuria ringan, perasaan tidak enak di uretra, sering kencing dan keluarnya duh tubuh seropurulen. Dibandingkan dengan gonore, perjalanan penyakit lebih lama karena masa inkubasi yang lebih lama dan ada kecenderungan kambuh kembali. Pada beberapa keadaan tidak terlihat keluarnya cairan duh tubuh, sehingga menyulitkan

24

diagnosis. Dalam keadaan demikian sangat diperlukan pemeriksaan laboratorium. Komplikasi yang dapat terjadi berupa prostatitis, vesikulitis, epididimitis dan striktur uretra.
(1)

Wanita Infeksi lebih ringan terjadi di serviks bila dibandingkan dengan vagina, kelenjar Bartholin atau uretra sendiri. Sama seperti pada gonore, umumnya wanita tidak menunjukkan adanya gejala. Sebagian kecil dengan keluhan keluarnya duh tubuh vagina, disuria ringan, sering kencing, nyeri daerah pelvis dan dispareunia. Pada pemeriksaan serviks dapat dilihat tandatanda servisitis yang disertai adanya folikel-folikel kecil yang mudah berdarah. Komplikasi dapat berupa bartholinitis, proktitis, salfingitis dan sistitis. Peritonitis dan perihepatitis juga pernah dilaporkan. (1)

Komplikasi Hampir sama dengan gonore. Pada pria dapat terjadi prostatitis, vesikulitis, epididimitis, dan striktur uretra. Pada wanita dapat terjadi bartolinitis, prokitis, salpingitis, dan sistitis. Peritonitis dan hepatitis juga pernah dilaporkan. (1)

Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium. Pada pemeriksaan laboratorium terlebih dahulu harus disingkirkan kuman-kuman spesifik yakni gonokok, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, dan Gardnerella vaginalis. (1) Diagnosis secara klinis sukar untuk membedakan infeksi karena gonore atau non-gonore. Menegakkan diagnosis servisitis atau uretritis oleh klamidia, perlu pemeriksaan khusus untuk menemukan atau menentukan adanya C. trachomatis. Pemeriksaan laboratorium yang umum digunakan sejak lama adalah pemeriksaan sediaan sitologi langsung dan biakan dari inokulum yang diambil dari specimen urogenital. Baru pada tahun 1980an ditemukan tehnologi pemeriksaan terhadap antigen dan asam nukleat C. trachomatis. (1) Pada meatus eksternus nampak tanda radang beurpa edema dan kemarahan yang biasanya ringan dan tidak sehebat gonore, atau tak ada kelainan. Sekret uretra dapat berupa purelent
25

(lebih sering pada gonore), mukos, seromukos atau cairan jernih. Pada umumnya sekret uretra tidak sehebat sekret pada gonore. Saat ini pemeriksaan biakan masih dianggap sebagai standar baku emas pemeriksaan klamidia namun pemeriksaannya membutuhkan waktu 3-7 hari.(1)

LABORATORIUM Bahan yang dilakukan pemeriksaan laboratorium adalah - Sekret uretra - Urin gelas yang pertama. Urin yang ditampung sebaiknya urin yang pertama pada pagi hari atau minimal 4 jam setelah kencing terakhir. - Hapusan endouretral, yaitu dengan lidi kapas yang steril dimasukkan ke dalam uretra sedalam 1 2 cm di atas fossa navikularis, kemudian di putar secara perlahan-lahan ke kiri dan ke kanan. (15)

Kriteria laboratorium uretritis non gonore ditegakkan apabila ; a. Pada sekret uretra atau hapusan endouretal dilakukan pengecatan gram ditemukan 5 atau lebih sel lekosit polimorphonuklear pada mikroskop dengan pemebsaran 1000 kali, atau b. Pada sedimen urin ditemukan lebih dari 10 sel lekosit polimorphonuklear dengan mikroskop pembesaran 400 kali. c. Pada preparat gram tidak ditemukan adanya Diplococcus gram negatif.(15)

Penatalaksanaan Obat yang paling efektif adalah golongan tetrasiklin dan eritromisin. Indikasi ertitromisin adalah untuk pasien yang tidak tahan tetrasiklin atau wanita hamil. Dosis tetrasiklin HCL dan eritromisin adalah 4x500 mg sehari selama 1 minggu atau 4x250 mg sehari selama 2 minggu, doksisiklin, dan minosiklin dosis pertama 200 mg, dilanjutkan dengan 2 x 100 mg sehari selama 1-2 minggu. Kotrimoksasol, spiramisin, dan ofloksasin juga dapat digunakan. (1) Secara umum, manajemen obat yang paling efektif adalah golongan tetrasiklin dan eritromisin. Di samping itu dapat juga digunakan gabungan sulfa-trimetoprim, spiramisin dan kuinolon

