Professional Documents
Culture Documents
ABDOMINALE
Traumatismele abdomenului grupează leziunile
peretelui şi viscerelor abdominale produse de acţiunea
agenţilor vulneranţi asupra abdomenului.
particularităţi caracteristice traumatismelor
abdominale:
Frecvenţa = 10-14%
primul loc din punct de vedere al gravităţii
politraumatismele = asocieri cu traumatismele craniene (70%), traumatismele
toracelui (30%) şi traumatismele membrelor (30%)
sexul masculin (80,9%)
orice vârstă, mai frecvent în decadele I-IV, incidenţă maximă în decada a III-a
Clasificarea anatomopatologică
contuzii abdominale (traumatisme închise): leziuni traumatice ale
abdomenului fără soluţie de continuitate la nivelul tegumentelor
funcţie de structurile morfologice interesate sunt:
contuzii abdominale cu leziuni parietale;
contuzii abdominale cu leziuni viscerale;
contuzii abdominale mixte (leziuni parietale şi viscerale);
plăgi abdominale (traumatisme deschise, răni): pot fi
nepenetrante (peritoneu parietal integru)
penetrante (interesare şi a peritoneului parietal)
fiecare dintre cele două variante poate fi
plagă simplă (fără leziuni viscerale)
cu interesare viscerală (ex. traumatismul renal).
I. ETIOPATOGENIE ŞI CLASIFICARE
contuziile abdominale:
- percuţie: agentul vulnerant în mişcare loveşte abdomenul sau abdomenul în
mişcare e proiectat asupra agentului vulnerant;
- compresiune sau zdrobire a abdomenului între două planuri dure, dintre care
cel puţin unul în mişcare;
- lovitură indirectă (prin frânare cu deceleraţie bruscă), contralovitură (în căderi
de la înălţime în picioare sau în şezut);
- suflu de explozie propagat prin curenţii de aer sau apă;
- explozia unui viscer prin creşterea bruscă a presiunii abdominale;
- mecanisme complexe.
viscerele cavitare:
predomină zdrobirea (mai ales la nivelul intestinului subţire)
explozia (mecanism obişnuit de producere a leziunilor stomacului şi vezicii
urinare, viscere cu orificii de evacuare strâmte care nu permit golirea rapidă a
organului atunci când se exercită o compresiune bruscă)
smulgerea de pediculi vasculari (mai ales în lovituri indirecte şi contralovituri, în
cazul viscerelor pline cu inerţie mare).
viscerele parenchimatoase - 2 mecanisme principale:
zdrobirea (prin acţiune directă a agentului vulnerant)
smulgerea de pediculi vasculari (în traumatismele prin contralovitură).
I. ETIOPATOGENIE ŞI CLASIFICARE
2. Hematomul subaponevrotic:
localizat mai ales în teaca dreptului abdominal
apare prin acţiunea directă perpendiculară a agentului vulnerant pe planul
muscular, cu rupere fie a vaselor musculare mici (sângerare difuză), fie a
ramurilor arterei epigastrice sau arterei mamare interne
Aspectul local este în funcţie de intensitatea sângerării şi de integritatea foiţei
anterioare a tecii dreptului
tegumentele supraiacente sunt normale sau bombează dacă foiţa anterioară a
tecii dreptului este intactă
echimoza apare după 3-4 zile de la traumatism.
II. ANATOMIE PATOLOGICĂ
A. LEZIUNILE PARIETALE
3. Eventraţia posttraumatică:
existenţa unei soluţii de continuitate musculo-aponevrotice, cu sau
fără ruptura peritoneului parietal
dacă defectul parietal este mic există riscul strangulării viscerelor
herniate.
5. Evisceraţia posttraumatică
consecinţa plăgilor penetrante abdominale
prezintă risc de strangulare a viscerelor eviscerate, cu instalarea unui
sindrom subocluziv sau chiar a unei ocluzii nete.
II. ANATOMIE PATOLOGICĂ
1. Stomacul
2. Duodenul
este rar sediul unor leziuni traumatice (1-2%) - profund retroperitoneal.
Poate prezenta:
- contuzie parietală simplă = echimoză în zona de edem, fără întreruperea
continuităţii ţesuturilor
5. Rectul
patologie traumatică particulară:
- plăgi penetrante ale rectului, apărute prin contuzii violente ale pelvisului cu
fracturi de bazin, prin arme de foc sau prin cădere pe corpuri dure şi ascuţite;
de regulă asociază leziuni de vezică, de uretră, de vase şi oase ale bazinului;
- traumatisme rectale iatrogene: manevre obstetricale, intervenţii ginecologice
sau urologice, investigaţii sau manevre terapeutice (clisme, irigografii,
rectoscopii, prelevări biopsice pe un perete rectal alterat);
- traumatisme rectale particulare:
corpi străini deglutiţi (obiecte de sticlă, metal, proteze dentare, oase de
peşte sau pasăre, etc.)
corpi străini introduşi prin anus (sticle, becuri, clanţe, etc.) la psihopaţi, alcoolici,
bolnavi cu devieri sexuale
- explozia rectosigmoidului : insuflare de aer sub presiune la psihopaţi, alcoolici
sau ca urmare a unor aşa-zise „glume”.
