ANATOMA DE LA VA BILIAR

VICENTE CARLOS MITIDIERI

Docente autorizado del Departamento de Anatoma de la Facultad de Medicina (UBA)
CANALICULOS SEGMENTARIOS DERECHOS S. 5 S. 8

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La va biliar (Fig. 1) transporta la bilis elaborada por el hgado hasta el tubo digestivo. Se llama va biliar intraheptica a la porcin ubicada dentro de este rgano. Una vez que emerge por la cara inferior del hgado, se contina como va biliar extraheptica. La va biliar intraheptica est formada por los canalculos segmentarios, que se originan a partir de cada uno de los segmentos hepticos descriptos por Couinaud3-4. Estos canalculos confluyen respetando la distribucin segmentaria dando origen a dos conductos: uno derecho, formado por la confluencia de los conductos de los sectores paramediano y lateral del lbulo derecho, y uno izquierdo, ms variable, formado por la confluencia de los canalculos segmentarios 2; 3 y 4. El conducto heptico derecho se ubica por delante de la rama derecha de la vena porta; el izquierdo es ms largo y se ubica en el surco transverso del hgado tambin en posicin preportal, por delante de la rama izquierda de la vena porta. Ambos conductos confluyen en la cara inferior del hgado, donde se ubican superficialmente, formando la va biliar principal. Se encuentran cubiertos por la placa hiliar, engrosamiento de la cpsula de Glisson que resulta de la coalescencia de las fascias vasculares del pedculo heptico y el epipln menor. La placa hiliar debe ser disecada y retrada para poder abordar la confluencia de los conductos hepticos. Las variaciones en la conformacin de la va biliar son muy frecuentes. Healey y Schroy en 19537, en su clsico estudio anatmico en 100 corrosiones hepticas, sentaron las bases para el estudio de la arborizacin biliar; si bien en esa poca constituan una mera curiosidad anatmica, con el avance de la ciruga heptica de los ltimos aos han cobrado importancia tanto en lo que hace a la ciruga derivativa biliar como en lo referente a transplantes. 2- VARIANTES ANATMICAS DE LOS CONDUCTOS HEPTICOS5-6-7.

1. VIAS BILIARES EN GENERAL

CONDUCTOS HEPTICOS Derecho Izquierdo

Posterior S. 7 S. 6

Anterior

S. 4

S. 3 S. 2

Conducto cstico Vescula

Va biliar principal

CANALICULOS SEGMENTARIOS IZQUIERDOS

Fig. 1. Via biliar intra y extraheptica

a.-Conducto heptico derecho y sus afluentes

Ocasionalmente no se forman los conductos hepticos derecho e izquierdo como se los describe clsicamente, si1

MITIDIERI V; Anatoma de la va biliar. Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-437: 1-11.

El conducto posterior es generalmente ms largo y se ubica en un plano superior; recibe dos ramas: una superior, proveniente del segmento 7, y otra inferior del segmento 6. Esta ltima rama constituye el elemento biliar ms lateral del hgado. El conducto posterior confluye con el anterior para formar el heptico derecho; sin embargo, puede hacerlo en el heptico comn (Fig. 3) ya sea como conducto posterior, o separadamente alguna de sus

no que canalculos segmentarios pueden desembocar directamente en la va biliar principal. En el lbulo derecho se reconocen un conducto anterior y otro posterior; de la confluencia de ambos, se origina el conducto heptico derecho. Sin embargo, el conducto heptico derecho nico, formado como clsicamente se lo concibe por la unin de los conductos anterior y posterior, se observa nicamente alrededor del 70% de los casos (Fig. 2) El conducto anterior recibe un afluente superior, proveniente del segmento 8, y otro inferior que drena la bilis del segmento 5. La rama superior fue hallada desembocando en el conducto posterior en el 20% de los casos, mientras que la inferior lo hace en el 5%.

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S. 8 S. 5 Conducto anterior CONDUCTO HEPATICO DERECHO S. 8 S. 5

Conducto posterior

Conducto anterior S. 6 S. 7

Heptico derecho

S. 6

S. 7

Heptico comn

Fig. 2. Variaciones en el conducto heptico derecho. Conformacin habitual

Fig. 4. Variaciones del conducto heptico derecho. Canalculos segmentarios 6 y 7 desembocando en el heptico derecho.

S. 8

Conducto anterior

S. 5

S. 8

S. 5

Conducto posterior S. 6 S. 7

Heptico comn

Conducto anterior S. 6 S. 7

Heptico comn

Fig. 3. Variaciones en el conducto heptico derecho. Conducto posterior desembocando en el heptico comn.

Fig. 5. Variaciones en el conducto heptico derecho. Canalculos segmentarios 6 y 7 desembocando en el heptico comn.

