SURAT PERNYATAAN

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ..........................................................................................

NIP

: ..........................................................................................

Pangkat/Gol

: ..........................................................................................

Jabatan

: ..........................................................................................

Unit Kerja

: ..........................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar telah melaksanakan tugas mengajar di
sekolah.sebanyak

jam mata pelajaran sesuai dengan sertifikat

pendidik.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan MENJAMIN
bahwa saya mengajar sesuai bidang studi yang diampuh sesuai sertifikat pendidik dan
mengajar sesuai undang-undang.
Apabila pernyataan diatas terbukti tidak benar, maka kami sanggup mengembalikan
Dana Tersebut pada Kas Negara dan diproses secara HUKUM sesuai dengan peraturan
perUndang Undangan yang berlaku.

Bekasi, ..................................... 2012

Yang membuat pernyataan
Materai
6000

_____________________