CRNEA - CIRUGA REFRACTIVA Dr.

Donoso El ojo es el rgano destinado a la visin, y sirve para enfocar una imagen y transmitirla hacia donde la vamos a percibir para realmente verla desde el punto de vista neurofisiolgico. Para que esto sea posible debe existir una imagen en foco, por ejemplo al mirar una flor, esa imagen en la retina se enfoca en la macula para ser transmitida invertida pero por dos lentes: la crnea y el cristalino. La fuerza diptrica del enfoque est dada: 2/3 por la crnea y 1/3 por el cristalino. El cristalino enfoca las distintas distancias mediante la acomodacin. El ojo tiene un dimetro antero-posterior de 24mm, de tal modo que todas las imgenes deben ser enfocadas en esa distancia, lo que se traduce en que nuestro sistema ptico es bastante eficiente y potente. La crnea fundamentalmente interviene en la capacidad de foco. Los rayos se refractan debido a su ndice de refraccin (IR). A mayor cambio de IR, mayor es la refraccin. El humor acuoso tiene una densidad parecida a la del cristalino, por lo que el IR no es tan potente en comparacin a la crnea, en la cual se tiene aire y agua. Esto permite que la refraccin y capacidad diptrica de la cornea sea muy potente. Todo esto solo es posible gracias a que posee propiedades muy especficas. Una de ellas es que la crnea es molecularmente lisa, la estructura ms lisa de nuestro organismo, y la refraccin solo puede ocurrir en una superficie de tales caractersticas. CRNEA: BIOESTRUCTURA o Epitelio: pluriestratificado no cornificado de clulas cilndrica basal, polidrica intermedia y plana superficial que impide la penetracin de la lagrima hacia el estroma. o Membrana basal del epitelio o Membrana de Bowman ( fibras colgenas desordenadas ) o Estroma ( retculo difraccin tridimensional), representa un 90 % de la crnea o Descemet ( membrana basal endotelio ) o Endotelio plano monoestratificado capaz de evitar que entre el humor acuoso hacia el estroma y por otro lado absorbe agua de forma activa hacia el estroma para mantener un equilibrio de hidratacin. Gracias a las membranas lipidias permite que penetre agua desde la lgrima y por la presin intraocular se aprieta la crnea como una esponja. Es por esto que el endotelio se considera la parte mas importante de la crnea La cornea adems de lisa, debe ser transparente lo que esta dado por: - Acelularidad del estroma - Avascularidad del estroma - Grado exacto de hidratacin En la superficie, el epitelio tiene microvellosidades que son importantes porque ah se adhiere la capa mucosa de la lgrima. A su vez, la lgrima tiene una capa mucosa que se adhiere a este epitelio. Luego hay una capa de agua con lizosimas y anticuerpos, y sobre esto hay una capa lipdica bipolar con un extremo hidroflico y otro hidrofbico, la cual tiene como funcin que la capa de agua no se evapore y con cada pestaeo se mantenga una superficie hmeda. La lgrima depende a su vez del buen funcionamiento de la conjuntiva y de las glndulas lagrimales con todas sus clulas. Por lo tanto, para que en la crnea exista una buena refraccin se debe cumplir: - Transparencia - Superficie lisa