ramas. Ocasionalmente, las rama del segmento 6 y del 7, pueden desembocar separadamente en el heptico derecho (Fig. 4) o el heptico comn (Fig. 5). Si bien se han descripto canalculos segmentarios abocando a la vescula, esta situacin es muy infrecuente; en cambio, s pueden hacerlo en el conducto cstico, particularmente la rama de los segmentos 6 7, o an el conducto posterior derecho (Fig. 6). En ocasiones, pequeos canalculos biliares accesorios que solo drenan porciones reducidas del parnquima heptico, tambin pueden desembocar en la vescula o en el conducto cstico. Estos canalculos no deben confundirse con los segmentarios, y su lesin no suele tener gravedad, aunque pueden ser origen de bilirragia postoperatoria que habitualmente se extingue espontneamente. Estas variaciones deben ser tenidas en cuenta en el curso de una colecistectoma. Para evitar lesionarlos, no es aconsejable realizar ligaduras o secciones canaliculares hasta no tener una identificacin completa de los elementos del hilio heptico. Recin al desplegar la vescula luego de la seccin del peritoneo anterior y posterior pueden identificarse estos elementos con seguridad y proceder a realizar estas maniobras.
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El drenaje biliar del lbulo izquierdo tambin presenta variaciones de importancia. El drenaje biliar de la seccin lateral izquierda se realiza a travs de dos canalculos: uno inferior, para el segmento 3, generalmente ms largo, con un arco caracterstico a concavidad superior, y otro superior que se une a l ya sea a la derecha o a la izquierda de la fisura umbilical, constituyendo el canalculo de los segmentos 2 + 3. El sector paramediano, segmento 4, es drenado por un conducto de naturaleza variable, que puede ser nico o mltiple, y habitualmente constituye junto a los ramos precitados el conducto heptico izquierdo. Esta unin puede no realizarse. En estos casos existe una particin del conducto heptico izquierdo. No parece adecuado hablar de duplicacin ya que en rigor no se trata de dos conductos hepticos izquierdos, sino que cada uno de los conductos solo drenan una parte del lbulo. Esta variacin fue observada entre un 2% y un 16% de los casos. Farina 5 observ sobre 112 moldes dos conductos hepticos izquierdos en 5 ocasiones, y tres conductos en 2 casos. En ocasiones, un afluente del conducto heptico izquierdo desagua en el conducto heptico derecho o en uno

b.- Conducto heptico izquierdo y sus afluentes.

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S. 8 Conducto anterior S. 7 S. 5 S. 6 Cond. heptico izquierdo S. 4 S. 3 S. 2

Canalculos accesorios

Conducto cistico

A
Cond. heptico izquierdo

S. 4

S. 3

S. 2

de sus afluentes; en estos casos resulta razonable decir que, en rigor, no existe conducto heptico izquierdo, es decir, no existe un conducto que resuma todo el drenaje biliar de este lbulo. Las frecuentes variaciones en la constitucin de este conducto, que van desde la clsica descripcin que lo muestra drenando el lbulo izquierdo en su totalidad, hasta su verdadera ausencia, fueron tambin estudiadas por Couinaud en 19902, dando forma a una muy completa pero compleja clasificacin. Tomando como base esa investigacin, se puede intentar clasificar las variaciones de la constitucin del conducto heptico izquierdo con un sentido de aplicacin antomo-quirrgica en 3 categoras9: VARIANTE 1.- Conducto heptico izquierdo conformado como se lo concibe clsicamente. Se reconocen dos posibilidades: Variante 1.-a: El canalculo de los segmentos 2 + 3 confluye con el del segmento 4 para formar el heptico izquierdo (Fig. 7a). Variante 1.-b: En este caso, el heptico izquierdo se forma por la confluencia de los canalculos segmentarios 3 + 4 con el del segmento 2 (Fig. 7 b).

Fig. 6. Variaciones en el conducto heptico derecho. Canalculo segmentario desembocando en el cstico y canalculos aberrantes en la vescula.

Fig. 7. Conducto heptico izquierdo. Conformacin habitual. a.- Formado por (2+3) + 4 b.- Formado por 2 + (3+4)

La confluencia de estos tres canalculos segmentarios puede producirse en relacin con la fisura umbilical; en este caso, el conducto heptico izquierdo se presenta como tal en toda la extensin de la placa hiliar. Si la unin entre los canalculos segmentarios se realiza lejos de la fisura umbilical, es decir, cerca de su unin con el heptico derecho, solo habr un verdadero conducto heptico izquierdo en su sector ms distal, y su longitud depender del nivel en que sta se produzca; este dato, de relativa importancia anatmica, adquiere relieve en condiciones patolgicas, por ejemplo en un tumor de Klatskin, que invade la confluencia de los conductos hepticos. Si la neoplasia avanza hacia la izquierda, puede alcanzar la unin de estos dos conductos, llevando a la particin del conducto heptico izquierdo, que ya no llegar a conformarse como tal.

VARIANTE 3.- Conducto heptico izquierdo ausente: el canalculo del segmento 4 desemboca en un afluente del conducto heptico derecho, ya sea anterior, posterior o segmentario (Fig. 9). En este caso, tampoco hay conducto heptico izquierdo; no resulta adecuado decir que est particionado, ya que

VARIANTE 2.- Conducto heptico izquierdo "doble" o particionado: uno de los componentes del conducto heptico izquierdo desemboca en la va biliar principal: Variante 2.-a: El canalculo del segmento 4 desemboca directamente en la va biliar principal, en forma separada al canalculo de los segmentos 2 + 3 (Fig. 8a). Variante 2.-b: En este caso, el que desemboca directamente en la va biliar es el canalculo del segmento 2; el del segmento 3 forma un conducto comn con el del 4 (Fig. 8b). En estas variantes, el conducto heptico izquierdo est reemplazado por dos conductos, que no se han unido entre s sino que alcanzan separadamente la confluencia biliar. No hay conducto alguno que drene la totalidad del lbulo izquierdo. Es de notar que el canalculo del segmento III, probablemente el ms apto para una anastomosis biliodigestiva intraheptica, drena 2 segmentos, mientras que el del 4 o el del 2, pueden eventualmente abarcar a uno solo. Un detalle anatmico a tener en cuenta es que el canalculo del segmento 4 se ubica en un plano anterior respecto al restante; en el abordaje al conducto heptico izquierdo a travs de la placa hiliar, ya sea sin o con reseccin del segmento 4, se alcanza entonces en la variante 2c el canalculo del segmento 4; en la variante 2d, se observa en cambio el canalculo de los segmentos 3+4.

