Ghid dz2

DIABETUL ZAHARAT TIP 2
Dezvoltarea acestor ghiduri de practic a fost posibil datorit cooperrii de peste 12 ani cu organizaia olandez Improving Quality of Health Care in Romania i a susinerii financiare oferite de Ministerul Afacerilor Externe din Olanda, prin programul MATRA. Acest ghid de practic este agreat de Societatea Naional de Medicina Familiei / Medicin General.
DIABETUL ZAHARAT TIP 2. GHID DE PRACTIC

PENTRU MEDICII DE FAMILIE
Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familie Editura Infomedica / 2005
PREFA
DE CE AU NEVOIE DE GHIDURI MEDICII DE FAMILIE?
Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru a oferi i asigura ngrijiri de nalt calitate profesional pacieilor lor. Ghidurile de practic sunt recomandri pentru diagnosticarea, monitorizarea i tratarea bolilor i acuzelor pacieilor. Recomandrile se bazeaz pe studiul celor mai recente publicaii tiinifice. O analiz atent a acestor resurse relev ce aciuni de diagnosticare, terapie sau prevenie s-au dovedit a fi cele mai eficiente n activitatea medicului de familie. La prima vedere poate prea foarte uor s scrii ghiduri. Nu este de loc aa. Medici de familie cu experien studiaz literatura tiinific dup o anumit metodologie, evalueaz critic articolele aferente subiectului i fac o selecie adecvat a acestora. De ce medici de familie? Pentru c numai ei tiu circumstanele n care lucreaz medicul de familie. Aceste circumstane sunt deosebit de importante n realizarea unui ghid pe care ei nii l vor aplica. Faptul c medicii de familie i elaboreaz propriile ghiduri folosind n acest scop metodologia european i adaptnd recomandrile experienei i activitilor lor, nu poate duce dect la creterea calitii serviciilor oferite de acetia pacienilor.
Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF
Ghidurile nu pot fi copiate dup cele ale altor ri. Ele reflect adevruri tiinifice adaptate experienei medicilor din ara unde i desfoar activitatea. Acest lucru le confer valoare i duce la dobndirea de nalt expertiz calificat. Cea mai bun formul este ca fiecare ar s-i produc propriile ghiduri, n propria specialitate. Coninutul ghidurilor ine seama de aspecte ca: funcionarea i funcionalitatea sistemului de sntate, rolul medicului de familie n sistem, diviziunea atribuiilor ntre ceilali specialiti i medicul de familie etc. Dup elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasul urmtor cel mai important este implementarea acestora n cabinetele medicilor de familie. n acest moment ne aflm acum. Medicii de familie au nevoie de instruire n aplicarea ghidurilor. Aplicarea poate avea succes numai cnd medicul a neles foarte bine motivaia pe care se bazeaz ghidurile. Numai nelegnd corect menirea acestora, medicul de familie le va folosi constructiv i n scopul pentru care au fost create. Un ghid este de fapt o informaie dat medicului care are datoria s o foloseasc inteligent. neleg prin aceasta c n anumite situaii medicul va reflecta, va analiza atent i va hotr n ce cazuri nu va urma recomandrile ghidului. Alegerea sa va fi bazat pe consideraii formulate cu argumente bine motivate. Pe scurt spus, ghidurile l ajut pe medicul de familie s afle care este cel mai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata o problem n practica lui. ntruct dezvoltarea tiinific este ntr-o continu efervescen i pentru c circumstanele n care medicii de familie i desfoar activitatea se pot schimba, ghidurile trebuie revizuite n mod regulat. Este o misiune pe care medicii de familie trebuie s o ndeplineasc n viitor, o dat ce au pornit la acest demers care le-a oferit experiena i i-a fcut s neleag valoarea i importana lucrului bine fcut.
CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie
M refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonarea intensiv i inspirat a Centrului Naional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF), reuind astfel s realizeze un mare pas nainte privind calitatea n MF. Este un pas pe care asistena primar din Romnia l face ctre calitate. mi manifest sperana c decidenii din sistemul de sntate romnesc vor recunoate acest lucru i vor susine derularea activitilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie din Romnia. Doresc s-mi exprim respectul fat de membrii i colaboratorii CNSMF care au parcurs treapt cu treapt etapele muncii att de laborioase de creare a ghidurilor, cu mult pasiune i druire. Cu deosebit consideraie,
Dr. Jan van Es

PROFESOR EMERIT DE MEDICINA FAMILIEI, OLANDA
COLECTIVUL
DE ELABORARE A GHIDULUI
A. GRUPUL DE LUCRU QUALY MED

Dr. Monica Btiosu, CNSMF, medic primar, formator MF, Bucureti Dr. Liliana Catrinoiu, CNSMF, medic primar, formator MF, Roiorii de Vede Dr. Alexandra Cra, CNSMF, medic primar, formator MF, Drd, Clrai Dr. Gabriela Lungu, medic specialist, formator MF, Botoani Dr. Valeriu-Dan Sandu, CNSMF - medic primar, formator MF, Buzu Dr. Maria Livia Suhastru, CNSMF - medic primar, formator MF, Drd, cadru didactic asociat al Facultii de Medicin V. Papilian, Sibiu Dr. Sanda Tatu, medic primar MF, Doctor n tiine medicale, Sibiu Dr. Daciana Toma, medic primar, formator MF, Bucureti
B. EXPERI INTERNAIONALI
Prof. Dr. Jan van Es, Profesor Emerit de Medicina Familiei, Olanda Prof. Dr. T.B. Voorn, Profesor de Medicina Familiei, Universitatea de Medicin Utrecht, Olanda
Prof. Dr. Victor Dubois, Profesor de Medicina Familiei, Universitatea de Medicin Maastricht, Olanda Dr. G. M. van der Weele, expert Colegiul Medicilor de Familie, Olanda Dr. W.H. Eizenga, expert Colegiul Medicilor de Familie, Olanda
C. CONSULTANI TIINIFICI
Prof. Dr. Nicolae Hncu, medic primar Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, doctor n tiine medicale,Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca Conf. Dr. Gabriela Roman, medic primar Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca Asist. Univ. Dr. Cornelia Bala, medic primar Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca Prof. Dr. Mariana Graur, medic primar Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Doctor n tiine medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. Popa, Iai Conf. Dr. Maria Moa, medic primar Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Doctor n tiine medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie, Craiova Asist. Univ. Dr. Alina Mo, medic primar Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Papilian, Sibiu Dr. Eduard Adamescu, medic specialist, Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Spitalul Clinic Nicolae Malaxa, Bucureti Dr. Gabriela Creeanu, medic primar Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Suceava Dr. Sorin Paveliu, medic primar, Colegiul Medicilor din Romnia
D. REFERENI
Conf. Dr. Mirela Strugariu, medic primar Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Papilian, Sibiu Conf. Dr. Dan Drbaniu, medic primar cardiolog, Universitatea de Medicin i Farmacie, Timioara Lector Univ. Dr. Gabriela Radulian, medic primar Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti Dr. Ofelia Spnu, medic primar Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Bucureti Dr. Cristina Isar, CNSMF, medic primar, formator MF, Bucureti Dr. Adina Drbaniu, CNSMF, medic primar, formator MF, Timioara Dr. Lucian Ivanu, medic specialist, formator MF, Bucureti Dr. Sorina Moia, medic specialist MF, Clrai Dr. Valerica Luminia Cioca, medic specialist, formator MF, Buzu Dr. Mihaela Sorina Cioca, medic specialist, formator MF, Buzu Dr. George Remus Lupu, medic specialist, formator MF, Ilfov Dr. Elena Daniela Criu, medic specialist, formator MF, Bucureti Dr. Mihaela Pop, medic specialist, formator MF, Graia, Teleorman Dr. Cristina Troag, medic specialist, formator MF, Bucureti Dr. Florentina Rechieanu, medic primar, formator MF, Craiova Dr. Anca prdea, medic primar, formator MF, Craiova Dr. Doinia Rdulescu, medic primar, formator MF, Bucureti Dr. Hannelore Elisabeta Muller, medic primar, formator MF, Timioara
10
MULUMIRI
Grupul de redactare a Ghidului pentru managementul diabetului zaharat tip 2, mulumesc domnului Prof. dr. Jan van Es, profesor emerit de medicina familiei i echipei de experi din Olanda, constituite din: Prof.dr. Victor Dubois, profesor de medicina familiei, Universitatea Maastricht, Prof.dr. Theo Voorn, profesor de medicina familiei Universitatea Utrecht, dr. Gerda van der Weele, dr. Wietze Eizenga, membri ai Colegiului Medicilor de familie din Olanda i personalului de la universitile din Maastricht i Utrecht, pentru sprijinul permanent acordat n documentarea i realizarea acestui ghid. Mulumim de asemenea Prof. dr. Frank Buntinx, profesor de medicina familiei i epidemiologie de la Universitatea din Maastricht i Universitatea Catolic din Leuven, Prof.dr. Geert Jan Dinant, profesor de medicina familiei la Universitatea din Maastricht i Drs. Marjan van der Akker, epidemiolog la Universitatea din Maastricht, pentru suportul permanent i eforturile de a mprti grupului cunotinele preliminare necesare, din domeniul cercetrii i medicinei bazate pe dovezi. Mulumiri speciale echipei Federaiei Romne de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, domnului profesor dr. Nicolae Hncu, pentru sprijinul acordat n revizuirea materialelor i pentru clarificarea unor aspecte fr de care calitatea acestui ghid ar fi avut de suferit.
11
Mulumim tuturor cadrelor didactice universitare i medicilor care au participat la edinele de consens i care au fcut posibil realizarea acestui ghid. Mulumim tuturor medicilor de alte specialiti i colegilor notri medici de familie care au participat la revizuirea variantelor de lucru contribuind la apariia unei ediii finale, utile sperm, pentru practica de zi cu zi a medicilor de familie. n final, dar nu n cele din urm, mulumim membrilor grupului de redactare a ghidului i familiilor acestora, pentru efortul susinut i entuziasmul de care au dat dovad pe parcursul celor 3 ani de pregtire i realizare a ghidului. Mulumiri Guvernului Olandez susintor prin Proiectul MATRA al programului QUALYMED al CNSMF i Ambasadei Olandei la Bucureti, al cror suport logistic, financiar i moral a fost esenial pentru derularea acestui proiect.
12
LISTA DE ABREVIERI
A1c A.D.A. ADO AHC AIT APP AVC BB BCC BCV BIC BRA CA CNSMF DT DZ FR HbA1c HDL-Cst HC G IAG ICC IECA IM IMA IMC
prescurtare pentru hemoglobin A1c American Diabetes Association antidiabetice orale antecedente heredo-colaterale accident ischemic tranzitor antecedente personale patologice accident vascular cerebral betablocani blocani ai canalelor de calciu boala cardiovascular boala ischemic cardiac blocani ai receptorilor angiotensinei circumferina abdominal Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei diuretic tiazidic diabet zaharat factor de risc hemoglobin glicozilat high density lipoprotein cholesterol hidrocarbonai greutate inhibitor de -glicozidaz insuficien cardiac congestiv inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei infarct miocardic infarct miocardic acut indice de mas corporal
13
IR IVS HTA L LDL-Cst P RCT RR TA TAd TAs TG TTGO TZD
insuficien renal insuficien ventricular stng hipertensiune arterial lipide low density lipoprotein cholesterol proteine Randomised Controled Trial - trial controlat randomizat risc relativ tensiunea arterial tensiunea arterial diastolic tensiunea arterial sistolic trigliceride testul de toleran la glucoz oral tiazolidindione
14
MESAJE-CHEIE
1 2 3
Evaluarea controlului glicemic se face prin determinarea HbA1c la fiecare 3 - 6 luni. Nivelul int este < 7%. Nivelul int al TA la pacientul diabetic i hipertensiv este < 130/80 mmHg. TA se msoar la fiecare vizit. Nivelele int ale lipidelor sunt: LDL-colesterol < 100 mg/dl (2,6 mmol/l) Trigliceride < 150 mg/dl (1,7mmol/l) HDL-colesterol > 40 mg/dl (1,1mmol/l)*
* pentru femei nivelul HDL-colesterol > 50mg/dl (1,4mmol/l)
4 5 6 7 8
Educaia privind optimizarea stilului de via este parte integrant a managementului DZ 2. Tratamentul cu aspirin trebuie nceput la toi pacienii cu DZ 2 peste 40 de ani, cu excepia celor care au contraindicaii. Examenul oftalmologic se efectueaz la evaluarea iniial i apoi anual sau la indicaia medicului oftalmolog. Testarea pentru microalbuminurie se face la evaluarea iniial i apoi anual. Inspecia piciorului se face la fiecare vizit; examinarea complet a piciorului la pacientul diabetic se face anual.
15
CUPRINS
1. INTRODUCERE 1.1. Definiia diabetului zaharat 1.2. Clasificarea diabetului zaharat 1.3. Contextul clinico-epidemiologic 1.4. Costuri n sistem 1.5. Scopul i obiectivele ghidului 1.6. Cui se adreseaz ghidul 1.7. Forma de prezentare a ghidurilor 1.8. Planificarea reviziei recomandrilor 2. METODOLOGIA 3. IERARHIA DOVEZILOR I PUTEREA RECOMANDRILOR 4. LISTA TABELELOR I ANEXELOR 5. GHIDUL 5.1. Diagnosticul DZ2 5.2. Criterii de screening n DZ2 5.3. Evaluarea iniial a pacientului cu DZ2 5.4. Prevenia primar a DZ2 5.5. Controlul glicemic 5.5.1. Obiectivele controlului glicemic 5.5.2. Automonitorizarea glicemiei 5.6. Tratamentul DZ2 5.6.1. Tratamentul nefarmacologic optimizarea stilului de via 5.6.1.1. Dieta n DZ2 5.6.1.2. Exerciiul fizic n DZ2 5.6.1.3. Scderea n greutate 5.6.1.4. Renunarea la fumat 5.6.1.5. Consumul de alcool 5.6.2. Tratamentul farmacologic
18 18 19 20 21 22 23 23 24 25 27 28 28 28 32 33 34 36 37 38 39 40 41 44 46 48 48 49
16
5.6.2.1. Metforminul 5.6.2.2. Sulfonilureicele 5.6.2.3. Glitazonele (tiazolidindionele) 5.6.2.4. Inhibitorii de alfa-glucozidaz 5.6.2.5. Terapia cu insulin 5.7. Tratamentul antiagregant 5.8. DZ2 i HTA 5.8.1. inta terapeutic 5.8.2. Strategia de tratament 5.9. Managementul dislipidemiei la pacientul cu DZ2 5.10. Complicaiile microvasculare ale diabetului zaharat 5.10.1. Retinopatia diabetic 5.10.2. Nefropatia diabetic 5.10.3. Piciorul diabetic 5.10.3.1. Angiopatia diabetic 5.10.3.2. Neuropatia diabetic 6. IMPLEMENTARE I CRITERII DE AUDIT 7. GLOSAR DE TERMENI 8. ANEXE 9. BIBLIOGRAFIE
52 53 54 54 54 55 57 58 58 63 66 66 68 70 70 71 74 79 85 108
17
1. INTRODUCERE
1.1. DEFINIIA DIABETULUI ZAHARAT

Diabetul este definit ca un grup de boli de metabolism caracterizate n principal prin hiperglicemie indus de secreia deficitar de insulin, rezisten la insulin sau ambele entiti n proporii variabile.1 Hiperglicemia cronic a diabeticilor este asociat cu afectarea pe termen lung, disfuncia i insuficiena diferitelor organe, n special a ochilor, rinichilor, nervilor, inimii i a vaselor sanguine. n evoluia diabetului sunt implicate mai multe procese patologice care variaz de la distrugerea autoimun a celulelor betapancreatice ce induce deficitul de insulin, pn la anomalii ce provoac insulinorezistena. Insulinorezistena este definit ca o stare n care o anumit concentraie a insulinei produce un rspuns biologic mai mic dect cel normal. Cele mai importante entiti clinice n care insulinoreziatena joac un rol important sunt: sindromul metabolic (denumit i sindromul insulinorezistenei), care afecteaz aproximativ 30% din populaia general adult; excesul ponderal i obezitatea, care se ntlnete n 40 - 50 % din populaia adult, dar care se asociaz cu insulinorezistena numai n 30 - 40% din cazuri, o parte din supraponderali i obezi nefiind, cel puin iniial insulinorezisteni; diabetul zaharat de tip 2, unele forme de dislipidemie i de hipertensiune arterial esenial.
18
La baza tulburrilor metabolismului glucidelor, lipidelor i proteinelor n diabet se afl aciunea deficitar a insulinei asupra esutului int. Aceasta rezult din secreia inadecvat de insulin i/sau rspunsul diminuat al esuturilor la insulin. Diminuarea secreiei de insulin i rezistena la insulin se asociaz frecvent la acelai pacient i deseori nu este evident care din cele dou entiti este cauza principal a hiperglicemiei. Complicaiile pe termen lung ale diabetului includ retinopatia cu posibila pierdere a vederii, nefropatia urmat n timp de apariia insuficienei renale, neuropatia periferic cu riscul ulceraiilor piciorului i amputarea acestuia. Neuropatia autonom induce tulburri gastrointestinale, genitourinare, cardiovasculare i disfuncii sexuale. Pacienii diabetici au o inciden crescut a bolilor cardiovasculare, a aterosclerozei, a arteriopatiilor periferice i a bolilor cerebrovasculare. Hipertensiunea arterial i tulburrile metabolismului lipoproteinelor se asociaz adesea diabetului.
1.2. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT

Diabetul zaharat tip 1 (DZ1), rezultat al unei deficiene absolute a secreiei de insulin, aprut ca urmare a distrugerii celulelor betapancreatice. Diabetul zaharat tip 2 (DZ2), rezultat ca urmare a asocierii rezistenei crescute la insulin cu un rspuns compensator inadecvat al secreiei de insulin. Alte tipuri specifice de diabet, prin alte cauze cum ar fi: defecte genetice ale celulelor betapancreatice, defecte genetice ale procesului de aciune al insulinei, boli ale pancreasului exocrin, endocrinopatii, diabetul indus prin medicamente sau substane chimice etc. Diabetul gestaional - diagnosticat n cursul sarcinii.
19
1.3. CONTEXTUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC

Diabetul zaharat a devenit o problem de importan major pentru individ, medicin i societate. Aceasta deoarece este o boal frecvent, perfid, de lung durat i devastatoare dac nu este bine ngrijit.2 Epidemia de diabet n lume este deja o certitudine. Aceast epidemie nu ocolete nici Romnia.3 Cele mai recente date comunicate de un grup de experi OMS ofer o prognoz alarmant a epidemiei diabetului. Se estimeaz c pn n anul 2025 se va ajunge la 324 milioane de persoane cu diabet. Astfel, prevalena va crete de la 2,8% (2000) la 4,3% (2025). Creterea va avea loc mai ales n rile n curs de dezvoltare.2 Se consider c epidemia de DZ2 este una dintre cel mai nefaste din istoria omenirii. Dinamica epidemiologic a diabetului rezult i din datele studiului EPIDIAB. Alarmant este ns constatarea c n momentul diagnosticrii DZ2, un procent mare de persoane au deja complicaii cronice i/sau asocieri morbide.4 Studiul EPIDIAB a fost desfurat iniial n 12 judee, apoi n 14, pe o perioad de 5 ani (2000-2004) i a cuprins un numr de aproximativ 7.800.000 de persoane investigate acoperind o treime din populaia Romniei. Conform datelor furnizate de acest studiu n anul 2000 au fost nregistrai un numr de 15.057 de cazuri noi de DZ, din care 13.867 DZ2. n anul 2003 au fost nregistrate 16.145 de cazuri noi, din care 15.379 erau DZ2. Extrapolnd, cu 50.000 de cazuri noi DZ pe an, cifrele vor fi de 1,5 milioane de persoane cu DZ n Romnia n 2025.3 Evoluia epidemiologic a DZ2 va face necesar i n ara noastr, implicarea eficient i responsabil a medicilor de familie, bazat pe cunoaterea diagnosticului i particularitilor tratamentului cu antihiperglicemiante orale.5
20
Datele publicate de CNSMF (Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei) referitoare la Proiectul Reeaua de Dispensare Santinel MEDINET (reea informatizat de cercetare n medicina de familie) atest faptul c prevalena DZ n lotul studiat este de 0,14% pentru DZ1 i 1,09% pentru DZ2 (fa de 1,8 % n populaia general).6 Aceai surs arat c DZ este pe locul 9 n topul celor mai frecvente diagnostice i pe locul 14 n topul celor mai frecvente diagnostice noi n practica medicului de familie. Prevalena complicaiilor cronice i a condiiilor asociate n diabet este impresionant. Cele mai comune sunt retinopatia, neuropatia i nefropatia, ntlnite la 1/3 din populaia afectat de diabet.3
1.4. COSTURI N SISTEM

