LAPORAN PENDHULUAN LOW BACK PAIN (LBP)/ HERNIASI DISKUS LUMBAL

Sumber: http://dokterblog.wordpress.com/2009/05/17/diagnosis-dan-penatalaksanaan-nyeri-

punggung-bawah-di-puskesmas/
1. Pengertian
Low back pain/ Nyeri punggung bawah (LBP) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler maupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP yang lebih dari 6 bulan disebut kronik. LBP berupa kelainan muskuloskeletal yang sering ditemukan, yang mempengaruhi hampir setiap orang pada suatu waktu dalam kehidupan. Nyeri punggung bawah berupa penyebab paling utama tenaga kerja mengambil cuti sakit atau mempunyai disabilitas berbanding penyakitpenyakit lain. Nyeri punggung bawah ini bisa akut, subakut, atau kronis berdasarkan durasi. (NIH, 2008).

2. Etiologi
Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat dikelompokkan sebagai berikut (Macnab,1977):
11

1. Nyeri spondilogenik Adanya perubahan degeneratif pada diskus yang terjadi pada proses penuaan yaitu penciutan/ penyusutan nucleus pulposus akibat berkurangnya komponen air dan penebalan anulus fibrosus. degenerasi diskus Gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada regio lumbal. penyakit degenerasi pada diskus ini dapat menyebabkan entrapment pada akhiran syaraf pada keadaan keadaan tertentu seperti herniasi diskus, kompresi pada tulang vertebra dan sebagainya. osteoarthrosis dan spondylosis Kedua keadaan ini biasanya muncul dengan gambaran klinis yang hampir sama, meskipun spondilosis mengarah ankylosing hyperostosis Dikenal juga sebagai Forestier`s disease ( Forestier dan Lagier,1971). Penyebab pastinya belum diketahui.Merupakan bentuk spondylosis yang berlebihan, terjadi pada usia tua dan lebih sering pada penderita Diabetes Melitus. pada proses degenerasi dari diskus intervertebralis sedangkan

osteoarthrosis pada penyakit diapophyseal joint.

 Ankylosing spondylitis Ankylosing spondylitis sering muncul pada awal tahapan proses pertumbuhan ( pada laki laki). Infeksi Proses infeksi ini termasuk infeksi pyogenik, osteomyelitis tuberkulosa pada vertebra, typhoid, brucelosis, dan infeksi parasit. Sulitnya mengetahui onset dan kurangnya informasi dari foto X-ray dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis 8 10 minggu. Dengan progresivitas dari penyakit, nyeri pinggang belakang dapat dirasa semakin meningkat intensitasnya, menetap dan terasa saat tidur. Osteokhondritis Osteokhondritis pada vertebra ( Scheuermann`s disease) sama seperti osteokhondritis pada bagian selain vertebra. Ia mempengaruhi epiphyse pada bagian bawah dan bagian atas dari vertebra lumbal.Gambaran radiologi menunjukan permukaan vertebra yang ireguler, jarak antar diskus yang menyempit dan bentuk baji pada vertebra. Proses metabolik Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan gejala nyeri pinggang belakang adalah osteoporosis. Nyeri bersifat kronik,dapat bertambah buruk dengan adanya crush fracture .Gambaran radiologi terlihat adanya typical porosity dengan pencilled outlines pada vertebra. Neoplasma Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk tumor ekstradural di bagian lumbal. 70 % merupakan metastase dan 30 % adalah primer atau penjalaran perkontinuitatum neoplasma non osteogenik. Jenis tumor ganas yang cenderung untuk bermetastase ke tulang sesuai dengan urutan frekuensinya adalah adenocarsinoma mammae, prostat, paru, ginjal dan tiroid. Keluhan mula-mula adalah pegal di pinggang yang lambat laun secara berangsurangsur menjadi nyeri pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang yang tidak tertahankan oleh penderita. Kadang metastase yang masih kecil mendasari fraktur tulang lumbal oleh trauma yang tidak berarti sehingga pada kasus-kasus dimana didapatkan ketidaksesuaian antara intensitas trauma dan derajat fraktur maka kecurigaan ke arah keganasan perlu dipikirkan. Kelainan struktur (kongenital) Kelainan kongenital yang menimbulkan keluhan low back pain adalah : a. Spondilolistesis Suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan dan suatu ruas vertebra. Biasanya sering mengenai L5. Keadaan ini banyak terjadi pada masa intra uterin. Keluhan baru timbul pada usia menjelang 35 tahun disebabkan oleh kelainan sekunder yang terjadi pada masa itu, bersifat pegal difus. Tapi spondilolistesis juga dapat terjadi oleh karena trauma.

