TEZA DE DOCTORAT REZUMAT

STABILIREA UNUI ALGORITM TERAPEUTIC IN SCOLIOZA IDIOPATICA LA COPIL SI ADOLESCENT

COORDONATOR STIINTIFIC PROF. DR. POP ALEXANDRU

DOCTORAND RAMFU (GOLUMBEANU) MIHAELA

Lucrarea de fa s-a constituit ntr-un studiu clinic retro- i prospectiv, axat pe cazuistica seciei de ortopedie pediatric a Spitalului Clinic de Urgen pentru Copii Grigore Alexandrescu Bucureti i are urmtoarele obiective: analiza aspectelor epidemiologice specifice; analiza cazurilor n funcie de repartiia pe sexe precum i a antecedentelor heredocolaterale i personale; studiul aspectelor particulare ale diagnosticului clinic, imagistic, precum i ncadrarea n stadiul de boal; analiza schemelor de tratament kinetoterapeutic, ortotic i chirurgical; evaluarea complicaiilor precum i corelaiile cu alte morbiditi; analiza duratei de spitalizare i corelaia cu stadiul bolii i cu tratamentul aplicat; studierea rezultatelor la distan a tratamentului chirurgical la bolnavii cu scolioz ; analiza metodelor de reeducare i de reintegrare n societate a pacienilor cu scolioz idiopatic. Datele astfel obinute au fost prelucrate prin metode statistice, iar rezultatele au fost exprimate prin indicatori de tendina central. Analiza statistic s-a fcut cu ajutorul programului SPSS. Caracteristicile generale ale lotului studiat Structura pe sexe Datele din literatur arat o predominen la sexul feminin; analiza cazurilor luate n studiu arat o preponderen a bolii la sexul feminin (82,13% fete din totalul pacienilor luai n studiu, adic 331 de fete i 17,8% biei, adic 72 biei).

Fig. 1. Repartiia pacienilor n funcie de sex Vrsta pacienilor Am luat n considerare vrsta pacienilor cnd s-au prezentat la medic, nu cnd a debutat boala. La noi n ar exist o problem important privind metodele de sreening, dat fiind faptul c muli prini se prezint trziu la medicul specialist, cnd afeciunea este ntrun stadiu mai evoluat. Au fost i forme avansate de boal cu deformri importatnte i modificri ale aparatelor cardiac i respirator. Din analiza histogramei lotului studiat se observ faptul c vrsta medie a pacienilor operai a fost de 16,2 ani, la biei de 16,4 ani i 15,5 ani la fete. vrsta medie: 16.2 ani vrsta medie la fete: 15.5 ani vrsta medie la biei: 16,4 ani Lotul pacienilor cu scolioz a fost analizat din punct de vedere al repartiiei pe grupe de vrst i sex.

Fig. 2. Repartiia pe grupe de vrst Topografia scoliozelor Am analizat lotul din punct de vedere al topografiei. Cele mai multe cazuri 171 sunt scoliozele duble toraco-lombare, urmate de cele toracale n numr de 136, 70 de cazuri de scolioze toracolombare, 25 cazuri de scolioze lombare i numai un caz de scolioz tripl toracal-toracal-lombar. Aceste rezultate confirm datele din literatur conform repartitiei topografice.

Fig. 3. Repartiia scoliozelor n funcie de topografie

Tratament chirurgical Tehnicile chirurgicale folosite n Clinica de Ortopedie Pediatric a Spitalului Clinic de Urgen pentru Copii Grigore Alexandrescu au constat n rahisintez posterioar Harrington, artrodez vertebral posterioar cu instrumentaie SCS, Moss-Miami, XIA, CD-Legacy. n funcie de ntinderea curburilor, gradul acestora i redresarea lor prin metoda bending s-a stabilit strategia instrumentaiei n fiecare caz n parte. Trebuie menionat faptul c toate tehnicile au o serie de timpi identici, mai ales la nceputul i sfritul instrumentaiei i ali timpi specifici. Clasificarea n funcie de tipul interveniei chirurgicale Rahisinteza posterioar SCS (Spinal Clip System)... 268 (66,50%) Rahisinteza posterioar Moss-Miami.......................43 (10,67%) Rahisinteza posterioar CD-Legacy...........................79 (19,61%) Rahisinteza posterioar XIA.......................................4 (0,99%) Rahisinteza posterioar Harrington.............................9 (2,23%)

Fig. 4. Repartiia n funcie de tipul interveniei chirurgicale

Din analiza cazuisticii noastre se pot observa urmtoarele: la scoliozele duble toraco-lombare s-au preferat n cele mai multe cazuri rahisinteza posterioar SCS cu 63,15% din cazuri, urmat de rahisinteza posterioar CD-Legacy 22,80%, apoi rahisinteza posterioar MossMiami cu 11,12%, rahisinteza posterioar Harrington 2,35%, iar ultima este rahisinteza posterioar XIA cu 0,58%.

