Definition

Chronic inflammatory changes in the bronchial submucosa Increased responsiveness of the airways Reversible expiratory airway obstruction

(NIH)

Definisi

Inflamasi kronik saluran napas Hiperaktitas bronkus terhadap rangsangan Keterlibatan sel inflamasi ; sel mast, eosinofil dan makrofag Penyempitan saluran napas difus Derajat penyempitan bervariasi Membaik spontan atau dengn pengobatan

PERUBAHAN VENTILATOR DAN HEMODYNAMIK

Ventilatory :

tahanan dynamic volume residu Atelectases V/P mismatching Airways dynamic collapse

Hemodynamic :

Paradoxical pulse > 18 mmHg

Mechanisms Underlying the Definition of Asthma

Risk Factors (for development of asthma)

INFLAMMATION INFLAMMATION
Airway Hyperresponsiveness Airflow Obstruction

Risk Factors (for exacerbations)

Symptoms

Risk Factors that Lead to Asthma Development

Predisposing Factors

Contributing Factors
Respiratory infections Small size at birth Diet Air pollution

Atopy

Causal Factors

Indoor Allergens

Domestic mites Animal Allergens Cockroach

Outdoor pollutants Indoor pollutants

Outdoor Allergens Occupational Sensitizers

Pollens Fungi

Allergens Fungi

Smoking
Passive Smoking Active Smoking

Triggering Factors
Infeksi
Bacteri sinusitis Infeksi pada Tracheo-bronchial Viral infection of the airways

Medications:

Beta blockers (collyrium), aspirine, NSAID, antibiotics

Others:

Reflux Gastro-oesophageal Factors Psycho-sociological Stress Exercise Stop of chronic treatment

Bad Prognosis Factors

Previous severe exacerbations Hospitalization within the last year Psycho-sociological factors Previous intubations Stop of corticosteroid treatment Low patients compliance

PATOFISIOLOGI ASMA
Gg otot polos
Bronkokonstriksi Hiperaktiviti bronkus Hipertrofi/hiperplasi pelepasan mediator inflamasi

Infl. airway
infiltrasi/aktivasi sel inflamsi odema mukosa Proliferasi sel Proliferasi epitel

Gejala/eksaserbasi

Asthma: Pathological changes

Perjalanan Asma Akut

PELAYANAN AKUT

KRONIK

EKSASERBASI AKUT

PERAWATAN RUMAH SAKIT

KUNJUNGAN KE GAWAT DARURAT KEMATIAN

EPIDEMIOLOGI
Terjadi pada semua usia ; sering terjadi pada anak dan dewasa muda Angka kasus bervariasi ; ada kecenderungan meningkat Prevalens di Indonesia sekitar 5 %

Asma Akut Berat

Mortalitas 1-3 % a. Diagnosis tidak tepat b. Penilaian beratnya asma tidak akurat c. Pengobatan kurang memadai 77 dari 90 kasus bisa dicegah

MENILAI TANDA GAWAT NAPAS Gelisah, agitasi

Perubahan tingkat kesadaran Kebingungan Suara seperti tercekik

keadaan bertambah parah : Napas pendek progresif RR meningkat Napas dengan otot bantu napas Retraksi, cuping hidung Kesulitan bicara stridor

 Snowring Pucat dan sianosis Berliur (pasien sakit leher parah) Nyeri dada atau sesak di dada Kulit teraba dingin Nadi oksimetri < 90 %

DIAGNOSIS OF ASTHMA
History and patterns of

symptoms
Physical examination Measurements of lung

function

PATIENT HISTORY
Adakah serangan atau episode wheezing yang

recurrent?
Apakah pasien mempunyai batuk yang

merepotkan memburuk pada malam hari atau saat bangun ?

Apakah pasien batuk pasca aktifitas (eg.

Playing)?
Apakah pasien mempunyai masalah pernapasan

selama musim tertentu ?

 Does the patient use any medication (e.g.

bronchodilator) when symptoms occur? Is there a response? If the patient answers YES to any of the above questions, suspect asthma.

Physical Examination
Wheeze -

Biasanya terdengar tanpa stethoscope

Dyspnoea -

Rhonchi terdengar dengan a stethoscope penggunaan otot bantu pernapasan

Remember -

Absence of symptoms at the time of examination does not exclude the diagnosis of asthma

Diagnostic testing
Diagnosis of asthma can be confirmed by demonstrating the presence of reversible airway obstruction using Peak flow meter.

