Formulir 8

RENCANA KEGIATAN DOK (RKD) DANA OPERASIONAL KEGIATAN (DOK) RPJM DESA
Provinsi Kabupaten Kecamatan No
1 2 3 4 5 6 7 8 9

: Kalimantan Selatan : Kotabaru : Pamukan Barat Rencana Kegiatan

Musyawarah Desa Sosialisasi Pelatihan Pelaku/Tim RPJM Desa Proses PKD (Pengkajian Keadaan Desa) Rapat Pembahasan RPJM Desa Rapat Pembahasan RKP Desa Pengadaan Bahan dan material Penggandaan Peraturan Desa tentang RPJM/RKP Desa Koordinasi Tim Penyusun RPJMDes ke Kecamatan Musyawarah desa Pertanggungjawaban Tim Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

Perkiraan Biaya
580,000 3,410,000 800,000 550,000 550,000 740,000 4,875,000 800,000 600,000

Keterangan

TOTAL

Rp

12,905,000

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kebenaran dan bertanggungjawab penuh atas kebenaran informasi yang tertuang didalam Rencana Kegiatan Dok (RKD) RPJM Desa Kecamatan Pamukan Barat. Wakil Masyarakat Ketua MAD Ketua UPK,

TRI MULYOHADI Telah diverifikasi oleh, Fasilitator Kecamatan

SUYITNO

Fasilitator Kabupaten

TAUFIK HIDAYAT, A.Md

FK

DASWOTO, ST
FT

M. RUSLI Faskab

AHMAD SUFIAN Faskeu

Formulir 9

RINCIAN PENGGUNAAN DOK (RPD) DANA OPERASIONAL KEGIATAN (DOK) RPJM DESA Provinsi Kabupaten Kecamatan
No
1

: Kalimantan Selatan : Kotabaru : Pamukan Barat

Jenis Pengeluaran Volume Kegiatan
5 Desa 55 Paket 55 HO 55 HO 55 Paket 55 Paket 55 HO 10 desa 5 Paket 5 Desa 5 Paket 5 Desa 5 Paket 5 Buah 5 Paket 25 Buku 25 Buku 25 Dok 10 Paket 5 Paket 20 HO JUMLAH

Satuan Biaya
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 50,000 6,000 15,000 5,000 7,000 5,000 30,000 50,000 60,000 50,000 60,000 50,000 60,000 88,000 60,000 70,000 60,000 65,000 50,000 60,000 30,000 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

Total Biaya
580,000 250,000 330,000 3,410,000 825,000 275,000 385,000 275,000 1,650,000 800,000 500,000 300,000 550,000 250,000 300,000 550,000 250,000 300,000 740,000 440,000 300,000 4,875,000 1,750,000 1,500,000 1,625,000 800,000 500,000 300,000 600,000 600,000 12,905,000 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

Sumber Dana (Rp.) Keterangan APBN Swadaya

580,000 250,000 330,000 3,410,000 825,000 275,000 385,000 275,000 1,650,000 800,000 500,000 300,000 550,000 250,000 300,000 550,000 250,000 300,000 740,000 440,000 300,000 4,875,000 1,750,000 1,500,000 1,625,000 800,000 500,000 300,000 600,000 600,000 12,905,000

Musyawarah Desa Sosialisasi a. Konsumsi dan snack (lunsum) b. ATK / Fotocopy bahan bacaan 5 desa x 11 org

Pelatihan Pelaku/Tim RPJM Desa a. Makan, 11 org x 1 hr x 5 Desa b. Snack, 11 org x 1 hr x 5 Desa c. Fotocopy Bahan Bacaan, 11 org x 5 Desa d. ATK Pelatihan (HVS, Tinta, Spidol,Plano) e. Transport Peserta Pelatihan, 11 org x 1 hr x 5 Desa

Proses PKD (Pengkajian Keadaan Desa) a. Bantuan Konsumsi dan snck 2 Hari x 5 Desa b. ATK / Pengadaan Bahan Pendukung