26

Beberapa dosis obat yang dapat digunakan sebagai pada tabel berikut. Medikasi Tetrasiklin HCl Dosis 4 x 500mg sehari selama 1 minggu atau 4 x 250mg sehari selama 2 minggu Oksitertrasiklin Doksisiklin Eritromisin 4 x 250mg sehari selama 2 minggu 2 x 100mg sehari selama 1 minggu 4 x 500mg sehari selama 1 minggu atau 4 x 250mg sehari selama 2 minggu (untuk penderita tidak tahan tetrasiklin, hamil, atau < 12 tahun) Sulfa-trimetoprim Azitromisin Spiramisin Ofloksasin 2 x 2 tablet sehari selama 1 minggu 1 gram dosis tunggal 4 x 500mg sehari selama 1 minggu 2 x 200 mg sehari selama 10 hari

Pasien dengan infeksi klamidia harus dimonitor selama 2 minggu. Pemberian informasi kepada pasangan, pencegahan hubungan seksual sementara serta penyelesaian terapi dengan benar harus dicek. Dalam hal ini pasangan maupun semua orang yang memiliki kontak seksual langsung dengan penderita harus diidentifikasi dan diberikan saran untuk mendapatkan terapi serupa. (12) Pengobatan untuk infeksi mycoplasma genital, sama dengan pengobatan pada chlamydia. Fluorokuinolon dapat digunakan sebagai terapi alternatif untuk M. Hominis dan Ureaplasma sp. pada kondisi resistensi terhadap antibiotik lain. (3)

27

BAB III PERBEDAAN URETRITIS GONORE-URETRITIS NON SPESIFIK

Pemeriksaan menyeluruh pada pasien dengan penyakit menular seksual, termasuk uretritis, sangat penting dalam mengarahkan terapi yang tepat. Kuantitas discar pada uretritis dapat dikategorikan banyak (mengalir secara spontan dari uretra), sedikit (keluar hanya jika uretra di ekspos), sedang (keluar secara spontan, namun hanya sedikit). Warna dan karakter discharge uretra harus diperhatikan. Lendir berwarna kekuningan atau hijau disebut sebagai lender purulen. Lendir berwarna putih yang bercampur cairan jernih dinamakan lender mukoid. Jika hanya lendir bening, dinamakan jernih. Adanya inflamasi pada meatus uretra, edema penis, dan pembesaran kelenjar limfe juga harus diperhatikan. (4) Pemeriksaan sitologi langsung dengan pewarnaan giemsa memiliki sensitivitas tinggi untuk konjungtivitis (95%), sedangkan untuk infeksi genital rendah (pria 15%, wanita 41%). Sitologi dengan Papaniculou sensitivitasnya juga rendah, 62%. Hingga saat ini pemeriksaan biakan masih menjadi baku emas pemeriksaan klamidia. Spesifitasnya mencapai 100%, tetapi sensitivitasnya bervariasi bergantung pada laboratorium yang digunakan (nilai berkisar 7585%). Prosedur, tehnik dan biaya pemeriksaan biakan ini tinggi serta perlu waktu 3 hingga 7 hari. (1) Metode pendeteksian antigen ada beberapa cara, yaitu Direct Fluorescent Antibody (DFA) yang menggunakan antibodi monoklonal atau poliklonal dengan mikroskop imunofluoresen dan Enzyme Immuno Assay (EIA) atau Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) yang menggunakan antibodi monoklonal atau poliklonal dengan alat spektrofotometri. Metode pendeteksian terbaru adalah dengan cara mendeteksi asam nukleat C. trachomatis. Hibridisasi DNA Probe (Gen Probe) mendeteksi DNA CT lebih sensitive dibanding Elisa karena dapat mendeteksi DNA dalam jumlah kecil melalui proses hibridisasi. Cara lain menggunakan Amplifikasi Asam Nukleat (Polimerase Chain Reaction dan Ligase Chain Reaction) (1) Dalam sebuah studi yang dilakukan pada tahun 2008, didapatkan hasil bahwa tidak diperlukan adanya investigasi lebih lanjut menggunakan mikroskopi pada penderita yang asimtomatik karena hanya presentase kecil penderita didapatkan hasil yang positif akan bakteri pathogen. (1)
28