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S. 4 S. 3 S. 2 Heptico derecho S. 4 S. 3 S. 2

S. 4 S. 3 S. 2

B
Fig. 8. Conducto heptico doble o peticionado. a.- Formado slo por (2+3). b.- Formado slo por (3+4) Fig. 9. Conducto heptico izquierdo ausente. Canalculo de S4 desemboca en afluentes del derecho.

una parte de este lbulo, el segmento 4, se comporta desde el punto de vista de su drenaje biliar como si fuera parte del lbulo derecho. 3. CONSIDERACIONES ANTOMO - QUIRRGICAS DE LAS VARIACIONES DEL CONDUCTO HEPTICO IZQUIERDO2-9

De la observacin cuidadosa de estas variantes se desprende lo siguiente:

1.- En el caso de un tumor que invada la confluencia de los conductos hepticos, no siempre una derivacin bilioentrica realizada en el canalculo del segmento III deriva la misma cantidad de bilis que drenara una anastomosis al heptico izquierdo. En las variantes 2a y 3 (segmento 4 drenando directamente a la va biliar o al heptico derecho respectivamente) una anastomosis al canalculo del segmento 3 no drenara la bilis proveniente del segmento 4; en la variante 2b (canalculo del segmento 2 alcanzando directamente la va biliar principal), quedara fuera de la circulacin la bilis producida por el segmento 2.

2.- Por otra parte, el conducto heptico izquierdo no siempre drena la bilis de todo el lbulo izquierdo heptico. Esto se debe al comportamiento variable del canalculo del segmento 4: a.- Este canalculo puede desembocar en la va biliar principal ya sea solo (variante 2a) o previa confluencia con el canalculo del segmento 3 (variante 2b). En estos casos, se podra decir que el conducto heptico izquierdo es doble o, mejor, particionado. Una anastomosis a un canalculo segmentario a la altura de la fisura umbilical solamente permitira drenar una parte de la bilis

Cuando el conducto heptico izquierdo se halla particionado, habitualmente tambin lo est el heptico derecho, desembocando en este ltimo el formado por la confluencia de los conductos 2+3. En este caso, una anastomosis al canalculo del segmento 3, an con un tumor que afecte al conducto heptico en su nacimiento, lograra descomprimir una mayor cantidad de parnquima heptico, ya que permitira drenar la bilis producida por los segmentos 2; 3 y un par de segmentos derechos, ya sea 5+8 o 6+7; ocasionalmente, podra drenarse solo un segmento del lbulo derecho o, en caso de no estar afectada la conformacin del conducto heptico derecho, la totalidad de este lbulo. 3.- Por ltimo, en aquellos casos en que existe un conducto heptico izquierdo clsico, pero la confluencia de sus canalculos se produce a la derecha de la fisura umbilical, muy cercana a la unin de ambos hepticos, un tumor invadiendo dicha zona puede particionar patolgicamente el conducto heptico izquierdo, remedando alguna de las variantes tipo II. En estos casos, una derivacin bilioentrica e un canalculo distal solo drenara una parte del lbulo izquierdo, variable segn la conformacin anat-

b.- El canalculo del segmento 4 puede desembocar en un afluente del heptico derecho, sea ste anterior, posterior o segmentario (variante 3). En este caso podra decirse que no existe conducto heptico izquierdo, y una anastomosis al canalculo del segmento 3 drenara bilis proveniente de este segmento y del 2.

producida en el lbulo izquierdo. En estos casos, el canalculo que drena el segmento 4 se encuentra en un plano anterior respecto al restante; la diseccin de la placa hiliar con la consiguiente anastomosis al conducto ubicado a ese nivel en posicin preportal, no conducir entonces al heptico izquierdo sino al canalculo del segmento 4, produciendo un drenaje biliar insuficiente o, cuanto menos, menor a lo esperado.

Fig. 10. Colangiografa. Reconocimiento de los canalculos biliares segmentarios.

mica del individuo. Tomando como base la investigacin de Couinaud2 realizada con 107 especmenes, refirindose a la utilidad del abordaje del conducto del segmento 3 para drenar la va biliar en caso de un tumor que ocluya la confluencia de ambos conductos hepticos, puede concluirse que solamente 74 tuvieron una disposicin favorable, lo que permite inferir que alrededor del 30% de los pacientes sometidos a esta ciruga tendran un drenaje insuficiente de la va biliar o, al menos, menor a lo esperado. De las variaciones expuestas resulta claro que para cada paciente debera adoptarse una conducta quirrgica propia para asegurar un drenaje biliar satisfactorio abarcando la mayor cantidad de tejido heptico que sea posible; las distintas variaciones plantean distintas alternativas, y la decisin del o los canalculos a drenar solamente podr adoptarse con pleno conocimiento de la anatoma propia de cada sujeto. 4. COLANGIOGRAFA9

Hacia la izquierda de estos ltimos canalculos, se ubica el correspondiente al segmento 4. Este presenta una gran variabilidad, ya que su desembocadura puede ser nica o mltiple, realizndose segn los casos en el canalculo segmentario 2, el 3, el 2+3 u ocasionalmente en las ramas anterior o posterior del heptico derecho. Los canalculos dirigidos al segmento 1, lbulo de Spiegel, luego de su origen en el heptico derecho, izquierdo o ambos, se dirigen hacia abajo, y presentan una corta longitud, lo que hace su localizacin ms difcil. La importancia de conocer la anatoma propia de cada sujeto relega al conocimiento de los porcentajes a un segundo plano. El cirujano deber planear ante cada posibilidad de variante anatmica una estrategia particular para poder adaptar cada operacin a la medida de cada paciente. 5. VA BILIAR EXTRAHEPTICA La va biliar extraheptica se origina habitualmente por la confluencia de los dos conductos hepticos, derecho e izquierdo en la cara inferior del hgado para formar el conducto heptico comn. En su trayecto descendente la va biliar principal recibe el conducto cstico que lo divide en una porcin superior, el conducto heptico, y otra inferior, el coldoco. Es el elemento ms anterior y lateral del pedculo heptico, por delante de la vena porta y a la derecha de la arteria heptica. Se dirige hacia la segunda porcin del duodeno, donde termina habitualmente en la ampolla de Vater conjuntamente con el conducto excretorio del pncreas. La terminacin de la va biliar puede en ocasiones hacerse en una localizacin distal a lo habitual, en la parte ms baja de la segunda o an en la tercera porcin duodenal. El a.- Va biliar principal