b. Spondilolisis Ialah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang belakang terputus sehingga terdapat diskontinuitas antara prosesus artikularis superior dan inferior. Kelainan ini terjadi oleh karena arcus neuralis putus tidak lama setelah neonatus dilahirkan. Sering juga terapat bersama dengan spondilolistesis. Sama halnya dengan spondilolistesis, keluhan juga baru timbul pada umur 35 tahun karena alasan yang sama. c. Spina bifida Adalah defek pada arcus spinosus lumbal/sakral akibat gangguan proses pembentukan sehingga tidak terdapat ligamen interspinosus yang menguatkan daerah tersebut. Hal ini menyebabkan mudah timbulnya lumbosacral strain yang bermanifestasis sebagai sakit pinggang. Ketiga kelainan di atas didiagnosis dari pemeriksaan rontgenologis. o Akuisita 1. sakit pinggang akibat sikap tubuh yang salah 2. sakit pinggang akibat trauma (trauma besar dan trauma kecil) -Trauma besar (a) Robeknya insersi otot erector trunci. Pada keadaan ini penderita dapat menunjuk daerah yang nyeri tekan pada daerah tersebut. (odem setempat dan hematom) (b) Ruptur ligamen interspinosum secara mutlak atau parsial mengakibatkan nyeri tajam pada tempat ruptur yang makin berat jika pasien membungkuk. Lokalisasi dan nyeri tekan (+). (c) Fraktur corpus vertebra lumbal. Pada saat fraktur, penderita merasakan nyeri setempat yang kemudian dapat disertai radiasi ke tungkai (referred pain). Diagnosa dapat ditegakkan dari photo rontgen dengan menentukan sifat dan derajatnya. Gejala-gejala NPB sesuai dengan tempat yang patah.

d. Spondilosis : spondiloartrosis deformans lumbal Merupakan penyakit degenerasi dimana didapatkan rarefikasi korteks tulang, osteofit, penyempitan/pelebaran, osteolisis, osteosklerosis, penyempitan jarak antar corpus vertebra dan kadang fraktur kompresi. Penyebabnya multifaktorial dengan faktor herediter memegang peranan penting. Pada umumnya terjadi pada orang dengan umur 50 tahun ke atas dengan keluhan pegal, ngilu, kaku, capek di seluruh daerah pinggang. Keluhan bertambah berat pada gerakan pinggang terlebih setelah duduk atau berbaring. e. Spinal stenosis

Adalah perubahan sekunder pada canalis vertebra dimana terjadi penyempitan ruang canalis vertebra yang bermanifestasi sebagai nyeri radikuler pada waktu berjalan dengan sikap tegak sehingga penderita berusaha meringankan sakitnya dengan membungkuk.

2. Nyeri viserogenik Nyeri ini dapat muncul akibat gangguan pada ginjal, bagian viscera dari pelvis dan tumor tumor peritoneum 3. Nyeri vaskulogenik Aneurisma dan penyakit pembuluh darah perifer dapat memunculkan gejala nyeri. Nyeri pada aneurisma abdominal tidak ada hubungannya dengan aktivitas dan nyerinya dijalarkan ke kaki. Sedang pada penyakit pembuluh darah perifer, penderita sering mengeluh nyeri dan lemah pada kaki yang juga diinisiasi dengan berjalan pada jarak dekat. 4. Nyeri neurogenik Misal pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun dan tumor tumor pada spinal duramater dapat menyebabkan nyeri belakang. 5. Nyeri psikogenik Pada ansietas, neurosis, peningkatan emosi , nyeri ini dapat muncul. Di atas terdapat gambar yang menunjukkan kondisi patoanatomis vertebra lumbalis. Di sebelah kanan atas tampak vertebra lumbalis dengan anatomi normal. Pada gambar kanan tengah, herniasi nucleus pulposus ke canalis spinalis tampak jelas. Nucleus pulposus memiliki konsistensi lembut, setidaknya pada masa kanak-kanak sampai usia pertengahan, dan dapat mengalami protrusi melalui anulus fibrosus. Ini biasanya terjadi di bagian lateral canalis spinalis. Pada stenosis spinalis (kanan bawah) terjadi perubahan degeneratif hidropik dari facet dan penebalan ligamentum flavum yang dapat menyempitkan kanalis spinalis di bagian tengah maupun lateral. Gambar di kiri menunjukkan spondilolisis,di mana terjadi defek di pars articularis akibat fraktur atau kongenital; dan spondilolistesis, di mana terjadi pergeseran posisi vertebra ke anterior terhadap vertebra lain di bawahnya.