La mayora de las patologas que producen ceguera de origen corneal, alteran la capa endotelial produciendo una gran hidratacin y por lo tanto una opacificacin. Otras patologas producen alteraciones de la capa superficial, lo que se traduce en alteraciones de la capa lagrimal o de la reepitelizacin corneal Ej.: infeccin, trauma, etc. En estos casos va a fallar la refraccin de forma importante. Foto: innervacin epitelio corneal. Se aprecian las terminaciones libres que se encuentran en el estroma y luego penetran en el epitelio. Estas fibras nerviosas carecen de vainas de Shwann. Esta es la razn por la cual la crnea es tan sensible y ante el ms mnimo cuerpo extrao que entre en contacto con ella causa mucho dolor. La crnea solo se infecta en 3 circunstancias: - Traumatismo: en el cual se altera la barrera epitelial - Uso de lentes de contacto: que constituye un microtrauma contaminado - Alteraciones de la superficie ocular: que alteren la hidratacin lagrimal, el pestaeo o cualquiera de los componentes de la lagrima (mucoso, acuoso o lipdico). El tejido del estroma que comprende el 90% de la histologa corneal es Transparente. El nico tejido ms transparente que la crnea es el cristalino. Esta transparencia se debe a que es prcticamente acelular, avascular y la disposicin de las fibras colgenas producen una interferencia destructiva de la luz, ya que al paso de los rayos, no se produce ni reflexin ni dispersin o en grado muy mnimo. La luz pasa en forma casi perfecta. Si esta disposicin del colgeno se altera por alguna situacin (cicatriz, inflamacin, infeccin etc.), el pcte no ver de forma correcta. FISIOLOGA CORNEAL o Transparencia corneal ( avascularidad, epitelio-endotelio y descemet igual ndice de refraccin, estroma retculo de difraccin tridimensional anula la dispersin, grado de hidratacin MPS, lisura y regularidad epitelio ) o Nutricin ( acuoso, capa lagrimal y circulacin circunscorneal ) o Endotelio mantiene hidratacin mediante bomba inica Foto: Barrera endotelial Por un lado es una Barrera fsico-qumica, ya que las tight-juction no permiten que entre agua, y por otro lado es metabolitamente activa y dependiente de ATP asas, que se encargan de sacar el agua. A su vez, el epitelio evita que entre la lgrima, y as el estroma se mantiene con una hidratacin en rangos fijos y muy controlados.

Aqu se ejemplifica la fisiologa corneal: - Evaporacin - Bomba endotelial: que saca agua - Presin intraocular: que tiende a meter agua como por ejemplo en un glaucoma agudo. - Swelling Pressure (SP): presin a hidratar. Es como cuando se mete una esponja seca y apretada al agua. sta se llenar de agua ya que existe una presin de hinchamiento. Esto sucede de igual forma en la cornea ya que posee Glucosalinoglicanos que se adhieren a las fibras colgenas, y al tener cargas del mismo tipo se repelen provocando el efecto esponja y absorbiendo agua. En la medida que se va edemetizando, el

efecto va disminuyendo, y al aumentar la presin intraocular, aumenta. Es por esto que en el glaucoma agudo la cornea esta muy comprimida, y cuando la presin intraocular disminuye, sta se encuentra flcida. Grafico: fisiologa corneal - A menor grosor corneal la hidratacin ser menor y la SP ser mayor. Ej.: cuando la cornea esta muy comprimida como en un glaucoma agudo. El estroma se deshidrata por la presin y el agua se va hacia el epitelio, provocando y edema y alterando la superficie refractiva lo que se traduce en mala visin. - Por el contrario, a mayor grosor corneal, la SP ser menor y la hidratacin ser mxima. Ej.: Una cornea absolutamente edematosa

Es importante comprender que nadie se muere con las corneas opacas o edematosas, aunque tenga 90 aos. Nacemos aproximadamente con 3000 clulas endoteliales por mm2 y morimos con 1500 - 1800. Se pierde ms menos el 50% de las clulas y aun as no existe opacidad. Esto es posible ya que si bien se pierden clulas, estas aumentan su funcionalidad ya que con el tiempo aumentan los cilios de las bombas. La transparencia puede mantenerse hasta un lmite de 800 clulas por mm2. En el grafico se puede observar que la funcionalidad de la bomba Na K se mantiene hasta ms menos las 500 clulas por mm2. De ah hacia abajo se pierde la funcin endotelial y aumenta el edema. Antes existe una gran capacidad funcional llamada reserva endotelial. Corte histolgico de crnea: Queratopata bulosa pseudofaquica El estroma es bastante acelular. Los espacios lucidos corresponden a agua. Existe una descompensacin de la cornea por una ciruga de cataratas. Se produjo por una injuria muy importante a nivel endotelial. Prcticamente no hay ningn ncleo celular, por lo que se hidrata la cornea y el paciente no ve. La solucin es un transplante de crnea.