Rapat Pembahasan RPJM Desa a. Bantuan Konsumsi dan snck 1 Hari x 5 Desa b. ATK / Pengadaan Bahan Pendukung

Rapat Pembahasan RKP Desa a. Bantuan Konsumsi dan snck 1 Hari x 5 Desa b. ATK / Pengadaan Bahan Pendukung

Pengadaan Bahan dan material a. Pengadaan flash disk b. ATK / Pengadaan Bahan Pendukung

Penggandaan Peraturan Desa tentang RPJM & RKP Desa a. Perdes RPJM Desa x 5 buku x 5 desa b. Perdes RKP Desa x 5 buku x 5 desa c. Dokumen RPJMDes

Musyawarah Desa Pertanggungjawaban Tim a. Bantuan Konsumsi dan snck 2 Hari x 5 Desa b. ATK / Pengadaan Bahan Pendukung

Koordinasi Tim Penyusun RPJMDes ke Kecamatan Transport 3 orang x 5 desa x 2 kali

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kebenaran dan bertanggungjawab penuh atas kebenaran informasi yang tertuang didalam Rincian Penggunaan Dok (RPD) RPJM Desa Kecamatan Pamukan Barat. Wakil Masyarakat Ketua MAD Ketua UPK

TRI MULYOHADI Telah diverifikasi oleh, Fasilitator Kecamatan

SUYITNO

Fasilitator Kabupaten

TAUFIK HIDAYAT FK

DASWOTO FT

M. RUSLI, S.Ag Faskab

AHMAD SUFIAN Faskeu

Formulir 3

Lampiran II.2

BANTUAN PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SURAT PENETAPAN CAMAT (SPC) KECAMATAN PAMUKAN BARAT NOMOR : 03/PB/XI/2010
Sesuai dengan hasil keputusan Musyawarah Antar Desa (MAD) yang diikuti oleh perwakilan dari desa-desa yang ada di Kecamatan Pamukan Barat yang diselenggarakan pada hari Senin tanggal dua puluh dua bulan Nopember tahun dua ribu sepuluh bertempat di Aula Kec. Pamukan Barat. dengan ini di -tetapkan bahwa penerima DOK RPJM Desa adalah UPK Kecamatan Pamukan Barat. Penetapan penggunaan Dok RPJM Desa adalah sebagai berikut : No
1

Jenis Pengeluaran
Musyawarah Desa Sosialisasi a. Konsumsi dan snack (lunsum) b. ATK / Fotocopy bahan bacaan 9 desa x 11 org

Volume Kegiatan
5 Desa 55 Org 55 HO 55 HO 55 Paket 1 Paket 55 HO 10 Desa 5 Paket 5 Desa 5 Paket 5 Desa 5 Paket 5 Buah 5 Paket 25 Buku 25 Buku 25 Dokm 10 HO 5 Paket 20 HO Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

Satuan Biaya
Rp 50,000 6,000 15,000 5,000 7,000 275,000 30,000 50,000 60,000 50,000 60,000 50,000 60,000 88,000 60,000 70,000 60,000 65,000 50,000 60,000 30,000 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

Total Biaya
580,000 250,000 330,000 825,000 275,000 385,000 275,000 800,000 500,000 300,000 550,000 250,000 300,000 550,000 250,000 300,000 740,000 440,000 300,000 4,875,000 1,750,000 Rp 1,500,000 Rp 1,625,000 Rp 800,000 500,000 300,000 600,000 600,000 12,905,000 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

Sumber Dana (Rp.) APBN Swadaya

580,000 250,000 330,000 3,410,000 825,000 275,000 385,000 275,000 1,650,000 800,000 500,000 300,000 550,000 250,000 300,000 550,000 250,000 300,000 740,000 440,000 300,000 4,875,000 1,750,000 1,500,000 1,625,000 800,000 500,000 300,000 600,000 600,000 12,905,000