II. ANATOMIE PATOLOGICĂ
C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE
1. Ficatul
poate fi sediul unor leziuni traumatice în contuziile şi plăgile abdominale,
precum şi în traumatismele complexe toraco-abdominale.
Se descriu:
a) Leziuni primare ale parenchimului hepatic:
- hematomul subcapsular - păstrarea integrităţii capsulei Glisson
supraiacente, care prin decolare permite acumularea sub ea a până la 2-
3 litri de sânge; hematoamele mici se pot resorbi spontan
cele voluminoase se pot rupe secundar după câteva ore-zile producând
„ruptură hepatică în 2 timpi”, cu hemoperitoneu secundar;
- plăgi şi rupturi ale ficatului: de o gravitate deosebită sunt plăgile prin
arme de foc, cu dilacerări importante ale parenchimului hepatic;
- cavitatea centrală este o leziune proprie ficatului, apărând
compresiunea circumferenţială a organului cu distrugeri
parenchimatoase profunde - zonă de necroză centrală şi hematom ce
se evacuează prin căile biliare determinând hemobilie;
- smulgeri ale ficatului din inserţiile sale ligamentare (în traumatisme
foarte puternice).
b) Leziuni primare ale pediculului hepatic, interesând elementele biliare
(colecist, CBP) sau vasculare (leziuni ale arterei hepatice şi venei porte,
deosebit de grave).
II. ANATOMIE PATOLOGICĂ
C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE
2. Splina
poate prezenta 3 tipuri lezionale importante:
- rupturi şi plăgi ale splinei;
- hematom subcapsular: poate evolua spre vindecare prin
fibroză şi calcifiere (rar), spre constituirea unui hematom
perisplenic cu ruptură secundară şi hemoperitoneu (cel mai
frecvent), sau spre constituirea unui pseudochist
posttraumatic ce se poate infecta sau deschide secundar
într-un viscer din vecinătate;
- smulgerea pediculului splenic duce de regulă la
hemoragii cataclismice, deşi excepţional există cazuri în
care spasmul şi tromboza asigură hemostaza spontană
(constituie aşa-zisele „plăgi uscate”).
II. ANATOMIE PATOLOGICĂ
C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE
3. Pancreasul
rar lezat în traumatismele abdominale (1-2%)
cel mai adesea interesat în contuziile abdominale în care agentul
vulnerant acţionează perpendicular pe peretele abdominal şi
striveşte pancreasul de coloana vertebrală
E. Traumatismele rinichiului
cea mai frecventă sursă de sângerare retro-peritoneală
tipuri de leziuni (plăgi sau contuzii renale):
a) Leziuni ale parenchimului renal:
- fisura renală cu capsulă intactă (55%) = echimoze subcapsulare simple sau a
unei fisuri renale parenchimatoase subcapsulare;
- fisura renală cu capsulă ruptă (40%), cu constituirea unui hematom
perirenal şi posibila scurgere de urină în loja perirenală;
- zdrobirea parenchimului renal (5%): necesită nefrectomie de urgenţă
pentru hemostază.
b) Leziuni ale pediculului renal, totale (foarte rar) sau parţiale, interesând
elementele vasculare, bazinetul sau joncţiunea pieloureterală.
III. DIAGNOSTIC
a) Examenul general
urmăreşte în primul rând evidenţierea şocului
amploarea iniţială nu poate fi totdeauna asociată cu existenţa unei
leziuni viscerale
se poate remite după o reanimare corectă şi nu mai apare dacă nu
există leziuni viscerale majore.
- şocul hipovolemic: apare când pierderea de sânge este mai mare
de 30% din volumul sangvin normal; de principiu, şocul care nu
răspunde la o terapie intensivă corect condusă impune intervenţia
chirurgicală;
- şocul septic: însoţeşte de regulă leziunile viscerelor cavitare şi
apare mai târziu, la 6-12 ore de la accident, intensitatea şi amploarea sa
fiind în funcţie de septicitatea conţinutului viscerului lezat; este mai
complex şi mai grav decât şocul hipovolemic.
3. INVESTIGAŢII PARACLINICE
d) Alte investigaţii:
- arteriografia selectivă: utilă în rupturile „în 2 timpi”
ale viscerelor parenchimatoase;
poate fi folosită şi ca mijloc
de hemostază prin embolizarea vasului ce sângerează;
- scintigrafia;
- echografia abdominală;
- colecistocolangiografia;
- splenoportografia;
- laparoscopia: utilă în contuziile abdominale cu puncţie
negativă dar cu persistenţa semnelor clinice de leziune
viscerală, sau la politraumatizaţi, unde simptomatologia
abdominală poate fi mascată sau estompată de alte leziuni.
