OUTLINE FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

A.

Identifikasi informasi 1. Nama 2. Alamat 3. Telepon/HP 4. Tempat/tanggal lahir 5. Suku bangsa 6. Jenis kelamin 7. Agama 8. Tanggal pengkajian 9. Sumber informasi

: : : : : : : : :

B. C. D.

Keluhan Utama Penyakit saat ini Riwayat Kesehatan 1. Riwayat kelahiran a. Riwayat kehamilan ibu b. Riwayat persalinan c. Riwayat neonatus 2. Penyakit, kecelakaan atau operasi yang pernah dialami 3. Alergi 4. Pengobatan terakhir 5. Riwayat Imunisasi 6. Pertumbuhan dan perkembangan a. Pertumbuhan Berat badan Panjang (tinggi) badan Usia anak saat gigi pertama Jumlah gigi saat ini b. Perkembangan Mengangkat kepala Duduk tanpa bantuan Berjalan tanpa bantuan Mengucapkan kata pertama yang memiliki makna 7. Kebiasaan

E.

Pengkajian sistem 1. Keadaan umum 2. Kulit 3. Kepala

4. Mata 5. Telinga 6. Hidung

7. Mulut 8. Tenggorokan 9. Leher

10. Dada 11. Pernafasan 12. Kardiovaskuler F. G. H. I.

13. Gastrointestinal 14. Genitourinari 15. Ginekologi

16. Muskuloskeletal 17. Neurologi 18. Endokrin

Riwayat kesehatan keluarga Riwayat psikososial Riwayat seksual Riwayat keluarga 1. Komposisi keluarga 2. Lingkungan rumah dan komunitas 3. Pekerjaan dan pendidikan anggota keluarga Pengkajian nutrisi 1. Asupan nutrisi 2. Pemeriksaan klinis

4. Tradisi kultural dan agama 5. Peran dan hubungan keluarga

J.

KETERANGAN :
A. Identifikasi Informasi Data pasien biasanya sudah ada dalam rekam medik. Jika belum lengkap, dapat dilakukan wawancara langsung. Salah satu elemen penting dalam tahap ini adalah INFORMAN, yaitu orang yang memberikan informasi saat pengkajian dilakukan. Catat dengan jelas, siapa informannya (anak, orang tua atau orang lain). Keluhan Utama Merupakan alasan spesifik (utama) yang menyebabkan anak dibawa ke tempat pelayanan kesehatan. Penyakit saat ini Merupakan penjelasan tentang keluhan utama dari awal mula terjadi sampai berkembang menjadi penyakit yang saat ini sedang terjadi. Ada 4 komponen utama, yaitu : 1. Detail awal terjadi 2. Proses perkembangan penyakit 3. Status saat ini 4. Alasan mencari bantuan pada saat ini Fokus pengkajian penyakit saat ini adalah semua faktor yang relevan pada masalah utama.

B.

C.

D.

Riwayat Kesehatan Meliputi informasi yang berkaitan dengan semua aspek terdahulu dari status kesehatan anak. 1. Riwayat kelahiran

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Meliputi semua data terkait : a. Kesehatan ibu saat kehamilan b. Proses persalinan c. Kondisi bayi segera setelah dilahirkan Penyakit, kecelakaan atau operasi yang pernah dialami Tanyakan tentang penyakit atau kecelakaan yang membutuhkan intervensi medis, operasi dan alasan lain yang mengakibatkan klien dihospitalisasi. Lengkapi juga dengan tanggal kejadiannya. Alergi Perlu dikaji adalah kelainan alergi seperti asma, reaksi terhadap obat, makanan atau produk lateks dan hal-hal lain yang dapat mengakibatkan reaksi alergi. Pengobatan terakhir Regimen pengobatan terakhir yang didapatkan anak, termasuk vitamin, antipiretik, antibiotika, antihistamin, dekongestan atau antitusif. Buat daftar semua pengobatan tersebut, termasuk nama, dosis, jadwal pemberian, durasi dan alasan administrasi. Riwayat Imunisasi Catat semua proses imunisasi yang telah dilakukan oleh anak, termasuk waktu pelaksanaannya dan reaksi yang muncul. Pertumbuhan dan perkembangan Hal terkait pertumbuhan yang harus dikaji adalah berat badan, panjang (tinggi) badan, muncul gigi pertama, jumlah gigi saat ini dan masalah saat mengunyah. Hal terkait perkembangan : Usia anak saat mampu mengangkat kepala pertama kali, usia anak saat duduk pertama (tanpa bantuan), usia anak saat berdiri tanpa bantuan, usia anak saat mengucapkan kata pertama yang memiliki makna. Kebiasaan

E.

Pengkajian sistem 1. Pertumbuhan umum : Berat badan, Tinggi badan, Lingkar kepala 2. Kulit 3. Kepala 4. Mata 5. Telinga 6. Hidung 7. Mulut 8. Tenggorokan 9. Leher 10. Dada 11. Pernafasan 12. Kardiovaskuler 13. Gastrointestinal 14. Genitourinari 15. Ginekologi 16. Muskuloskeletal

17. Neurologi 18. Endokrin

F.

G.

H.

I.

Riwayat kesehatan keluarga Hal ini diperlukan terutama untuk tujuan menemukan kemungkinan penyakit keturunan (herediter) pada anak dan orang tua. Riwayat psikososial Bagian personal dan sosial yang berpengaruh terhadap status personal anak, misalnya lingkungan sekolah, sifat yang tidak biasa, lingkungan rumah dan sekitar. Riwayat seksual Merupakan komponen penting untuk pengkajian kesehatan remaja. Pengkajian digunakan untuk mendapatkan data tentang aktivitas seksual remaja, yang berguna bagi perawat untuk mengidentifikasi perlunya skrining adanya penyakit menular seksual atau tes kehamilan, serta kebutuhan konseling seksual. Riwayat keluarga 1. Komposisi keluarga Jelaskan nama, usia dan hubungan kekeluargaan dari setiap anggota keluarga. Jelaskan juga jika ada tambahan anggota keluarga dari luar keluarga inti yang tinggal bersamasama keluarga inti. Perjelas status pernikahan, kondisi berpisah, kematian atau perceraian. 2. Lingkungan rumah dan komunitas 3. Pekerjaan dan pendidikan anggota keluarga Jenis pekerjaan, jadwal kerja, kepuasan kerja, paparan terhadap limbah lingkungan atau industri, sumber penghasilan, efek penyakit terhadap status keuangan keluarga. 4. Tradisi kultural dan agama Praktik keagamaan yang dianut, keyakinan budaya dan etnis, bahasa yang dipakai di rumah. 5. Peran dan hubungan keluarga Interaksi antar anggota keluarga. Peran merujuk pada perilaku seseorang sesuai dengan status atau posisinya.

J.

Pengkajian nutrisi 1. Asupan nutrisi 2. Pemeriksaan klinis