Penegakan diagnosis uretritis didasarkan pada tanda klinis serta pemeriksaan laboratorium, sebagai berikut: Discar purulen atau mukopurulen. Pengecatan Gram pada sekresi uretra menunjukkan adanya >5 leukosit per lapang pandang. Pengecatan Gram merupakan tes diagnostik yang umum digunakan untuk mengevaluasi uretritis. Pemeriksaan ini cukup sensitif dan spesifik untuk menentukan adanya uretritis dan ada tidaknya infeksi gonococcal. Infeksi gonococcal ditegakkan jika ditemukan diplococcus intraseluler pada leukosit. (4) Tes leukosit esterase pada pancaran urin pertama yang menunjukkan hasil positif atau pemeriksaan mikroskopis pancaran urin pertama menunjukkan 10 leukosit per lapang pandang besar.(4) Jika tidak ada kriteria diatas yang positif, pasien harus di tes untuk konfirmasi infeksi N. gonorrhea atau C. trachomatis. Jika hasil tes menunjukkan infeksi N. gonorrhea atau C.trachomatis, pasien harus diberikan perawatan yang sesuai, pasangan seksual ikut untuk menjalani tes. (4) Untuk laboratorium dengan fasilitas terbatas, kriteria diagnostik berdasarkan jumlah sel leukosit PMN pada sediaan hapus duh tubuh dengan pewarnaan gram, yakni jumlah sel PMN lebih dari 5 per lapangan penglihatan besar dan tidak ditemukan kuman gonokok, Trichomonas vaginalis, dan Candida albicans. Kriteria secara makroskopis ialah dapat dilihat adanya benang-benang dalam urin. (4)

29

Infeksi genital nonspesifik Definisi

Gonore

peradangan di uretra, rektum, atau Peradangan uretra dengan serviks yang disebabkan oleh kuman penyebab kuman N. Gonorrhoeae nonspesifik Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum dan N. gonorrhoeae

Etiologi

Mycoplasma hominis Gardnerella vaginalis Alergi Bakteri

Masa inkubasi Gambaran klinis

2-3 minggu disuria ringan, perasaan tidak enak di uretra, sering kencing, dan duh tubuh seropurulen

1-7 hari Nyeri atau gatal pada ujung kemaluan Discharge retra: banyak pada pagi hari, makin lama makin banyak, mukopurulen BAK sakit / pedih Tampak mukosa eritem , edem Pemeriksaan gram dari uretral smear: leukosit pmn >5 Specimen FPU (first pass urine): leukosit pmn 10

Px penunjang Pemeriksaan gram dari uretral smear: leukosit pmn >5 Specimen FPU (first pass urine): leukosit pmn 10 Azytroycin 1gr (dosis tunggal) Doxycycline 2x100mg (selama 7 hari) -

Terapi

Komplikasi

Pria : prostatitis, vesikulitis, epididimitis, dan striktur uretra. Wanita : Bartolinitis, prokitis, salpingitis, dan sistitis. Peritonitis dan hepatitis juga pernah dilaporkan

Ceftriaxon 125 mg IM dosis tunggal - Cefixim 400 mg peroral dosis tunggal Pria : Tysonitis, parauretritis, litritis, cowperitis Ascendens : Prostatitis,

Vesikulitis, Vas drferenitis, Epididimitis Wanita : salphingitis, PID

30

BAB IV KESIMPULAN

Uretritis merupakan kondisi inflamasi yang terjadi pada uretra yang dapat disebabkan oleh proses infeksi atau non infeksi dengan manifestasi discar, disuria, atau gatal pada ujung uretra. Seringkali infeksi uretritis diklasifikasikankan menjadi Uretritis Gonococcal dan Uretritis Non-gonococcal (disebut pula uretritis non spesifik). Untuk dapat mendiagnosis etiologi dari uretritis tersebut diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang tepat sehingga terapi yang diberikan dapat tepat sasaran serta mencegah kekambuhan dan resitensi antibiotik. Hal ini bertujuan untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas yang mungkin terjadi akibat komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi bila penyakit ini tidak ditatalaksana dengan baik dari awal.

31