Classification of Asthma Severity

STEP 4 Severe Persistent STEP 3 Moderate Persistent STEP 2 Mild Persistent STEP 1 Intermittent Clinical Features Before Treatment Nighttime PEF Symptoms Symptoms Continuous <60% predicted Frequent Limited physical Variability >30% act Daily
Use 2-a daily Attacks affect act

CLASSIFY SEVERITY

>1 time week

>60%-<80% predicted Variability >30% >80% predicted Variability 2030% >80% predicted Variability <20%

>1 time a week but <1 time a day < 1 time a week Asymptomatic & normal PEF between attacks

>2 times a month

<2 times a month

The presence of one of the features of severity is sufficient to place a patient in that category. Global Initiative for Asthma (GINA) WHO/NHLBI, 2002

Klasifikasi Beratnya Asma Akut

Ringan Sedang Berat Gagal napas mengancam Sesak Dapat berjalan, berbaring suka dudukMembungkuk Lebih Cara bicara Beberapa kalimat Satu kalimat Kata Kesadaran Mungkin gelisah Umumnya gelisahGelisah Frekuensi napas Meningkat Meningkat > 30 x/menit Retraksi otot bantu napas Biasanya ak ada tid Biasanya ada ada Mengi Ringan -sedang Keras APE% terhadap standar-80% > 70 50 -70% (sesudah terapi) PO2 normal (tes biasanya tidak mmHg > 60 diperlukan) PCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg SO2 > 95% 91 -95%

Mengantuk / bingung Gerakan paradoksal torakoabdominal menghilang

keras < 50% (<100 l/menit) < 60 mmHg (mungkin sianosis) > 45 mmHg (mungkin gagal napas) < 90%

TUJUAN AKHIR PENATALAKSANAAN ASMA

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Mencegah gejala yang kronis dan mengganggu Mempertahankan fungsi paru normal Mempertahankan tingkat aktifitas yang normal Mencegah eksaserbasi yang berulang Memberikan farmakoterapi yang optimal Memenuhi harapan pasien dan keluarganya

(National heart, lung and blood institute, 1997)

Tabel 2. Pengelolaan Serangan Asma di Rumah Sakit Menurut GINA

Penilaian Pertama : Tentukan berat ringannya serangan asma (lihat tabel 1) Penanganan Permulaan : - Inhalasi short acting -2 agonist dengan nebulisasi, 1 dosis selama 20 dlm 1 jam. - Oksigen untuk mencapai saturasi 0 90% (95% pada anak-anak) - Kortikosteroid sistemik, jika tidak ada respons segera atau jika ada pasien baru mendapat steroid per oral, atau jika serangan asmanya berat - Sedasi merupakan kontra indikasi pada penanganan serangan akut / eksaserbasi

Ulangi Penilaian

Serangan Asma Sedang : - APE 570% dari nilai yg diperkirakan nilai terbaik - Pemeriksaan fisik Asma sedang, otot bantu - Inhalasi Agonis - 2 setiap 60 - Pertimbangkan kortikosteroid - Ulangi pengobatan 1 3 jam

Serangan Asma Berat : - APE < 50% nilai terbaik - Pemeriksaan fisik sama berat saat istirahat - Riwayat pasien resiko tinggi - Inhalasi Agonis -2 tiap jam atau kontinue inhalasi anti kolinergik - Oksigen - Kortikosteroid sistemik - Pertimbangan Agonis - 2 Sc, IM atau IV

Respon Baik - Respon selama 60 sesudah terapi terakhir - Pemeriksaan fisik normal, APE > 70% - Tidak ada distress -Saturasi O2 > 90% (anak 95%)

Respon tdk baik dlm 1-2 jam - Riwayat pasien risiko tinggi - Pem.fisik : gejala ringan / sedang - APE > 50%, tapi < 70 % - Saturasi O2 tidak membaik

Respon Buruk dlm 1 jam - Riwayat : risiko tinggi - Pemeriksaan fisik : Asma berat, mengantuk - APE < 30% - PCO2 > 45 mmHg - PO2 < 60 mmHg

Dipulangkan : -Lanjutkan pengobatan & Agonis - 2 inhalasi - Pertimbangkan kortikosteroid oral (pd kebanyakan pasien) - Pendidikan pasien - Minum obat secara benar - Tinjau lagi rencana kerja (action plan) - Tindak lanjut pengobatan yg ketat

Dirawat di RS (ruang biasa) - Inhalasi agonis - 2 inhalasi antikolinergik - Kortikosteroid - Oksigen - Pertimbangan Aminofilin IV - Pantau APE, saturasi O2, nadi, teofilin

Rawat di ICU : - Inhalasi Agonis - 2 antikolinergik - Kortikosteroid IV - Pertimbangkan Agonis -2 Sc, IM dan IV - Intubasi dan ventilasi mekanik

Perbaikan

Tidak ada perbaikan

Masuk ICU Jika tidak ada perbaikan dalam 6 12 jam

Dipulangkan Jika APE 50% dan terus menerus dalam pengobatan peroral / inhalasi

Istilah yg sering dijumpai pd penanggulangan asma akut di rumah sakit, yaitu :