En el otro extremo, en el ngulo inferior derecho se ubica el segmento 6, de tal modo que su canalculo es el ms externo y extenso de los que se dirigen lateralmente; la rama que lo acompaa en esa direccin, es la correspondiente al segmento 5. Siguiendo a ambos canalculos cranealmente, se reconocen los de los segmentos 7 y 8; en caso de variaciones en cuanto a la confluencia con los mismos para conformar los ramos posterior y anterior del heptico derecho, debe recordarse que el segmento 8 es el que se ubica ms cranealmente no alcanzando la cara inferior heptica, siendo su canalculo por lo tanto el de mayor extensin hacia el diafragma.

evitar confundir los canalculos segmentarios; pueden adoptarse diferentes mecanismos para su reconocimiento, uno de los cuales es el siguiente (Fig. 10): Comenzando por el extremo izquierdo del hgado, se visualizan dos canalculos: uno de ellos, superior, corresponde al del segmento 2; el inferior, al segmento 3.

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La colangiografa es un mtodo de inestimable valor, ya que permite conocer de antemano la variante anatmica que presenta cada paciente. Esta puede ser alguna de las descriptas, o tal vez otra variedad nica o infrecuente. La mayor dificultad para la comprensin de las imgenes radiolgicas radica en el hecho de que stas presentan dos dimensiones, superponindose los elementos que se encuentran en distintos planos en sentido anteroposterior. El conducto posterior derecho se dirige casi en forma recta de adelante hacia atrs, superponindose al conducto anterior; algo similar puede ocurrir con los conductos segmentarios 3 y 4. Por lo tanto, resulta difcil buscar las ramas a partir de su abocamiento a los conductos principales, siendo recomendable identificarlas en su sector distal para posteriormente seguirlas hacia el hilio. Es conveniente sistematizar este reconocimiento, a fin de

calibre de la va biliar principal se ha establecido en menos de 7mm, alcanzando los 8mm. en los pacientes colecistectomizados. Las variaciones en la conformacin de la va biliar son muy frecuentes: conductos segmentarios desembocando en la va biliar principal ya han sido descriptos; de stos, cobran particular importancia los conductos segmentarios posteriores derechos que suelen abordar a la va biliar por detrs o desembocar en el cstico. Su posible existencia debe recordarse para no lesionarlos en el curso de una colecistectoma. Su ubicacin como el elemento ms anterior y lateral del pedculo heptico tambin puede presentar variaciones. Si bien la ubicacin por delante de la porta es constante (solo se han descripto casos aislados de vena porta precoledociana), y siempre la arteria heptica se encuentra a la izquierda de la va biliar, una rama heptica derecha proveniente de la mesentrica superior, habitualmente retroportal, puede ubicarse a la derecha. Ms frecuentemente, una arteria cstica proveniente de la Gastroduodenal o de la pancretico duodenal superior derecha puede tambin ubicarse lateralmente al coldoco, en un plano anterior (recurdese que esta arteria es precoledociana). La lesin de esta arteria cstica, si bien habitualmente no causa dificultades desde el punto de vista hemodinmico, produce una hemorragia que dificulta la visin en la ciruga laparoscpica, y diseca los planos pericoledocianos haciendo ms difcil el abordaje de este conducto. Una evaginacin de la va biliar principal constituye la va biliar accesoria, representada por la vescula biliar y su conducto excretorio, el cstico. Esta se comporta como un reservorio de bilis que se evacua ante la presencia de una dieta rica en grasas. El nivel de desembocadura del cstico es muy variable, de modo que tanto en la diseccin quirrgica como en un estudio ecogrfico, a veces es difcil establecer si nos encontramos sobre el conducto heptico o el coldoco; por lo tanto, aunque lo usual sea hablar de coldoco, resulta ms apropiado llamarlo hepatocoldoco o, como los sajones, simplemente va biliar principal. Topogrficamente, podemos reconocer en la va biliar principal 4 porciones (Fig. 5): b.- Porciones de la va biliar principal.

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Duodenal 1ra porcin

Estmago

Colon

Porta

Duodeno 3ra porcin Hiato de Winslow Vena cava inferior Pncreas

Fig. 11. Porciones de la va biliar principal. Corte sagital.

1. - Porcin supraduodenal: se extiende desde la formacin del conducto heptico comn hasta el cruce por detrs de la primera porcin del duodeno. Considerando que la rodilla superior del duodeno se encuentra en contacto con la cara inferior del hgado, y que la va biliar se extiende por detrs, resulta claro que para visualizar esta porcin es necesario retraer el hgado hacia arriba y el duodeno hacia abajo. Esta es la porcin en que se lo explora quirrgicamente para realizar las coledocotomas. A esta altura, se encuentra recubierta por una fascia que no es ms