3.

PATOFISIOLOGI
Bagian yang peka terhadap nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh

berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.
9

Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

Manifestasi klinis
Keluhan awal biasanya nyri punggung bagian bawah yang onsetnya perlahan-lahan. Bersifat tumpul dan erasa tidak enak, sering intermiten walaupun kadang-kadang nyeri trsebut onsetnya mendadak dan berat. Nyeri ini terjadi akibat regangan ligamentum longitudinalis posterior karena diskus itu sendiri tidak memiliki serabut nyeri. ..

Pemeriksaan penunjang
CT Scan Kadar serum kalsium, fospat, alkali, dan asam fosfatase serta kadar gula harus diperiksa pada setiap pasien sebab penyakit tulang metabolic, tumor metastatic dan mononeuritis diabetic dapat menyerupai penyakit diskus invertebrate Pungsi lumbal Pemeriksaan neurofisiologis Mielografi MRI terutama bermanfaat untuk diagnosis kompresi medulla spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan Pada nyeri punggung bawah perlu diwaspadai adanya Red Flag, yaitu tanda dan gejala yang menandai adanya kelainan serius yang mendasari nyeri. Red flags dapat diketahui melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Kelainan Kanker atau infeksi -

Red Flags Usia <20 tahun atau > 50 tahun Riwayat kanker Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas

Fraktur vertebra Sindroma kauda ekuina atau defisit neurologik berat -

Terapi imunosupresan Infeksi saluran kemih, IV drug abuse, demam, menggigil Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat Riwayat trauma bermakna Penggunaan steroid jangka panjang Usia > 70 tahun Retensi urin akut atau inkontinensia overflow Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani Saddle anesthesia Paraparesis progresif atau paraplegia

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari NPB yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah ini.
12

Patient Disease or condition Back strain age (years) Location of pain Quality of pain Ache, spasm Aggravating or relieving factors Signs

20 to 40 Low back, buttock, posterior thigh

Increased with Local tenderness, activity or bending limited spinal motion

Acute disc herniation

Osteoarthritis or spinal stenosis

30 to 50 Low back to Sharp, lower leg shooting or burning pain, paresthesia in leg >50 Low back to Ache, shooting lower leg; pain, pins and often needles bilateral sensation Ache

Decreased with Positive straight leg standing; increased raise test, weakness, with bending or asymmetric reflexes sitting Increased with Mild decrease in walking, especially extension of spine; up an incline; may have weakness or decreased with asymmetric reflexes sitting Increased with Exaggeration of the activity or bending lumbar curve, palpable step off (defect between spinous processes), tight hamstrings Morning stiffness Decreased back motion, tenderness over sacroiliac joints Varies Fever, percussive tenderness; may have neurologic abnormalities or decreased motion May have localized tenderness, neurologic signs or fever

Spondylolisthesis Any age Back, posterior thigh

Ankylosing spondylitis

Infection

15 to 40 Sacroiliac joints, lumbar spine Any age Lumbar spine, sacrum

Ache

Sharp pain, ache

Malignancy

>50

Affected bone(s)

Dull ache, Increased with throbbing pain; recumbency or slowly cough progressive

TES DIAGNOSTIK Laboratorium:

10,13

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal. Pemeriksaan Radiologis : Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang. MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI sangat berguna bila:

o o o o

vertebra dan level neurologis belum jelas kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.

Daftar pustaka
1. 2. 3. 4. Meliala L. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003. Suryamiharja A, Meliala L. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik. Edisi Kedua. Medikagama Press. Yogyakarta, 2000. Meliala L. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003. Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and management of acute low back pain. Available from: URLhttp://www.afp/low%20back%20pain\Diagnosis%20Management%20of%20Acute%20Low%20Bac k%20Pain.htm. Sadeli. Neuroimejing pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003. Kapita selekta

5. 6.