1. Hospital Care, waktu yg diperlukan untuk penatalaksanaan asma akut di rumah sakit > 24 jam observasi 2. Observational Stays (Hospital Emergency Care), waktu yg diperlukan untuk penatalaksanaan akut asma < 24 jam

Penilaian Awal
Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik (auskultasi, retraksi otot bantu napas, frekuensi nadi, frekuensi napas, APE atau FEV1, saturasi O2 dan tes lain sesuai indikasi)

Tatalaksana di Instalasi Gawat Darurat

1. Pemberian oksigen (saturasi > 90%) dan atur posisi klien (Lihat slide pemberian O2). 2. Inhalasi agonis beta-2 dgn nebulizer, tiap dosis dpt diulang 20 menit untuk 1 jam pertama. Dapat diberikan bersama-sama dgn antikolinergik (ipatropium bromida) pada asma derajat berat 3. Steroid sistemik diberikan bila tidak ada respons terhadap pengobatan dgn nebulasi agonis beta-2/bila pasien telah mendpt steroid oral sebelumnya/pasien termasuk asma akut derajat berat 4. Bolus aminofilin intravena yg dilanjutkan dgn drip dpt diberikan pada pasien dgn serangan asma akut derajat berat

Semua penderita yg masuk Instalasi Gawat Darurat perlu diindentifikasi tanda-tanda risiko tinggi, yaitu :
1. Sedang / baru saja lepas dari pemakaian steroid sistemik 2. Mempunyai riwayat rawat inap dlm waktu 12 bulan terakhir 3. Riwayat intubasi karena asma 4. Mempunyai masalah psikososial atau psikiatri 5. Ketidaktaatan pengobatan asma

TATA CARA PEMBERIAN OKSIGEN

Pemberian oksigen selalu diberikan pada pasien dengan penyakit jantung akut ataupun distress pernapasan. Cara pemberian oksigen : Suplay osigen (dinding maupun silinder) Nasal kanul Face mask Venturi mask

Device Nasal cannule

Flow Rates 1 l/mnt 2 l/mnt 3 l/mnt 4 l/mnt 5 l/mnt 6 l/mnt 6 10 l/mnt 6 l/mnt 7 l/mnt 8 l/mnt 9 l/mnt 10 15 l/mnt 4 8 l/mnt 10 12 l/mnt

Delivered O2 21 24 % 25 28 % 29 32 % 33 36 % 37 40 % 41 44 % 35 60 % 60 % 70 % 80 % 90 % 95 100 % 24 40 % 40 55 %

Simple oxygen face mask Face mask with O2 reservoir (nonrebreathing mask)

Venturi mask

Pengaruh kortikosteroid pd proses remodeling secara in vitro :

1. 2. 3. 4. 5. 6. Penurunan proliferasi otot polos Peningkatan / penurunan produksi fibronektin otot polos Penurunan sintesis sitokin otot polos Penurunan ekspresi TGF- fibroblas Peningkatan / penurunan proliferasi fibroblas Penurunan ekspresi gen kolagen fibroblas

Pengaruh kortikosteroid pd proses remodeling secara in vitro :

7. Peningkatan ekspresi SLPI (secretory leukocyte protease inhibitor) oleh sel epitel 8. Pengurangan ekspresi adhesi molekul oleh sel endotel, fibroblas & sel epitel 9. Rekonstitusi struktur epitel 10. Penurunan produksi mukus 11. Penurunan ekspresi sitokin & kemokin oleh berbagai sel

Kortikosteroid sistemik dpt diberikan pada :

1. Serangan asma berat 2. Inhalasi agonis beta-2 gagal memberikan perbaikan 3. Serangan masih terjadi meskipun pasien dlm terapi kortikosteroid 4. Serangan asma sebelumnya memerlukan kortikosteroid oral

Penilaian Ulang
1. Pemeriksaan fisik 2. APE 3. Saturasi O2 4. Tes lain sesuai indikasi

Episode Sedang
APE 60-80% dari prediksi Pemeriksaan fisik : gejala sedang, penggunaan otot bantu napas Inhalasi agonis 2 tiap 60 menit Pertimbangan penggunaan kortikosteroid Teruskan terapi selama 1-3 jam untuk melihat kemajuan

Episode Berat
APE < 60 dari prediksi Pemeriksaan fisik : gejala berat saat istirahat, retraksi otot bantu napas Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi Tidak ada perbaikan setelah terapi awal Inhalasi agonis 2 tiap jam atau terus-menerus inhalasi antikolinergik O2 Kortikosteroid sistemik Pertimbangan penggunaan agonis 2 subkutan, i.m/i.v