2. - Porcin retroduodenal: se extiende por detrs de la primera porcin del duodeno. En esta porcin se separa de la vena porta que, ya dividida en sus afluentes, se dirige hacia la izquierda. Se pone en contacto por detrs con la vena cava inferior, de la que no est separado ms que por la fascia de coalescencia de Treitz, retroduodenopancretica. Por su cara lateral izquierda se encuentra en relacin con la arteria gastroduodenal que proporciona la pancretico duodenal superior derecha. Esta arteria cruza por delante del coldoco de izquierda a derecha y proporciona ramas para su irrigacin y otras ramas cortas y delgadas para la primera porcin duodenal, lo que hace que su diseccin deba ser muy cuidadosa para evitar la hemorragia. Su estudio ecogrfico es difcil dado que en la primera porcin duodenal se encuentra habitualmente una burbuja de aire. De tal manera, la imagen habitual de las ecografas "en cao de escopeta" con la vena porta por detrs y la va biliar por delante, sin visualizacin del coldoco distal, solo incluye entonces a la porcin supraduodenal. La ingesta de lquido permite estudiarla en forma completa.
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que el extremo derecho del epipln gastroheptico, y que contiene en su espesor a la rica red anastomtica que lo irriga. Tanto la arteria heptica como la vena porta se encuentran recubiertas por su propia fascia, por lo cual la diseccin en el plano ubicado entre la fascia pericoledociana y el coldoco minimizara el riesgo de lesin de estos vasos. Cabe recordar que los vasos principales pericoledocianos tienen una direccin longitudinal, en hora 3 y hora 9, as como un eventual vaso posterior. La rama derecha de una heptica proveniente de la mesentrica superior, o una cstica de la Gastroduodenal, tambin presentan una direccin vertical, por lo cual la realizacin de la coledocotoma en esa direccin solo podra lesionar los pequeos vasos transversales de los plexos pericoledocianos, facilitando las maniobras de diseccin.

3. - Porcin retropancretica: al atravesar el borde in-

ferior duodenal, la va biliar se ubica por detrs de la cabeza pancretica, que a veces le labra un verdadero canal. Esto determina que las afecciones de este rgano involucren a la va biliar. Sigue un trayecto descendente hasta que se incurva hacia la derecha para desembocar en la 2da. porcin del duodeno conjuntamente con el conducto de Wirsung en la ampolla de Vater. Por detrs, se encuentra la vena cava inferior, separado tambin por la fascia de coalescencia retroduodenopancretica (de Treitz), fcilmente decolable, lo que permite explorar palpatoriamente la va biliar en toda su extensin hacia delante, as como abordar el retroperitoneo hacia atrs. En esta porcin puede ser estudiada ecogrficamente ya que la cabeza pancretica acta como ventana acstica.

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Porcin superior esfinter propio

Porcin media (infundibular)

Porcin inferior

4. - Porcin intramural: se encuentra en el espesor de la pared duodenal, donde el esfnter de Oddi regula su salida en forma conjunta con el conducto pancretico. Esta porcin debe instrumentarse cuidadosamente dado que puede realizarse una falsa va mediante el uso intempestivo de canastillas u otros instrumentos que penetren en la luz duodenal por fuera de la ampolla de Vater. c.- El sistema esfinteriano de Oddi 1

Fig. 12. Sistema esfinteriano de Oddi.

El esfnter de Oddi es ms que un simple anillo circular que abre o cierra la salida de un conducto. Se trata de un complejo sistema esfinteriano cuya funcin est influenciada por mecanismos hormonales y nerviosos que le confieren una estructura y funcionalidad que le permiten regular la evacuacin de la va biliar principal y el conducto de Wirsung.

En el ltimo centmetro antes de su abocamiento al duodeno, la va biliar principal tiene un trayecto contiguo al conducto pancretico de Wirsung, para desembocar en forma separada o mediante un conducto comn de longitud variable en el vrtice de una sobre elevacin de la mucosa de la 2da porcin duodenal conocida como papila. La frecuencia en que ocurre una u otra forma de terminacin es muy variable de acuerdo a diferentes estudios. Cuando hay un conducto comn, el coldoco desemboca en el Wirsung formando una Y asimtrica, ya que ste es ms rectilneo. El conducto comn atraviesa en forma oblicua la pared duodenal para abocarse en la papila, que habitualmente est ubicada en la parte media de la segunda porcin, pero puede estarlo en su parte superior o inferior, o an en la 3ra porcin duodenal. Si abocan separadamente, ambos conductos tienen un trayecto paralelo antes de desaguar en el vrtice papilar. En su porcin terminal, tanto la va biliar como el conducto de Wirsung presentan vellosidades en mucosa, que pueden evidenciarse en los estudios radiolgicos. Se describen tres niveles del esfnter (Fig. 12): - el superior, que al contraerse ocluye totalmente el flujo

El inferior es el ms fuerte y estrecho de estos esfnteres. Est rodeado por la muscularis mucosae y la mucosa del duodeno que se sobreeleva; es lo que se conoce como papila, de tal forma que una buena porcin de ella es submucosa. Cuando est abierta, mide hasta 2mm, de ah que los clculos de ese tamao pasen a su travs. Sin embargo, se han recuperado clculos de 7mm de la materia fecal de pacientes con litiasis coledociana, as como han persistido clculos ms pequeos en otros; se han postulado complejos mecanismos regulatorios de la apertura papilar. El estudio radioscpico demuestra que el sistema esfinteriano de Oddi presenta un mecanismo eyaculatorio para evacuar la bilis: en primer trmino se relaja el esfnter superior para permitir el pasaje de la bilis hacia la zona infundibular. Posteriormente, ste se contrae cerrando el infundbulo por arriba, mientras permanece cerrado el esfnter inferior. Esto determina una zona de alta presin a nivel infundibular, donde se almacena una pequea cantidad de bilis. Por ltimo, se relaja el esfnter inferior al tiempo que se produce la contraccin en masa del resto del aparato esfinteriano, eyaculando la bilis hacia el duodeno. Disfunciones en este mecanismo explicaran la persistencia de clculos pequeos en la va biliar principal. Si el clculo es algo mayor a 2mm atraviesa el esfnter superior, pero es retenido en el canal papilar; la contraccin esfinteriana crea alta presin, lo que se evidencia por la dilatacin de las dbiles paredes del infundbulo; se ha postulado que en ocasiones el clculo permanece un tiempo hasta que orada la pared duodenal formada a esta altura so-

y puede relajarse completamente. No se percibe al paso de un catter. Se lo denomina como esfnter propio. - el medio, infundibular, tiene una pared muscular dbil y se dilata rpidamente ante el aumento de presin; - el inferior forma parte de la papila.

