Hafif Karpal Tnel Sendromu Tansnda Duyarl Elektrofizyolojik Yntemlerin Kar latrlmas

Serpil KUYUCU *, Nebil YILDIZ *, Sibel STN *, Henri GRILADZE *

ZET

Standart testler, hafif KTS'lerin de erlendirilmesinde yetersiz-kalmaktad r. Bu amala daha duyarl yntemler gelitirilmi: fakat snrl sayda duyarl test birbiriyle ve standart testlede kardatrdabilmi tir Bu almada, tm bu testleri kardatrmay ve en duyarl olan bulmay amaladk. Sonu ola -ak, birinci parmak medianradial, 4. parmak median-ulnar duysal latans farkllklar , 3. parmak bileklavu duysal ileti h z oran daha duyarl yntemler olarak deerlendirildi. Bu alma, bu testin birlikte uygulanmas ile tan orannn % 100' e ulat ortaya koydu. Anahtar kelimeler: Hafif KTS, elektrofizyoloji, duyarl , metod Dnen Adam; 2001, 14(4): 227-231

Standart tests are'nt adequate ir determining mild CTS. More sensitive methods have been developed, but limited number of them esere compared with each other and with standart ones. In this study, we aimed to compare all of these tests and to find the one which was most sensitive. In conclusion, lst phalanx median-radial, 4th phalanx median-ulnar distal sensory latency dillerences and 3th phalanx wristipalm sensory velocity rate esere found more sensitive methods. This study alsa showed that ta tuse these three tests together made to diagnostic rate 100 %.
,

Key vods: Mild CTS, electrophysiology, sensitive, method

GIRI

Meclian sinirin, bilek seviyesinde, Karpal-Tnel iindeki oluum lardan kaynaklanan kompresyonu sonucunda gelien semptom ve bulgular toplulu u karpal Tnel Sendromu'nu (KTS) oluturmaktadr. En sk rastlanan [uzak nropatisi KTS'dur. Genel poplasyonda insidans % 10 civarndadr
( 3 ).

Henz objektif nrolojik bulgular n saptanamad ya da tipik duysal semptomlarn anamnezden elde edilemedii, erken dnem KTS tan smn klinik yntemlerle ortaya konmas nda Tinel ve Phalen testi yetersiz kalmaktad r (I I). KTS tan snn bu dnemde
Taksim Eitim ve Aratrma Hastanesi Nroloji Klinigi

pe cy

a
SUMMARY

konabilmesi iin elektrofizyolojik yntemlere ba vurulmaktadr. Ancak bu dnemde, tan y koymada konvansiyonel yntemler de yetersiz kalabilmekte ve hassas yntemlerin uygulanmas gerekmektedir. Bu yntemlerin tek tek ve az say dakinin birbirine stnl zerine yap lan pek ok alma olmas na ramen, daha ok saydaki yntemi birarada de erlendiren alma says olduka s nrldr. Bu almada, median sinirin distal motor yant latans , median ve ulnar sinir uyar m ile lumbrical kaslardan motor yant latans fark , median-radial sinir 1. parmak duysal yan t latans fark, median ve ulnar sinir duysal yant 2-5. parmak ve 4. parmak latans fark-

227

Dr Ka ial Tnel Sendromu Tans nda Duyarl Elektrofizyolojik Yntemlerin Kadaurlmas

Kuyucu, Yldz, stn, Griladze

Tablo I. KTS'lu olgular n deerleri.

Mi iintun
Median motor distal latans (MMDL) Lumbrical (Median-Ulnar distal latans fark ) II-V. parmak distal latans fark II-V. parmak distal pik fark IV. parmak distal latans fark (Median-Ulnar) IV. parmak pik latans fark (Median-Ulnar) I. parmak pik latans fark (Median-Radial) Proksimal/distal h z oran (111. parmak)

Makstmum
4.20 n s

tktalama 3.6818 ms
0.5330 0.8423 0.9425 0.8167 0.8781 0.7939 0.8039 ms ms ms ms ms ms m

Standart Deviasyon
0.2992 0.2824 0.3227 0.3745 0.3949 0.4473 0.2108 0.1215

3-10 ms
-0.10 n s -0.60 ms -1.0ms 0.20 n s 0.10 ms 0.34 n s 0.59 ms

1.15 ms 1.38 ms 1.50 ms 1.94 ms 1.94 ms 1.30 ms 1.14 ms

Tablo 2. Kontrol olgular n deerleri.