La capacidad funcional endotelial es alterada por: - Txicos: lquidos que se usan en las cirugas, colirios, - Inflamacin - Ciruga: trauma directo - Presin intraocular El endotelio con el correr de los aos va perdiendo clulas. Esto ocurre porque la membrana basal o Mb de Descements se va engrosando con capas provistas de protrusiones llamadas guttatas (10% a los 60 aos y 25% a los 80 aos) que van eliminando las clulas endoteliales. Las guttatas que son normales entre un 10 y 25% entre los 70 y 80 aos, pueden ser anormales en algunas enfermedades degenerativas congnitas en las cuales a los 20 aos o incluso en el nacimiento, ya existe una descompensacin endotelial por distrofia. La membrana de Descements en este caso tiene muchas Guttatas y pocas clulas.

etc.

Microscopa especular para fotografiar el endotelio:Arriba, el endotelio se ve hexagonal y bastante homogneo. Abajo se ven muchas guttatas, muchos espacios vacos de clulas, con polimorfismo y polimegatismo en su intento por compensar la falta de clulas endoteliales.

Factores que afectan en la reserva endotelial PREOPERATORIOS: QUIRURGICOS: POSTOP.: Guttata Prdida vtrea Uvetis cr. Polimegatismo Trauma endotelial Vitreitis cr. Pleomorfismo Glaucoma Distrofia Txicos Metablicos Toque LIO-END. Toque Vtreo-END. Glaucoma

Rojo pupilar: es el examen ms eficiente en medicina ya que en un segundo, sin ni siquiera tocar una guagua, se le pueden descartar muchas patologas graves, como problemas cornales, cataratas, problemas retineales, vtreos, desprendimientos, tumores, etc. Foto a la luz de la lmpara de hendidura: injerto de cornea, se pueden ver las suturas del injerto y la zona del rojo pupilar relativamente transparente. Hay una lnea y de ah para abajo o se ve va tan transparente. Mas abajo existe una lnea luego de la cual ya no se ve tan transparente. Esta es una lnea de linfocitos llamada lnea de Koradeus y que est rechazando al endotelio alterando su funcin, permitiendo que la cornea se hidrate y pierda su transparencia y por lo tanto el rojo pupilar. Estas son las patologas que tendremos, ya sea con un rechazo endotelial, uvetis, queratitis herptica con endotelitis. El herpes produce una blefaritis que se puede transformar en una queratitis herptica epitelial que puede ser punttata, y si coalescen esos puntos pasa a ser dendrtica. Tambin puede ser pruratica? El herpes tambin puede producir queratouveitis o queratoendotelitis en un segundo episodio lo que ya constituye una reaccin inmune por lo que se produce lo mismo que en un rechazo, existe un Precipitado quertico: acumulo de linfocitos que estn reaccionando en contra del endotelio ya que su ADN esta contaminado con el virus. En este caso tambin se pierde la transparencia corneal y la visin de ese ojo. Injerto de crnea Sobre el injerto hay otro injerto de crnea. Se ve el borde pupilar borroso, y eso es porque una cornea esta opaca debido a que fue rechazada, en cambio la otra esta transparente porque su endotelio no ha sido rechazado. Es por esto que hoy en dia existen tcnicas que no hacen transplante de crnea sin endotelio, es decir, se conserva el endotelio cuando no est enfermo. Edema corneal congnito: Esta cornea corresponde a la de un nio que naci con sus clulas cornales endoteliales daadas, razn por la cual sus corneas estn opacas.

Glaucoma congnito Cornea grande. Perdida de la transparencia, irregular. Perdi el brillo, si hay edema epitelial como en este caso, se pierde lo liso, la superficie refractiva de la cornea y el brillo. El reflejo de Hirschberg es el brillo que la luz produce en las crneas de todos nosotros cuando tienen una superficie lisa. En este caso se encuentra alterado ya que el glaucoma al ser congnito, provoca un aumento de tamao del globo ocular y posee edema epitelial ya que la gran presin intraocular estruja el estroma (esponja) y lleva el edema al epitelio, razn por la cual la guagua aparte de no ver, tiene fotofobia y epfora., que se producen ya que el epitelio de la superficie se encuentra alterado, y esto afecta las terminaciones libres existentes. En estos casos la ciruga debe ser urgente ya que de otra forma quedar ciega de por vida puesto que la enfermedad es bilateral. Esto constituye una urgencia oftalmolgica Alteracin progresiva del endotelio Capas de la lgrima y cornea: - Capa lipdica superficial - Capa acuosa - Capa de mucina absortiva - Epitelio Corneal - Mb de Dessement Gracias a la disposicin de la lgrima y al pestaeo, la superficie ocular siempre se mantiene lisa y cubierta. Si pasamos un rato sin pestaear, comienzan a aparecer diversos puntos de sequedad en la superficie, ya que los lpidos comenzaran a disponerse en otra forma. Esto se pesquiza en una serie de exmenes que miden el tiempo de ruptura (brakeup time), lo que da una idea de la calidad de la lagrima y de algunas enfermedades como por ejemplo Sjrgen u otra enfermedad reumatolgica ya que se asocian a alteraciones en las glndulas lagrimales y por lo tanto de la funcin lagrimal. Con tinciones especiales, se pueden pesquizar zonas de la crnea que estan anmalas por una mala lubricacin.