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Arteria cstica Heptica izquierda Heptica derecha Heptica Art. cstica Rama anterior Art. en Hora 3 Art. en Hora 9 Gastroduodenal Pancretico duodenal superior derecha Fig. 14. Vescula biliar. Fascia de Albanese. Fascia de Albanese Rama posterior

Fig. 13. Irrigacin de la va biliar extraheptica.

lamente por mucosa, y es eliminado. La dilatacin papilar se puede lograr con antiespasmdicos y en forma ms evidente con hormonas como el glucagon. La irrigacin coledociana est dada principalmente por ramas de la pancretico duodenal superior derecha, rama de la Gastroduodenal. Esta arteria transcurre por detrs de la primera porcin duodenal, por delante del coldoco, y da una serie de ramas que se anastomosan entre s con ramas de la cstica y la heptica derecha mediante una rica red anastomtica que tapizan la superficie coledociana. Existen adems otras dos redes anastomticas, una intramural y otra submucosa. Dos arterias longitudinales resumen la irrigacin coledociana, una a cada lado, comnmente llamadas en hora 3 y hora 9 (Fig. 13); en ocasiones, puede existir una tercera rama longitudinal en la cara posterior. Cuando hay dificultades para diferenciar el cstico del coldoco, la visualizacin de estas arterias permite sospechar fuertemente que el elemento que estamos examinando es precisamente la va biliar principal. Surge de lo expuesto que el coldoco se encuentra ricamente vascularizado; sin embargo, se ha postulado a la isquemia como la causa de la estrechez postquirrgica que ocurre con alguna frecuencia en la ciruga de la va biliar principal, incluyendo los transplantes hepticos. Nuevos estudios al respecto que incluyan la direccin del flujo en la pared coledociana podran aclarar este punto.
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d) Irrigacin de la va biliar principal10

Se llama va biliar accesoria a la vescula biliar con su conducto excretorio, el cstico. Embriolgicamente, se origina en un esbozo sacular endodrmico ventral al tubo digestivo, pasa por un perodo inicial tubular en la 5ta semana, para luego hacerse slida y ulteriormente vacuolizarse en forma definitiva en la 12 semana. En esta etapa, mltiples canalculos que ulteriormente se obliteran la comunican con el parnquima heptico. Se reconocen tres porciones: fondo, cuerpo y cuello. El fondo vesicular es la estructura sacular que excede el borde anterior heptico; se proyecta en superficie a la altura del extremo anterior de la 10 costilla, donde puede ser palpado en caso de aumento del tamao vesicular en el curso de una colecistitis.

6. VA BILIAR ACCESORIA. VESCULA BILIAR

El cuerpo se relaciona con la cara inferior del hgado por su cara profunda, ponindose en contacto con la rodilla superior del duodeno por su cara inferior. Est separado del hgado por una fascia vascular que une entre s las ramas de la arteria cstica (fascia de Albanese). El espacio entre la fascia de Albanese y la pared vesicular est atravesado por las ramas arteriolares que se dirigen desde la arteria hacia la pared vesicular; el espacio entre la fascia y la cara inferior del hgado es en cambio avascular, y puede ser aprovechado para su diseccin (Fig. 14). Estos espacios tienen un espesor variable; en ocasiones la vescula puede estar separada del hgado al adosarse entre s las hojas peritoneales de cubierta vesicular (vesculas con meso) o adentrarse en el espesor del parnquima heptico (encastillada) o ser cubierta por la cara inferior heptica. (intraparenquimatosa). El cuello vesicular es la porcin que une al cuerpo con el conducto cstico. Presenta una prominencia sacular, la bolsa de Hartmann, que se dirige hacia abajo y atrs. Esta pue-

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Coledoco dilatado

Bolsa de Hartmann con litiasis

Coledoco normal

Fig. 15. Compresin de la va biliar por clculo vesicular.

de desarrollarse considerablemente ante la presencia de litiasis y ubicarse en posicin retrohiliar, donde suele adherirse a las paredes del hiato de Winslow; en ocasiones comprime la va biliar principal, ocasionando colestasis en ausencia de litiasis coledociana (Fig. 15). El ecografista debe estar advertido de esta eventualidad para no tomar por coldoco a la bolsa de Hartmann y por litiasis coledociana a los clculos alojados en ella; el cirujano deber desplegar la vescula e identificar el cstico y la va biliar principal que recin ahora podr ser explorada con seguridad. Conducto cstico

Fig. 16. Desembocadura del cstico en distintos sectores de la va biliar. a.- Forma habitual. b.- Cara anterior. c.- Cara izquierda (n bandolera) d.- Distal (n cao de escopeta)

Es el conducto excretorio de la vescula. Se origina a continuacin del cuello vesicular, con una longitud de unos 2 3 cm, y 2 a 3 mm. de dimetro. En su capa muscular se describe el esfnter de Lutkens La mucosa presenta una serie de pliegues irregulares que actan como un mecanismo valvular (vlvulas de Heister) que en ocasiones impiden el pasaje de clculos y de las sondas para realizar colangiografas. Esto lleva a la necesidad de dilatar el conducto o pasar algn instrumental rgido para vencer esas irregularidades. Sin embargo, con la magnificacin de la imagen que se obtiene con las tcnicas laparoscpicas es posible en algunos casos visualizar externamente esas vlvulas como una lnea blanquecina transversal y escoger el sitio ms adecuado para la colocacin de la sonda de colangiografa. Habitualmente el cstico desemboca en la cara derecha de la va biliar principal. Entre el conducto cstico por debajo, la va biliar principal hacia la izquierda y la cara inferior del hgado hacia arriba, se delimita un tringulo, llamado "de las vas biliares" o de Budd, en cuya rea se encuentra la arteria cstica y un ganglio linftico, de ubicacin constante. A su vez, la arteria cstica, con el conducto homnimo y el borde derecho del conducto heptico, constituyen el tringulo de Calot. El

