FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA) TAHUN 2012

Hal : Permohonan Beasiswa PPA Kepada Yth : Rektor Universitas Mulawarman di Samarinda Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl.Lahir Alamat Rumah : Ayu Desedtia : Bontang, 30 Desember 1993 : Jl.Pemuda 1 No 3A RT 14 Kel.Temindung Permai Samarinda /Hp: 085640763342

(No.Telp/Hp yang aktif) : Telp: (0541) 732673 Fakultas/PS Jurusan/Prog. Studi Semester NIM Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua : Kesehatan Masyarakat : Ilmu Kesehatan Masyarakat : II (Dua) Genap : 1111015028 : Ayah: Suramin : Karyawan BUMD Telp: (0548) 27590

/Ibu: Heriyati

/Hp: 08125505969

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) tahun 2012 dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut : 1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang dibuktikan dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenis. 2. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/wali. 3. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain yang diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan. 4. Surat Pernyataan Melampirkan Persyaratan PPA sesuai Pedoman yang berlaku diketahui oleh Pembantu Dekan III / Pembantu Ketua III Fakultas/PS. 5. Fotokopi Kartu Keluarga. 6. Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas/Jurusan. 7. Fotokopi transkrip nilai dengan IPK paling rendah 3.00 yang disahkan oleh pimpinan perguruan tinggi. 8. Surat Keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon dan disahkan oleh yang berwenang. 9. Foto copy buku tabungan 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama pemohon dan masih aktif serta di copy dengan terang/jelas. Demikian permohonan mempertimbangkannya. ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

Pemohon,

Ayu Desedtia
Catatan : Map Warna Merah

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA BANTUAN BELAJAR MAHASISWA (BBM) TAHUN 2012

Hal : Permohonan Beasiswa BBM Kepada Yth : Rektor Universitas Mulawarman di Samarinda Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl.Lahir Alamat Rumah : Ayu Desedtia : Bontang, 30 Desember 1993 : Jl.Pemuda 1 No 3A RT 14 Kel.Temindung Permai Samarinda /Hp: 085640763342

(No.Telp/Hp yang aktif) : Telp: (0541) 732673 Fakultas/PS Jurusan/Prog. Studi Semester NIM Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua : Kesehatan Masyarakat : Ilmu Kesehatan Masyarakat : II (Dua) Genap : 1111015028 : Ayah: Suramin : Karyawan BUMD Telp: (0548) 27590

/Ibu: Heriyati

/Hp: 08125505969

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa (BBM) tahun 2012 dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut : 1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang dibuktikan dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenis. 2. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/wali. 3. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain yang diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan. 4. Surat Pernyataan Melampirkan Persyaratan PPA sesuai Pedoman yang berlaku diketahui oleh Pembantu Dekan III / Pembantu Ketua III Fakultas/PS. 5. Fotokopi Kartu Keluarga. 6. Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas/Jurusan. 7. Fotokopi transkrip nilai dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) paling rendah 2.50 yang disahkan oleh pimpinan perguruan tinggi. 8. Surat Keterangan tidak mampu dari lurah/ kepala desa. 9. Foto copy buku tabungan 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama pemohon dan masih aktif serta di copy dengan terang/jelas. Demikian permohonan mempertimbangkannya. ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

Pemohon,

Ayu Desedtia
Catatan : Map Warna Kuning

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tempat/Tgl.Lahir Alamat Rumah (No.Telp/Hp yang aktif) Fakultas/ Jurusan/Prog. Studi Semester NIM

: Ayu Desedtia : Bontang, 30 Desember 1993 : Jl.Pemuda 1 No 3A RT 14 Kel.Temindung Permai Samarinda : Telp: (0541) 732673 : Kesehatan Masyarakat : Ilmu Kesehatan Masyarakat : II (Dua) Genap : 1111015028 /Hp: 085640763342

Dengan ini menyatakan bahwa saya : Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2012;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana yang saya terima apabila tidak memenuhi / memalsukan data persyaratan tersebut.

Samarinda, April 2012

Mengetahui An..Rektor Pembantu Rektor III

Yang membuat pertanyaan, Materai Rp 6000,-

Prof. Dr. Ir. H. Helminuddin, MM NIP. 19580820.198403.1.004

Ayu Desedtia

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tempat/Tgl.Lahir Alamat Rumah (No.Telp/Hp yang aktif) Fakultas/ Jurusan/Prog. Studi Semester NIM

: Ayu Desedtia : Bontang, 30 Desember 1993 : Jl.Pemuda 1 No 3A RT 14 Kel.Temindung Permai Samarinda : Telp: (0541) 732673 : Kesehatan Masyarakat : Ilmu Kesehatan Masyarakat : II (Dua) Genap : 1111015028 /Hp: 085640763342

Dengan ini menyatakan bahwa saya : Melampirkan persyaratan PPA/BBM sesuai dengan Pedoman yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana PPA/BBM yang saya terima apabila tidak memenuhi / memalsukan data persyaratan tersebut.

Samarinda, April 2012

Mengetahui Pembantu Dekan III Fakultas,

Yang membuat pertanyaan, Materai Rp 6000,-

Blego Sedionoto, SKM., M. Kes NIP. 19770502 200604 1 003

Ayu Desedtia