Dellen Cuando hay un pterigion o un tumulto en alguna zona, se produce un puente o valle sin hidratacin lagrimal, llamado Dellen. Todo esto demuestra lo importante que es mantener la superficie ocular humedecida por las lgrimas. Ulcera Trfica por parlisis facial o trigmino Ojo rojo, cornea opaca y una lcera epitelial con bordes muy netos y gruesos. Lo que aqu ocurre es que existe incapacidad de re-epitelizacin. Se produce ya que no hay pestaeo ni neurotrofismo necesario para la re-epitelizacin.

Nio con hidrocefalia no diagnosticada Este es un claro ejemplo de lo importante que es la lubricacin. Este nio lleg con queratitis infecciosa bilateral. La cornea no se altera por ninguna cosa excepto: Herpes, Gonococco y Difteria. Un cuadro como este es muy extrao y poco comn, por lo que se cultivo y se trato con ATB. Al buscar una causa etiolgica poda ser: - Trauma - Uso de lentes de contacto - Alteraciones de la superficie ocular: al observarlo el Dr. Se dio cuenta que el nio no pestaeaba, razn por la cual no hay lubricacin, existe una desecacin de la lgrima y alteracin del epitelio que favorece la infeccin. La lagrima, aparte de aportar lubricacin, posee una serie de lizosimas y anticuerpos que tambin contribuyen a la prevencin de infecciones. Sd de Stevens Johnsons - Penfigoide Esta cornea tiene un epitelio pluriestratificado cornificado, especie de piel sobre la crnea. No existen fondos de saco por lo que hay imposibilidad de abrir los prpados. Estas enfermedades de la piel y mucosas se producen por medicamentos y txicos. Ocurre una exfoliacin muy grave cuyo target es la membrana basal de las mucosas. Los anticuerpos eliminan todas las clulas de la zona afectada y desde ah hacia arriba se produce una cicatrizacin que implica una eliminacin de todas las glndulas, sequedad absoluta del ojo y ceguera. Este es un problema insoluble en oftalmologa. Hoy en da se utilizan queratoprtesis. Ulcera trfica sobre infectada Existe una gran infiltracin celular en el estroma y vasos. Todo est muy hiperactivo, inflamado e infectado.

Queratocono: es una deformacin de la crnea. Enfermedad del colgeno y estructura estromal de la crnea. Hoy en dia se esta haciendo Cross-linking con Vitamina A, para aumentar los puentes que dan la rigidez de la cornea y que tericamente disminuiran la evolucin del queratocono. (Aun esta en estudio) Las superficies esfricas dan reas de foco. Para que exista un punto de foco, los rayos perifricos deben refractarse menos de manera que coincidan por lo que la verdadera superficie de foco es asferica, mas plana en la periferia y esto es la cornea. En el caso del Queratocono, si se tiene una crnea que es un cono, van a existir una gran cantidad de aberraciones de la refraccin de la imagen. Pterigion Todos si nos miramos al microscopio tendremos mas de alguna manchita amarilla en el lado nasal de la cornea. Si crece acompaada de vasos y membrana vascular, se llama Pterigion, que es una alteracin degenerativa de la conjuntiva y que avanza sobre la crnea. El epitelio corneal es fenotipicamente distinto al conjuntival, ya que es muy liso, muy estable (ya que no se ulcera ni se descama), avascular y transparente. Entre la cornea y la mucosa conjuntival existe una barrera llamada limbo, y est mantenida por una serie de clulas troncales o stem cells que alimentan en forma centrpeta al epitelio corneal. Si por causticacin (que es lo que ms se ve) se eliminan las stem cells, ocurre algo parecido al penfigoide, ya que la conjuntiva comienza a avanzar y se cicatriza todo con una membrana fibrovascular no cornificado, en el fondo es mucosa conjuntival que penetra en la crnea. El pterigion corresponde a una alteracin mnima de las stem cells, en la cual, el epitelio conjuntival avanza en forma triangular sobre la crnea.