Numeroase studii publicate n ultimii ani au oferit date privind costurile ngrijirii pacienilor cu DZ.2,7 n interpretarea acestor date este necesar s se in cont de caracteristici naionale importante cum sunt PIB, populaia, prevalena DZ, politica de alocare a resurselor bugetare. Costurile directe i indirecte ale diabetului reprezint pn la 10% din bugetele de sntate n majoritatea rilor. Complicaiile micro i / sau macrovasculare cresc costurile DZ de 3 pn la 5 ori (studiul CODE-2, 2002). Prevenia complicaiilor cronice va avea ca efect nu doar creterea calitii vieii, ci i scderea costurilor ngrijirilor celor cu DZ. DZ are impact n plan epidemiologic, clinic, terapeutic, psihosocial i economic.
21
Din 1997, n Romania prin Programul 19 al MS i al CNAS s-au asigurat fondurile pentru medicaia specific DZ, iar din anul 2000 au fost incluse i fonduri pentru autocontrolul glicemic la copii, tineri i gravide.8,9 MEDICUL DE FAMILIE ar trebui s joace un rol aparte n programul complex de ngrijire a persoanelor cu DZ2. El are un rol important n managementul ngrijirilor bolnavilor cu diabet din majoritatea rilor occidentale i se ateapt creterea implicrii medicului de familie n aceste servicii i n Romania.8 Experiena acumulat de reeaua MEDINET demonstreaz c evidena informatizat a pacienilor cu DZ2 i patologie asociat poate fi soluia unor probleme importante legate de: PACIENT - monitorizare corect n vederea preveniei i terapiei complicaiilor, MEDIC - optimizarea activitii i/sau a serviciilor oferite, SISTEM - poate constitui o baz real pentru aprecierea ct mai fidel a costurilor n sistem i pentru iniierea politicilor sanitare ce privesc pacientul cu DZ2.
1.5. SCOPUL I OBIECTIVELE GHIDULUI

Ghidul se refer la diabetul zaharat de tip 2 al adultului i face trimiteri la complicaiile cronice ale acestuia, ns nu include complicaiile acute (care vor face obiectul unui alt ghid). SCOP mbuntirea calitii asistenei persoanelor cu DZ2 n medicina primar. OBIECTIVE Introducerea unui instrument de baz pentru asigurarea n asistena primar a unor servicii de calitate privind
22
managementul pacienului cu DZ2, n vederea unei abordri standardizate i n spiritul medicinei bazate pe dovezi. Introducerea unui element de evaluare pentru standardele de asisten a pacientului cu DZ2. Promovarea noilor criterii de definire, diagnostic i clasificare ale diabetului zaharat. Promovarea noilor instrumente i practici preventive i curative n vederea diminurii morbiditii i mortalitii cauzate de DZ i complicaiile acestuia. Creterea nivelului de informare i a responsabilitii populaiei pentru prevenirea i tratamentul adecvat al diabetului zaharat.
1.6. CUI SE ADRESEAZ GHIDUL

Ghidul se adreseaz n principal medicilor de familie, deoarece acetia depisteaz frecvent valorile crescute ale glicemiei, efectueaz evaluarea iniial i global a pacientului, iniiaz colaborarea cu ceilali specialiti i monitorizeaz pacientul pe perioade ndelungate. Prin varianta destinat pacienilor se dorete susinerea implicrii acestora n managementul bolii. Ghidul poate oferi elemente orientative decidenilor din sntate n vederea adoptrii unor decizii privind procesul de ngrijire a pacienilor diabetici, n scopul mbuntirii accesului la sevicii medicale de calitate.
1.7. FORMA DE PREZENTARE A GHIDURILOR

Ghidul este disponibil n 4 variante:
23
_ Ghidul mare - varianta lung, documentar, care conine rezultatele analizei critice a dovezilor i recomandrile formulate, precum i toate instrumentele utile n practica medicului de familie. _ Ghidul de lucru- varianta prescurtat, adresat medicului de familie, care conine doar recomandrile i instrumentele de lucru necesare n practica zilnic. _ Ghidul pentru pacieni - conine recomandri adresate pacienilor i instrumente necesare acestora pentru autoingrijire. _ Varianta instant -plastifiat, conine informaiile minim necesare pentru o orientare rapid n managementul pacientului diabetic, n practica de zi cu zi.
1.8. PLANIFICAREA REVIZIEI RECOMANDRILOR: LA 3 ANI

Revizuirea documentelor care stau la baza alctuirii acestui ghid va avea loc peste 3 ani (2008). Este posibil ca procesul de revizuire s fie iniiat mai rapid, dac studii importante vor avea rezultate care impun schimbarea practicii actuale.
24
2. METODOLOGIE
Metodologia de elaborare a ghidurilor de practic n medicina de familie, n Romnia, a fost preluat i adaptat dup metodologiile organizaiilor internaionale specializate n elaborarea de ghiduri de practic (NICE, SIGN). Adaptarea s-a fcut prin consensul grupului de elaborare i cu sprijinul consultanilor de la Universitatea din Maastricht / Colegiul Medicilor de Familie din Olanda. Ghidul formuleaz recomandri pentru o buna practic n medicina de familie, ca rspuns la cele mai importante probleme / ntrebri pe care medicul de familie le ntlnete n practica sa de zi cu zi. ntrebrile formulate au stat la baza elaborrii unei strategii de cutare sistematice a celor mai relevante articole din perioada 19902003, n bazele de date MEDLINE, DARE, Cochrane, Clinical Evidence. Articolele gsite au fost triate dup criterii de relevan i validitate, dup o analiz critic riguroas. Concluziile articolelor considerate valide stau la baza formulrii recomandrilor. Formularea recomandrilor a fost fcut n aa fel nct s existe o coresponden clar ntre recomandare (cuantificat prin puterea recomandrii) i studiile pe baza crora ele au fost formulate. Acolo unde la aceeai ntrebare au existat concluzii divergente, recomandarea a fost formulat pe baza concluziilor studiilor celor mai valide (celor mai atent construite, cu riscul cel mai mic de eroare). Ghidul pune la dispoziie un tabel de convergen ntre recomandri (cuantificate prin putere, notat cu litere A, B, C) i tipurile de studii care stau la baza lor (cuantificate prin nivelul dovezii, notate cu cifre romane i litere I, Ia, Ib etc).
25
Atragem atenia n mod expres c, uneori, rspunsul la anumite tipuri de ntrebri, nu poate fi gsit prin studii puternice, de tip meta-analiz sau RCT, ceea ce face ca din start, gradul recomandrii s fie inferior. Aceasta nu nseamn c recomandrile respective sunt lipsite de importan. Colectivul de elaborare a ghidului a fost constituit din: Grupul de elaborare propriu-zis, alcatuit din MF voluntari, cu expertiz n domeniul medicinei de familie i care au parcurs etapele unei pregtiri specifice privind metodologia elaborrii ghidurilor, respectiv medicina bazat pe dovezi. Grupul de coordonare, reprezentat de un grup de experi ai Colegiului Medicilor de Familie din Olanda, NHG. Grupul de consultani, alctuit din reprezentani ai MF i ai celorlalte specialiti medicale implicate n ngrijirea persoanelor cu boala respectiv, care au participat la ntlniri de lucru. Grupul de refereni care au recenzat ghidurile i au formulat observaii pentru modificarea lor. Pentru detalii privind metodologia, putei consulta versiunea documentar a ghidului. Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei a evitat orice conflicte de interes care ar putea rezulta din colaborarea sa sau a membrilor proiectului cu organizaii finanatoare partinice. n acest sens dorim s subliniem c recomandrile formulate sunt exclusiv rezultatul analizei critice a literaturii i se doresc a fi instrumente de cretere a calitii actului medical.
26
3. IERARHIA DOVEZILOR
I PUTEREA RECOMANDRILOR
n acest ghid, fiecare recomandare a fost cuantificat avnd alocat o clas n ierarhia puterii recomandrilor, care reflecta, n mod direct, nivelul dovezii (din ierarhia dovezilor) pe care se bazeaz recomandarea.
IERARHIA DOVEZILOR
NIVEL TIPUL DOVEZII Ia _ Dovezi obinute din recenzii sistematice i meta-analize de trialuri clinice randomizate Ib _ Dovezi obinute din analiza unui singur trial controlat randomizat IIa _ Dovezi obinute din cel puin un trial clinic nerandomizat, bine fcut IIb _ Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic de orice tip, bine fcut, quasi-experimental III _ Dovezi obinute din studii descriptive neexperimentale, bine fcute, cum ar fi studii comparative, studii corelative i studii de caz IV _ Dovezi obinute din rapoartele sau opiniile comitetelor de experi, sau cele provenite din experiena clinic a personalitilor
PUTEREA RECOMANDARILOR
CLASA STUDIUL PE BAZA CRUIA S-A FCUT RECOMANDAREA A _ Cel puin un trial controlat randomizat ca parte a literaturii studiate, foarte bine realizat i cu referiri consistente privind recomandarea respectiv
B _ Un studiu clinic bine condus, dar nu un trial clinic randomizat axat pe tipul recomandrii Prin extrapolare de la un studiu de tip I
C _ Rapoartele sau opiniile comitetelor de experi. Aceast clas indic faptul c sunt absente studiile de calitate i cu aplicabilitate direct Prin extrapolare de la un studiu de tip I, II sau III
Puterea recomandrilor apare n dreapta textului fiecrei recomandri cu caractere evideniate.
27
4. LISTA TABELELOR DIN TEXT

I A ANEXELOR
Nr. tabel Tabel 1 Tabel 2 Tabel 3 Tabel 4 Tabel 5 Tabel 6 Anexa 1 Anexa 2 Anexa 3 Anexa 4 Anexa 5 Anexa 6 Anexa 7 Anexa 8 Anexa 9 Anexa 10 Anexa 11 Anexa 12 Anexa 13 Anexa 14 Anexa 15 Anexa 16 Titlu Ierarhia dovezilor i puterea recomandrilor Valorile glicemiei normal /prediabet/ diabet intele controlului glicemic Distribuirea P, L, HC n cadrul planului de mas cf. recomandrilor A.D.A. Antidiabetice orale Prioritile tratamentului dislipidemiei Tabel de conversie uniti de msur pentru glicemie Clasificarea supraponderii i obezitii dup IMC Definiia sindromului metabolic Consumul caloric n diverse activiti fizice Renunarea la fumat Factorii de risc pentru DZ2 Fia de evaluare iniial a pacientului cu DZ2 Fia de monitorizare a pacientului cu DZ2 Hipoglicemia Coma hiperosmolar Cetoacidoza diabetic Valorile albuminuriei Valorile calorice ale alimentelor Tipuri de insuline Sumar al recomandrilor pentru prevenia bolilor cardiovasculare la pacienii cu diabet Examinarea piciorului la pacientul cu diabet Pagina 27 31 37 42 50 65 85 86 86 87 88 88 89 90 91 93 95 96 97 104 105 108
28
5. GHIDUL
5.1. DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

RECOMANDRI
R1. Se recomand folosirea criteriilor ADA 2005 pentru stabilirea diagnosticului de DZ2: Valori ale glicemiei ocazionale* >200mg/dl i simptome clinice sugestive pentru diagnosticul de diabet zaharat tip 2 (poliurie, polidipsie, scdere n greutate); sau Valori ale glicemiei jeun** >126mg/dl; sau Valori ale glicemiei >200 mg/dl la 2ore la TTGO*** R2. Pentru a pune diagnosticul de DZ 2 sunt necesare 2 valori >126 mg/dl crescute ale glicemiei jeun, la 2 determinri efectuate n zile diferite. R3. Investigaiile recomandate pentru diagnosticul DZ2 sunt glicemia jeun, din snge venos sau testul de toleran la glucoz.
* glicemia ocazional reprezint glicemia determinat n orice moment al zilei, fr a ine cont de momentul ultimei mese ** glicemia jeun presupune absena aportului caloric n ultimele 8 ore *** TTGO trebuie efectuat conform criteriilor OMS. TTGO se determin folosind 75 grame de glucoz anhidr pulvis, dizolvat n 250 - 300 ml ap, eventual aromatizat (lmie). Testul se face prin recoltare de snge venos. Determinrile se fac dimineaa, dupa 8-10 ore de post i dup cel puin 3 zile de diet i activitate fizic nerestrictive. Pacientul trebuie s nu efectueze activitate fizic i s nu fumeze n timpul testului.1,10,11,12
Diagnosticul diabetului zaharat tip 2 este deseori ntmpltor, cu ocazia unor controale de rutin sau cu ocazia unor complicaii ce pun viaa n pericol. Simptomatologia clinic este
29
marcat de tipul de diabet zaharat, de momentul depistrii bolii n decursul evoluiei sale, precum i de coexistena altor afeciuni. 10,13,14,15,16,17 Simptomele ce pot sugera un diabet zaharat tip 2 sunt: poliurie, polidipsie, scdere n greutate, uneori polifagie, tulburri de vedere, infecii fungice sau bacteriene recurente. 1,11 Exist un procent mare de pacieni cu valori uor crescute ale glicemiei care sunt asimptomatici sau ale cror simptome sunt neglijate sau nerecunoscute perioade lungi de timp, ceea ce face ca depistarea diabetului s aib loc dup apariia unor modificri tisulare ireversibile: _ complicaii macrovasculare: boli cardio-vasculare, boli cerebro-vasculare (AIT, AVC), boli vasculare periferice (arteriopatii obliterante periferice); _ complicaii microvasculare: retinopatie (tulburri acute sau progresive de vedere), nefropatie (proteinurie, sindrom nefrotic), neuropatie (polineuropatie senzitiv simptomatic, ulceraie plantar, amiotrofie, mononeuropatie periferic, paralizii de nervi cranieni.1,10,12,13,19 Gravitatea modificrilor tisulare descoperite cu ocazia diagnosticrii DZ2 depinde de nivelul i vechimea hiperglicemiei, respectiv de gradul de deficit n ceea ce privete secreia i aciunea insulinei n esuturile int. Prediabetul reprezint o stare intermediar ntre normalitate i diabet. Caracteristic pentru prediabet sunt alterarea valorilor glicemiei jeun i/sau a glicemiei la 2 ore n cursul TTGO, fr ns a atinge valorile din DZ2. De asemenea, lipsesc celelalte criterii pentru a putea defini un DZ2.1,12,19 Pacienii cu alterarea valorilor glicemiei ocazionale pot prezenta glicemii jeun cu valori normale.1 Pacienii cu prediabet au valori ale HbA1c normale. Unii pacieni cu toleran scazut la glucoz pot avea un prag renal scazut pentru glucoz. La aceti pacieni vom gsi glicozurie fr ca ei s prezinte simptomatologie caracteristic DZ2.
30
Scderea toleranei la glucoz dei nu este o entitate clinic de sine-stttoare, reprezint un factor de risc ridicat pentru a dezvolta DZ2 sau complicaii cronice macrovasculare: cardiopatie ischemic, boli cerebro-vasculare, boli vasculare periferice.1 n funcie de valorile glicemiei jeun i a TTGO se pot distinge urmtoarele situaii1:
Tabel 2. Valorile glicemiei: normal / prediabet / diabet 1

Normoglicemie Glicemia jeun <100 mg/dl (5,6 mmol/l) Prediabet Diabet zaharat
>100 mg/dl i <126

mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) (glicemie jeun modificat)
>126 mg/dl
(7,0,mmol/l)
TTGO
<140 mg/dl (7,8 mmol/l)
>140 i <200 mg/dl
>200 mg/dl (11,1 mmol/l) sau simptome (7,8-11,1 mmol/l) (alterarea toleranei de DZ i o glicemie ocazional >200 mg/dl la glucoz)
Determinarea glicemiei jeun din sngele venos este investigaia cea mai important pentru diagnosticarea diabetului zaharat tip 2.1,20,21,22. Dozarea glicemiei este o metod simpl, rapid i ieftin. Valorile glicemiei prezint variaii n funcie de metoda de testare. Testarea glicemiei din sngele capilar cu ajutorul stripsurilor, chiar i cantitativ (n prezena unui glucometru), nu este recomandat pentru stabilirea diagnosticului de DZ2, deoarece coeficientul de eroare este mare.23 n absena hiperglicemiei cu decompensare metabolic acut, este indicat ca diagnosticul s fie confirmat prin repetarea glicemiei jeun ntr-o alt zi. Confirmarea diagnosticului prin repetarea glicemiei jeun este foarte important, n special la pacienii asimptomatici sau la cei cu simptome minime.24
31
n cazul unor valori repetat crescute ale glicemiei jeun situate ntre 100-126 mg/dl se ridic suspiciunea unui DZ2 i se recomand efectuarea unui TTGO care va avea valoare diagnostic. (tabelul 2).23 N.B. HbA1c nu se folosete pentru diagnosticul DZ.1,23,25
5.2. CRITERII DE SCREENING

RECOMANDRI
R4. La pacienii ce aparin unei grupe de risc se recomand efectuarea screeningului la un interval de 3 ani. R5. La pacienii cu vrsta >45 ani screeningul se face la interval de 3 ani. R6. Testul recomandat pentru screening este glicemia jeun. R7. HbA1c i TTGO nu sunt recomandate ca teste de screening pentru DZ2. C C C C
DZ2 este o afeciune pretabil pentru screening deoarece reprezint o important problem de sntate public, poate fi depistat n stadiu preclinic (asimptomatic) i exist teste ieftine i solide ce pot fi folosite pentru diagnosticarea acestor stadii preclinice.10,23,26 Deoarece este dovedit c intervenia precoce la pacienii diagnosticai poate preveni sau ncetini evoluia complicaiilor cronice, DZ2 ntrunete criteriile unei boli pentru care se poate face screening.1,10,23,27 Screening-ul nu trebuie confundat cu diagnosticul diabetului zaharat.23 ncepnd cu vrsta de 45 de ani, pacienii asimptomatici nediagnosticai anterior, n special cei cu IMC > 25 kg/m2, au indicaie de screening o dat la 3 ani.1,10,13,16,23
32
Pentru pacienii asimptomatici cu vrsta sub 45 de ani, se recomand screeningul la acelai interval de 3 ani dac aparin unei grupe de risc.1,10,13,16 Grupele de risc pentru DZ2 includ pacienii care prezint unul sau mai multe din urmtoarele criterii:1,10 vrsta > 45 ani rude de gradul 1 cu DZ suprapondere sau obezitate (in special obezitate abdominala) (IMC > 25 kg/m2) scderea toleranei la glucoz (la teste anterioare) sedentarism antecedente de DZ gestaional sau natere de fei macrosomi (peste 4000 gr) sindrom de ovar polichistic > HTA (> 140/90 mmHg) < nivel sczut al HDL-colesterol (< 35 mg/dl) i/sau nivelul trigliceridelor > 150 mg/dl apartenena la rase sau grupuri etnice cu risc (afroamericani, asiatici-americani, nativi americani, hispanici-americani etc.) boli cardiovasculare acanthosis nigricans Testul recomandat pentru screening este glicemia jeun din snge venos. Acest test este preferat pentru c este rapid, usor de efectuat i are costuri sczute. TTGO dei este un test cu sensibilitate mare pentru diagnosticul diabetului zaharat tip 2, este prea scump i laborios pentru a fi recomandat n efectuarea screening-ului. HbA1c i determinarea glicemiei capilare cu ajutorul stripsurilor nu sunt recomandate pentru screening.1,10,16,27,28
5.3. EVALUAREA INIIAL A PACIENTULUI CU DZ2

La pacientul nou diagnosticat cu DZ2 se recomand completarea fiei de evaluare a pacientului (vezi Anexa 7).1
33
Evaluarea iniial a pacientului cuprinde: nregistrarea valorii glicemiei i prezena / absena semnelor clinice specifice DZ, Evaluarea factorilor de risc. Examenul clinic general cu msurarea obligatorie a urmtorilor parametri: G, CA, IMC, TA, Evaluarea aparatului cardiovascular i consemnarea eventualelor elemente patologice, Consult de specialitate oftalmologic cu nregistrarea rezultatelor, Examinarea piciorului: dac exist modificri ale sensibilitii periferice se trimite pacientul la neurolog, Investigaiile de laborator: lipide i colesterol, creatinin seric i examenul de urin pentru microalbuminurie. De asemenea se determin i nregistreaz valoarea HbA1c, aceasta fiind un predictor al evoluiei bolii, Dieta, recomandrile pentru schimbarea stilului de via i tratamentul. Acestea se vor relua ulterior cu ocazia fiecrei vizite.
5.4. PREVENIA PRIMAR A DIABETULUI ZAHARAT TIP2

RECOMANDRI
R8. n scopul prevenirii DZ2, persoanele sntoase n special cele cu factori de risc trebuie sftuite s urmeze un regim alimentar sntos: srac n grsimi saturate, bogat n fibre vegetale. R9. Se recomand optimizarea stilului de via n vederea prevenirii DZ2. R10. Se recomand adoptarea i meninerea unei activiti fizice n vederea prevenirii DZ2. B
A A
Prevenia primar a DZ2 const n intervenii pe termen lung la persoane cu risc care nu prezint semne clinice de boal.
34
Este cunoscut faptul c predispoziia genetic, aportul caloric crescut i sedentarismul sunt factori incriminai n dezvoltarea DZ2 la persoanele cu risc crescut.29 Consilierea la timp a acestei populaii cu risc privind o alimentaie i un stil de via sntos, cu creterea activitii fizice zilnice, poate preveni apariia DZ2.29 Studiile efectuate arat c scderea n greutate i creterea activitii fizice zilnice sunt cei mai importani factori pentru creterea sensibilitii la insulin i a toleranei la glucoz. Important este i reducerea timpului afectat activitilor sedentare (de exemplu timpul alocat vizionrii TV).30 Unele studii31,32 efectuate la persoane cu toleran sczut la glucoz i insulinorezisten arat c msurile nefarmacologice (dieta i activitatea fizic zilnic) reduc riscul de apariie a DZ2 de la 50% la 30%.31,32 Indivizii sntoi cu predispoziie genetic pot s ating obiectivele optimizrii stilului de via pentru a preveni apariia DZ2.33 Ib Un studiu tip trial clinic care a urmrit relaia longitudinal existent ntre activitatea fizic, indicele de mas corporal (IMC) i dezvoltarea DZ2 la populaia cu risc nalt dovedete c adoptarea i meninerea unei activiti fizice regulate poate juca un rol semnificativ n prevenia DZ2.34 Ib Un alt studiu japonez efectuat la persoanele cu toleran sczut la glucoz arat c dieta i exerciiile fizice de durat mbuntesc IMC i distribuia esutului adipos ntrziind prin aceasta sau prevenind chiar apariia DZ2 la aceste persoane.35 Consumul redus de buturi alcoolice (vin) poate fi asociat cu un risc mai sczut de apariie a DZ2, avantaj care nu se menine la consumul crescut de alcool.36 Toate msurile de mai sus se regsesc i n tratamentul nefarmacologic al pacientului diabetic (vezi capitolul optimizarea stilului de via).
35
Pentru prevenia DZ2 sunt necesare strategii naionale privind schimbarea stilului de via, dar i programe personalizate, realiste. Rolul medicului de familie este extrem de important pentru atingerea acestui scop.37
5.5. CONTROLUL GLICEMIC