Minimum
Median motor distal latans (MMDL) Lumbrical (Mediar -Ulnar distal latans fark ) II-V. parmak distal latans fark II-V. parmak distal pik fark IV. parmak distal latans fark (Median-Ulnar) IV. parmak pik latans fark (Median-Ulnar) I. parmak pik latans fark (Median-Radial) Proksimal/distal h z oran (111. parmak)

Maksimum 3.75 ms 0.50 ms 0.98 ms

0.80 m 0.55 m 0.55 ms 0.55 n s 1.33 ms

Ortalama
3.1263 ms 0.2018 ms 0.4696 ms 0.4742 ns 0.2123 ms 0.1986 n s 0.1975 ms 1.0551 m

Standart Deviasyon
0.2753 0.1257 0.1986 0.1755 0.1691 0.1629 0.1475 0.0902

2.15 ms 0.00 m
0.05 m 0.00 ms -0.02 m -0.10 ms 0.00 ms 0.00 ms

GERE ve YNTEM

Yalar 22-70 aras nda deien (ortalama 42.6 y l) 57 kontrol olgusundan elde edilen normal de erler ve yalar 18-76 arasnda deien (ortalama 49.1 yl) toplam 44 hasta deerleri istatistiksel olarak kar latfilm n-. Hasta grubu olu turulurken, tipik yak nmalar olan ve KTS n tan s ile laboratuarmza gnderilen, en az bir hassas testte pozitif bulgu saptanan ve median sinir motor yan t distal latans (MMDL) normal s n rlar iinde kalan (<4.2 ms) olgular almaya al nmtr (27) . Kontrol grubu, KTS yaknInas, olmayan muayenesi normal bulunan olgulardan oluturulmu tur (5,17,1826). MMDL lmleri iin, median sinir 8 cm mesafeden bi lekten uyarlm , yant abductor pollicis brevis kas zerinden kay tlanmt r. 1. parmak median-radial latans fark , 10 cm mesafeden, s ras ile nce Median sonra radial sinir antidromik uyar myla kaydedilen yan tlann latanslann n fark olarak alnm , orta noktadan uyar verilerek ift tepe grnts ayr ca aratnlm t r. 4. parmak yan tlar da median ve ulnar 228

pe cy

lar . median sinir 3. parmak duysal yan t bilek ve avu segmentleri h z oran aratrlmtr.

a
sinirler benzer ekilde uyarlarak elde edilmi , latans farklar esas alnmtr. Yine srasyla ayn mesafeden median ve ulnar sinirler uyanlarak I-II. lumbrikal kas zerinden motor yan tlar kaydedilmi, iki yantn latans farklar hesaplanmtr. 3. parmaktan kaydedilen duysal yan t, nce avu ii (8 cm) uyar m ile, daha sonra bilek (8 cm) uyarm' ile elde edilmi , her iki uyar iin ileti hz hesaplanm tr. Patolojik deerler, kontrol grubunun minimum ve maksimum deerlerini kapsayabilmek iin kontrol grubu ile hasta grubunun alan deerleri de gznne al narak her bir test iin de ien (2.5-3 SD) standart sapma deerleri eklenerek (ileti h zlar iin karlarak) hesaplanmtr. Bavuran olgular iinde, double-crush sendromu saptanan hastalar, al madan karlmtr. Elektrofizyolojik incelemelerde Medelec Sapphire 4ME cihaz kullanlmtr. istatistik almalarnda, student t-testi ve Z-skor hesaplamalar yaplm, olgu saysnn ok yksek olmamas nedeniyle patoloji saptanan olgular, normallerle kyaslanarak yzde oranlar tespit edilmitir.

Hafif Ka pal- Tnel Sendronut - Tansnda Duyarl Elektrofizyolojik Yntemlerin Kar laurlnas

Kuyuct .