Fig. 5. Repartiia tipurilor de intervenie chirurgical a scoliozelor duble toraco-lombare Din analiza datelor statistice reiese faptul c scoliozele duble toraco-lombare care au fost tratate chirurgical prin rahisinteza posterioar CD-Legacy, au avut unghiul minim preoperator de 45/40 de grade, unghiul maxim preoperator de 106/65 de grade i unghiul minim postoperator de 0/0 grade, unghiul maxim postoperator de 54/15 grade. Prin rahisinteza posterioar Moss-Miami s-a pornit de la un unghi minim preoperator de 36/56 de grade, unghiul maxim preoperator de 105/50 de grade i unghiul minim postoperator de 0/0 grade, unghiul maxim postoperator de 60/20 de grade. Prin rahisinteza posterioar SCS unghiul minim preoperator de 50/48 de grade, unghiul maxim preoperator de 135/55 de grade i unghiul minim postoperator de 0/0 grade, unghiul maxim postoperator de 78/45 de grade. Din aceste date rezult c procedeul operator nu influeneaz corecia obinut.

La scoliozele lombare cele mai multe cazuri au fost operate prin rahisinteza posterioar SCS 68%, urmate la egalitate cu cele operate prin rahisinteza posterioar CD-Legacy i rahisinteza posterioar MossMiami cu cte 16%.

Fig. 6. Repartiia tipurilor de intervenie chirurgical a scoliozelor lombare Din analiza datelor statistice reiese faptul c scoliozele lombare care au fost tratate chirurgical prin rahisinteza posterioar CD-Legacy, au avut unghiul mediu preoperator de 51,5 de grade i unghiul mediu postoperator de 7,5 de grade, cu o corecie de 80,75%. Prin rahisinteza posterioar Moss-Miami s-a pornit de la un unghi mediu preoperator de 43,5 degrade i s-a ajuns la un unghi mediu postoperator de 15,5 grade, cu o corecie de 70%. Prin rahisinteza posterioar SCS unghiul mediu preoperator a fost de 62,17 de grade i s-a ajuns la un unghi mediu postoperator de 25,76 de grade, cu o corecie de 70%. Din aceste date rezult c o corecie bun s-a obinut prin toate cele trei procedee. La scoliozele toracale pe primul loc este rahisinteza posterioar SCS 72,79%, apoi rahisinteza posterioar Moss-Miami cu 12,50%,

rahisinteza posterioar CD-Legacy 11,04%, rahisinteza posterioar Harrington 2,20%, iar ultima este rahisinteza posterioar XIA cu 1,47%.

Fig. 7. Repartiia tipurilor de intervenie chirurgical a scoliozelor toracale Din analiza datelor statistice reiese faptul c scoliozele toracale care au fost tratate chirurgical prin rahisinteza posterioar CD-Legacy, au avut unghiul mediu preoperator de 65 de grade i unghiul mediu postoperator de 20 grade, cu o corecie de 64%. Prin rahisinteza posterioar Moss-Miami s-a pornit de la un unghi mediu preoperator de 75 de grade i s-a ajuns la un unghi mediu postoperator de 32 de grade, cu o corecie de 60%. Prin rahisinteza posterioar SCS unghiul mediu preoperator a fost de 72,91 grade i s-a ajuns la un unghi mediu postoperator de 32,85 grade, cu o corecie de 65 %. Scoliozele toraco-lombare au beneficiat de metoda prin rahisintez posterioar SCS 62,85%, apoi rahisinteza posterioar CDLegacy 30%, rahisinteza posterioar Moss-Miami cu 4,30%, rahisinteza posterioar Harrington 2,85%.

Fig. 8. Repartiia tipurilor de intervenie chirurgical a scoliozelor toraco-lombare Din analiza datelor statistice reiese faptul c scoliozele toracolombare care au fost tratate chirurgical prin rahisinteza posterioar CDLegacy, au avut unghiul mediu preoperator de 51,5 grade i unghiul mediu postoperator de 7,5 grade, cu o corecie de 85%. Prin rahisinteza posterioar Moss-Miami s-a pornit de la un unghi mediu preoperator de 43,5 grade i s-a ajuns la un unghi mediu postoperator de 15,5 grade, cu o corecie de 65%. Prin rahisinteza posterioar SCS unghiul mediu preoperator a fost de 60,11 grade i s-a ajuns la un unghi mediu postoperator de 25 de grade, cu o corecie de 60%. Din aceste date rezult c o corecie mai bun s-a obinut prin rahisinteza posterioar CD-Legacy. Complicaii Complicaiile pot fi intraoperatorii i postoperatorii. Din complicaiile intraoperatorii amintesc dou cazuri cu hemoragii severe, un caz cu lezarea pleurei, fracturarea apofizei transverse patru cazuri, fracturarea lamei un caz, deschiderea accidental