RECOMANDRI
R11. Se recomand meninerea unui nivel glicemic optim n vederea previnirii apariiei sau ncetinirii evoluiei complicaiilor micro i macrovasculare. R12. Pentru evaluarea pe termen lung a controlului glicemic se recomand dozarea HbA1c la un interval de 3-6 luni. R13. Valoarea recomandat a HbA1c este < 7 %. A
C C
Metodele de monitorizare disponibile: HbA1c *- standard pentru evaluarea pe termen lung a controlului glicemiei automonitorizarea - avantajoas, costisitoare, permite implicarea activ a pacientului glicemia jeun TTGO glicozuria - ieftin, accesibil, dar fr o fidelitate prea mare10
* Nivelul HbA1c n snge este markerul istoriei nivelului glicemiei n ultimele 100 -120 zile, durata de via a eritrocitului i reflect cu acuratee modul n care s-a realizat controlul glicemic. Hemoglobina glicozilat este o form de hemoglobin ce se formeaz proporional cu concentraia glucozei din ser, ca urmare a unui proces lent, non-enzimatic ce are loc n hematii n cursul celor 100 - 120 de zile de via ale acestora. Valoarea normal a HbA1c la persoanele sntoase se situeaz ntre 4 - 6 % (n medie 5 %). n prezena hiperglicemiei, creterea glicohemoglobinei determin o cretere a HbA1c.1,10,38
36
Se recomand efectuarea acestui test de control la un interval de 3, maxim la 6 luni la cei care au avut anterior control glicemic optim (HbA1c <7%). Modul i metoda de monitorizare se reevalueaz periodic. Frecvena i modul de monitorizare ale glicemiei vor fi adaptate condiiilor socioeconomice. 5.5.1. Obiectivele controlului glicemic La pacienii cu DZ2 riscul de complicaii este strns asociat cu episoadele anterioare de hiperglicemie. Orice reducere a nivelului HbA1c este n masur s reduc riscul complicaiilor, avnd cel mai sczut risc la valori ale HbA1c < 6%.39,40 Ia Valori ale HbA1c > 8% cresc riscul de dezvoltare i progresie a complicaiilor micro i macrovasculare. 39,40 Ia La pacienii tratai cu insulin sau sulfonilureice, riscul de hipoglicemie este crescut.39,40 Ia
Tabel 3. intele controlului glicemic

HbA1c (%) Glicemie jeun (mg/dl) Glicemie postprandial - la 2 ore (mg/dl) Optimal <7 70-126 < 160 La limit 7 - 8,5 126-144 160-180 Suboptimal > 8,5 >144 > 180
Rezultatele studiului UKPDS 35 au artat c orice reducere de 1% a valorilor HbA1c s-a soldat cu o reducere de 21% a mortalitii prin complicaiile diabetului, de 14% a infarctului de miocard i de 37% pentru complicaii microvasculare. Concluziile autorilor arat c la pacienii cu DZ2 riscul de complicaii este strans asociat cu episoade anterioare de hiperglicemie. Orice reducere a nivelului HbA1c este n msur s reduc
37
riscul complicaiilor, cu cel mai scazut risc la valori ale HbA1c < 6%.39 Rezultatele studiilor clinice40 arat scderea riscului de complicaii microvasculare n condiiile controlului glicemic optim la pacienii cu tratament intensiv; la aceti pacieni s-au observat ns rate crescute de evenimente hipoglicemice i cretere n greutate.40 Un control glicemic optim reduce riscul de instalare a complicaiilor. Ia 5.5.2. Automonitorizarea glicemiei RECOMANDRI
R14. Automonitorizarea glicemiei se recomand la pacienii cu DZ2 tratai cu sulfonilureice sau insulin, din cauza riscului de hipoglicemie. R15. Se recomand instruirea pacienilor de ctre personalul medical n vederea nvrii metodelor de automonitorizare. A
Automonitorizarea glicemiei este o component important n terapia modern a diabetului. Metoda este util pacienilor diabetici pentru a-i ajuta n ajustarea regimului alimentar, efortului fizic i tratamentului farmacologic n funcie de valorile glicemiei. O atenie deosebit se va acorda pacienilor tratai cu sulfonilureice sau insulin care au risc mai mare pentru episoade de hipoglicemie.1,41 Deoarece acurateea automonitorizrii depinde de instrumentul folosit i de utilizator, este important ca furnizorii de ngrijiri de sntate s evalueze individual pacienii n ceea ce privete tehnica automonitorizrii, att la vizita iniial ct i ulterior, la intervale regulate.1,38
38
5.6. TRATAMENTUL DZ2

RECOMANDRI
R16. n managementul hiperglicemiei n DZ2 se recomand folosirea strategiei n 4 trepte: _ optimizarea stilului de via _ monoterapie oral _ terapie oral combinat _ insulinoterapie
Figura 1. Strategia general n managementul hiperglicemiei10

Pacieni cu DZ2
Optimizarea stilului de via Control glicemic suboptimal Monoterapie oral Control glicemic suboptimal Terapie oral combinat Control glicemic suboptimal Insulino-terapie (monoterapie sau n combinaie cu ADO)
39
5.6.1. Tratamentul nefarmacologic - optimizarea stilului de via Pacienii cu DZ2 trebuie ncurajai s urmeze recomandrile pentru optimizarea stilului de via n toate etapele de evoluie ale bolii. Acesta cuprinde o alimentaie sntoas, controlul greutii sau scderea n greutate la cei supraponderali i obezi, exerciiul fizic zilnic, renunarea la fumat (figura 2).42
Fig.2. Optimizarea stilului de via 10

OPTIMIZAREA STILULUI DE VIA N DZ2
DIETA
REDUCEREA CONSUMULUI DE ALCOOL
EXERCIIUL FIZIC ZILNIC
RENUNAREA LA FUMAT
CONTROL GLICEMIC DUP 1-3 LUNI
OPTIM
SUBOPTIMAL
CONTINU OPTIMIZAREA STILULUI DE VIA
ADAUG TRATAMENT FARMACOLOGIC
40
5.6.1.1. Dieta n DZ2 RECOMANDRI

R17. Se recomand modificarea dietei la pacienii cu DZ2. R18. Toi pacienii cu DZ 2 trebuie s primeasc sfaturi dietetice n grup sau individual de la personalul medical. R19. La pacienii obezi se recomand reducerea aportului energetic pentru scderea n greutate. R20. n vederea unui control glicemic optim se recomand reducerea consumului de glucide cu absorbie rapid. R21. Se recomand reducerea consumului de acizi grai saturai i creterea consumului de acizi grai polinesaturai (uleiuri vegetale i pete). R22. Se recomand consumul de fibre vegetale (fructe, legume, pine integral). R23. Se recomand limitarea consumului de alcool. R24. Se recomand reducerea consumului de sare la pacienii cu DZ2 i HTA. A A A A
A A A A
Dieta este o parte integrant a tratamentului pacienilor cu DZ2. Scopul dietei este mbuntirea i meninerea calitii vieii, a statusului nutriional i prevenirea complicaiilor acute i cronice ale bolii. Avnd n vedere c 80 - 90% din pacienii cu DZ2 sunt supraponderali sau obezi se impune: atingerea i meninerea valorilor int ale glicemiei i lipidelor sanguine prin diet scderea n greutate (restricie caloric) i exerciiu fizic moderat zilnic. Ideal ar fi ca toi pacienii cu DZ2 s beneficieze de sfaturile unui dietetician pentru evaluarea consumului zilnic de alimente i stabilirea planului individual de mas. Ia.
41
Consilierea este eficient cnd se efectueaz n grupuri mici sau cu fiecare pacient n parte. Ia. Medicul de familie trebuie s in cont de vrsta, nevoile individuale, obiceiurile i preferinele alimentare, disponibilitatea pacientului, nivelul de educaie i socio-economic.43 Pe baza informaiilor obinute din anamneza nutriional, prescripia dietei urmeaz trei etape: stabilirea greutii int n mod realist; estimarea necesarului caloric bazal; distribuirea hidrailor de carbon, a proteinelor i lipidelor n acest cadru caloric. Greutatea int se stabilete folosind IMC (vezi Anexa 2). Estimarea necesarului caloric se face n funcie de nivelul activitii, iar repartiia caloriilor va evita suprasolicitarea metabolic a organismului prin spaierea meselor la 4 - 5 ore.44 Pentru valorile calorice ale alimentelor vezi anexa 13. Necesarul caloric bazal = Greutatea int x 10 Se adaug calorii pentru activitatea fizic astfel (Kcal/24 ore): indivizi sedentari +20%-30% din necesarul caloric bazal activitate fizic moderat +50% din necesarul caloric bazal activitate fizic intens +100% din necesarul caloric bazal
Tabel 4. Distribuirea P, L, HC n cadrul planului de mas conform recomandrilor A.D.A. 44

Principii nutritive HC P L Recomandri A.D.A.(%) 55-60 12-20 < 30 Limite uzuale (%) 45-60 12-20 25-35
42
Pentru a determina cantitatea de HC,P,L ce se includ n planul de mas individual se multiplic kcal /24 ore cu procentul de calorii dorite de fiecare principiu nutritiv. Se mpart caloriile alocate pentru fiecare principiu nutritiv cu numrul de calorii /g eliberate adic 4 pentru P i HC i 9 pentru L. HC = hidrai de carbon; P = proteine; L = lipide
Carbohidraii
Pentru mbuntirea tuturor factorilor de risc, n special a greutii corporale i a controlului glicemic este necesar o intervenie dietetic intensiv care s includ educaia continu, modificarea comportamentului i monitorizarea permanent din partea medicului.45 Ia Alegerea alimentelor cu index glicemic sczut n cadrul aceleiai categorii de alimente mbuntete controlul glicemic.46 Ia Rpunsul glicemic postprandial este influenat att de cantitatea ct i de sursa carbohidrailor consumai la mas.47 Ia Decizia de a nva pacienii s utilizeze indexul glicemic va fi luat individual n funcie de interesul i abilitatea acestora.48 Ia Consumul de sucroz pn la maxim 10% din energia zilnic este acceptabil n scopul unui bun control al glicemiei i lipidelor sanguine. Se prefer ns administrarea ndulcitorilor noncalorici tip zaharin, aspartam, ciclamat n locul sucrozei sau fructozei.
Proteinele
Nu au fost gsite dovezi care s sugereze modificarea consumului zilnic de proteine. Restricia major de proteine este
43
instituit numai n contextul nefropatiei diabetice (mai puin de 0,8g /Kc/zi).

Grsimile
Se prefer grsimile nesaturate i alimentele bogate n acizi grai nesaturai i uleiurile vegetale.49Ia Se restricioneaz consumul de grsimi saturate i acizi grai la < 10% din energia zilnic.49 Ia Se va ncuraja nlocuirea progresiv a alimentelor bogate n grsimi saturate cu vegetale, fructe, pine integral, produse bogate n fibre (35-45 gr/24 ore) i legume. Se recomand includerea unei surse de gsimi polinesaturate i un consum crescut de pete.50 Ia Consumul de colesterol este restricionat la maxim 300 mg/zi.51 5.6.1.2. Exerciiul fizic n DZ 2 RECOMANDRI
R25. Se recomand activitatea fizic ca parte integrant a optimizrii stilului de via pentru pacienii cu DZ2. R26. Se recomand evaluarea activitii fizice i stabilirea unui plan de activitate pentru toi pacienii cu diabet. R27. Pacienii cu DZ2 i boli cardiovasculare necesit adaptarea individualizat a efortului fizic. R28. La pacienii cu DZ2 necomplicat se recomand ntre 150 minute pn la 4 ore de exerciiu fizic moderat/intens pe sptmn. R29. Mersul pe jos rapid este cel mai bun exerciiu fizic care poate fi recomandat la pacienii cu DZ2 obezi aduli i vrstnici B
B A C
Activitatea fizic este parte integrant a optimizrii stilului de via pentru pacienii cu DZ2.52 III
44
Primul pas pentru a evita apariia rezistenei la insulin este creterea activitii fizice zilnice i reducerea greutii corporale, acestea fiind modaliti eficiente de a evita apariia DZ2 la persoanele cu risc crescut.53 Creterea n greutate n special a circumferinei abdominale este asociat cu risc crescut pentru DZ2, 80% din persoanele cu DZ2 fiind obeze sau supraponderale n momentul diagnosticrii bolii.54 Beneficiile exerciiului fizic sunt urmtoarele:55 _ mbuntaete controlul glicemic pe termen lung; _ crete sensibilitatea la insulin numai la pacienii neobezi; _ mbuntete profilul lipidic (colesterol, trigliceride); _ scade lipidele organismului i distribuia esutului adipos; _ reduce efectul stresului asupra organismului; _ scade TA; _ reduce placa ateromatoas depozitat n artere. Fiecare pacient cu DZ2 necomplicat ar trebui s efectueze minimum 30 de minute de activitate fizic de intensitate medie de mai multe ori pe sptmn.56 IV La persoanele cu DZ2 necomplicat, se recomand de la cel puin 150 minute pe sptmn de exerciiu fizic moderat/intens, pn la 4 ore de exerciiu fizic pe sptmn.56 IV (vezi i anexa 4). Mersul pe jos rapid este cel mai obinuit exerciiu fizic care poate fi recomandat la pacienii cu DZ2 obezi aduli i vrstnici.56 IV n general nu se ncurajeaz aceasta la persoanele cu: insuficien ventricular stng, boli coronariene severe, infarct miocardic recent, aritmie ventricular semnificativ sau boal stenotic valvular.56 nainte de a ncepe un program mai riguros de exerciii fizice, persoanele cu DZ2 trebuie evaluate n sensul stabilirii contraindicaiilor (retinopatie proliferativ, boli cardiovasculare asociate, neuropatie periferic sever).56 IV
45
Pacienii cu DZ 2 care doresc s efectueze exerciii de rezisten fizic trebuie consiliai de cardiolog printr-o revizuire periodic.56 IV n ciuda beneficiilor evidente aduse n prevenia i tratamentul DZ2, din pacate, persoanele cu DZ2 au cea mai sczut complian la exerciiul fizic i sunt expui prin aceasta la exacerbarea bolilor asociate i apariia complicaiilor.57,58 IV 5.6.1.3. Scderea n greutate RECOMANDRI
R30. Pentru a mbunti controlul glicemic la pacienii cu DZ2 obezi se recomand scderea n greutate cu 5-10% pe o period de 6 luni. R31. Pentru scderea n greutate sunt recomandate reducerea aportului caloric i creterea activitii fizice. R32. Se recomand scderea n greutate prin diete cu aport crescut de acizi grai polinesaturai. Se descurajeaz dietele de nfometare. R33. Terapia cu orlistat poate fi recomandat pentru a determina o scdere semnificativ n greutate. B
C A
Adoptarea stilului de via occidental care solicit o activitate fizic redus i un aport caloric crescut a dus la o cretere alarmant a obezitii, factor de risc important pentru DZ2, boli cardiovasculare, osteoporoz i alte boli degenerative.59 Optimizarea stilului de via ce cuprinde diet adecvat, exerciiu fizic i schimbarea comportamentului poate conduce la scderea n greutate (2-10 kg n 10-20 sptmni), dar sunt necesare strategii speciale pentru meninerea greutii timp ndelungat.60 Este necesar un program complex privind optimizarea stilului de via, pentru a promova pe termen lung scderea n greutate,
46
meninerea i prevenirea creterii n greutate.61 Strategiile utilizate n acest sens au dus la urmtoarele rezultate: Beneficiile scderii moderate n greutate 5-10% din greutatea iniial au rol n prevenia primar a bolilor metabolice i a bolilor cardiovasculare. Chiar dac nu se atinge greutatea ideal majoritatea pacienilor obezi sunt sensibili la scderea moderat n greutate.62 Se urmreste prin programe terapeutice speciale o scdere treptat i moderat a greutii, pentru a evita complicaiile datorate pierderilor rapide asociate cu diete dezechilibrate sau chiar tratamente duntoare.63,64 Scderea n greutate cu 5 - 10 % pe o perioad de 6 luni mbuntete controlul glicemic la pacienii cu DZ2 obezi. III Tratamentul farmacologic pentru scderea n greutate se va administra mpreun cu celelalte msuri pentru optimizarea stilului de via. IV Terapia cu orlistat determin scdere n greutate semnificativ, mbuntind controlul glicemic i lipidic. La pacienii cu DZ2, terapia medicamentoas cu ageni de scdere n greutate tip orlistat (inhibitor al lipazei gastrointestinale) Ia sau sibutramina (inhibitor al receptorilor norepinefrin i serotonin) IIb poate fi considerat un adjuvant al optimizrii stilului de via n scopul meninerii greutii optime.64,65 Pentru pacienii DZ2 obezi clasa II cu IMC <39,9kg./m2 cu boli asociate sau clasa III cu IMC >40kg/m2, intervenia chirurgical poate fi util pentru reducerea bolilor metabolice asociate.66
47
5.6.1.4. Renunarea la fumat RECOMANDRI

R34. Se recomand renunarea la fumat. Renunarea la fumat are influen benefic i imediat asupra strii de sntate la toate vrstele. R35. Folosii terapia de substituie cu nicotin ca prim linie terapeutic pentru renunarea la fumat. A A
Fumatul de igarete are efecte dezastruoase i trebuie puternic descurajat, fiind un indicator al unui stil de via nesntos.67 Sensibilitatea la insulin este redus la fumtorii cronici.68 Fumatul este asociat cu apariia prematur a complicaiilor microvasculare la pacienii cu DZ2.69 IV Terapia de substituie cu nicotin este prima linie terapeutic pentru renunarea la fumat.70 Renunarea la fumat are influen benefic i imediat asupra strii de sntate la toate vrstele.71 (vezi i anexa 5) Consilierea pentru renunarea la fumat trebuie considerat o component de rutin a educaiei pentru sntate.72 Ib. 5.6.1.5. Consumul de alcool Alcoolul poate fi o surs semnificativ de calorii n diet. Alcoolul produce 7 Kcal/gr de energie, aproape de 2 ori mai mare dect energia eliberat de hidraii de carbon i apropiat ca valoare de cea a lipidelor. ncrcarea caloric, n cazul consumului excesiv i riscul hipoglicemiei sunt principalele consecine ale consumului de alcool. Alcoolul poate crete severitatea i durata hipoglicemiei. Hipoglicemia poate apare la mai multe ore dup consumul de alcool, chiar n ziua urmtoare consumului de alcool.58,74 Sunt necesare precauii particulare la pacienii diabetici n special la cei cu risc crescut de hipoglicemie. Simptomele hipoglicemiei sunt uneori greit nelese ca fiind cele ale intoxicaiei alcoolice, aceasta putnd conduce la
48
consecinte serioase n cazul n care perturbarea metabolic nu este recunscuta i tratat. Se poate ncuraja purtarea unei bratri sau card care sa identifice pacientul c fiind diabetic.73,74 5.6.2. Tratamentul farmacologic
Figura 3. Algoritm de tratament n DZ2

Control glicemic suboptimal prin optimizarea stilului de via
Hiperglicemie moderat, HbA1c <9% Hiperglicemie marcat, HbA1c >9% 2 ageni Glicemia hipoglicemiani jeun sau din clase diferite: preprandial - biguanide - TDZ - insulinosecretagogele - insulin - IAG
IMC > 25 kg/m2 Biguanide singure sau n combinaie cu una din: - TDZ - insulinosecretagoge - insulin - TAG
IMC < 25 kg/m2 1 sau 2 ageni hipoglicemiai din clase diferite: - biguanide - TDZ - insulinosecretagoge - insulin - IAG
Control suboptimal
Control suboptimal
Control suboptimal
Control suboptimal
Adaug un medicament din alta clas sau folosete insulina singur sau n combinaie cu: - biguanide - TDZ - insulinosecretagoge - insulin - IAG
Adaug un medicament din alt clas sau insulin
Intensific terapia cu insulin sau adaug: - biguanide - TDZ - insulinosecretagoge - insulin - IAG
Oportunitatea modificrii terapiei n scopul obinerii unui control glicemic optim (HbA1c<7%) se face ntre 6-12 luni
49
Tabel 5. Antidiabetice orale 1,10,75,76