Keterangan

Pelatihan Pelaku/Tim RPJM Desa a. Makan, 11 org x 2 hr x 5 Desa b. Snack, 11 org x 2 hr x 5 Desa c. Fotocopy Bahan Bacaan, 11 org x 5 Desa d. ATK Pelatihan (HVS, Tinta, Spidol,Plano) e. Transport Peserta Pelatihan, 11 org x 1 hr x 5 Desa

3,410,000 Rp

1,650,000 Rp

Proses PKD (Pengkajian Keadaan Desa) a. Bantuan Konsumsi dan snck 2 Hari x 5 Desa b. ATK / Pengadaan Bahan Pendukung

Rapat Pembahasan RPJM Desa a. Bantuan Konsumsi dan snck 1 Hari x 5 Desa b. ATK / Pengadaan Bahan Pendukung

Rapat Pembahasan RKP Desa a. Bantuan Konsumsi dan snck 1 Hari x 5 Desa b. ATK / Pengadaan Bahan Pendukung

Pengadaan Bahan dan material a. Pengadaan flash disk b. ATK / Pengadaan Bahan Pendukung

Penggandaan Peraturan Desa tentang RPJM & RKP Desa a. Perdes RPJM Desa x 5 buku x 9 desa b. Perdes RKP Desa x 5 buku x 9 desa c. Dokumen RPJMDes

Musyawarah Desa Pertanggungjawaban Tim a. Bantuan Konsumsi dan snck 2 Hari x 5 Desa b. ATK / Pengadaan Bahan Pendukung

Koordinasi Tim Penyusun RPJMDes ke Kecamatan Transport 3 orang x 5 desa x 2 kali JUMLAH

Demikian agar menjadi perhatian dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Pamukan Barat Pada Tanggal : 30 Nopember 2010 Camat atas nama Bupati Kotabaru

Khairil Fajri NIP.19730503 199403 1 009

Tembusan disampaikan kepada : 1. Fasilitator Kabupaten Kotabaru 2. Satker PNPM Kabupaten Kotabaru 3. Fasilitator Kecamatan Pamukan Barat 4. PjOK Kecamatan Pamukan Barat 5. Kepala Desa Penerima Bantuan

Lampiran Formulir 5

Lampiran BAPD No. 20/PNPM-MP/KTB-PB/XI/2010

PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN : KALIMANTAN SELATAN : KOTABARU : PAMUKAN BARAT
Dana Yang Disetujui Kumulatif Dalam SP2 Penyaluran Dana (Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Musyawarah Desa Sosialisasi Pelatihan Pelaku/Tim RPJM Desa Proses PKD (Pengkajian Keadaan Desa) Rapat Pembahasan RPJM Desa Rapat Pembahasan RKP Desa Pengadaan Bahan dan material Penggandaan Peraturan Desa tentang RPJM/RKP Desa Transport/insentif Tim RPJM/RKP Desa Musyawarah desa Pertanggungjawaban Tim Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 580,000 3,410,000 800,000 550,000 550,000 740,000 4,875,000 800,000 600,000

NO

Jenis Kegiatan

Kumulatif Penggunaan Dana (Rp) %

(Rp)

TOTAL PENGGUNAAN

Rp

12,905,000

0%

Kumulatif Pencairan dana dari KPKN s/d tahap lalu Saldo dana di Rekening UPK Prosentase Penggunaan Dana (%) Pengajuan pencairan dana dari KPKN tahap ini

Rp Rp Rp

0% -

Sengayam, 30 Nopember 2010 Wakil Masyarakat/ Ketua MAD, Ketua UPK Kec. Pamukan Barat

TRI MULYOHADI Telah meneliti kebenarannya, Fasilitator Kecamatan Pamukan Barat

SUYITNO

PPK/PjOK Pamukan Barat

Falitator Kabupaten Kotabaru

TAUFIK HIDAYAT FK

DASWOTO FT

THAMRIN Nip : 19580803 198703 1 008

M. RUSLI, S.Ag Faskab