(: I

lacke

SONULAR Kontrol grubundan elde edilen MMDL ortalamas 3.1 ms0.27, hasta grubundan elde edilen ise 3.70.29 olarak saptanm tr. Kontrol grubu ile karlatrlarak, MMDL ile KTS saptama oran % 43.2 olarak tespit edilmi tir (19/44) (>3.75 ms). Ancak, referans de erler gznne alndnda patolojik bulunmadndan pratik a dan anlaml bulunmam tr (Tablo 1, 2). II. Lumbrical kastan kaytlanan median-ulnar sinir motor yan t distal latans fark kontrollerde ortalama 0.20.13 ns, hasta grubunda 0.530.28 ms olarak bulunmutur. Bu test ile KTS saptama oran % 52.3 olarak saptanm tr (23/44) (>0.5 ms). MMDL' 3.75 ms'den daha k sa olduu halde 13 olguda lumbrical kastan kay tlanan yan t median-ulnar distal latans fark 0.5 ms'in stnde tespit edilmi tir (% 29.5). MMDL gecikmesi ve/veya lumbrical patoloik fark 32 olguda gzlenmi tir (% 72.7). 2. ve 5. parmaktan kay tlanan median-ulnar duysal yan t ortalama distal latans fark , kontrollerde 0.50.2 ms, hastalarda 0.840.32 ms olarak tespit edilmitir. Bu test ile KTS saptama oran % 27.2 oran ndad r (>1 ms zerindeki de erler patolojik olarak kabul edilmitir). Ancak pik de erleri kabul edildiinde bu oran % 47.7'ye ykselmi tir.
Grafik I.

da ise 0.80.12 olarak bulun nutur. Bu testle KTS tan s % 81.8 oran nda konabilmektedir. Hasta grubumuzda toplam 44 vakan n 42 tanesinde bu oran 1 'in altnda bulunmu tur (% 95.5).
TARTIMA KTS'Iu hastalarn deerlendirilmesinde, elektrodiag-

pe cy

nostik testler spesifik ve sensitif sonular verirler.

4. parmaktan kaytlanan median-ulnar sinir duysal yant distal latans fark ortalamalar, kontrollerde 0.210.17 ms, hasta grubunda 0.820.4 ms olarak hesaplanm tr. Bu testle % 67.44 oran nda KTS (>0.55 ms patolojik) saptanabilmelctedir. Pik de erleri esas alndnda bu oran % 79'a kmaktadr.

Thomas, Lambert ve Cseuz, standart yntemlerle saptanamayan ancak KTS klini i olan olgularn varln ve bunu ortaya koymann nemli olduunu Bugn de bu yarg geerlili ini belirtmilerdir korumaktadr. Standart. testlerle % 40 KTs olgusu tespit edilememektedir ( 17) Ancak incelemeye, median-ulnar 4. parmak, median-radial 1. parmak, 3. parmak bilek-avu ileti oran , median-ulnar lumbrical I-II notor yan t latans fark gibi duyarl yntemlerin eklenmesiyle bu sorun almaktadr.
( 25) . .

1. parmaktan kaytlanan median-radial sinir duysal yan t distal latans fark (pik olmler) kontrollerde ortalama 0.20.15 ms, hastalarda ise 0.80.21 ms bulunmutur. Bu testle hasta saptama oran % 88.6 olarak bulunmutur (>0.55 ms). 3. parmaktan kay tlanan, median siniri avu ii ve bilekten uyarlmas ile elde edilen duysal yan t ileti h zlar proksimal h z/distal hz eklinde oranlanarak, kontrol grubunda ortalama 1.0550.1, hasta' grubun-

Sinir ileti al malar, ine EMG'sine gre daha duyarld r. Akut olgulardaki motor liflerin de tek ba na tutulabilirlii dnda genellikle hafif olgularda duysal Uler n planda etkilenir. Rutin incelemelerde sklkla 2. parmak kullan lmaktadr. Ancak bugn ou KTS 'Ilim bir ya da iki parma a snrl olabilecei bilinmektedir. ( 18). Macdonell ve ark., 2. parmak anomalisine en az rastland n ve 3. parma n tercih edilmesi gerekti ini belirtmilerdir 04 Kothari ve ark., 1, 4 ve 3. parmaa ait fillerin daha nde seyrettiini ve bu nedenle, hasara daha yatk n olduklarn , posteriorda seyreden 2. parma a ait fillerin ise daha ge hasarland n bildirmilerdir. Macdonell ve ark.'nn aksine 1. parma daha hassas bulmu lardr.
).