Denumire clasei/ Medicamentului BIGUANIDE Metformin T1 (ore) Durata de act. (ore) 1,5-4 4-12 Doza iniial 500 mg de 2 ori/zi Doza maxim admis 850 mg - 1 g de 3 ori/zi
SULFONILUREICE PRIMA GENERAIE Tolbutamid
6-10
500 mg/zi
2 g/zi
A DOUA GENERAIE Glipizid Gliclazid Glibenclamid GLITAZONE (tiazolidindione) Rosiglitazona Pioglitazona INHIBITORI DE Alfa GLUCOZIDAZA Acarboza METIGLINIDE Reglatori prandiali ai glicemiei Repaglinida Nateglinida
6 8 5
16-24 6-12 12-24
2,5-5 mg/zi
10 mg de 2 ori/zi
40-80 mg/zi 160 mg de 2 ori/zi 2,5 mg/zi 7,5 mg de 2 ori/zi
3-4
8-12
4 mg /zi
8 mg/zi
2-4
25 mg/zi
50-100 mg de 3 ori/zi
1 1
4-6 4
4-8 mg/zi
1,5-16 180-360
50
Contraindicaii
Reactii adverse
Recomandri
creatinin >1,5 mg/dl CL creatinin <60 ml /sec insuficien hepatic sever ICC, IR, BIC alcoolism boli pulmonare cronice
- simptome gastrointestinale (anorexie, grea, diaree) - acidoz lactic
- adm. n doze multiple n timpul meselor - iniiere cu doze mici i cretere gradual
- insuficien hepatic sever - sarcin - IR - infeciile severe - traumatismele sau interveniile chirurgicale - intoleran sau hipersensibilitate la sulfonilureice - predispoziia la hipoglicemii severe - cetoacidoza diabetic
- hipoglicemie Precauii la vrstnici sau - cretere n greutate persoane cu IR - reacii alergice - tulburri hematologice (anemie hemolitic, trombocitopenie) - intoleran digestiv - modificare teste hepatice
- insuficien hepatic sever - // - insuficien hepatic severa - // - insuficien hepatic sever - // -
Precauii la vrstnici sau persoane cu IR Precauii la vrstnici sau persoane cu IR Precauii la vrstnici sau persoane cu IR
- ICC
- cretere n greutate - edeme, anemie
- controlul funciei hepatice la 4-6 sptmni
- tulburri gastro-intestinale severe
-meteorism abdominal, diaree
51
Majoritatea pacienilor au nevoie de terapie multipl pentru a menine controlul glicemic pe termen lung. Ia Concluziile trialurilor clinice77 au artat c majoritatea pacienilor au nevoie de terapie multipl pentru a menine controlul glicemic pe termen lung. Dup 3 ani de la diagnostic aproximativ 50% din pacieni au nevoie de mai mult de un agent terapeutic pentru a menine controlul glicemic (pentru c monoterapia nu asigur atingerea nivelelor int), iar dup 9 ani aproximativ 75% din pacieni au nevoie de terapie multipl pentru meninerea controlului glicemic.77 5.6.2.1. Metformin RECOMANDRI
R36. Metforminul se recomand ca terapie oral de prim intenie pentru pacienii cu DZ2 i IMC >25 kg/m2. R37. Metforminul se recomand n terapia combinat i la pacienii cu DZ2 fr obezitate. A A
Metforminul are efect hipoglicemiant eficient, comparabil cu al sulfonilureicelor, la pacienii cu DZ2.78,79 Ia Tratamentul cu metformin determin scdere n greutate i are avantajul c poate fi administrat la pacienii obezi. 78,79 Ia Tratamentul cu metformin nu este asociat cu risc de hipoglicemie.78,79 Ia Concluzia unei metaanalize care a urmrit stabilirea primei linii terapeutice n ceea ce privete administrarea de metformin sau sulfonilureice la pacienii la care msurile dietetice nu au avut rezultat este c dei cele dou clase terapeutice scad n aceeai msur nivelele glicemiei i HbA1c, metforminul are avantajul c poate fi administrat la pacienii obezi cu DZ2, obezitatea fiind des asociat acestei maladii.78
52
Studiile clinice care au comparat efectele metforminului cu sulfonilureicele demonstreaz c metforminul este la fel de eficient ca i sulfonilureicele. Faptul c pacienii tratai cu metformin nu au prezentat creteri n greutate, tiut fiind faptul c obezitatea reprezint o problem la pacienii diabetici indic faptul c metforminul aduce mai multe beneficii n tratamentul pacienilor cu DZ2.79 5.6.2.2. Sulfonilureice RECOMANDRI
R38. Sulfonilureicele sunt indicate ca terapie de prim linie cnd metforminul este contraindicat sau nu este tolerat. R39. Sulfonilureicele pot fi folosite n combinaie cu metforminul la pacienii obezi la care metforminul nu asigur controlul glicemic. R40. Pacienii i medicii care i trateaz trebuie s cunoasc riscul de hipoglicemie al acestei clase de medicamente. A
Sulfonilureicele au efect hipoglicemiant eficient la pacienii cu DZ280. Ia Toate medicamentele din aceast clas pot determina episoade de hipoglicemie la pacienii la care sunt administrate, cel mai mare risc fiind pentru glibenclamid. Ia Medicamentele din acest clas par s aib efecte comparabile n ceea ce privete modul n care scad nivelul glicemiei81,82. Ia Rezultatele studiului UKPDS49 arat c dup 3 ani de la diagnostic aproximativ 50% din pacieni aveau nevoie de mai mult de un agent terapeutic pentru a menine controlul glicemic (pentru c monoterapia nu asigur atingerea nivelelor int), iar dup 9 ani aproximativ 75% din pacieni aveau nevoie de terapie multipl pentru meninerea controlului glicemic.77
53
5.6.2.3. Glitazone (tiazolidindione) Tiazolidindionele scad eficient glicemia att n monoterapie ct i n terapie combinat83. Ia Tratamentul cu glitazone este asociat cu cretere n greutate. Ia 5.6.2.4. Inhibitori de alfa-glucozidaz RECOMANDRI
R41. Acarboza trebuie luat n considerare la pacienii diabetici care au reacii adverse sau contraindicaii la alte clase de hipoglicemiante orale. A
Acarboza are efecte hipoglicemiante eficiente att n monoterapie ct i n asociere cu metformin, sulfonilureice sau insulin84. Ia Tratamentul cu acarboza are complianta scazuta din partea pacienilor datorita efectelor secundare digestive (flatulenta,diaree)84. Ia Tratamentul cu acarboz nu determin cretere n greutate i nici episoade de hipoglicemie84,85. Ia 5.6.2.5. Terapia cu insulin (vezi i anexa 14) RECOMANDRI
R42. Insulina se va prescrie pacienilor care nu au un control glicemic adecvat sub terapie hipoglicemiant oral. R43. Insulina se va adminstra ca monoterapie sau mpreun cu hipogliceminte orale pentru atingerea controlului glicemic. A
Insulina are efect hipoglicemiant eficient la pacienii cu DZ 2. 1a
54
Insulinoterapia determin episode hipoglicemice mai frecvente dect alte hipoglicemiant. 1a Controlul glicemic se mbuntete, iar riscul de hipoglicemie scade la pacienii obezi cu insulinoterapie la care se administreaz metformin86. 1a Exist situaii clinice n care tratamentul cu insulin este singurul acceptat: - DZ tip 1 - Sarcina - Boli infecioase (hepatit cronic viral activ cu virus hepatic B sau C) - Intervenii chirurgicale - Accidente vasculare acute cerebrale sau miocardice - Insuficiena renal cronic - Insuficiena hepatic cronic - Insuficiena cardiac cronic - Pancreatopatii n studiul UKPDS 49 administrarea insulinei n monoterapie a determinat reduceri ale nivelului glicemic mai eficiente dect n cazul monoterapiei cu metformin sau sulfonilureice, dei nivelul HbA1c nu a fost redus la nivelul la care se estima. Acelai studiu arat c insulinoterapia este necesar la majoritatea pacienilor cu DZ2 dup aproximativ 9 ani de la diagnosticare, pe msur ce controlul glicemic se deterioreaz.77
5.7. TRATAMENTUL ANTIAGREGANT

RECOMANDRI
R44. Tratamentul cu aspirin ca strategie de prevenie primara, este recomandat pacienilor cu DZ2 cu vrsta > 40 de ani sau care au factori de risc adiionali (antecedente familiale de BCV, HTA, fumatori, dislipidemie sau albuminurie).
55
R45. Tratamentul cu aspirin se recomand tuturor pacienilor diabetici cu IM, BIC, AVC ischemic sau AIT, boal vascular periferic.
Persoanele cu diabet prezinta risc crescut de evenimente trombotice n comparaie cu populaia generala. Exista studii care demonstreaza c pacienii diabetici sufera de anomalii ale sistemului de coagulare cum ar fi dezechilibre ntre factorii de procoagulare i inhibitorii acestora precum i o cretere generala a activitii trombotice.87,88 Aspirina este recomandata n schema terapeutica pentru prevenia primar i secundar a evenimentelor cardiovasculare la persoanele cu diabet. 89,90 Eficacitatea tratamentului cu aspirin, la pacienii de ambele sexe dup IM, AVC sau AIT, sau care prezint istoric de boal cardiovascular (operaii vasculare, angioplastie, angin, etc) este dovedit de metaanalize 91, care sintetizeaz rezultatele a numeroase studii clinice.1a Acelai rezultat este susinut i de trialul ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study). Studiul arata ca folosirea aspirinei reduce riscul de IM la adulii cu diabet dar nu reduce rata mortalitii totale sau cardiovasculare. Nu s-au evideniat efecte adverse ale aspirinei. 92 1b Studiul HOT (Hypertension Optimal Treatment) demonstreaza ca folosirea aspirinei reduce evenimentele cardiovasculare cu 15 % i a IM cu 36 %.93 1b Dozele folosite n majoritatea trialurilor clinice variaz ntre 75-325 mg/zi. Nu exista dovezi care s susin folosirea unei doze anume, dar folosirea celei mai mici doze posibile poate reduce efectele secundare. Tratamentul antiagregant cu clopidogrel poate fi luat n considerare n caz de alergie la aspirina.94 Ib
56
Contraindicaiile tratamentului cu aspirina includ: alergia, tendina la sngerare, tratamentul anticoagulant, sngerare gastrointestinala recenta i boala hepatica activa. n aceste situaii ghidul A.D.A. recomanda folosirea altor ageni antiagregani.95 IV
5.8. MANAGEMENTUL HTA LA PACIENII DIABETICI

RECOMANDRI
R46. Tensiunea arterial trebuie msurat la toi pacienii la evaluarea iniial i apoi la fiecare consultaie. R47. Obiectivul terapeutic este scderea TA diastolice sub 80 mmHg. R48. Obiectivul terapeutic este scderea TA sistolice sub 130 mmHg. R49. La pacienii hipertensivi diabetici se recomand ca schema terapeutic iniial s cuprind un IECA sau BRA. R50. Pentru un control optim al TA este recomandat terapia combinat. C A B A A
Studiile au demonstrat c HTA este mai frecvent la pacienii cu diabet zaharat dect n populaia general. Aceleai studii au artat c pacienii cu DZ i HTA sunt expui unui risc mai mare pentru complicaii micro i macrovasculare. 96 Pe lng faptul c este foarte frecvent, HTA crete semnificativ riscul de boal cardiovascular, care este deja crescut la pacienii cu diabet. Mai multe decenii de urmrire a populaiei din studiul Framingham au artat c incidena bolilor cardiovasculare este dubl (39,1%o fa de 19,1%o) la brbaii cu DZ i de trei ori mai mare (27,2%o fa de 10,2%o) la femeile cu DZ, comparativ cu subiecii nediabetici.96 n studiul EPIDIAB, prin analiza datelor pe anul 2001, s-a constat c 49,9% dintre cei 16394 de pacieni cu DZ nou depistai aveau valori crescute ale TA. 97
57
5.8.1. inta terapeutic Obiectivul terapeutic este scderea TA < 130/80mmHg. Rezultatele Hypertension Optimal Treatment Trial (HOT)98 i ale trialului UKPDS 38 furnizeaz dovezi puternice pentru nivelul int al TA diastolice ca fiind de 80mmHg.98,99 Aceste studii au demonstrat c scderea valorii TA diastolice ct mai aproape de 81 mmHg au sczut semnificativ frecvena complicaiilor micro i macrovasculare, decesele cardiovasculare i decesele legate de diabet la pacienii cu DZ. Controlul strict al TA reduce complicaiile legate de diabet (progresia retinopatiei diabetice i deteriorarea acuitaii vizuale) i decesele prin diabet aa cum reiese din studiul UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) 99 Ib Dovezile pentru TA sistolic < 130mmHg nu sunt aa de puternice ca pentru TA diastolic i includ 2 studii prospective de cohort100,101 (IIb) i trialul ABCD (Appropiate Blood Pressure Control n Diabetes).102 n studiile de cohort, a fost observat relaia direct dintre nivelele mai mari ale TA sistolice i deces, boala coronarian, nefropatie i retinopatie proliferativ. Rezultatele trialului ABCD susin de asemenea ca obiectiv terapeutic, TA sistolic de 130mmHg. 5.8.2. Strategia de tratament Tensiunea arterial trebuie msurat la toi pacienii n momentul diagnosticrii diabetului i apoi la fiecare consultaie.103 Pentru a atinge nivele int ale TA, i anume TA <130/80mmHg, pacienii diabetici cu HTA trebuie s urmeze o strategie de tratament care const n schimbarea stilului de via i tratament farmacologic. n conformitate cu recomandrile ghidului ESH (European Society of Hypertension) pragul de intervenie este cobort la
58
valorile de TA normal nalte (130-139 /85-89 mmHg), pacientul cu diabet nsumnd un risc cardiovascular adiional nalt.104 Iniierea tratamentului medicamentos la aceste valori ale TA normal nalte (vezi clasificarea HTA n ghidul ESH) pentru pacienii cu diabet are ca obiectiv diminuarea riscului i a incidenei evenimentelor cardiovasculare fatale i non-fatale.105
Figura 4. Algoritm pentru tratamentul farmacologic al HTA n DZ 2.

Obiectiv terapeutic TA < 130/80 mmHg
ncepe tratamentul farmacologic cu urmtoarele clase de antihipertensive + Optimizarea stilului de via. IECA, BRA, BB, BCC sau DT n doz mic (IECA sau BRA sunt indicai la pacienii cu microalbuminurie/proteinurie)
Rspuns inadecvat
Mrete doza Asociaz un al doilea agent din alt clas (ex. un diuretic dac nu a fost selectat iniial)
Rspuns inadecvat
Adaug al treilea medicament, unul din ele fiind un diuretic, dac nu a fost recomandat anterior.
BRA = Blocanii de receptor de angiotensin II IECA = Inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei BB = Beta-blocanii cardioselectivi DT = Diuretice tiazidice sau tiazid-like
Pentru un control optim al TA este recomandat terapia combinat.
59
Cei mai muli pacieni cu HTA i DZ necesit mai mult dect un medicament pentru atingerea obiectivului terapeutic recomandat. Asocierea dintre un IECA i BCC este asociat cu reducerea evenimentelor cardiovasculare i a proteinuriei.106,107,108,109 Fa de monoterapie, terapia combinat are mai multe avantaje, cel mai important ar fi acela c scderea TA la nivelul int se obine la un numr mai mare de cazuri. ntr-o analiz a rezultatelor a cinci studii importante, efectuate la pacienii hipertensivi i diabetici numrul mediu de medicamente necesare pentru a atinge TA de 130/80 mmHg a fost de 3,1. n plus, dozele necesare pentru fiecare dintre medicamente combinaiei sunt mai mici i, n consecin, reaciile adverse i riscul de hipoperfuzie cerebral sunt mai rare.109 Se pot asocia medicamente din urmtoarele clase: Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA); Blocani ai receptorilor de angiotensin II (BRA); Beta-blocanii cardioselectivi (BB); Diuretice tiazidice sau tiazid-like (DT); Blocani ai canalelor de calciu (BCC). La alegerea agenilor antihipertensivi, medicul de familie trebuie s ia n considerare efectul acestor medicamente asupra progresiei complicaiilor micro i macrovasculare. Dei eficacitatea n reducerea valorilor TA este apropiat pentru toate clasele de medicamente hipotensoare recomandate pentru iniierea tratamentului, exist diferene semnificative n ceea ce privete reducerea morbiditii i mortalitii cardiovasculare. Decizia terapeutic trebuie, bineneles, s fie individualizat, bazat pe caracteristicile clinice ale fiecrui pacient, incluznd comorbiditile, tolerabilitatea, preferine personale i cost. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei reduc evenimentele cardiovasculare, progresia spre insuficiena cardiac, precum i progresia spre insuficiena renal, aa cum
60
s-a demonstrat prin analiza loturilor de pacieni cu DZ din cadrul unor studii importate (HOPE, CAPP). 110,111 Recent, o meta-analiz a unor trialuri care evalueaz folosirea antihipertensivelor la pacienii cu risc crescut, ncluznd pe cei cu diabet, arat c tratamentul cu IECA reduce cu 20-30% riscul de accident vascular, boala coronarian i evenimente cardiovasculare majore.112Ia Blocanii receptorilor de angiotensina II i-au demonstrat recent eficiena la pacienii hipertensivi i diabetici, impunnduse ca o alternativ la IECA. Trei studii majore (RENAAL113, IRMA II, IDNT114) au demonstrat c blocanii de receptori de angiotensin II (losartan, irbesartan) determin reducerea cu circa 25% a progresiei spre insuficiena renal la pacienii respectivi. 113,114,115,116 n studiul RENAAL (Reduction of Endpoints n Non-InsulinDependent Diabetes Mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan) s-a demonstrat c tratamentul cu losartan produce un efect renoprotectiv independent de efectul su antihipertensiv la pacienii cu DZ tip 2 i nefropatie.113Ib Trialul MARVAL117 (MicroAlbuminuria Reduction with Valsartan) demonstreaz c valsartanul are efect renoprotectiv independent de efectul antihipertensiv.117 Ib Diureticele tiazidice reprezint, adesea, o component necesar n tratamentului combinat al HTA la pacienii cu DZ. Efectele adverse ale tiazidicelor apar, de regul, la doze mari.118 Ib Dozele sczute de tiazidice (ex. hidroclorotiazida 12,5 mg/zi) sunt n general bine tolerate i nu sunt asociate cu efecte metabolice adverse.119,120 Diureticele tiazidice nu sunt indicate la pacienii cu insuficien renal la care sunt recomandate diureticele de ans. Blocanii canalelor de calciu Exist controverse referitoare la folosirea BCC, n particular a dihidropiridinelor (ex. amlodipina, nifedipina) n tratarea HTA la pacienii cu diabet.
61
Folosirea dihidropiridinelor ca monoterapie sau n combinaie cu ali ageni antihipertensivi, se asociaz cu reducerea riscului cardiovascular.98,107,108 Ib Blocanii canalelor de calciu nonhidropiridinici (ex. verapamil, diltiazem) au c efect reducerea riscului cardiovascular cnd sunt folosii ca monoterapie. Combinaia dintre un BCC nonhidropiridinic i un IECA, la pacienii hipertensivi i diabetici, este asociat cu o reducere i mai mare a proteinuriei dact dac fiecare agent ar fi folosit ca monoterapie.109,121,122 Beta blocanii (BB) Tratamentul cu BB poate aduce multe beneficii la pacienii cu diabet i boal coronarian aterosclerotic datorit scderii morbiditii i mortalitii cardiovasculare. BB cardioselectivi sunt preferai celor neselectivi datorit faptului c dau mai puine efecte metabolice adverse i nu produc mascarea simptomelor hipoglicemiei. O alternativ n tratamentul pacienilor diabetici i hipertensivi, este beta blocantul carvedilol, care s-a dovedit c produce mai puine modificri ale nivelelor lipidelor i glicemiei, comparativ cu beta blocanii tradiionali.123 Folosirea beta blocanilor neselectivi la pacienii cu diabet a fost descurajat datorit efectelor metabolice adverse i mascrii simptomelor hipoglicemiei. Studiul UKPDS 39 arat c nu exist diferen ntre episoadele de hipoglicemie la pacienii tratai cu atenolol comparativ cu cei tratai cu captopril, dar la grupul tratat cu atenolol creterea n greutate a fost mai evident. Acest studiu demonstreaz de asemenea, reducerea similar a riscului de complicaii micro- i macrovasculare la grupele tratate cu captopril i atenolol.124 La pacienii cu boal coronarian ishemic asociat, BB determin, ns, scderea mortalitii cardiovasculare pe termen lung, ceea ce impune administrarea lor cu pruden, doar la pacienii cu sindrom metabolic i cu boal coronarian ischemic asociat, sub controlul strict al parametrilor metabolici (glicemie, profil lipidic).125
62
5.9. MANAGEMENTUL DISLIPIDEMIEI LA PACIENTUL CU DZ2

RECOMANDRI
R51. Profilul lipidic la pacienii cu diabet trebuie evaluat n momentul diagnosticrii i apoi anual. R52. Se recomand scderea LDL-colesterol n vederea reducerii evenimentelor cardiovasculare. R53. Se recomand atingerea nivelelor int pentru lipide i anume: LDL-colesterol <100mg/dl, trigliceride <150mg/dl i HDL-colesterol >40mg/dl la barbai i >50mg/dl la femei. R54. Se recomand folosirea LDL-colesterol ca indicator pentru managementului i monitorizarea tratamentului. R55. Se recomand folosirea statinelor ca tratament de prim linie atunci cnd exist nivele crescute ale colesterolului total sau LDL-colesterolului. R56. Pentru dislipidemiile cu nivele sczute de HDLcolesterol i nivele crescute de trigliceride se recomand optimizarea stilului de via i tratament cu fibrai. C A
Dislipidemia este un factor de risc major pentru boala coronarian aterosclerotic, care este cea mai frecvent cauz de mortalitate la pacienii cu DZ. Pe lng controlul glicemic, ponderal, i tensional, controlul lipidic este doar o parte din managementul clinic multifactorial, intensiv i precoce al DZ. Mai mult de 70% din totalul deceselor n rndul pacienilor cu DZ, se datoreaz complicaiilor macrovasculare -boala cardiovascular, boala cerebrovascular, arteriopatia periferic.126 Evenimentele cardiovasculare sunt de patru ori mai frecvente la pacienii cu diabet.127 De fapt pacienii diabetici i fr istoric de boal vascular au acelai risc pentru evenimente cardiovasculare majore sau deces ca i persoanele non-diabetice cu istoric de boal vascular. 128,129
63
Datorit morbiditii i mortalitii cardiovasculare foarte crescute, DZ este considerat a fi un echivalent al riscului pentru boala coronarian. Aceasta nseamn c fiecare persoan cu DZ, mai ales de tip 2, s fie considerate ca avnd deja o boal cardiovascular i s fie supus unor msuri complexe de prevenie secundar.130 (vezi i Anexa 15) Recent, Centrul de control i prevenie al bolilor din SUA, a raportat c 70-97% din pacienii cu diabet au dislipidemie.131 n studiul privind dinamica epidemiologic a DZ n mai multe judee din ara noastr (EPIDIAB), n analiza datelor pe 2001, s-a constatat c 48,8% din pacienii nou diagnosticai aveau dislipidemie.97 Obiectivul tratamentului este de a atinge nivelul int i anume: 130 LDL colesterol < 100mg/dl (2,6 mmol/l) TG < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) HDL colestrol > 40 mg/dl (1,1mmol/l) la barbai i > 50mg/dl (1,4mmol/l)la femei. Monitorizarea pentru evaluarea rspunsului terapeutic, la cei aflai n tratament cu hipolipemiante, se face mult mai des.132 Rezultatele studiului Heart Protection Study (HPS) au o importan excepional. El a cuprins cel mai mare numr de persoane cu diabet supuse unei astfel de observaii. Din studiu a rezultat c scderea LDL-colesterol cu 29%, creterea HDLColesterol cu 3% i scderea trigliceridelor cu 14% a dus la o reducere cu 22% a evenimentelor cardiovasculare majore.133 Ib Importanaa scderii trigliceridelor este demonstrat de studiile clinice134, n care, folosind gemfibrozil, s-a observat o reducere cu 24% a evenimentelor recurente. Tratamentul dislipidemiei la pacientul cu DZ2. a) nefarmacologic - vezi cap. optimizarea stilului de via. b) farmacologic - opiunile terapeutice sunt sintetizate n tabelul 6
64
Tabel 6. Prioritile tratamentului dislipidemiei