El conducto cstico ofrece mltiples variaciones; se describe su duplicacin y su ausencia. Esta ltima, habitualmente asociada a litiasis vesicular de larga data, forma en ocasiones una amplia comunicacin entre la vescula y la va biliar principal, comportndose como una verdadera fstula colecistocoledociana: son las vesculas asentadas. En cuanto a su terminacin, el cstico habitualmente desemboca luego de un trayecto variable (cstico en cao de escopeta si este es muy largo) en la cara derecha en la va biliar principal. Puede hacerlo en su cara anterior, posterior o izquierda (cstico en bandolera) en el 8 a 10% de los casos, en los que sufre una gran angulacin (Fig. 16). En estos casos, debe ser muy cuidadosa la instrumentacin de la va biliar a travs del cstico; forzar el pasaje de una sonda o canastilla puede perforar el conducto, requiriendo despus una completa diseccin hasta la izquierda de la va biliar para su reparacin.
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CSTICO

VARIACIONES DE LA VESCULA BILIAR Y EL CONDUCTO

ganglio cstico es fcilmente identificable en la mayora de los casos, ms an en las colecistitis agudas. La presencia en forma constante de la arteria cstica por detrs ayuda a su localizacin, ya que cualquiera sea el origen de la esta arteria, siempre se la debe explorar en el tringulo de Budd, donde su presencia es constante.

Un inadecuado proceso de vacuolizacin pareciera dar

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Fig. 17. Variaciones anatmicas de la vescula biliar.

origen a alguna de las variedades de vescula biliar. Se ha descripto su ausencia y atresia. La presencia de vesculas dobles y de tabiques longitudinales tambin se explican por una vacuolizacin incompleta (Fig. 17). La falta de obliteracin de los canalculos dara lugar a conductos biliares accesorios. Como ya fue expresado, no deben confundirse estos conductos que drenan pequeas porciones de parnquima heptico con las variaciones de la conformacin de la va biliar extraheptica, particularmente del heptico derecho. Por variaciones en los procesos embriolgicos de rotacin, la vescula puede coalescer con el hgado a la izquierda del ligamento falciforme. IRRIGACIN E INERVACIN

La irrigacin de la vescula biliar est dada por la arteria cstica. Esta habitualmente es rama de la heptica derecha, que atraviesa por detrs la va biliar en el 85% de los casos y tiene una ubicacin precoledociana en los restantes. Esto es fcilmente visible en las ecografas preoperatorias, permitiendo conocer de antemano esta variedad. Luego de atravesar la va biliar, la heptica derecha se ubica en el tringulo de Budd, donde da origen a la arteria cstica.

La inervacin vesicular proviene del sistema nervioso autnomo. Su porcin simptica llega a travs de la adventicia de las arterias csticas, mediante fibras aportadas por el plexo celaco. La parasimptica, a travs de los ramos hepticos del neumogstrico, que antes de adherirse a la curvatura menor gstrica donde distribuye sus ramas terminales, emite una serie de filetes delgados que transcurren por el borde superior (pars nervosa) del epipln gastroheptico para alcanzar la vescula biliar rodeando al conducto cstico. En las vagotomas tronculares la seccin alta de los neumogstricos interrumpe la inervacin vesicular, de all que se hayan postulado una mayor incidencia de disquinesias y an litiasis vesicular en los enfermos sometidos a estas operaciones. 7. ESTRUCTURAS DEL PEDCULO HEPTICO EN RELACIN CON LA VA BILIAR PRINCIPAL6-10-11-12

El drenaje venoso se realiza mediante algunas vnulas que pasan directamente a la cara inferior del hgado, formando parte del sistema porta accesorio, que se define como un conjunto de venas que llegan al hgado sin pasar por la vena porta. No existe entonces una vena cstica satlite de la arteria; la seccin de las venas csticas se hace durante la diseccin del cuerpo vesicular del lecho heptico, de all que en casos de hipertensin portal sta sea tan sangrante y compleja.

En ocasiones la arteria cstica es doble, de corta longitud, o mltiple. Deben extremarse las medidas para no lesionar la arteria heptica derecha que penetra profundamente en el tringulo de Budd hasta ponerse en contacto con la pared vesicular. Debe recordarse que la coagulacin progresa a travs de la luz vascular, por lo cual si se opta por este mtodo de hemostasia es conveniente alejarse de la heptica; el uso de coagulacin bipolar representa en estos casos un claro beneficio. Trabajar la arteria cstica en su porcin distributiva, es decir, a la altura de sus ramas, aleja el riesgo de lesionar la heptica derecha.

La arteria cstica tiene una longitud y un calibre variable. Puede originarse en la rama izquierda de la heptica, en cuyo caso su longitud es mayor, atravesando la va biliar por delante. Si lo hace a partir de la gastroduodenal o la mesentrica superior, tambin tiene mayor longitud, y suele ubicarse a la derecha de la va biliar y del conducto cstico. Sin embargo, en estos casos existe adems una segunda rama originada en alguna de las hepticas que se ubica en el tringulo de Budd.

