APPLICATION FORM

Data Pribadi
Sekretariat Karimun Club Surabaya (KCS)
Jl. Bratang Gede VIF/58 Surabaya, Jawa Timur

Telp : (031) 831026838

Nama

Email: KC.surabaya@gmail.com

KCS

: _______________________________________

Tempat / tgl lahir

: _________________________ Jenis Kelamin L P
Nama yang dikehendaki dalam kartu anggota : __________________________________________________________________
Alamat rumah
: _________________________________________________________________________________
____________________________ Kode Pos ________________________________________
No. telephone
: ________________________ HP ________________ Fax
_________________________
Email address
: _________________________________________________________________________________
Status perkawinan

: Lajang

Kawin Cerai

Pendidikan
Nomor SIM

: SLTA
D3
: _____________________________

Hobby

: Olah raga

Wisata Otomotif

S1
Lain-lain
__________________
Berlaku s/d ________________________________
Shopping

Membaca

Lainnya

Data Pekerjaan
Nama Perusahaan/ Sekolah: _________________________________________________________________________________
Jabatan/ Tingkat/ Grade
: ___________________________ Bagian ___________________________________________
Alamat
: _________________________________________________________________________________
_____________________________ No. Tel. ________________________________________
Sektor usaha

: Perdagangan Industri Konstruksi Institusi keuangan Pertanian

Lama bekerja

Lainnya ____________________________________________________(mohon sebutkan)

: ______________________ tahun (kosongkan bila masih sekolah)

Data Kendaraan yang dimiliki saat ini

Jenis kendaraan
: Karimun ___________ Nomor Polisi ________________ Tahun pembuatan ___________
Nomor rangka
: ___________________________ Nomor Mesin ______________________________________
Warna kendaraan
: _________________________________________________________________________________
STNK atas nama
: ___________________________ Nomor STNK _______________________________________
Kendaraan lain 1 (jika memiliki lebih dari 1 kendaraan)
Jenis
: ________________ Merk _______________ No. Pol. ___________ Tahun ___________
Kendaraan lain 2 (jika memiliki lebih dari 2 kendaraan)
Jenis
: ________________ Merk _______________ No. Pol. ___________ Tahun ___________

Syarat dan Ketentuan

Persyaratan umum keanggotaan Karimun Club : Mempunyai mobil Karimun ; Foto Copy KTP, SIM dan STNK; Membayar uang keanggotaan
sebesar Rp. 150.000,-/permobil, perpanjangan Rp. 100.000,-/ pertahun
Semua informasi yang diberikan dalam formulir ini adalah lengkap dan benar, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, berkaitan dengan
permohonan Saya untuk menjadi anggota Karimun Club. Saya mengerti bahwa Karimun Club berhak menolak permohonan ini, tanpa harus
memberikan alasan apapun, dan tidak mengembalikan dokumen yang telah diserahkan. Bila keanggotaan ini disetujui, maka Saya akan terikat oleh
syarat dan ketentuan yang berlaku sebagai Anggota Karimun Club.
Surabaya,

20

________________________

Tanda tangan & nama jelas

Formulir dapat dikirim via imel ke:
Fendy Miranda : 081332232772 (fendymiranda@yahoo.co.id),
Satriyo Utomo : 08122836976 (sa3you@yahoo.co.id)
Iuran keanggotaan dapat di transfer ke:
Bank BCA rek.no 1820151468 an. Selma Indriyani