Parametrul vizat Scderea LDLcolesterol Creterea HDLcolesterol Scderea trigliceridelor Opiuni terapeutice Prima opiune: statine; a doua opiune: rezine sau fibrai Optimizarea stilului de via + controlul glicemic; derivai de acid nicotinic (atenie la contraindicaii) sau fibrai Prima prioritate-controlul glicemic; fibrai; doze mari de statine (mai ales la persoanele cu nivele crescute ale LDLcolesterol) Prima opiune: obinerea controlului glicemic + doza mare de statin; a doua opiune: obinerea controlului glicemic + statin + fibrat*; a treia opiune: obinerea controlului glicemic + rezin + fibrat
Hiperlipidemie mixta
* asocierea dintre o statina i acid nicotinic i n special cu fibrai are un risc crescut de miozit.
Aa cum recomand ATP III, eecul msurilor non-farmacologice n modificarea nivelului LDL-colesterol sau prezena unui factor de risc major pentru a dezvolta un eveniment coronarian, justific folosirea medicamentelor hipolipemiante. Evaluarea tratamentului, respectiv a eficienei medicamentelor normolipemiante se face dup 6 sptmni de tratament, n cazul neatingerii intelor propuse indicndu-se creterea dozei de statine sau asocierea unui sechestrant al acizilor biliari sau derivailor acidului nicotinic. Dup alte 6 sptmni se face o nou evaluare. n cazul n care nu s-a atins obiectivul terapeutic, bolnavul va fi trimis la specialist. n cazul n care inta terapeutic a fost atins (LDL-colesterol) se vor lua n considerare creterea valorilor HDLcolesterolului i scderea trigliceridelor serice dac este cazul. Trialuri mari, publicate recent au demonstrat beneficiul tratamentului cu statine, att n prevenia primar, ct i n
65
prevenia secundar a bolii cardiovasculare la pacientul cu DZ.135,136,137,138 De asemenea, cteva studii au artat beneficiile tratamantului cu statine asociate cu fibrai.139,140,141 Rezultatele studiului HPS sublinieaz faptul c decizia de iniiere a tratamentului cu statine trebuie s in cont de riscul individual de a dezvolta un eveniment vascular major sau de a necesita o procedur major de revascularizare, tratamentul cu statine trebuind s fac parte de acum din arsenalul terapeutic al oricarui bolnav cu DZ expus unui risc crescut de apariie a unui eveniment vascular major, indiferent de nivelul iniial al colesterolului plasmatic.139
5.10. COMPLICAIILE MICROVASCULARE ALE DZ

5.10.1. Retinopatia diabetic RECOMANDRI
R57. Pacienii nou depistai cu diabet zaharat trebuie s fac un examen oftalmologic la evaluarea iniial. R58. Pacienii cu diabet zaharat trebuie s fac anual un control la specialistul oftalmolog. R59. Pacienii cu retinopatie diabetic vor fi evaluai mai des n funcie de indicaiile medicului oftalmolog. R60. Pentru prevenia retinopatiei nonproliferative, proliferative sau progresive se recomand trimiterea precoce la oftalmolog. R61. Se recomand meninerea unui nivel optim al glicemiei i al TA pentru prevenirea retinopatiei diabetice. A A A
La bolnavii cu DZ se ntlnesc frecvente complicaii oculare: infecii, cataract diabetic (datorit tulburrilor metabolice) i retinopatia diabetic care este consecina microangiopatiei diabetice localizate la nivelul retinei. Dintre acestea retinopatia
66
este mai frecvent ntalnit la bolnavii diabetici i reflect vechimea diabetului i stadiul de evoluie. Retinopatia diabetic este caracterizat prin diferite grade de microanevrisme, hemoragii, exudate, modificri venoase, formaiuni vasculare noi, pete retiniene. Poate implica retina periferic sau macula sau ambele.142 Din totalul pacienilor cu retinopatie diabetic 10-15% sunt bolnavi cu DZ 1 i 85-90% sunt cu DZ 2.143 Este o complicaie microvascular a diabetului zaharat care poate duce la pierderea vederii. 60% dintre persoanele cu diabet zaharat au un grad de retinopatie i 25% au deja instalat retinopatia n momentul diagnosticrii diabetului.144 Conform OMS dup 15 ani de la debutul DZ 2% dintre bolnavi sunt orbi i 10% dezvolt un handicap vizual.145 Apariia retinopatiei este favorizat de dezechilibrul metabolic din diabetul zaharat (hiperglicemia i dislipidemia). Controlul agresiv al glicemiei scade riscul apariiei retinopatiei diabetice.142,146,147 Scderea HbA1c cu 1% duce la reducerea complicaiilor microvasculare cu 25%.148 Scderea cu 1% a HbA1c duce la scderea cu 37% a complicaiilor microvasculare i reduce necesitatea extraciei cataractei.146 Controlul dislipidemiei mpiedic evoluia retinopatiei.142 Retinopatia diabetic fiind o microangiopatie exist o corelaie ntre complicaiile renale i apariia retinopatiei. Valorile proteinuriei, ureei sanguine i a creatininei serice sunt parametrii predictori ai prezenei retinopatiei. Microalbuminuria indic un grad nalt de risc n apariia retinopatiei diabetice.142 Pacientul trebuie informat despre importana controalelor oftalmologice i faptul c tratamentul precoce cu laser reduce riscul pierderii vederii 149,150,151. Sarcina agraveaz retinopatia diabetic; de aceea femeile cu diabet zaharat care intenioneaz s rmn nsrcinate trebuie s fac controale oftalmologice periodice.149
67
5.10.2. Nefropatia diabetic RECOMANDRI

R62. n vederea prevenirii nefropatiei diabetice se recomand meninerea unui control glicemic optim. R63. Microalbuminuria se evalueaz la diagnosticarea DZ i apoi anual. R64. Creatinina seric trebuie dozat anual. R65. Controlul TA scade riscul i ncetineste evoluia nefropatiei. R66. Se recomand schimbarea stilului de via i renunarea la fumat n vederea ncetinirii procesului aterosclerotic i a progresiei nefropatiei diabetice. R67. La pacienii cu microalbuminurie se recomand folosirea IECA i inhibitorilor receptorilor angiotensinei 2. A A A A
Procesele patologice care determin afectarea funciei renale sunt microangiopatia diabetic (glomeruloscleroza) i macroangiopatia diabetic (ateroscleroza arterelor renale) care de cele mai multe ori coexist n grade diferite. Diagnosticul precoce se face prin decelarea microalbuminuriei (30-300mg/24 ore). Nefropatia diabetic clinic manifest este definit de macroalbuminurie > 300mg/24 ore, creterea creatininei serice, creterea clearence-ului la creatinin i scderea filtratului glomerular.152 Dintre pacienii cu DZ 2 care prezint microalbuminurie la diagnosticare, n absena tratamentului 30% dezvolt nefropatie clinic manifest n 20 de ani, iar dintre cei cu nefropatie 20% ajung la insuficien renal.152 Analiza urinii pentru microalbuminurie este pasul iniial n urmrirea nefropatiei diabetice. Dac testul direct pentru proteinurie este pozitiv bolnavul se trimite pentru dozarea albuminuriei.153 Creterea proteinuriei este predictor pentru
68
progresia nefropatiei 153 Microalbuminuria este un predictor pentru complicaii cardiovasculare, pacientul necesitnd un control mai agresiv al glicemiei i al TA.154 IECA ncetinesc progresia de la microalbuminurie la proteinurie. Creatinina seric trebuie determinat de rutin la nceperea tratamentului cu IECA i la dou sptmni dup aceea.155 Multe studii au demonstrat c albuminuria nu este un parametru al progresiei nefropatiei diabetice spre insuficien renal. Predictor pentru evoluia nefropatiei este creatinina seric care trebuie s fie inclus n determinrile de rutin la pacientul cu diabet.156,157,158 La toi pacienii cu DZ 2, HTA, microalbuminurie sau insuficien renal se administreaz IECA sau inhibitori ai receptorilor angiotensinei 2 care ncetinesc progresia nefropatiei. La pacienii care nu tolereaz IECA sau BRA controlul TA se face cu beta blocani, diuretic i blocani ai canalelor de calciu.155 Trialul MARVAL (MicroAlbuminuria Reduction with Valsartan) a gsit c valsartan scade excreia de albumin mai mult dect amlodipina la pacienii DZ2 cu microalbuminurie. Acest rezultat a fost observat i la subgrupul de pacieni studiai care nu erau hipertensivi ceea ce demonstreaz c valsartanul are efect renoprotectiv independent de efectul antihipertensiv.159 Ib La bolnavii cu nefropatie diabetic la care se folosesc IECA sau inhibitori ai receptorilor angiotensinei 2 trebuie monitorizat potasiul seric pentru a preveni hiperpotasemia.155 Toi pacienii cu diabet zaharat trebuie considerai ca poteniali pacieni cu insuficien renal. Trebuie evitate medicamentele cu potenial nefrotoxic sau administrate n doz redus.153 Se va evita administrarea intravenoas a antiinflamatoarelor nesteroidiene.160 Se recomand restricie de proteine la toi pacienii cu microalbuminurie (sub 0,8g/kgcorp/zi; adic 10% din aportul caloric zilnic).155,161 Pacientul cu microalbuminurie va fi atent monitorizat pentru c dintre pacienii cu nefropatie diabetic un numr nsemnat ajung la insuficien renal.
69
Pacientul cu DZ va fi trimis la nefrolog cnd: 1. creatinina seric este > 300 micromol/l 2. fitratul glomerular este mai mic sau egal cu 60-70ml/minut 3. apar modificri majore ale TA 152,155 5.10.3. Piciorul diabetic RECOMANDRI
R68. Inspecia piciorului se recomand la fiecare vizit, iar examinarea complet anual. R69. Testarea sensibilitaii periferice la bolnavul cu diabet se face anual. R70. Se recomand un controlul agresiv al glicemiei pentru a reduce riscul apariiei piciorului diabetic. R71. Pacientul trebuie nvat s-i examineze piciorul i s-l ngrijeasc. R72. Trimite la chirurg, ortoped, dermatolog la apariia unei rni, infecii, onicomicoze. C C A B C
Principalele cauze ale apariiei modificarior la nivelul picioarelor la bolnavul cu DZ sunt macroangiopatia, microangiopatia i neuropatia diabetic. 5.10.3.1. Angiopatia diabetic Angiopatia diabetic are un caracter estompat n stadiile incipiente; adesea lipsete claudicaia intermitent i pulsul este palpabil. Leziunea vascular este urmat de inchemie periferic. Prezena ischemiei periferice este sugerat de: 162 Claudicaie Dureri plantare la mers sau nocturne Absena pulsului popliteu sau tibial posterior Atrofie cutanat Absena pilozitii n partea distal a membrului inferior Unghii ngroate
70
Paloare la ridicarea piciorului Pacientul ajunge la medic datorit apariiei complicaiilor pentru c simptomatologia de debut este estompat de asocierea cu neuropatia diabetic. 5.10.3.2. Neuropatia diabetic Neuropatia diabetic este agravat datorit unor factori de risc coexisteni cu diabetul: dislipidemia, hipertensiunea arterial, fumatul, consumul excesiv de alcool, prezena ischemiei periferice. Eliminarea acestor factori de risc alturi de un control riguros al glicemiei va ncetini evoluia bolii.163,164 Riscul de amputaii este mai mare la diabetic. n lume se fac 86.000 amputaii din cauza diabetului.165 Neuropatia n diabet este: periferic sau autonom i polineuropatie distal, simetric, senzitiv motorie cu distribuie n mnui i osete nainte de apariia durerilor dispare sensibilitatea periferic. Combinaia cu insuficien arterial periferic duce frecvent la ulceraii i amputaii Neuropatia acut n diabet include mononeuropatia cranian. Cel mai frecvent afectat este nervul oculomotor (III) cu diplopie i dureri oculare 166 Manifestri clinice: 162,163,167 parestezii, arsuri, slabiciune muscular, lips de coordonare, modificri de mobilitate, pierderea abilitii de a detecta durerea, temperatura, piele uscat i crpturi la nivelul piciorului, deformri osoase, deget n ciocan, patologie sever la unghii.
71
Paradoxal, la nceputul tratamentului hipoglicemiant durerile se pot intensifica, dar pacientul trebuie ncurajat s-i menin valorile glicemiei n limite normale.163,164 Dintre bolnavii cu diabet zaharat 60% dezvolt neuropatie periferic. La pacienii cu DZ este necesar o examinare senzorial anual. Bolnavii fr sensibilitate trebuie examinai mai frecvent.168 Metode de testare senzorial: - testul cu monofilament i - testul cu diapazonul, pentru sensibilitatea vibratorie PICIORUL DIABETIC Piciorul diabetic include un grup de afeciuni n care neuropatia, ischemia i infeciile conduc la afectri tisulare i ulceraii ce pot duce la amputaie. 50-70% dintre amputaiile netraumatice se fac la pacienii diabetici. Piciorul insensibil i srac vascularizat este supus unui risc crescut de ulcerare, gangren i n final amputaie. 1. Pacienii cu diabet care prezint rni, infecii sau ulcere la picior ar trebui tratai de ctre medicul chirurg expert n ngrijirea piciorului diabetic; 2. Tratarea ulcerului i infeciilor piciorului este foarte dificil, de aceea prevenia este extrem de important; 3. Rata amputaiilor poate s scad mult dac inspecia piciorului se face la fiecare vizit; 4. Pacientul cu neuropatie senzitiv, scderea pulsului periferic, onicomicoz sau leziuni tegumentare trebuie trimis la specialist.162,167,169 ntr-un studiu randomizat efectuat de Litzerman i colab. pe 352 subieci cu diabet zaharat, n care grupul de intervenie a primit ngrijiri regulate ale piciorului, s-a constatat c n grupul n care s-a intervenit au fost nregistrate mai puine leziuni ale piciorului dect n grupul martor.170 Pentru examinarea complet a piciorului la pacientul cu diabet vezi anexa 16.
72
6. CRITERII DE AUDIT PENTRU EVALUAREA SERVICIILOR ACORDATE PACIENILOR CU DZ2
Creterea calitii serviciilor furnizate pacienilor cu DZ2 este un obiectiv curent al activitii n cabinetul MF, dar att timp ct n lista de capitaie sunt i pacieni cu alte afeciuni cronice, acest deziderat poate aduce o cretere a volumului de munc. Pentru atingerea standardelor moderne activitatea de rutin trebuie nglobat n spirala calitii, fapt ce permite transpunerea mai uoar n practic a cerinelor actuale n acest domeniu. Practica a demonstrat c este necesar focalizarea ateniei pe un set relativ limitat de indicatori, astfel alei nct s poat acoperi necesarul de ngrijiri conform ghidurilor i n acelai timp s ajute la prevenirea complicaiilor la bolnavii cu DZ2. Performana i calitatea datelor monitorizate sunt doar o component a perfecionrii ngrijirilor i o metod mai uoar de asimilare n practica zilnic este ncorporarea lor n spirala calitii. Spirala calitii:
planificare
execuie
aciune
studiu
74
La debutul acestui tip de studiu se stabilesc o serie de criterii legate de informaiile ce sunt nscrise n bazele de date: date demografice eseniale pentru fiecare pacient detalii despre ngrijirile acordate, rezultatele obinute, complicaii formatul sub care se nregistreaz aceste informaii n vederea evitrii nregistrrilor care nu sunt necesare reglementri privind confidenialitatea datelor nregistrarea dup CNP de ex. stabilirea unei uniti regionale de administrare a datelor promovarea iniiativelor regionale de validare a datelor. Tipuri de date utilizate: 1. Caracteristici stabile ale pacienilor ex: sex, naionalitate, etnie .a. 2. Intervenii efectuate: verificarea funciei renale, examinarea piciorului diabeticului, examinarea FO/screening retinian, date despre obiceiul de a fuma etc. 3. Rezultate: ex. greutate, TA, control glicemic, HbA1c, profil lipidic .a. 4. Complicaii: se noteaz data evenimentului: ex. amputaie, infarct miocardic, AVC. Cnd apar duplicate acestea se vor elimina prin compararea CNP. Bazele se vor verifica i cu cele obinute din nregistrrile din spitale. De ex: cnd se nregistrez un IMA n dou locuri se va alege data cea mai veche pentru acelai CNP. Metodologia trebuie s fie accesibil tuturor furnizorilor de servicii implicai. Ex: examinarea piciorului diabeticului, msurarea circumferinei abdominale, HDL, TG, utilizarea statinelor n tratament, a IECA, a agenilor cu aciune antiagregant plachetar i chiar nregistrarea gradului de mulumire a pacientului fa de serviciile furnizate.
75
Noile standarde de ngrijire a pacientului diabetic aduc n prim plan necesitatea ca pentru fiecare pacient, procesele cheie din cadrul ngrijirilor s fie actualizate anual. Actualmente acest fapt nu se constat n multe areale. Deci, fiecare i poate face propria evaluare i planul pentru mbuntirea activitii. Prevenia are ca scop diminuarea /evitarea evenimentelor nefaste ca: ulceraia piciorului sau chiar amputaia, infarctul miocardic acut, accidentul vascular cerebral, complicaiile oculare sau renale. Comparaia acestor evenimente ntre servicii este dificil datorit: producerii lor relativ rar, ceea ce impune ca nregistrrile datelor s se fac pe parcursul mai multor ani; omiterii de multe ori a nregistrrii foarte exacte a momentului producerii, pentru c evenimentul se produce cu caracter de urgen i nregistrarea lui se face iniial n timpul spitalizrii. n acest sens o cale de reducere a erorilor este folosirea comparat a bazelor din asistena medical ambulatorie i cea din spital. n ceea ce privete revizuirea anual a diabeticilor aceast formul a fost respins deoarece s-a considerat a fi depit de diversitatea cilor prin care bolnavii de diabet se prezint la cabinetul MF pentru ngrijiri de rutin. n acest sens majoritatea furnizorilor din statele n care se practic acest sistem au czut de acord ca fiecare component propus spre monitorizare s fie tratat individual.
76
Nr. nregistrare 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 ORG CNP ZONA Vrsta SEX ETNIE ADG TIP ADEC EO EP FUMAT IMC TA SYS TA DIA HBA1C GLUC CREA ALB CHOL HYPOGL
Descriere Identitatea organizaiei care furnizeaz datele Codul numeric personal Arondarea zonal n studiu Vrsta - ani mplinii Sexul Etnie Ani de la diagnostic Tipul DZ Anul decesului Examinarea ochiului Examinarea piciorului de ctre MF Statut fumtor/nefumtor Indice mas corporal Tensiunea arterial sistolic Tensiunea arterial diastolic Hemoglobina glicozilat
Tipul de date Text Numeric Text Numeric Numeric Text Numeric Numeric Numeric Intervenie Intervenie Numeric Rezultat Rezultat Rezultat Rezultat Rezultat Rezultat Rezultat Rezultat Rezultat Rezultat Eveniment Eveniment Eveniment Eveniment Eveniment Eveniment Eveniment Eveniment
Comentarii
Glicemia Creatinina seric Albuminurie Colesterol total Hipoglicemie ce a necesitat intervenie la ealon superior HYPERDKA Hiperglicemie - internri, fie cetoacidoz fie com hiperosmolar INSULIN Insulin - anul nceperii administrrii LASER Fotocoagulare retinian AMPMIN Amputaie minor (haluce sau sub glezn) AMPMAJ Amputaie major (membrul pelvin, deasupra sau sub genunchi) ANGINA Angina pectoral - declanat de efort, amelioratde nitroderivai IM Infarct miocardic IC Insuficien cardiac AVC Accident vascular cerebral
77
Folosind aceste nregistrri se poate face o autoevaluare anual. Din dorina de a menine obiectivitatea procesului se recomand i evaluarea extern o dat la 5 ani. Astfel, o echip multidisciplinar, experimentat n aceste probleme de audit poate s asigure pentru zona vizat o evaluare competent. n componena echipei se propun: medic de familie, diabetolog, specialist n sntate public, podolog sau dietetician, asistent(), pacient() cu DZ2. Activitatea echipei ar fi mult uurat de ndeplinirea cerinelor autoevalurilor anuale.
78
7. GLOSAR DE TERMENI
Acantozis nigricans - boala de piele caracterizat prin hiperpigmentare i ngroarea pielii; se poate asocia cu rezisten la insulin. Acarboza - inhibitor de -glicozidaz folosit n tratamentul DZ2. Algoritm - succesiune de operaii elementare care constituie o schem de rezolvare a unei probleme. Alterarea toleranei la glucoz - se caracterizeaz prin valori ale glicemiei la 2h la TTGO cuprinse ntre 140 i 200mg/dl. Biguanide - antidiabetice orale ce acioneaz n principal prin scderea gluconeogenezei. Celule -pancreatice - celule productoare de glucagon din insulele pancreatice Langerhans. Celule -pancreatice - celule productoare de insulin din insulele pancreatice Langerhans. Cetoacidoza - nivele crescute ale cetonelor n snge i urin; se manifest n principal prin dispnee i poate evolua spre com i/sau deces. Cochrane Collaboration - reprezint un efort internaional care ofer posibilitatea celor interesai s gseasc recenzii sistematice ale unui numr mare de studii controlate randomizate (SCR). Obiectivele Cochrane Collaboration constau n dezvoltarea i meninerea unor rezumate sistematizate i actualizate ale SCR referitoare la toate formele de asisten medical i prezentarea acestor informaii astfel nct s fie accesibile clinicienilor i pentru ali factori decizionali la toate nivelele sistemelor de asisten medical. Coma hiperglicemic, hiperosmolar - complicaie amenintoare de via ntalnit la pacienii cu DZ; se carac-
79
terizeaz prin hiperglicemie marcat, hiperosmolaritate i deshidratare n absena cetoacidozei. Consens - acordul majoritii asupra unei probleme. Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) - Este o colecie de rezumate structurate i referine bibliografice ale unor recenzii sistematice privind asistena medical. Vezi Cochrane. Diabet zaharat tip 1 - tipul de diabet n care secreia de insulin este minim sau absent; cauza este distrugerea celulelor -pancreatice. Apare de obicei la tineri i are debut acut. Diabet zaharat tip 2 - diabetul asociat cu rezisten la insulin i alterarea funciei celulelor -pancreatice. Reprezint 90% din cazurile de diabet. Eficacitate clinic (clinical effectiveness) - reprezint gradul n care un tratament, procedeu sau serviciu ofer pacienilor beneficii mai mari comparativ cu prejudiciile posibile. n mod ideal, determinarea eficacitii clinice se bazeaz pe rezultatele unui studiu controlat randomizat. Este folosit, de asemenea, termenul mai simplu de eficacitate. Eficacitate - descrie efectul real al tratamentului sau interveniei n condiii optime, ideale. Eficiena - descrie rezultatul unei cercetari n corelaie cu costurile exprimate n bani, timp sau alte resurse. (cost eficien) EMBASE (Excerpta Medica Database) - este o baz de date electronic european (comercial) de literatur farmacologic i biomedical, cuprinznd 3 500 de jurnale din 110 ri. Perioada acoperit - din 1974 pn n prezent. Glicemie jeun - valoarea glicemiei testate dup o perioad de post de 8-10 h (peste noapte). Glicemie jeun modificat - include valoari ale glicemiei jeun mai mari dect cele normale (100 mg%), dar sub valorile care definesc DZ (126 mg%). Glicemie ocazional - glicemie determinat n orice moment fr a ine cont de momentul ultimei mese.
80
Ghid de practic clinic - este o lucrare realizat metodic, pentru a ajuta medicul i pacientul n luarea celei mai bune decizii privind ngrijirile necesare unei anumite situaii clinice. Gluconeogeneza - procesul de sintez a glucozei din aminoacizi i acid lactic; procesul are loc n principal n ficat. Hemoglobina glicozilat - fraciunea de hemoglobin avnd ataat glucoz. Valoarea hemoglobinei glicozilate reflect nivelul glucozei plasmatice ntr-o perioad anterioar de 3-4 luni. Hemoglobina A1c reprezint forma hemoglobinei glicozilate folosit pentru evaluarea controlului glicemic. Valorile normale sunt ntre 4-6%. Hiperinsulinemie - nivele crescute ale insulinei plasmatice asociate de obicei cu control inadecvat al DZ2; insulina este sintetizat n cantitate mai mare dect n mod normal pentru a compensa scderea sensibilitii periferice la insulin. Hiperglicemie - valori crescute ale glucozei plasmatice; manifestrile clinice includ poliurie, sete, scdere n greutate. Hipoglicemie - valori sczute ale glucozei plasmatice; manifestrile clinice includ confuzie, tremurturi, ameeli, parestezii. ngrijiri de sntate bazate pe dovezi - extind aplicarea principiilor EBM la toate profesiile legate de ngrijirile de sntate, inclusiv managementul. Inhibitor de -glicozidaz - agent farmacologic care inhib activitatea -glucozidazei. Interval de ncredere - reprezint limitele intervalului n cadrul cruia se afl mrimea real a efectului (niciodat cunoscut exact), cu un anumit grad de siguran. Se discut deseori despre intervalul de ncredere de 95% (sau limitele de ncredere de 95%). Acesta reprezint intervalul care include valoarea real n 95 % din cazuri. Medicina Bazat pe Dovezi - reprezint utilizarea contient, explicit i judicioas a celor mai bune dovezi n luarea deci-
81
ziilor legate de ngrijirea pacienilor individuali. Practica EBM nseamn integrarea experienei clinice individuale. MEDLINE (MEDlars onLINE) - este o baz de date electronic ce rezum sute de mii de articole din literatura medical, publicate n reviste selecionate. Este disponibil n cadrul bibliotecilor medicale, putnd fi accesat de pe CD-ROM, sau direct prin Internet. Metaanaliza (Meta-analysis) - este o tehnic statistic ce integreaz rezultatele provenite dintr-o serie de studii ntro singur estimare, punnd accent pe rezultatele provenite din studii de amploare. Nivelul dovezii - reprezint un sistem de cuantificare a valorii dovezilor tiinifice rezultate din cercetri de diferite tipuri. n prezentul material este acceptat sistemul NICE de clasificare al nivelului dovezilor i este detaliat n capitolul 3. Diferite organizaii utilizeaz sisteme de cuantificare diferite. Pompa de insulin - dispozitiv automat de injectare continu a insulinei. Puterea recomandrii - reprezint un sistem de cuantificare a recomandrilor n funcie de nivelul dovezilor studiilor pe baza crora au fost formulate. Trebuie avut ns n vedere c, uneori recomandri bazate pe studii de calitate bun i adecvate ca design pentru problema clinic studiat, pot avea un grad inferior, ntruct studiul pe care se bazeaz are un rang mic n ierarhia dovezilor. Recenzie sistematic - conine identificarea, estimarea i rezumarea sistematic a unei dovezii n conformitate cu criteriile prestabilite (unii o numesc analiz general). Studiu caz-control - implic identificarea pacienilor (cazuri) care au un anumit rezultat i un grup de pacieni fr acel rezultat i urmrirea lor retrospectiv pentru a vedea dac au prezentat aceeai expunere la un factor de risc. Poate fi un raport privind o serie de pacieni care prezint acelai rezultat. Nu exist un grup (de) control.
82
Prediabet - stare intermediar ntre normalitate i diabet caracterizat prin alterarea valorilor glicemiei jeun i/sau la 2h la TTGO, fr ns a atinge valorile care pot defini DZ. Rezistena la insulin - sensibilitate redus a celulelor la aciunea insulinei; este rezultatul unor defecte metabolice. Screening - reprezint metodele de identificare a prezenei unor factori de risc n populaia aparent - sntoas. Sensibilitate - sensibilitatea unui test identific corect pe cei pozitivi (cu adevrat bolnavi). Sindromul de ovar polichistic - afeciune a ovarelor cunoscut i sub denumirea de sindrom Stein-Leventhal. Se caracterizeaz prin obezitate, hirsutism, tulburri de ciclu menstrual i mrirea chistic a ovarelor. Este factor de risc pentru DZ2. Sindromul metabolic - grup de factori de risc cardiovascular cunoscut i sub denumirea de sindrom dismetabolic, sindrom X sau sindromul insulinorezistenei. Specificitate - specificitatea unui test identific corect pe cei negativi (cei care sunt sntoi). Sulfonilureice - tip de antidiabetice orale care stimuleaz secreia pancreatic de insulin. Studiu control randomizat - SCR (randomised controlled trial) reprezint studiul n care pacienii sunt mprii aleator n 2 grupuri: unul (cel experimental) care suport intervenia testat, iar cellalt (grupul de comparaie sau de control), care primete un tratament alternativ. Cele 2 grupuri sunt urmrite pentru observarea oricrei diferene care apare ntre acestea. Studiul este util pentru estimarea eficienei tratamentului. Studiu de cohort - implic 2 grupuri (cohorte) de pacieni, un grup care este supus unui anumit factor i un grup care nu este supus acelui factor, grupurile fiind urmrite prospectiv pentru observarea rezultatelor. Studiu transversal - observarea unei populaii ntr-un anumit moment sau interval de timp. Expunerea i rezultatele sunt determinate simultan.
83
Testul de toleran la glucoz - testeaz capacitatea organismului de a metaboliza o cantitate standard de glucoz. Valorile glicemiei la 2h la TTGO >200mg/dl confirm diagnosticul de diabet. Tiazolidindione - clasa de antidiabetice orale care scad rezistena la insulin. Validitate - se refer la rigurozitatea i integritatea unui studiu. Un studiu este valid dac modul de concepie i realizare conduce la concluzia c rezultatele nu sunt eronate; ceea ce echivaleaz cu estimarea real a eficienei clinice.
84
8. ANEXE
Anexa 1. Tabel de conversie uniti de msur pentru glicemie
mmol/l mg/dl 0.06 0.28 0.55 0.67 0.78 0.89 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.4 1.6 1.7 1.8 1.9 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0 3.1 3.1 3.2 3.3 1 5 10 12 14 16 18 20 22 24 25 26 28 30 32 34 35 36 38 40 42 44 45 46 48 50 52 54 55 56 58 60 mmol/l mg/dl 3.4 3.6 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.1 4.2 4.2 4.3 4.4 4.6 4.7 4.7 4.8 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3 5.3 5.4 5.5 5.7 5.8 5.8 5.9 6.0 6.1 6.2 6.3 62 64 65 66 68 70 72 74 75 76 78 80 82 84 85 86 88 90 92 94 95 96 98 100 102 104 105 106 108 110 112 114 mmol/l mg/dl 6.4 6.4 6.5 6.7 6.8 6.9 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.5 7.7 7.8 7.9 8.0 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 9.0 9.1 9.2 9.2 115 116 118 120 122 124 125 126 128 130 132 134 135 136 138 140 142 144 145 146 148 150 152 154 155 156 158 160 162 164 165 166 mmol/l mg/dl 9.3 9.4 9.5 9.7 9.7 9.8 9.9 10.0 10.1 10.2 10.3 10.3 10.4 10.5 10.7 10.8 10.8 10.9 11.0 11.1 12.5 13.9 15.3 16.6 18.0 19.4 20.8 22.2 23.6 25.0 26.4 27.7 168 170 172 174 175 176 178 180 182 184 185 186 188 190 192 194 195 196 198 200 225 250 275 300 325 350 375 400 425 450 475 500
18.016 x mmol/l = mg/100ml 0.0555 x mg/100ml = mmol/l
85
Anexa 2. Clasificarea supraponderii i obezitii dup IMC