Es raro que se opere.

INTRODUCCIN CIRUGA REFRACTIVA Si 2/3 de la refraccin se realiza en la crnea y 1/3 en el cristalino, es muy eficiente cambiar la condicin refractiva de ese ojo trabajando en la cornea. Es en este principio que se basa la ciruga lser. La ciruga refractiva sirve para no usar anteojos o lentes de contacto. No se aplica para curar, si el paciente no se opera no se va a morir, es por esto que se debe tener mucho cuidado ya que no se puede correr el riesgo de enfermar un ojo, la ciruga debe ser muy segura y exigente. Se requiere mucha experiencia y conocimiento. Sirve para corregir vicios de refraccin: - Miopa - Hipermetropa - Astigmatismo Se corrige cambiando la potencia a la cornea hacindola o mas curva o mas plana y de acuerdo a los ejes en el caso del astigmatismo. Cuando la cornea no da, hay que meterse en el cristalino o cuando no se puede corregir con laser se utilizan con lentes fquicos dentro del ojo, sin embargo, la gran mayora de los vicios de refraccin pueden ser corregidos con laser. Se debe exigir: - Cambio de la curvatura en la cornea - Que no deje cicatriz - Precisin Tipos de lser: - Que fotocoagulan mediante calor (Argon laser) - Que producen Foto disrupcin : en nanosegundos y en un punto muy pequeo, se concentra fsicamente una energa muy alta y produce una explosin (YAG laser) Tambin se ocupa para diagnstico de plasma - Foto ablacin (EXIMER laser): esto es lo que se ocupa en ciruga refractiva. Se descompone molecularmente el tejido. Se descompone una molcula especfica y no la del lado, es una especie de bistur molecular muy preciso. Todo esto se logra con un Excited dimer (Dimero excitado) de Argon Fluor. Excitado con 6 mega Volts de energa que es capaz de separarlos y lograr una energa de longitud de onda de 193 nm. Esta luz tiene una penetracin muy pequea en profundidad. Se descubri porque estaban buscando una forma de YAG Laser para romper las cpsulas posteriores en Qx de cataratas Argon Fluor 193 nm Longitud de onda perfecta para entrar en la superficie de la cornea con una exactitud extrema. Tanto es as que es posible tallar un cabello humano: La precisin lleva a que si se tiene 1 dioptra de miopa se debe aplanar la crnea en 1 dioptra. Como este lser es tan exacto, se puede saber cuantos pulsos de laser se van a utilizar para sacar el estroma que corresponde para aplanar 1 dioptra. Esto es muy fcil y se deja en manos de los ingenieros, quien mete en un computador una frmula determinada. En esto radica la precisin del Eximer Laser. LASIK Es la combinacin del lser con un microqueratomo que saca una lonja de tejido superficial, la cual se levanta y aplica el lser intraestromal, luego se repone la lonja en su lugar original. La capa se levanta ya que esta tcnica tiene muchas ventajas: - Prcticamente indoloro

La rehabilitacin visual es prcticamente inmediata La epitelizacin es de una lnea por lo tanto se cubre rpidamente la zona y no hay riesgo de infeccin Es ms predecible en astigmatismo Regresa menos en el tiempo Etc. Es mucho mejor