229

H uff Karpal Tnel Sendmmu Tan snda Duyarl Elektrofiz.volojik Y &tendert,' Karsdust rdmus

Koyucu, Y ldz, stn, G .iladze

1. parmaa ait liderin daha k sa bir segment olduunu ve fokal yava lamann daha iyi gsterildi ini bildirmi lerdir ( 1 2) . _ Elde edilen de erler karlatrldnda 2. ve 5. parmaktan kaytlanan , duysal yant distal latans fark, hafif KTS tan sda en az hassas bulunmu tur. Pik de erleri esas al ndnda ise hassasl artarak, MMDL uzamasndan daha iyi bir KTS belirleyicisi olmaktadr. Ciddi KTS'lu olgularda ksmen korunduu bilinen lumbrical-I-II. kaslarndan kaytlama yntemi ile hafif olgularn nemli bir ksmnda motor fillerin de etkilendi i gsterilmitir. Preston ve ark., hafif ve ok hafif KTS'lu olgularda, lumbrical I II latans fark anomalisini (>0.4 ms) % 80'in zerinde bulmu lardr . Ancak Uneini ve ark. bu oran n daha d k olduunu bildirmilerdir (26) . Bizim al mamzda da, hassas yntemler aras da median-ulnar latans fark , en dk hassasiyete sahip bulunmu tur (>0.50 ms, % 29.5).
( 18)

rm ile ift tepe grntsnn % 83.7 oran nda hassas olduu belirtilmitir. Bu iki deer aras ndaki latans fark , referans de erleri amadnda dahi ift tepe grnts KTS tan sn akla getirmeli ve di er hassas yntemler uygulanmaldr. Yine ayn almada median-ulnar sinir kar latrmasnn (4. parmak), KTS ve Guyon Kanal Sendromu'nun s k birliktelii nedeniyle daha az gvenilir oldu u belirtilmi tir. Bizim almamzda da benzer olarak 1. parmak, 4. parmaa gre daha hassas bulunmu tur (1. parmak % 88.6, 4. parmak % 79). Pease ve ark. bir al masnda median-radial sinir latanslann n hafif KTS olgularnda % 87 oran nda median aleyhine uzad bildirilmitir ( 17). KTS ile birlikte ulnar sinire ait proksimalde ya da distalde yerlemi bir tuzak nropatisi oldu u durumlarda, median ve ulnar sinir latanslar nn karlatrdd testler tan asndan nemini kaybetmektedir. Bizim olgularmzda da ulnar sinirin dirsekte tuzakland vakalarda, gerekte median sinir aleyhine bir distal latans uzamas beklenirken, bunun tan tersine sonular al nm, ulnar sinir latansnn mediana benzer olarak uzad , iki sinir aras ndaki latans farkmn KTS tans asndan anlaml olmad gzlenmitir.

Erken dnem KTS 'da, genellikle tm elektrofizyolojik parametreler normal s nrlarda iken, duysal sinir aksiyon potansiyelinin sresinin uzamas , ilk bulgu olarak karmza kabilmektedir. Bu da, yan tn dislatans deerinden nce pik latans de erinin uzamas olarak tabloya yansyacaktr. Bizim almamzda da, temporal dispersiyon olarak isimlendirilen bu durum, KTS tan kriterlerimizi dolduran btn olgularda tespit edilmi tir. Distal latans de erleri ve pik latans de erleri, hasta grubumuzda birlikte deerlendirildi inde, istatistiksel olarak pik de erlerin daha anlaml olduu tespit edilmi tir (p<0.005). Kontrol grubumuzda ise pik de erlerin, distal latans deerleriyle olduka iyi korele oldu u saptanm tr. Literatrde kar latmz ok saydaki almada da, distal latans de erlerinden daha ok, pik latanslar esas al nmtr. al mamzda, erken KTS tan snn konabilmesinde en hassas test olarak, 1. parmaktan kay tlanan rnedian-radial sinir duysal yan t latans fark (% 88.6) belirlenmi tir. Bu yntem ilk kez Johnson taraf ndan tan mlanmt r. Kothari ve ark., L parmak latans n n hafif KTS olgularnda dier parmaklara kyasla daha ok vakada uzad n belinmilerdir ( 12). Cassvan ve ark.'n n (6) 1. parmak ve 4. parma karlatrdklart bir al malar nda, 1. parmak iin 0.4 ns'in zerindeki bir fark anlaml kabul edilmi ve orta hat uya230