Clasificare Subpondere Normal Suprapondere Obezitate clasa I Obezitate clasa II Obezitate clasa III IMC (kg/m2) < 18,5 18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 > 40
Anexa 3. Definiia sindromului metabolic (Adaptare dup National Cholesterol Education Programme: ATP III)
Factor de risc 1. Obezitate abdominal Sex B: F: 2. Trigliceride 3. HDL Colesterol 4. TA 5. Glicemie jeune Nivel > 100 cm circumferin abdominal > 90 cm circumferin abdominal > 1.7 mmol/l < 1.0 mmol/l < 1.3 mmol/l TAS > 130 mm Hg sau TAD > 85 mm Hg > 6.1 mmol/l
B: F:
86
Anexa 4. Consumul caloric n diverse activitai fizice (Dupa American Dietetic 2005)
Activitai fizice de intensitate moderat Grdinrit uor/munc n curte Dans < Mers cu bicicleta (<10 km/h) Mers (3,5 km/h) Ridicare de greuti uoare Stretching Activitai fizice de intensitate mare Alergat/jogging (5 km/h) > Ciclism (>10 km/h) not (stil liber ncet) Aerobic Mers (4.5 km/h) Munc grea n grdin (tiat lemne) Ridcarea de greuti (mai mari) Baschet (viguros) Consum de Cal/h, la o persoan cu G de 64,5 kg 330 330 290 280 220 180
590 590 510 480 460 440 420 440
87
Anexa 5. Renunarea la fumat

Pas 1 Fiecare persoan consultat este ntrebat dac fumeaz sau nu, indiferent de motivul pentru care se prezint la cabinet. Reamintii fiecrui fumtor c este imperios necesar s renune la fumat - identificai motivele pentru care el ar trebui s renune. Identificai pe aceia dintre fumtori care se gndesc la ideea de a se lsa de fumat; ntrebai pe fiecare dac s-a gndit s renune la fumat /de ce da /de ce nu/ce dificulti ntrevede. Ajutai pacientul s se lase de fumat: Formulai un plan de perspectiv/ajutai-l s se gndeasc la o dat; Incurajai utilizarea de patch-uri cu nicotin sau bupropion; Furnizai pliante/materiale educative; Rspundei-i la ntrebri. Stabilii data urmatoarei vizite.
Pas 2
Pas 3
Pas 4
Pas 5
Anexa 6. Factorii de risc pentru DZ2

vrsta > 45 ani rude de gradul 1 cu DZ suprapondere sau obezitate (n special obezitate abdominal) (IMC > 25 kg/m2) scderea toleranei la glucoz (la teste anterioare) sedentarism antecedente de DZ gestaional sau natere de fei macrosomi (peste 4000 gr) sindrom de ovar polichistic > HTA (> 140/90 mmHg) < nivel sczut al HDL-colesterol (< 35 mg/dl) i/sau nivelul trigliceridelor > 150 mg/dl apartenena la rase sau grupuri etnice cu risc (afro-americani, asiatici-americani, nativi americani, hispanici-americani etc.) boli cardiovasculare acanthosis nigricans
88
Anexa 7. Fia de evaluare iniial a bolnavului cu diabet zaharat (Dup Evidence Based practical Management of Type 2 Diabetes-Society of Rural Phisicians of Canada)
CRITERII DE DIAGNOSTIC Glicemie jeun Semne clinice da nu Glicozurie EXAMEN CLINIC
G= IMC= TA= Patologia altor organe Aparat cardio-vascular
FACTORI DE RISC DZ n familie da/nu Obezitate da/nu Ft macrozom da/nu Fumat da/nu Consum de alcool da/nu EXAMINARE PICIOR: - testare sensibilitate ................................. - culoare .................................................... - ulceraii ................................................... - infecii ..................................................... Aria de testare
HbA1c
Examen ochi
MANAGEMENT
Diet
VALORI LIPIDE
LDL-Cst Valori int HDL-Cst <100mg/dl TG >40mg/dl <150mg/dl (130mg/dl ideal)
Exerciiu fizic
Valori determinate OBSERVAII ................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................
Tratament antidiabetic
Tratament asociat
89
Anexa 8. (dup Evidence Based Practical Management Of Type 2 Diabetes- Society of Rural Phisicians of Canada) FIA DE MONITORIZARE A BOLNAVULUI CU DIABET
Nume .............................. Data naterii...................
Retinopatie
HTA Picior cu risc
AVC Fumat Alcool
APP .................................... APH .....................................
Proteinurie-albuminurie
Impoten
Data G CA TA HbA1c Glicemia LDL-colesterol HDL-colesterol Albuminurie Creatinin seric Examinare picior Examinare ochi ADO Insulin Hipolipemiante Exerciii fizice
90
Anexa 9. Hipoglicemia
Anamneza urmrete: _ antecedente, efort fizic, lipsa alimentaiei (corespunztor medicaiei administrate/exerciiului sau eventual anorexie nervoas), alte tratamente; _ debutul i evoluia simptomelor. Examenul clinic: SEMNE I SIMPTOME Vedere nceoat, diplopie, confuzie, amnezie, tulburri comportamentale sau de personalitate, pierderea strii de contien, convulsii, semnul Babinski bilateral Senzaie de foame, senzaie de vom, vrsturi, hipersialoree Transpiraii (profuze), frisoane, tremurturi, vertij, cefalee, palpitaii, slbiciune, cefalee, hiperpnee
S.N.C.
Digestiv Manifestari vegetative
Elemente ce ajut la evaluarea gravitii Anamnestic Vrsta, tare asociate, adresabilitate ntrziat la medic, injecie de insulin n tentativ de sinucidere Obiectiv Teren, detres respiratorie acut, convulsii, colaps, stare de oc, stop cardio-respirator Etiologie: Eroare terapeutic: medicaie antidiabetic, aport insuficient de glucoz; Exerciiu intens, post sau anorexie nervoas; Alcoolism; Afeciune intercurent;
91
Tumori insulino-secretante cu localizare pancreatic sau extra-pancreatic; Auto-administrarea de insulin (negat anamnestic! frecvent la femei de 30-40 ani). Pacieni cu risc crescut: absena simptomelor n hipoglicemie, nivele sczute ale glicemiei pe timpul nopii, cei ce desfoar exerciiu fizic intens i inconstant, cei ce neglijeaz tratamentul (mai ales alcoolicii), cei ce au mai avut hipoglicemii severe, tratament cu derivai de sulfoniluree la vrstnici. Diagnostic diferenial: Stare de agitaie, intoxicaie etanolic sau medicamentoas, AVC, com de alt etiologie. Pe timpul transportului: supravegherea ventilaiei (frecven, amplitudine), coloraia tegumentelor, puls, TA, starea de contien.
92
Anexa 10. Coma hiperosmolar
Anamneza urmrete: _ antecedente, alte tratamente (steroizi, diuretice, fenitoina cele mai frecvente cauze); _ evoluia progresiv a simptomatologiei (instalare n cteva zile). Examenul clinic: SEMNE I SIMPTOME Semne generale Deshidratare intens limba uscat, hipotonia globilor oculari, pliu cutanat lene Hipotensiune arterial, frecvent hipertermie Astenie Polipnee superficial ABSENTA HALENEI ACETONICE Agitaie, halucinaii, obnubilare sau com Babinski bilateral, convulsii
Respirator S.N.C.
Laborator: Hiperglicemie peste 1000 mg/dl (frecvent ntre 600-2400 mg/dl) Glicozurie marcat Cetonurie moderat sau absent Elemente ce ajut evaluarea gravitii Anamnestic Vrsta, tare asociate, adresabilitate ntrziat la medic Obiectiv teren, detres respiratorie acut, convulsii, colaps, stare de oc, stop cardio-respirator
93
Etiologie: Cel mai frecvent insuficiena aportului hidric, la vrstnici n special Infecii intercurente, cel mai des urinare sau pulmonare Medicamente: diuretice, corticosteroizi, fenitoina cel mai frecvent implicate Arsuri AVC (accident vascular cerebral Diagnostic diferenial: AVC Deshidratare de alt cauz Coma de alt etiologie: toxic, traumatic Pe timpul transportului: supravegherea: ventilaiei (frecven, amplitudine), coloraia tegumentelor, puls, TA, starea de contien, glicemia!
94
Anexa 11. Cetoacidoza diabetic
Anamneza urmrete: _ antecedente, tratamente asociate; _ evoluia simptomatologiei; _ afeciuni intercurente. Examenul clinic: SEMNE I SIMPTOME Semne generale Deshidratare intens limba uscat, hipotonia globilor oculari, Pliu cutanat lene, Precedat de SINDROMUL POLIURIEPOLIDIPSIE Frecvent hipotermie Polipnee ampl i profund (dispnee tip Kussmaul) HALEN ACETONEMIC Hipotensiune arterial, tahicardie sinusal Greuri, vrsturi, dureri abdominale, tulburri de tranzit Agitaie, prostraie, obnubilare sau com Babinski bilateral, convulsii
Respirator
C-V Digestiv S.N.C.
Elemente ce ajut evaluarea gravitii Anamnestic Vrsta, tare asociate, adresabilitate ntrziat la medic Obiectiv Teren, detres respiratorie acut, importana deshidratrii, convulsii, colaps, stare de oc, stop cardio-respirator
95
Etiologie: Eroare de administrare a insulinei sau greeli de regim Intervenia unui factor de decompensare fr ajustarea dozelor de insulin: infecie, infarct, graviditate, intervenie chirurgical, pancreatit acut Pacieni tratai cu sisteme de injectare a insulinei, pentru c insulin nu stocheaz subcutanat. Diagnostic diferenial: Urgene chirurgicale abdominale Intoxicaie medicamentoas Infarct miocardic Alte complicaii acute ale diabeticului: hipoglicemie, coma hiperosmolar Coma de alt origine: neurologic, vascular, traumatic. Pe timpul transportului: supravegherea ventilaiei (frecven, amplitudine), coloraia tegumentelor, puls, TA, starea de contien, glicemia!
Anexa 12. Albuminuria