III. DIAGNOSTIC
4. ASPECTE IMPORTANTE DE REŢINUT
Şocul primar
domină tabloul clinic la debut
este iniţial un şoc reflex
poate domina tabloul clinic un timp îndelungat
în general se remite sub terapie volemică şi sedative
dacă este grav poate masca semne abdominale importante cum ar fi
contractura musculară
poate fi în mod eronat atribuit unor leziuni viscerale abdominale (în
special parenchimatoase), ducând la o laparotomie intempestivă şi
inutilă, după cum este posibilă şi eroarea de a atribui şocului unele
semne care indică de fapt o leziune viscerală importantă.
dacă situaţia nu impune laparotomia de urgenţă, 3-4 ore de observaţie
concomitent cu o terapie intensivă de deşocare clarifică tabloul clinic
în perioada de observaţie terapia de deşocare se va limita la sedative şi
terapie volemică, antialgicele majore fiind contraindicate deoarece pot
masca contractura sau apărarea musculară.
III. DIAGNOSTIC
4. ASPECTE IMPORTANTE DE REŢINUT
a) Traumatisme hepatice:
- gradul I = avulsie a capsulei sau fisură parenchimală cu adâncime < 1 cm;
- gradul II = rupturi de parenchim cu adâncime de 1-3 cm, hematom
subcapsular cu diametrul < 10 cm sau plagă penetrantă periferică;
- gradul III = rupturi parenchimale adânci (> 3 cm), hematom subcapsular >
10 cm sau plagă penetrantă centrală;
- gradul IV = hematom central masiv sau distrugere masivă a unui întreg lob
hepatic
- gradul V = distrugere extensivă bilobară sau leziune retrohepatică a VCI
b) Traumatisme pancreatice:
- gradul I = contuzie simplă;
- gradul II = leziuni parenchimale superficiale;
- gradul III = leziuni ce interesează canalul Wirsung la nivel corporeo-caudal;
- gradul IV = leziuni wirsungiene la nivel cefalic;
- gradul V = leziuni combinate ale Wirsung-ului şi coledocului sau
duodenului, sau ale ambelor.
III. DIAGNOSTIC
Clasificare schematică a leziunilor viscerelor abdominale după
gravitate (SLA):
c) Traumatisme splenice:
- gradul I = hematom subcapsular neexpansiv < 10% din suprafaţă sau
leziune capsulară fără sângerare cu adâncime parenchimală < 1 cm
- gradul III = hematom subcapsular > 50% din suprafaţă sau expansiv,
hematom subcapsular rupt cu sângerare activă, hematom
intraparenchimatos cu diametrul > 2 cm sau expansiv, respectiv leziune
cu adâncime parenchimală > 3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare
d) Traumatisme gastrice:
- gradul I = lezarea unui singur perete gastric;
- gradul II = prezenţa unei leziuni penetrante;
- gradul III = distrucţie parietală minoră;
- gradul IV = leziune ce necesită rezecţie gastrică minimală;
- gradul V = leziune ce necesită rezecţia a > 35% din stomac.
e) Traumatisme duodenale:
- gradul I = contuzie duodenală;
- gradul II = leziune totală a grosimii peretelui duodenal pe < 25% din
circumferinţă;
- gradul III = leziune duodenală cu defect parietal circumferenţial > 25%,
fără interesare a vascularizaţiei;
- gradul IV = leziune duodenală majoră ce interesează întregul perete
duodenal şi circulaţia nutritivă;
- gradul V = leziune duodenopancreatică ce necesită DPC.
III. DIAGNOSTIC
Clasificare schematică a leziunilor viscerelor abdominale după
gravitate (SLA):
f) Traumatisme intestinale:
- gradul I = contuzie sau secţionare a seroasei;
- gradul II = plagă penetrantă;
- gradul III = ruptură pe < 25% din circumferinţă sau 2-3 leziuni
perforative;
- gradul IV = ruptură pe > 25% din circumferinţă sau 4-5 leziuni
perforative;
- gradul V = leziune ce interesează şi circulaţia nutritivă sau > 5 leziuni
perforative.
g) Traumatisme colonice:
- gradul I = afectarea seroasei;
- gradul II = leziune parietală unică;
- gradul III = afectare parietală < 25%;
- gradul IV = afectare parietală > 25%;
- gradul V = afectare majoră a peretelui colonic şi a aportului
sangvin
IV. TRATAMENT
obiective:
- scoaterea traumatizatului de sub influenţa
factorilor agresivi;
- evaluarea sistematică şi rapidă a disfuncţiilor şi
leziunilor;
- restabilirea şi menţinerea funcţiilor vitale până
când bolnavul ajunge într-un serviciu chirurgical
calificat.
IV. TRATAMENT
Tratamentul medical :
- combaterea şocului
- antibioticoterapia profilactică, cu spectru larg, începută
precoce, în doze mari, indicată la:
toţi bolnavii cu plăgi penetrante abdominale
pt. leziuni viscerale - menţinută cel puţin 7 zile
- seroprofilaxia antitetanică obligatorie la toţi traumatizaţii