pe cy

3. parmaktan kay tlanan duysal yan t proksimal/distal ileti hz oran, proksimal ileti h z distalden yavasa l'in altna dmektedir. Bizin almamzda snr deerler olarak 0.9 belirlenmi tir. Bu yntem ile % 81.8 oran nda tan konulabilmitir. Toplam 44 hastann 42 tanesinde bu oran I 'in alt nda tespit edilmitir (% 95.5). Padua ve ark.'n n yapt benzer bir al mada, 50 hafif-orta KTS'lu olgunun 49'unda bu orann bozulduu saptanm (% 98) ve dier testlerden daha hassas bir yntem oldu u belirtilmitir
( 16 ).

Bizim almamzda, 4. parmaktan kay tlanan median-ulnar duysal yan t latans fark % 79 oran nda tansal deere sahip bulunmutur. Uncini ve ark. 'n n, 1. parman dahil olmad bir al masnda, en hassas test olarak 4. parmak tespit edilmi tir (7,26.27). Robinson ve ark.'nn 1998'de yaptklar bir al mada 4. parmak % 74.2, 1. parmak % 75.8 oran nda birbirine yakn oranda hassas bulunmu tur (20). Bizim almamzda her iki test birlikte uyguland nda en az birinin pozitif olma oran /0 100 olarak bulunmutur. Benzer olarak, Pease ve ark.'lar nn al-

Hafif Karnl Tnel Sendm nu Dansl:da Duyarl Elektrofizyolojik Yntemlerin Karsdast n Imam

Kuyucu, Y ldz, stn, Griladze

masmda, btn hafif KTS olgular nda ya I. parmak pozitif ya da 4. parmak pozitif bulunmu tur ( 17). Ek olarak al mamzda, 1. parma n pozitif ya da ileti h z oran n bozulmu olmas (<0.9) 44 hastan n 43'nde saptanm tr (% 97.7). Yine ayn ekilde 4. parma n pozitif ya da ileti h z oran n bozulmu olmas 43 olguda gzlenmitir (% 97.7). Sonu olarak median sinirin radial ve ulnar sinirle kar latr ld ve bilek seviyesinde ileti h z yavalamann n arat r ldd bu test birlikte yap ldnda, motor tutulumu olmayan sadece duysal liflerin etkilendi i hafif KTS vakalarn n tan s gvenilir bir ekilde konabilecektir. Motor fillerin etkilenimini de erlendirmek amac yla lumbrikal kaytlama da, MMDL'nn normal oldu u olgularda, faydal bir yntem olarak grlmektedir (8,18,21,28). KAYNAKLAR
I. Adams RD, Victor M: Princiiles of ne rology. Carpal Tunnel Syndrome 6. Edition, New York, p.I 358-59, 1998. 2. Balbierz JM, Cottrel AC, Cotrell WD: Is needle examination al w lys neccssary in evaluation of Carpal Tunnel Syndrome? Arch Phys Med Rehabil 79(5):514-516, 1998. 3. Braclley WG,,Daroff RI3: Neurology in clinical practice. Carpal Tunnel Syndrome. 2. Edition, Boston, p:1893:94, 1996. 4. Baltan F, Brown F: Clinical electromyography. Carpal Tunnel Syndrome. 2. Edition, Boston, p.229-232, 1993. 5. Cassvan A, Resenbem A, Rivera LF: Ulnar nerve involvement in carpal t nel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 67(5):290292-16, 1986. 6. Cassvan A, Ralescu S, Shapiro E: Median and radial sensory latenc i es ta digi las compared with other screening tests in carpal an- nel syridron eS Am J Phys Rehabil 67(5):221-224, 1998. 7. Charles N, Vial C, ChauPlannaz G: Clinical validation of a ltidro nic stimulation of the ring finger in early electrodiagnosis of inild arpa' tunnel syndroine. Electroencephatogr Cli neurophysiol 76(2):142-147, 1990. 8. Fitz WR, Mysiw WJ, Johnson EW: First lumbrical latency and amplitude. Control values and findings i carpal tunnel syndrome. Am J Phys Rehahil 69(4):198-20I, 1990. 9. Jackson DA, Clifford JC: Electrodiagnosis of mild carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 70(3):199-204, 1989. 10. Johnson-EW, Sipski M, Lannertse T: median and radial sensory latencies to digit I: Normal values and usefulness in carpal

tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 68:140-141, 1987. 1 I. Johnson EW, Pease SW: Practical electromyography. Carpal Tunnel Syndrome. 3. Edition, Williams and Wilkins company p.I95-215, 1997. 12. Kothari MJ, Rutkove SB, Caress JB: Comparission of digital sensory studies in patients with carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 18(11):1272-1276, 1995. 13. Kuhlman KA, Hennessey WJ: Sensitivity and spesifity of Carpal Tunnel Syndrome signs. Am J Phys Rehabil 76(6):45 I 457, 1997. 14. Macdonell RAL, Schwartz MS, Swash M: Carpal t nel syndrome. which finger should be tested? An analysis of sensory cond ction in digital branches of the median nerve. Muscle Nerve 13:601-606, 1990. 15. Mumunthaler M, Schliack H: Peripheral nerve lesions. Carpal Tunnel Syndrome p.244-50. 16. Padua L, Lo Monaco M, Vale te EM, Tonali PA: A useful electrophysiologic parameter for diagnosis of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 19(1):48-53, 1996. 17. Pease WS, Cannell CD, Johnson EW: Median to radial latency difference test in mild carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 12(11):905-909, 1989. 18. Preston DC, Logigian EL: Lumbrical and interossei recording in carpal tunnelsyndrome. M scle Nerve 15(11):1253-1257, 1992. 19. Redmond MD, Rivner MH: False positive electrodiagnostic tests in carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 11(5):511-518, 1988. 20. Robinson LR, Micklesen PJ, Wang L: Strategies for analyzing nerve conduction data: superiority of a summary index over single tests. Muscle Nerve 21(9):1166-1171, 1998. 21. Sheen GL, Houser MK, Murray NM: Lumbrical-interosseous latency comparison in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Electroencephalogr. Clin Neurophysiol 97(6):285-289, 1995. 22. Shin J. OH: Clinical electromyography. Nerve Conduction Studies. Carpal Tunnel Syndrome. 2. Edition, Williams and Wilkins company p.517-526, 1992. 23. Shin J. OH: Clinical electromyography. Nerve concluction studies. Anomalous innervation of the nerves. 2. Edition, Williams and Wilkins company p.314-326, 1992. 24. Sole JV: The diagnosis and treatme t of carpal tunnel syndrome. neurologia II (8):294-30 1 , 1996. 25. Thomas JE, Lambert EH, Cseuz KA: Electrodiagnostic aspects Of the carpal tunnel syndrome. Arch Neurol 16:635-641, 1967. 26. Uncini A, Lange DJ, Solomon M: ring finger testing in arpal tunnel syndrome: a comparative study of diagnostic utility. Muscle Nerve I2(9):735-741, 1989. 27. Unci ni A, Di Muzio A, Awad J Sensitivity of three median-toulnar comparative tests in diagnosis of mild carpal t el syndrome. Muscle Nerve 16(12):1366-1373, 1993. 28. Vogt T, Mika A, Thonke F: Evaluation of carpal tunnelsyndrome in patients with polyneuropathy. Muscle Nerve 20(2):153157, 1997.

pe cy

231