<30 mg/ 24 ore normal microalbuminurie 30-300 mg/ 24 ore macroalbuminurie >300 mg/ 24 ore
96
Anexa 13. Valorile calorice ale alimentelor (tradus i adaptat dup recomandrile A.D.A)
n cadrul fiecrei grupe din lista de mai jos, alimentele au fost astfel cntrite/msurate, nct coninutul n glucide, lipide i proteine s fie aproximativ acelai (implicit i valoarea caloric)
Glucide (gr.) I. Produse de panificaie 15 II. Carne Foarte slab Slab Gras Foarte gras III. Legume 5 IV. Fructe 15 V. Lactate Degresate 12 Coninut sczut de grsimi 12 Integrale 12 VI. Grsimi * Alimente cu coninut bogat n fibre # Alimente cu coninut ridicat de sare
Proteine (gr.) 3 7 7 7 7 2 8 8 8 -
Lipide (gr.) urme 0-1 3 5 8 0-3 5 8 5
Calorii 80 35 55 75 100 25 60 90 120 150 45
I. CEREALE/ PRODUSE DE PANIFICATIE Fiecare aliment din aceast grup conine 15 g glucide, 3 g proteine, urme de grsimi i 80 calorii. Alimentele notate cu * au coninut ridicat de fibre.
CEREALE/PASTE *Fulgi de cereale integrale *Tre de cereale, cereale ncolite Alte cereale integrale neindulcite (preparate) Cereale expandate Cereale preparate termic 1/2 can 1/3 can 3/4 can 11/2 can 1/2 can
97
Gru ncolit Mlai (nefiert) Orez alb sau brun (fiert) Paste finoase (preparate) Tiei de fin Uruaial de ovz sau gru (preparat) FASOLE/MAZARE/LINTE (USCATE) *Mazre i fasole (preparate) *Linte (preparat) LEGUME *Porumb boabe *Porumb tiulete *Mazre verde (proaspat sau congelat) Cartofi copi Cartofi piure Cartofi dulci piure PRODUSE DE PANIFICAIE Crutoane Batoane uscate Brioe englezeti Chifle de hamburger Pine integral Pine cu stafide Pine alb SNACKSURI Popcorn Snacksuri diverse PRODUSE DE PANIFICAIE PREPARATE CU GRSIME Biscuii Cltite Cartofi franuzeti Napolitane Brioe
3 linguri 21/2 linguri 1/3 can 1/2 can 1/2 can 1/2 can 1/3 can 1/3 can 1/2 can 1 tiulete 1/2 can 100 g 150 g 100 g 1 can 80 g 1/2 1 1 felie 1 felie 1 felie 3 cni 25-30g 20-25g 2buc. 100g 20-25g 1buc.
98
II. CARNE Fiecare preparat din lista de mai jos conine aprox. 7 g de proteine. Valoarea caloric a diverselor preparate difer n funcie de cantitatea de grsimi.
CARNE SLAB i SIMILARE Vit Steak de vit, muchi fille Porc unc proaspt, unc fiart#, muchi fille de porc Vitel Aproape toate prile cu excepia cotletului de viel Psri Pui, curcan, gin fr piele Pete Orice pete proaspt sau congelat Stridii# Ton# (conservat n ap) Herring# (afumat sau proaspt) Sardine# (conserv) Crabi, homari, scoici# Vnat Iepure, cprioar, veveri Fazan, ra, gsc (fr piele) CARNE MODERAT GRAS Vit Majoritatea produselor din vit intr n aceast categorie: spat, crup, fripturi, carnea de la cap Porc Majoritatea prilor din porc se ncadreaz n aceast categorie Miel Majoritatea prilor din miel se ncadreaza n aceast categorie Pasre Gina (cu piele), ra i gsc domestic (bine curat de grsime) Pete Ton conservat n ulei Somon (conservat) Altele Ou ntreg (atenie la coninutul de colesterol) Ficat, inim, rinichi (atenie la coninutul de colesterol) CARNE FOARTE GRAS Vita Coaste, conservele de vit# Porc Coaste, carne cu slnin, crnai# Pete Orice fel de pete prjit Altele Mezeluri, bolognia, crnai# 30g 30g 30g 30g 30g 6 buc 1/4can 30g 2 buc 60g 30g 30g
30g 30g 30g 30g 1/4can 1/4can 1 30g 30g 30g 30g 30g
99
III. LEGUME Fiecare din legumele de mai jos conin aprox. 5 g de glucide, 2g de proteine i au 25 calorii. Legumele bogate n sodiu sunt marcate cu#.
Asparagus Mazre proaspt Broccoli Varz (preparat) Conopid Ciuperci Ardei verde Napi Spanac (preparat) Dovleac Anghinare Sfecl Varz de bruxell Morcovi Ceap Roii Castane Vnt
PENTRU LEGUMELE CU MAI PUIN DE 10 CALORII/UNITATE, VEZI LISTA ALIMENTELOR FR RESTRICIE !!!
IV. FRUCTE Fiecare din fructele de mai jos contin 5 g glucide i 60 calorii. Fructele cu coninut crescut de fibre sunt marcate cu*. Sucurile de fructe nu conin fibre.
FRUCTE PROASPETE, CONGELATE i SUCURI NEINDULCITE Mere 1 Suc de mere (nendulcit) can Caise (conserv) can Banan buc. Mure proaspete can *Afine can Cantalup 1/3 Cantalup (cuburi) 1 can Ciree proaspete 12 buc. Ciree conserv 1/2 can Smochine proaspete 2 buc. Cocktail de fructe (conserv) can Grapefruit (mediu) 1 buc. Grapefruit (buci) can Struguri 15 boabe Pepene galben (mic) 1/8 Pepene galben (cuburi) 1 can
100
Kiwi Mandarine Mango (mic) Nectarine Portocale Papaya Piersici Piersici (conserv) Par Pere (conserv) Ananas proaspt Ananas conserv Prune *Rodii *Zmeur proaspt Pepene rou (buci) FRUCTE USCATE *Mere *Caise *Smochine *Prune SUCURI DE FRUCTE Mere suc Grapefruit suc Portocale suc Ananas sus Prune suc
1 can 1/2 1 1 1 can 1 1 can 1 mic can can 1/3 can 2 1/2 1 can 11/2 can 4 rondele 7 jumti 2 3 can can can can 1/3 can
V. LACTATE Fiecare produs din lista de mai jos conine 12 g glucide i 8 g proteine. Cantitatea de grsimi se exprim n %. Caloriile variaz n funcie de cantitatea de grsimi (vezi introducerea la aceast anex).
LACTATE DEGRESATE Lapte degresat Lapte praf degresat Iaurt degresat 1 can can 200g
101
LACTATE CU CONINUT SCZUT DE GRSIMI Lapte 2% 1 can Iaurt parial degresat 200g LAPTE INTEGRAL i DERIVATE (atenie la coninutul de grsimi!) Lapte integral 1 can Lapte praf din lapte integral can Iaurt gras 200g
VI. GRSIMILE Fiecare din cele de mai jos conin 5 g lipide i 45 calorii.
GRSIMI NESATURATE Margarin Margarin dietetic# Maionez Maionez dietetic NUCI i SEMINE Alune de pdure prjite Alune Nuci Semine de floarea-soarelui Semine de dovleac Ulei de floarea-soarelui, soia, porumb, msline Msline mici# Msline mari# Dressinguri ptr. salate de tip maionez# obinuite Dressinguri ptr. salate de tip maionez# coninut sczut de grsimi GRASIMI SATURATE Unt Bacon Nuca de cocos Lapte ptr. cafea Lapte ptr. Cafea# pulber Fric Grsime de porc# 1 1 1 1 linguri lingur linguri lingur
6 20 2 1 lingur 2 linguri 1 lingur 10 5 2 lingurie 2 linguri 1 linguri 1 felie 2 linguri 2 linguri 2 lingurie 2 linguri 10 g
102
ALIMENTE La liber (ACESTEA AU SUB 10-20 CALORII PE PORIE)

BAUTURI Suc de roii# Suc de roii fr sare Buturi carbogazoase fr zahr Ap mineral Cacao praf Cafea/ceai FRUCTE Afine Rubarb LEGUME (PROASPETE, 1 CAN) Varz Varz chinezeasc Ceap verde Ardei iute Andive Ciuperci Salat verde Muguri de bambus Dovlecei Gulii Fasole verde Praz Ridiche neagr Ridiche roie elin CONDIMENTE Oet Mutar Ketchup Mrar, ptrunjel, tarhon, leutean etc. Usturoi Curry Chilli Piper Zeam de lmie (Atenie la coninutul de sare!)
1 lingur Ap tonic can can
1 lingur
103
Anexa 14. Tipuri de insuline
Clasificare: n funcie de origine: _ _ _ n funcie de durata de
animal uman sintetice - analogi de insulin aciune:

Exemple
Tipul de insulin Debut Efect Durat Nr. de (ore) maxim ore administrari (ore) Insuline cu aciune rapid Analogi de insulin cu aciune rapid Insuline cu aciune intermediar 30 min. 10-20 min. 2-3 2-4 6-8 3-4 prize/zi
Actrapid MC Actrapid uman Humulin Aspart
1 3-12
3-5 12-24
Lispro 2 prize/zi Semilente MC NPH Insulatard uman Humulin N Monotard Lente Humulin L Glargine
Insuline cu aciune lent i ultralent
2-3
8-16
24-36
1 priz/zi
Analogi de insulin 40-100 cu actiune lent min i ultralent Insuline premixate (amestec de insulin cu aciune rapid cu insulin cu aciune lent) 0,5
16-24
1 priz/zi
2-8
24
1-2 prize/zi
Mixtard
104
Anexa 15. Sumar al recomandrilor pentru prevenia cardiovascular la pacienii cu diabet

FACTOR DE RISC (OBIECTIVE) Managementul HTA INTERVENII Msoar TA la fiecare vizit ncurajeaz i intensific msurile de TA < 130/80 mmHg schimbare a stilului de via: controlul greutii, exerciiul fizic, reducerea consumului de alcool, reducerea ingestiei de sare. Tratament farmacologic dac: - TA rmne > 130/80 mmHg dup 3 luni de tratament non-farmacologic; - TA iniial > 140/90 mmHg Managementul dislipidemiei ntreab despre obiceiurile alimentare. Msoar Cst total, HDL-Cst, TG, estimeaz LDL-Cst. Obiectiv primar Dieta (grsimi < 30%, grsimi saturate LDL-Cst < 100 mg/dl < 7%, colesterol < 200 mg/zi) i (opional < 70 mg/dl) controlul greutii. Obiectiv secundar HDL-Cst > 40 mg/dl la brbai Tratament farmacologic dac LDL-Cst > 50 mg/dl la femei > 100 mg/dl Dac HDL-Cst < 40 mg/dl (brbai), TG < 150 mg/dl < 50 mg/dl (femei) - pune accent pe managementul greutii, activitatea fizic i renunarea la fumat. Tratament farmacologic recomandat pentru LDL-Cst crescut (n funcie de nivelele TG): TG < 200 mg/dl Statine TG 200 - 400 mg/dl Statine +/- fibrai TG > 400 mg/dl Statine + fibrai
105
Aspirin
Activitatea fizic
Managementul greutii IMC 21-25 Kg/m2 CA < 102 cm la brbai < 88 cm la femei
Renunarea la fumat
Pentru prevenia primar i secundar a BCV la pacienii diabetici la risc nalt se recomand aspirina (75-325 mg/zi), mai puin n cazurile contraindicate. Se recomand practicarea n mod consatant a exerciiului fizic; Se recomand exerciii de 3-4 ori pe sptmn pentru 30 min. Msoar nlimea i greutatea, IMC i CA. Recomand scderea n greutate i activitatea fizic. Beneficiile scderii moderate n greutate 5%-10% din greutatea iniial se regsesc n prevenia primar a bolilor metabolice i a bolilor cardiovasculare Se recomand renunarea la fumat. Consilierea pentru renunarea la fumat trebuie considerat o component de rutin a educaiei pentru sntate.
Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, et al. Diabetes and Cardiovascular Disease: A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association. Circulation.1999;100:1134-1146. Updated with: Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, et al. AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update. Circulation. 2002;106:388-391.Updated with: Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, et al. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel II Guidelines. Circulation. 2004;110:227-239.
106
Anexa 16. Examinarea piciorului la pacientul cu diabet