Respons Baik
Respons menetap 60 menit setelah terapi terakhir Pemeriksaan fisik normal APE > 70% Tidak ada distres

Konsensus memberikan beberapa kriteria untuk pasien masuk rawat inap, yaitu :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Respons yg tidak adekuat dlm 1-2 jam terapi Obstruksi berat yg menetap (APE < 40% standar) Riwayat asma berat yg memerlukan perawatan Kelompok risiko tinggi Gejala yg berlangsung lama sebelum ke Unit Gawat Darurat Kesulitan transportasi dari rumah ke Unit Gawat Darurat Kesulitan bila perawatan di rumah

Respons Inkomplit dalam 1-2 jam

Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi Pemeriksaan fisik : gejala ringan sampai sedang APE > 50% tetapi < 70% Tidak ada perbaikan saturasi O2

Respons Buruk dalam 1 Jam

Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi Pemeriksaan fisik : gejala berat, mengantuk, kebinggungan APE < 30% PCo2 > 45 mmHg PO2 < 60 mmHg

Bila dgn perawatan pasien mengalami perbaikan, dpt direncanakan berobat jalan dgn kriteris sbb :
1. Bila pemakaian bronkodilator aerosol frekuensinya lebih dari tiap 4 jam 2. Pasien mampu berjalan secara leluasa 3. Pasien tdk terbangun tengah malam/pagi hari & memerlukan inhalasi 4. Pemeriksaan jasmani normal/mendekati normal 5. Nilai APE/KVP1 (kapasitas vital paksa dlm detik pertama) > 70% dari nilai standar setelah terapi agonis beta-2 aerosol 6. Pasien memahami cara pemakaian obat inhaler dgn benar 7. Pasien membuat perjanjian untuk kontrol

Dipulangkan
Teruskan trapi inhalasi agonis 2 Pada sebagian besar kasus pertimbangkan pemberian tablet kortikosteroid Edukasi : - Memakai obat secara benar - Nilai kembali rencana pengobatan - Follow-up teratur

Masuk Rumah Sakit

Inhalasi agonis 2 inhalasi antikolinergik Kortikosteroid sistemik O2 Pertimbangkan aminofilin intravena Monitor APE, saturasi O2, nadi, teofilin Saturasi O2 > 90% (95% pada anak)

Ada kemajuan

Tidak ada kemajuan

Dipulangkan Jika APE > 70% dari prediksi & teruskan pengobatan dgn tablet/inhalasi

Masuk ICU Jika tidak ada kemajuan dalam 6-12 jam

Masuk ICU
Inhalasi agonis 2 inhalasi antikolinergik kortikosteroid intravena Pertimbangan pemberian agonis 2 melalui subkutan, i.m/i.v O2 Pertimbangkan aminofilin intravena Bila memungkinkan dilakukan intubasi dan ventilasi mekanik

Emergency therapy of the asthma exacerbation

Asthma patient with severe symptoms Consider causes

Clinical Evaluation

A. Oxygen

B. Monitor

C. Obtain

First-Line Therapy

A. Beta-2 agonist

B. IV Corticosteroid

Second-Line Therapy

Subcutaneous Beta Agonist (Epinephrine or Terbutaline) Methylxanthines (Aminophylline/Theophylline)

Third-Line Therapy

A A. Ipratropium Bromide B. Antibiotics C. Magnesium Sulfate

Adjunctive therapy

PROCEED FUTHER IN THE SETTING OF PATIENT DETERIORATION DESPITE MAXIMAL MEDICAL THERAPY

Intubation and Mechanical Ventilation

Intubation and Mechanical Ventilation Considerations

Postintubation Therapy

Step 1 Therapy : Sedation Step 2 Therapy : IV Ketamine Step 3 Therapy : General inhalation anesthesia (avoid halothane) Step 4 Therapy : Extracorporeal lung assist

Terapi Awal
Inhalasi short acting 2 agonist, biasanya dengan nebulizer, dosis tunggal tiap 20 menit selama 1 jam O2 hingga saturasi O2 > 90% (pada anak 95%) Jika pasien tidak memberikan respons segera atau baru saja meminum tablet, steroid atau bila serangan bertambah berikan kortikosteroid sistemik Pada keadaan serangan, obat sedatif merupakan kontraindikasi

Guidelines on Nebulizer Therapy

(British Thoracic Society, Thorax 1997)

Driving gas (SpO2 > 90%):

Air + simultaneous O2 (nasal prong) O2

Fill volume of 4 mL (if residual volume > 1 mL) Flow rate 6-8 L/min Nebulization time < 10 min

An easy to remember approximation is: PEFR (L/min) = [Height (cm) - 80] x 5

Height (cm) 120 130 140 150 160 170 180

PEFR (L/min)* 215 260 300 350 400 450 500