Existen tcnicas de superficie en las que se acta directamente en el epitelio superficial y que tambin tienen muchas ventajas, pero no se profundizar en ese asunto Excimer de Superficie (LASIK, PRK, Epi Lasik). Se utiliza en: - Miopa, cuando son mayores de 8-9 - Corneas muy delgadas - Corneas muy deformes Se debe evaluar cada paciente por separado, ya que algunos en que no se puede aplicar Lasik y deben utilizarse lentes Fquicos dentro del ojo. En la hipermetropa tambin se puede hacer Laser, pero la corrige menos que la miopa por lo que de ah para arriba y sobre todo si se trata de presbicia, se saca el cristalino que no sirve para enfocar en un ojo muy pequeo y se reemplaza por un cristalino artificial llamado lente intraocular. Tambin se utiliza luego de retirar un cristalino opaco en una ciruga de cataratas. Se calcula de acuerdo al largo del ojo y a la cornea, con el objetivo de que coincida con el nuevo cristalino. Desde el ao 1997 se estn poniendo multifocales entonces los pacientes hipermtropes prebitas quedan mejor que antes ya que se les corrige su hipermetropa y vicio de refraccin. Se utiliza sobre todo en hipermetropas altas. Si el paciente no tiene presbicia se puede poner un lente fquico tambin en el caso de las hipermetropas. Se utilizan lentes fquicos en: - Miopas > 10 - jvenes hipermtropes > 4 ya que los jvenes no son prsbitas, no se les puede sacar el cristalino y su capacidad de acomodacin. No se puede dejar prsbita a un paciente de 30 aos. - Cuando hay riesgo de ectasia al hacer Laser o Lasik. Hay una serie de situaciones en las cuales no se debe hacer LASIK por su riesgo. - Cuando existen condiciones medicas que no permitan hacer LASIK - Cuando hay ojo seco y alteraciones de la superficie ocular en donde el laser no va a andar bien. Lente fquico: Se pone el lente intraocular entre el cristalino y el iris. Lo ms importante es entender que la ciruga LASIK debe hacerse con una muy buena indicacin, evaluacin del ojo y de lo que quiere el paciente para no producir iatrognica. En general tiene muy pocas complicaciones. En buenas manos y con un buen equipo, es todo o nada. Si se hacen las cosas bien, lo peor que le puede pasar al paciente es quedar igual. Del PPT del ao pasado: Miopa hasta 11 D Altsima Miopa HM hasta 4 D Alta HM > de 4D y prsbita > de 4D NO prsbita LIO > de 30 D Indicaciones LIO Fquico o Altsima Miopa. o Corneas delgadas. o Riesgo de ectasia. : : : LASIK LIO fquico PRL LASIK : E.C. Claro + MF LIO fquico PRL Piggyback c/ MF

: :

o Regresin importante.
LASIK Queratomileusis in situ asistida con lser Ventajas LASIK: o Combinacin de laser con un microq o Menor dolor o Rehabilit. Visual ms rpida o Result. Estables (< regresin) o Menos haze y halos. o > predictibilidad miopas + altas. o Preserva epitelio y bowman o Menor medicacin. Contraindicaciones o Queratocono o < 20 aos o Enfermedad ocular o E. Autoinmune Sistmica (AR, LES) o Ojo Seco o Blefaritis o Lagoftalmo o Herpes (recurrencia) Consideraciones para su eleccin o Preservacin de mejor AV Corregida o Buena AV sin correccin o Buena predictibilidad o Debe ser estable o Motivado, informado y con consentimiento o Con mnimo de complicaciones ANEXO: Exmenes de crnea TM Carmen Martnez o Topografa: Estudia la altitud de la cornea, nos muestra en tonos clidos las zonas mas curvas y en tonos fros las menos altas, nos da la diferencia entre el eje mas curvo y el menos curvo, o sea el astigmatismo corneal. Es un examen previo para cualquier intervencin refractiva.

o Paquimetra: Exmen que mide con ultrasonido el espesor corneal, siendo el promedio central de este el mas
importante a considerar en la ciruga con Lasik. El promedio normal de este es de 540 micras. Despus de la intervencin no debe ser inferior a 410 micras. Definicin o La Queratopata Bulosa Pseudofquica (QBP) es una condicin clnica, crnica e irreversible, producida por una descompensacin de la funcin del endotelio corneal, que lleva a producir bulas epiteliales en un ojo Pseudofquico.

En QBP la descompensacin endotelial puede ser: o Por falla precoz: Trauma quirrgico en endotelio lmite o Por falla tarda:

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