Folosete monofilamentul n cele 5 locuri indicate i noteaz prezena (+) sau absena (-) senzaiei tactile.
Arat monofilamentul i atinge braul pacientului pentru a demonstra c nu doare. Evit aplicarea monofilamentului pe calus, ulceraii sau escoriaii. ine monofilamentul perpendicular pe tegument i apoi apas astfel nct monofilamentul s se indoaie. Roag pacientul s rspund cu da, dac simte monofilamentul. Cnd ai terminat de testat toate zonele, testeaz din nou oricare dintre locurile unde pacientul nu a simit monofolamentul. Rezultatele testului ar trebui nregistrate n fia pacientului.
Picior drept
Picior stng
Pacienii care nu pot s simt monofilamentul n oricare din locurile indicate sunt la risc crescut de ulceraie i amputaie
Examen complet: la diagnostic i apoi anual. Indic prezena (+) sau absena (-) urmtoarelor elemente: Ulceraii Deformiti osoase/calus Puls popliteu/ tibial posterior Pierderea prului/piele atrofic
Drept Stng
107
9. BIBLIOGRAFIE
1. American Diabetes Association- Standards of Medicale Care n Diabetes - Diabetes Care 28:S4-S36, 2005 2. DCCT Research. Group- resource utilization and cost of care n the Diabetes Care and Control Trial, Diabetes Care, 1995, 18:361-376 3. Clarck.CH.M.JR. and all:The National Diabetes Education Program, changing the way diabetes is treated. Diab Care, 2001, 24:617-618 4. Hancu Nicolae, I.A. Veresiu, BMJ,Editia n limba romana, Diabetologia practic n Ro, 3 5. Hancu N. i colab: Farmacoterapia diabetului zaharat. 2002, 1:17-19 6. Centrul National de S, Reteaua de Dispensare Santinela MEDINET, BucuretiI, 2004,141-182 7. ETU-SEPPALA L: Long Way but Real Hope. Diab.Voice, 2001, 46:5 8. Hancu N. i grupul EPIDIAB: Romanian diabetes epidemics programme (EPIDIAB): first year results. Diabetologia, 2001, 44, suppl: 368(Abstr) 9. OVERALLM. J:The Cost of Diabetes: Meeting the challenge. Diab Voice, 1999,44:27-28 10. World Health Organization (1999) Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva: World Health Organization. 11. American Diabetes Association Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Diabetes Care 27:S5-S10, 2004 Diabetes Care 27:S5-S10, 2004
108
12. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 26: 3160-3167, 2003 13. Unwin N, Alberti KGMM, Bhopal R, et al. Comparison of the current WHO and new ADA criteria for the diagnosis of diabetes mellitus n three ethnic groups n the UK. Diabet Med 1998;15:554-557 14. Alberti KGMM, Zimmet PZ. New diagnostic criteria and classification of diabetes - Again? Diabet Med 1998;15:535-536 15. Mayfield J. Diagnosis and classification of diabetes mellitus: New criteria. Am Fam Physician 1998;58:1355-1362 16. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1998;21(suppl 1):S5-S19 17. Alberti KGMM, Zimmet PZ, for the WHO Consultation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO Consultation. Diabet Med 1998;15:539-553 18. Harris R; Donahue K;. Rathore S S; Frame P;. Woolf S H; Lohr K N,Screening Adults for Type 2 Diabetes: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force Annals of Internal Medicine; February 2003; vol 138: 215-229 19. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 20: 1183-1197, 1997 20. Carlos Abraira, MD and William Duckworth, MD The Need for Glycemic Trials n Type 2 Diabetes Clinical Diabetes 21:107-111, 2003 21. Society of Rural Physicians of Canda; Evidence based practical management of type 2 diabetes 2001. Type 2 diabetes Follow Chart.
109
22. Keey I; Roldde S; Harris S; Kapasi H; Bozek N; Baechber M; Willmas I; Kaser JJ; Seghal Y; Hyden B; Evidence Based Prectial Management of Type 2 diabetes- Society of Rural Phisicians of Canada. 23. American Diabetes Association Screening for Type 2 Diabetes Diabetes Care 26:S21-S24, 2003 24. Oppel BW Greff; The Management of Diabetes Mellitus Dietary management of people with diabetes mellitus. SAMJ: The Medicine Journal Oct 2002; Clinical nutrition 87:vol 42 (9): 1233-1234 25. Peters AL, Davidson MB, Schriger DL, Hasselblad V: A clinical approach for the diagnosis of diabetes mellitus: an analysis using glycosylated hemoglobin levels Metaanalysis Research Group on the Diagnosis of Diabetes Using Glycated Hemoglobin Levels. JAMA 1996 Oct 16; 276(15): 1246-52 26. Harris R; Donahue K;. Rathore S S; Frame P;. Woolf S H; Lohr K N,Screening Adults for Type 2 Diabetes: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force Annals of Internal Medicine; February 2003; vol 138: 215-229 27. Keey I; Roldde S; Harris S; Kapasi H; Bozek N; Baechber M; Willmas I; Kaser JJ; Seghal Y; Hyden B; Evidence Based Prectial Management of Type 2 diabetes- Society of Rural Phisicians of Canda 28. Peters AL, Davidson MB, Schriger DL, Hasselblad V: A clinical approach for the diagnosis of diabetes mellitus: an analysis using glycosylated hemoglobin levels Metaanalysis Research Group on the Diagnosis of Diabetes Using Glycated Hemoglobin Levels. JAMA 1996 Oct 16; 276(15): 1246-52 29. Hu FB,LiTy,Colditz GA,WilletWC,Manson IE, Television watching and other sedentary behaviours n relation to risk of obesity and 2 DM n Women JAMA 2003 Apr; 289(14)785-91
110
30. McCarty MF,Toward practical prevention of type 2 diabetesMed Hypotheses.200 may;54 (5):786-93 31. Adamson A J,Foster E,Buttler TJ,Bennet S,Walker M Non diabetic relatives of tipe 2 diabetes famillies:dietary intake contributes to the increased risk of diabetes Diabet. Med. 2001 Dec;18(12):984-90 32. Berg TJ, Can type 2 diabetes be prevented? Tidskr Nor Laegeforen 200 Aug,30;120(20)2430-3 33. BreckHK,Jansson PA,Mansson JE,Lenner RA Lifestyle changes can be achieved through counseling and followup n first degree relatives of patients with tipe 2 diabetes J Am Diet Asoc 2003Jul;103(7):835-43 34. Kriska AM,Saremi A, HansonRL, Bennet PH, Kobes S, WilliamDE, Knowler WC Physical activity,obesity and the incidence of type 2 diabetes n a high risk population Am J Epidemiol 2003 Oct 1;158(7):669-75 35. Liao D,Asberry PJ,Schofer IB,Fujimoto W. Improvement of BMI,body composition,and body fat distribution with lifestyle modification n Japanese American with impaired glucose tolerance.Diabetes Care 2002 Sep;25(9) 504-10 36. Wannamethee SG,Camargo c Jr,Manson JE,Willet WC,Rimm EB,Alcohol drinking patterns and risk of type 2 diabetes mellitus among younger womenArchINtrenMed2003 Jun 9;163(11):1329-36 37. Saam S,Brenner H,Management of patients with type 2 diabetes.Results n 12 practices ofgeneral practionersDtsch Med Wochenschr 2002 May 31;127(22):1183-7 38. Coster S, Gulliford MC, Seed PT, et al., Monitoring blood glucose control n diabetes mellitus: a systematic review. Health Tech Assessment, 2000. 4(12): 1-101 39. Stratton IM, Adler AI, Neil HAW, et al.,Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ, 2000. 321: 405-12
111
40. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications inpatients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352:837-53, 1998. 2 41. No authors listed, The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of longterm complications n insulin-dependent diabetes mellitus, Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med, 1993. 329(14): 977-86 42. Boulton A.J.M. and all - Recommandations for the management of patients with type 2 diabetes mellitus n the central, eastern and southern european region. Update Europe.2000:8 43. Calfas K.J., Zabinsko M.F., Rupp J., Practical nutrition assasement n primary care settings: A review. Am. J. Prev. Med, 2000.18(4):289 - 99 44. A.D.A. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 2002,25,suppl.1:S35 - S49 45. Saane S., Brenner H., -Management of patients with type 2 diabetes.Results n 12 practices of general practitioners. Dtsch.Med.Wochenschr.2002.May.31,127(22):1183-7 46. Jennie Brand-Miller, Susan Hayne, Peter Petocz, Stephen Colajuri: Low -Glicemic Index Dietes n the Management of Diabetes. A Meta - Analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care 26:2261 - 2267,2003(A) 47. Marian Maltese Eschleman M.S., R.D., C.D.E., Introductory Nutrition and Diet Therapy, J.B. Lippincott Company 1991 pag.396-407 48. Sue K Milchovich,Barbara-Dun-Long- Diabetes Melitus-A practical handbook.1992.Bull Publisching Company, Palo Alto,Canda 49. Hamdy O., Goodyear L.J., Horton E.S. -Diet and exercise n type 2 diabetes. Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 2001.Dec;30:49,883-907
112
50. Summers L.K.,Fielding B.A., Bradshaw H.A.,Beysen C.,Clark M. - Substituting dietary saturated fat with poly unsaturated fat changes abdominal fat distribution and improves insulin sensitivity. Diabetologia 2002.Mar,45(3):369-77 51. Thanopoulore A.C., Tenconi M.T.- Dietary fat intake as risk factor for the development of diabetes.Diabetes Care.2003.Feb;26(2):302-7 52. Berg T.J. -Can type 2 diabetes be prevented? Tidsskr Nor.Laegeforen.2000.Aug.30;120(20)2430-3 53. Nelsark M., Reiber G., Boyko E.J.; N.H.A.N.E.S. 3- Diet and exercise among adults with type 2 diabetes:findings from the third national health and nutritional and examination survey.Diabetes Care.2002.Oct;25(10):1722-8 54. Breckke H.K., Iansson P.A.,Manson I.E., Lenner R.A.,- Life style changes can be achieved through counseling and follow up n first degree relatives of patinets with type 2 diabetes, J.Am.Diet.Asoc.2003.Iul.103(7):835-43 55. Mensink M., Feskens E.J., Saris W.H., DeBruin T.W., Black E.,Maastricht (SLIM):Preliminary results after one year. Int.J.Obes.Retat.Metab.Disord.2003.Mar;27(3):377-84 56. No authors listed, Diabetes mellitus and exercise.Diabetes Care, 2001.24(suppl1): S51-S55 57. Hernandez-Ronquillo L., Tellez-Zenteno I.F., GardunoEspinoza J., Gonzales- Acevez E.- Factors asociated with therapy no compliance n type 2 diabetes patients. Salud.Publica.Mex.2003-Mai-Iun;45(3):191-7 58. Krentz AJ,Pocketbook of diabetes-Management of Diabetes,pag 89-101,Organisation of Diabetes Care,pag7683,2000 59. World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the global epidemic - report of a W.H.O. - Consultation on Obesity 3 - 5 June 1997, Geneva Switzerland 60. Maggio C.A. and Pi-Sun-Yer F.X. The Prevention and Treatment of Obesity. Application to type 2 diabetes. Diabetes care, 1997,20(11):1744 - 66
113
61. N.H.S. Centre for Reviews and Dissemination, a systematic review of interventions n the treatment and prevention of obesity(C.R.D. report 10):1997 York 62. Goldstein D.J. Beneficial health effects of modest weight loss, n J Obes Relat Metab Disord.1992;16: 397 - 415 63. Pasanisi F., Cantlaldo F.,DeSimone G.,Mancini M.- Benefits of sustained moderate weight loss n obestiy. Cardiovasc. Dis. 2001.Dec;11(6):401-6. 64. Hensrud D.D.,-Dietary treatment and long term weight loss and maintenance n type 2 diabetes. Obes. Res. 2001. Nov;9 suppl4:3485-3535. 65. Heymsfield S.B., Segal K.R., Hauptman J., et al: Effects of weight loss with orlistat on glucose tolerance and progression to type 2 diabetes n obese adults ArchInternMed, 2000:160:1321 - 1326 66. Hall J.C., Watts J.M., O Brien P.E., et al. Gastric surgery for morbid obesity the Adelayde study. Amn Surg.1990; 211:416 - 427 67. Silagy C and Stead L, Physician advice for smoking cessation (Cochrane Review). In:The Cochrane Library. Issue 1 2002. Update Software: Oxford 68. Nilsson P., Goodbjornsdottir S., Cederholm I.- diabetes and tobacco-a double health hazard. Lacartidningen. 2002. May, 16;99(20):2281-2, 2285 69. Survit R.S. von Tilburg M.A., Zucker N.,McCaskill C.C., Parekh P., Feingloss M.N., Edwards C.L., Williams P., Lane I.D. -Stress management improves long term glycemic control n type 2 diabetes.Diabetes care. 2002.Ian; 25(1):30-4 70. Silagy C, Mant D, Fowler G, et al., Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Issue 1 2002. Update Software: Oxford 71. Salay B.K., Sahay R. K.- Life style modification n management diabetes. J.Indian. Med Massoc. 2002. Mar; 100(3):178-80
114
72. Clark M., Hampson S.E.,-Implementing a psychological intrevention to improve lifestyl selfmanagement n patients with type 2 diabetes. Patient.Educ. Couns. 2001. Mar;42(3):247-56 73. Bondjsj,Rehm J,Ashley M J.et al,Low risk drinking guidelines:the scientifice evidence.Can J publi Health. 1999;90:264-270. 74. Ashley M J,Ferrence R,RoomR,et al.Moderate drinking and health implicatios of recent evidence. Can.Fam.Physician 1997:43:687-694; 75. N.Hancu i I.A.Veresiu, Diabetul zaharat, Nutritia, Bolile metabolice. Ed. National, 1999,pag.356 - 369 76. Krentz AJ,Churchills Pocketbook of diabetes-Management of Diabetes,2000, pag 106-13 77. Turner R, Cull C, Frighi V, et al. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin n patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). JAMA 281:2005-12,1999 78. Johansen K, Efficacy of metformin n the treatment of NIDDM. Meta-analysis. Diabetes Care, 1999. 22(1): 33-7. 79. Campbell IW and Howlett HCS, Worldwide experience of metformin as an effective glucoselowering agent: a metaanalysis. Diabetes Metab Rev, 1995. 11 (suppl 1): S57-S62 80. Goldberg RB, Einhorn D, Lucas CP, et al.,A randomized placebo-controlled trial of repaglinide n the treatment of type 2 diabetes.Diabetes Care, 1998. 21: 1897-1903. 81. Dills DG, and Schneider J. Clinical evaluation of glimepiride versus glyburide n NIDDM n a double-blind comparative study. Glimepiride/ Glyburide Research Group. Horm Metab Res, 1996. 28(9):426-9. 82. Draeger KE, Wernicke-Panten K, Lomp HJ, et al.,Long-term treatment of type 2 diabetic patients with the new oral antidiabetic agent glimepiride (Amaryl): A double blind comparison with glibenclamide. Horm Metab Res, 1996. 28:419-25.
115
83. Czoski-Murray C, Warren E, Chilcott J, Beverley C, Psyllaki MA, Cowan J.,Clinical effectiveness and cost-effectiveness of pioglitazone and rosiglitazone n the treatment of type 2 diabetes: a systematic review and economic evaluation.Health Technol Assess. 2004 Apr 84. Hoffman J and Spengler M, Effi cacy of 24-week monotherapy with acarbose, glibenclamide or placebo n NIDDM patients. The Essen II Study. Diabetes Care, 1994. 17: 561-6. 85. Holman RR, Cull CA, and Turner RC, A randomized doubleblind trial of acarbose n type 2 diabetes shows improved glycemic control over 3 years (U.K. Prospective Diabetes Study 44). Diabetes Care, 1999. 22: 960-4. 86. Avile Santa L, Sinding J, Raskin P., Effects of metformin n patients with poorly controlled, insulin-treated type 2diabetes mellitus. Ann Intern Med 131:182-88, 1999 87. Rock R, Colwel J - Clotting disorders n diabetes, n International Texbook of Diabetes Mellitus, Albeti KGMM, Zimmet P, DeFronzo RA, Keen Heds., John Wiley and Sons Ltd, Chichester, 1997: 1543 - 1557. 88. Pozza G, Vicari A - Hemostatic alterations n diabetes mellitus, Critical Ischaemia, 1995, 4:3-8 89. Hayden M, Pignone M, Phillips C, Mulrow C: Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 136: 161-172, 2002 90. U.S. Preventive Services Task Force: Aspirin for the primary prevention of cardiovascularm events: recommendation and rationale. Ann Intern Med 136:157- 160, 2002 91. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy-I: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy n various categories of patients. Antipatelet Trialists Collaboration. BMJ 308:81-106, 1994 92. The ETDRS Investigators: Aspirin effects on mortality and morbidity n patients with diabetes mellitus: Early
116
Treatment Diabetic Retinopathy Study report 14, JAMA 268:1292-1300, 1992 93. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S: Effects of intensive blood-pressure lowering and low dose aspirin on patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet 351:1755-1762, 1998 94. CAPRIE Steering Committee: A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin n patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 348:1329-1339, 1996 95. American Diabetes Association: Aspirin therapy n diabetes (Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl. 1):S72-S73, 2004 96. Hannel WB, McGee H. The Framingham Study: Diabetes and cardiovascular risk. Circulation 1979:59:8-13 97. Veresiu I A, Roman G, Albota A, Babes A on behalf of EPIDIAB Study Group. Quality of care assement n newlydiagnosed pacients with diabetes n the frame of EPIDIAB Romannia Programme. Diabetologia 2002;45, suppl 2:A93 98. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin inpatients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet. 1998;351:1755-1762 99. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications n type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713 100. Orchard TJ, Forrest KY-Z, Kuller LH, et al. Lipid and blood pressure treatment goals for type 1 diabetes: 10-year incidence data from the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study. Diabetes Care. 2001; 24:1053-1059 101. Adler AI, Stratton IM, Neil HAW, et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular
117
complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ. 2000;321:412-419 102. Estacio RO, Jeffers BW, Gifford N, Schrier RW. Effect of blood pressure control on diabetic microvascular complication n pacients with hypertension and type 2 diabetes. Diabetes Care (ABCD). 2000;23(suppl 2):54-64 103. Arauz-Pacheco C, Parrott MA, Raskin P: The treatment of hypertension n adult patients with diabetes. Diabetes Care 25: 134-147, 2002 104. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial Hypertension. J hypertens. 2003;21:1011-1053 105. Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Interventions for improving adherence to treatment n pacient with high blood pressure n ambulatory settings (Cochrane Review). n The Cohrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: Jonh Wiley & Sons, Ltd. 106. Tatti P, Pahor M, Byington RP, Di Mauro P, Guarisco R, Strollo G, et al. Outcome results of the Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial (FACET) n patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care 1998;21:597-603 107. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH, Thijs L, Antikainen R, Bulpitt CJ, et al. Effects of calcium-channel blockade n older patients with diabetes and systolic hypertension. N Engl J Med 1999;340:677-84 108. Wang JG, Staessen JA, Gong L, Liu L, for the Systolic Hypertension n China (Syst-China) Collaborative Group. Chinese trial on isolated systolic hypertension n the elderly. Arch Intern Med 2000;160:211-20 109. Bakris G L, Williams M, Dworkin L. Preserving renal function n adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committes Working Group. Am J Kidney Dis 2000; 36:646-61
118
110. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes n people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet.2000;355:253259 111. Hansson L, Lindhom L H, Niskanen L, Effect of angiontensin- converting-enzyme inhibitor compared with convetional Therapy on cardiovascular morbidity and mortality n hypertension: the Catopril Prevention Project (CAPP) randomized trial. Lancet 1999;353;611-6 112. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressurelowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Lancet 2000;356:1955-64 113. Brenner B M, Cooper M E, de ZeeuW D. Effect of losartan on renal and cardiovascular outcomes n pacients with type 2 diabetes and nephropaty. N Engl J Med 2001; 345:861-9 114. Lewis E J, Hunsicker L G, Clarke WR. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan n pacients with nephropatic due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345:851-60 115. Parving H H, Lehnert H, Brochner-Mortensen J. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy n pacients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345:870-8 116. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlf B, et al. Cardiovascular morbidity and mortality n patients with diabetes n the Losartan Intervention for Endpoint reduction n hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002;359:1004-1010 117. Viberti G, Wheeldon NM. Microalbuminuria reduction with valsartan n patients with type 2 diabetes mellitus: a blood pressure independent effect. Circulation 2002; 106:672-8
119
118. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events n hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2000;283:1967-1975 119. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, Savage PJ, Applegate WB, Black H, et al. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk n older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension n the Elderly Program Cooperative Research Group. JAMA 1996;276:1886-92 120. Fineberg SE. The treatment of hypertension and dyslipidemia n diabetes mellitus. Prim Care 1999;26: 951-64 121. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford N, Schrier RW. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes n patients with noninsulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med 1998;338:645-52 122. Bakris GL, Weir MR, DeQuattro V, McMahon FG. Effects of an ACE inhibitor/calcium antagonist combination on proteinuria n diabetic nephropathy. Kidney Int 1998;54:1283-9 123. Ginsberg H N. Treatment for pacients with metabolic syndrom. Am J Cardiol 2003; 91(suppl): 29E-39E 124. Giugliano D, Acampora R, Marfella R, De Rosa N, Ziccardi P, Ragone R, et al. Metabolic and cardiovascular effects of carvedilol and atenolol n non-insulin-dependent diabetes mellitus and hypertension. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1997;126:955-9 125. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril n reducing risk of macrovascular and microvascular complications n type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ.1998;317:713-720
120
126. Gu K, Cowie CC, Harris MI: Mortality n adultswith and without diabetes n a national cohort of the U.S. population, 1971-1993. Diabetes Care 21:1138-1145, 1998 127. Miettinen H, Lehto S, Salomaa V, Mahonen M,Niemela M, Haffner SM, Pyorala K, Tuomilehto J, on behalf of the FINMONICA Myocardial Infarction Register Study Group: Impact of diabetes on mortality after first myocardial infarction. Diabetes Care 21:69-75, 1998 128. Haffner SM, Lehto S, Ronemaa T, Pyorala K, Laasko M: Mortality from coronary heart disease n subjects with type 2 diabetes and n nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 339:229-234, 1998 129. Mukamal KJ, Nesto RW, Cohen MC, Muller JE, Maclure M, Sherwood JB, Mittleman MA: Impact of diabetes on longterm survival after acute myocardial infarction. Diabetes Care 24:1422-1427, 2001 130. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol n Adults. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol n Adults (Adult Treatment Panel III): JAMA 285:2486-2497, 2001 131. Fagot-Campagna A, Rolka DB, Beckles GL, Gregg EW, Narayan KM: Prevalence of lipid abnormalities, awareness, and treatment n U.S. adults with diabetes (Abstract). Diabetes 49 (Suppl 1: A78, 2000 132. Haffner SM, Alexander CM, Cook TJ, Boccuzzi SJ, Musliner TA, Pedersen TR, Kjekshus J, Pyorala K: Reduced coronary events n simvastatin-treated patients with coronary heart disease and diabetes or impaired fasting glucose levels: subgroup analyses n the Scandinavian Simvastatin Survival Study. Arch Intern Med 159:2661-2667, 1999 133. Heart Protection Study Collaborative Group: MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with
121
simvastatin n 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 360:7-22, 2002 134. Berlin JA, Colditz GA. A meta-analysis of physical activity n the prevention of coronary heart disease. Am J Epidemiol 1990;132:612-28 135. Pyorala K, Pedersen TR, Kjekshus J, Feaergenan O, Olsson AG, Thorgeirsson G: Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease: a subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 20:614-620, 1997 136. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al.The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction n patients with average cholesterol levels. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009 137. The Long-term Intervention with Pravastatin n Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin n patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357 138. Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM, Moye LA, Howard BV, Howard WJ, Davis BR, Cole TG, Pfeffer MA, Braunwald E, for the CARE Investigators: Cardiovascular events and their reduction with pravastatin n diabetic and glucoseintolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels: subgroup analysis n the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) trial. Circulation 98:25132519, 1998 139. Diabetes Atherosclerosis Intervention Study Investigators: Effect of fenofibrate on progression of coronary-artery disease n type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study: a randomized study. Lancet 357:905910, 2001 140. Elkeles RS, Diamond JR, Poulter C, et al. Cardiovascular outcomes n type 2 diabetes. A double-blind placebo-
122
controlled study of bezafibrate: the St. Marys, Ealing, Northwick Park Diabetes Cardiovascular Disease Prevention (SENDCAP) Study. Diabetes Care. 1998; 21:641-648 141. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, Fye CL, Anderson JW, Elam MB, Faas FH, Linares E, Schaefer EJ, Schectman G, Wilt TJ, Wites J: Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease n men with low levels of highdensity lipoprotein cholesterol. N Engl J Med 341:410418, 1999 142. Harding S; extract from Concise Clinical Evidence-Diabetic retinopaty; BMJ May 2003; 326: 1023-1025 143. Prasad S; Screening for Diabetic Retinopathy-An Overview; Mar 1999 144. Watkis P J; ABC of Diabets-Clinical review; BMJ; April 2003; 326-924-926 145. Fact Sheets No 138 Revised April 2002; WHO Informations 146. Lee P P; Feldman Z W; Ostermann Z W; Brown D S; Sloan F A; Longitudinal rates of eye examination of persons with diabetes and eye diseases; Ophtalmology: 2003 Oct; 110(10): 1952-9 147. ETDRS Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema: ETDRS report number 1.Arch Ophthalmol 103:1796-1806, 1985 148. Stratton I M; Adler A I; Neil H A W; Matheus D R; Montey S E; Cull C A; Hadden D; Tyner R C; Holman R R; Association of glicemia with microvascular and macrovascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): a prospective study; BMJ Aug 2000; 321:405-412 (A) 149. Fong D S; Diello L; gardner T W; King G L; Blankenship G; Ferris F L; Klein R; Retinopathy n diabetes- American Diabetes Associacion; 1997 Nov (Revised 1998; republished n Jan 2004) 150. Diabetic Retinopathy Study Research Group, The. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic
123
retinopathy: clinical application of diabetic retinopathy, (DRS) findings, DRS report number8. Ophthalmology 88:583-600, 1981 151. ETDRS Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy: ETDRS report number 9. Ophthalmology 98:766-85 Scatt R W; Anne L Poters; Diabetes Mellitus type 2 - A review; Emedicine.com.Inc 4. 04. 2004 152. Scatt R W; Anne L Poters; Diabetes Mellitus type 2 - A review; Emedicine.com.Inc 4. 04. 2004. 153. Keey I; Roldde S; Harris S; Kapasi H; Bozek N; Baechber M; Willmas I; Kaser JJ; Seghal Y; Hyden B; Evidence Based Practial Management of Type 2 diabetes- Society of Rural Phisicians of Canda 154. Kaser T; Florack C; Stephan U; Savicki P Should BP Targets be lower n diabetic pacients with microalbuminuriaor Nephropathy; A Sistematic Reviev of randomized Control Trials Br J DiabetesVasc. Dis 2003 3(4):278-281 155. Mathiesen E R; Homnel HP; Hansen HP; Smidt U M; Parving HH; Randomised control Trial of kidney function preservation n normotensiv pacieni with insulino dependent diabetes and microalbuminuria; BMJ July 1999: 319:24-25 156. Beckman T J; Regular screening n type 2 diabetes; A mnemonic approach for improving detecting complications; Postgraduate Medicine; vol 115; No 4; April 2004 157. Oppel BW Greff; The Management of Diabetes Mellitus. Dietary management of people with diabetes mellitus; The Medical Journal, Oct 2002, Clinical nutricion, 87: vol 42 (9): 1233-123 158. Martis D; Keith N; Combating Diabetic Nephropaty with drog Therapy; Current Diabetes Report; Oct 2001, 1: 148-156 159. Viberti G, Wheeldon NM. Microalbuminuria reduction with valsartan n patients with type 2 diabetes mellitus: a blood pressure independent effect. Circulation 2002; 106:672-8
124
160. Molitch ME; Deforzo RA; Frantz MJ; Keane W F; Morgensen C E; Parving H H; Steffer M W; Nephropaty n diabetes; Diabetes Care:Jan 2004:27(Suppl!): S79-83(15 references) 161. Kulkarni,-K Managing Type 2 Diabetes; Clinician Reviews 12(9):62-67, 2002 162. Musha J; Aggressive risk management and ulcer treatment to avoid amputations; Postgraduate Med., vol 106/No 1; July 1999 163. Scot R W; Peters L A; Diabetes mellitus type 2 A Review; Emedicine.Com.Inc; April 2004 164. Diabetes Starling Statistics-American Podiatric Medical Associacion 165. Maifield J A; Reiber G E; Sanders L J; Janisse D; Pogach L M; Preventive Foot Care n Diabets; Possition Statements; Diabetes Care 27:S63-S64, 2004 166. Armstrong D G; Lavery L A; Diabetic Foot Ulcers: Prevention, Diagnosis and Classification; Am. Ac. Of Family Phisicians; March 1998 167. Litzeeman DK, Slemenda C W; Langefeld C D; et al; Reduction of lower extremity clinical abnormalities n pacients with noninsulin 168. World Health Organization, Diabetes care and research n Europe: the St Vincent Declaration Action Programme Implementation Document, HMJ Krans, et al, Editor. 1995, World Health Organization: Copenhagen 169. Augustine J; Donald G; Cleaveland Clinic fundation. Department of Nephrology and Cardiologi; Diabetic Nephropaty published; Diabetes Care; Aug 2003; 26:33-98 170. Scatt R W; Anne L Poters; Diabetes Mellitus type 2 - A review; Emedicine.com.Inc 4. 04. 2004
125

Ghid dz2

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ghid dz2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DIABETUL ZAHARAT TIP 2

DIABETUL ZAHARAT TIP 2. GHID DE PRACTIC

Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familie Editura Infomedica / 2005

DE CE AU NEVOIE DE GHIDURI MEDICII DE FAMILIE?

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Dr. Jan van Es

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

A. GRUPUL DE LUCRU QUALY MED

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

IR IVS HTA L LDL-Cst P RCT RR TA TAd TAs TG TTGO TZD

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

* pentru femei nivelul HDL-colesterol > 50mg/dl (1,4mmol/l)

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

1.1. DEFINIIA DIABETULUI ZAHARAT

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

1.2. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

1.3. CONTEXTUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

1.4. COSTURI N SISTEM

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

1.5. SCOPUL I OBIECTIVELE GHIDULUI

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

1.6. CUI SE ADRESEAZ GHIDUL

1.7. FORMA DE PREZENTARE A GHIDURILOR

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

1.8. PLANIFICAREA REVIZIEI RECOMANDRILOR: LA 3 ANI

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Puterea recomandrilor apare n dreapta textului fiecrei recomandri cu caractere evideniate.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

4. LISTA TABELELOR DIN TEXT

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

5.1. DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Tabel 2. Valorile glicemiei: normal / prediabet / diabet 1

>100 mg/dl i <126

<140 mg/dl (7,8 mmol/l)

>140 i <200 mg/dl

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

5.2. CRITERII DE SCREENING

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

5.3. EVALUAREA INIIAL A PACIENTULUI CU DZ2

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

5.4. PREVENIA PRIMAR A DIABETULUI ZAHARAT TIP2

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

5.5. CONTROLUL GLICEMIC

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Tabel 3. intele controlului glicemic

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

5.6. TRATAMENTUL DZ2