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Por detrs, la va biliar principal se relaciona con la vena porta. Esta se forma por detrs de la cabeza pancretica por la confluencia de las venas esplnica, mesentrica superior e inferior (tambin llamadas mesaraicas mayor y menor), recogiendo toda la sangre del tubo digestivo, el bazo y el pncreas. Tiene un calibre de 12 o 13mm. en reposo, que se modifica despus de las comidas y con la maniobra de Valsalva. Desde su origen, la vena porta tiene un trayecto oblicuo de abajo hacia arriba y de medial a lateral, continuando en la misma direccin de la vena mesentrica superior. Recin se pone en contacto con la va biliar al alcanzar el tercio superior de la cabeza pancretica. Ms adelante transcurre entre las hojas del epipln menor (gastrohe-

Arteria Heptica izquierda

Va biliar

Arteria Heptica derecha Arteria heptica Arteria Gastroduodenal

Vena porta

Pancretico duodenal superior derecha Fig. 18. Pediculo heptico. Relaciones.

ptico) hasta alcanzar la cara inferior del hgado, donde se divide en sus ramas derecha e izquierda. En su trayecto a travs del epipln gastroheptico se relaciona por delante con la va biliar principal y con la arteria heptica que, luego de realizar su cayado, se ubica ventral a la porta y medial a la va biliar. Entre la arteria heptica, el coldoco y la primera porcin duodenal se establece un tringulo, interportoduodenocoledociano (Fig. 18), en cuya rea se encuentra el origen de la arteria gastroduodenal. Por detrs, la vena porta se relaciona con la vena cava inferior, que se encuentra por detrs del peritoneo parietal posterior, en el retroperitoneo. Entre ambos vasos se establece un espacio virtual que permite introducirse en la trascavidad de los epiplones: es el hiato de Winslow. La arteria heptica habitualmente se origina en el tronco celaco; se dirige hacia abajo y a la derecha; luego de un corto trayecto sobre el borde superior de la cabeza pancretiBIBLIOGRAFA 1. BARRAYA L, YVERGNEAUX, J: Surgery of the sphincter of Oddi. En Digestive Surgery, EMC, Lausanne, 1972: 10930. COUINAUD C: Exposure of the left hepatic duct through the hilum or in the umbilical of the liver: anatomic limitations. Surgery, 1989; 105:21-27. COUINAUD C: Le foie. Etudes anatomicales et chirurgicales. Paris; Masson & Cie., 1957. COUINAUD C: Lobes et segments hpatiques. Notes sur l'architecture anatomique et chirurgicale du foie. Press. Med., 1954; 62:709-712. FARINA C: Estudio de las vas biliares intrahepticas. Rev. Argent. Cirug., 1978; 34:268-271. HEALEY J: Vascular anatomy of the liver. Ann. N. Y. Acad. Sci., 1970; 170:8-17.

ca describe un cayado a concavidad superior, donde da origen a la arteria gastroduodenal. Posteriormente adopta una direccin ascendente y, poco antes de alcanzar la cara inferior del hgado, se bifurca. La rama derecha se ubica entre la vena porta y el conducto heptico en el 85% de los casos; en el 15% restante de los casos atraviesa a la va biliar por delante. En ocasiones la arteria heptica derecha se origina en la arteria mesentrica superior. En estos casos tiene un trayecto retroportal, cruza transversalmente a la porta por detrs adopta un trayecto ascendente que puede estar a la derecha de la va biliar principal, en un plano posterior. Menos frecuentemente, 4% de los casos, puede ser la heptica comn la que se origine en la mesentrica. La rama izquierda en su nacimiento se ubica ventralmente a la porta y se distribuye por el lbulo izquierdo en los distintos segmentos hepticos. Puede ser nica o mltiple, con sus ramas segmentarias naciendo separadamente como un tridente a partir de la heptica comn. En el 15% de los casos la arteria heptica izquierda puede originarse a la altura del cayado de la arteria coronaria estomquica, en cuyo caso discurre por la pars flccida del epipln menor. La arteria gastroduodenal tiene importancia por su relacin con las vas biliares y el pncreas. Presenta un trayecto descendente; atraviesa por detrs a la primera porcin del duodeno, ubicndose a la izquierda de la va biliar principal. Da origen a sus ramas pancretico duodenales, de las cuales cobra importancia en este captulo la pancretico duodenal superior derecha que atraviesa por delante la porcin retropancretica de la va biliar, aportando ramas para su irrigacin. El pedculo heptico es el elemento con mayor frecuencia de variaciones en toda la anatoma, tanto en lo que hace a la va biliar como a los elementos vasculares. Identificar cada una de estas estructuras es imprescindible para realizar una buena operacin. Si bien pueden existir variaciones nuevas o no publicadas, el cirujano debe estar preparado para reconocerlas como primer gesto, de modo de prevenir lesiones quirrgicas que habitualmente devienen en graves complicaciones.
HEALEY J, SCHROY P: Anatomy of the biliary ducts within the human liver. Arch. Surg., 1953; 66:599-616. 8. MITIDIERI V, ABUIN G: Reconocimiento de las ramas segmentarias de los conductos hepticos en las colangiografas. Publ. Bol. Asoc. Riopl. Anat., 1991; XXVIII: 27. 9. MITIDIERI V, LERNER M: Consideraciones acerca de la va biliar intraheptica y las colangiografas. Publ. Bol. Asoc. Riopl. Anat., 1993; XXX:81. 10. PARKE W, MICHELS N, GHOSH G: Blood supply of the common bile duct. SGO, 1963; 117:47. 11. TAKAYASU K, MORIYAMA N, MURAMATSU Y, SIMA Y, GOTO H, YAMADA T: Intrahepatic portal vein branches studied by percutaneous portography. Radiology, 1985; 154:31-36. 12. ZWIEBEL, W: Introduction to vascular ultrasonography. 3rd Edition. W. B. Saunders, Philadelphia, 1993; 335-407.
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