a menigelui. Hemoragia s-a produs n timpul dezinseriei musculare la nivelul vertebrelor T2 i T3 din cauza unor malformatii vasculare, fractura apofizelor transverse i cea a lamei a avut loc n timpul plasrii croetelor transverse. Efracia pleurei parietale s-a produs la un pacient cu scolioz sever 130 grade n timpul costotomiilor efectuate. Lezarea menigelui a avut drept cauz introducerea croetelor pediculate. Complicaiile postoperatorii au fost imediate i tardive. Complicaiile postoperatorii imediate au fost: Decroare; Infecia superficial a plgii n trei cazuri. Infecia superficial a plgii s-a produs ntre a asea i a opta zi. Decroarea s-a produs la 3 zile postoperator prin fracturarea apofizei transverse de ctre un croet. n acest caz s-a reintervenit i s-a montat un croet la vertebra supraiacent. Complicaiile postoperatorii tardive au constat n pseudartroz n nou cazuri prin ruperea tijei i n patru cazuri prin ruperea uruburilor. Complicaiile postoperatorii tardive prin ruperea tijei.

Fig. 9. Repartiia cazurilor cu pseudartroz prin ruperea tijelor

Am avut dou cazuri de scolioze toracale ce au fost operate prin rahisinteza posterioar SCS ce au avut un unghi preoperator de 90 de grade i un unghi postoperator de 35 de grade.Trei cazuri de scolioz dubl toraco-lombar care au fost rezolvate chirurgical prin rahisinteza posterioar SCS, ce au avut unghiul preoperator de 130/70 i unghiul postoperator 78/45. Un caz de scolioz dubl toraco-lombar operat prin rahisinteza posterioar Moss-Miami, ce a avut un unghi preoperator de 55/40 i un unghi postoperator de 18/5. Trei cazuri de scolioz toraco-lombar cu unghiuri preoperatorii de cte 120 i respectiv 70 de grade la care s-a practicat rahisinteza posterioar SCS i s-a ajuns la un unghi postoperator de 25 grade. Din datele statistice observm c nu exist o predominan a complicatiilor la scoliozele cu o anumit topografie, dar cele mai multe apar la rahisinteza posterioar SCS. Complicaiile postoperatorii tardive prin ruperea unor uruburi

Fig. 10. Repartiia cazurilor cu pseudartroz prin ruperea unor uruburi Un caz de scolioz toracal cu un unghi preoperator de 85 de grade ce a fost operat prin rahisinteza posterioar SCS i s-a ajuns la un unghi postoperator de 48 de grade. La trei cazuri de scolioz toraco-lombar cu un unghi preoperator de 110, 70 grade i unghiul postoperator de 90,

respectiv 29 de grade, la care s-a intervenit chirurgical prin tehnicile de rahisinteza posterioar SCS, Harrington i CD-Legacy. n concluzie din cele 403 cazuri operate 13 cazuri au prezentat complicaii tardive postoperatorii, deci un procent de 3,22% din cazuri, este concordant cu datele din literatur.

Fig. 11. Aspect radiologic preoperator i postoperator, scolioz toracolombar cu vertebra limit la T8 i L3 i vertebra vrf la T10

Fig. 12. Aspect radiologic preoperator i postoperator,

radiografie de profil

Evaluare postoperatorie la 3 ani Corecia pe tip de curbur 1. Scolioza toraco-lombar La controlul de la trei ani postoperator unghiul mediu a crescut cu circa 4-5 grade fa de unghiul mediu postoperator ceea ce este n acord cu datele din literatur. Nu s-a observat o difereniere semnificativ n funcie de tipul de rahisintez.

Fig. 13. Repartiia cazurilor de scolioz toraco-lombar n funcie de unghiul preoperator i postoperator i tipul de rahisintez 2. Scolioza toracal n cadrul scoliozelor toracale diferena dintre unghiul mediu la controlul de la trei ani postoperator i unghiul mediu postoperator este de circa 4-5 grade. Observm o diferen mai mic a unghiurilor la rahisinteza posterioar Moss-Miami dar numrul de cazuri este mai mic i deci nu poate avea o semnificaie statistic.

Fig. 14. Repartiia cazurilor de scolioz toracal n funcie de unghiul preoperator i postoperator i tipul de rahisintez 3. Scolioza lombar Din analiza statistic a datelor la scoliozele lombare diferena dintre unghiul mediu la controlul de la trei ani postoperator i unghiul mediu postoperator este de circa 4 grade. Datele obinute confirm pe cele din literatur.

Fig. 15. Repartiia cazurilor de scolioz lombar n funcie de unghiul preoperator i postoperator i tipul de rahisintez 4. Scolioza dubl toraco-lombar Studiind datele statistice referitoare la scolioza dubl toracolombar observm o cretere a unghiului medu la controlul de la trei ani postoperator cu aproximativ 4 grade.

Fig. 16. Repartiia cazurilor de scolioz dubl toraco-lombar n funcie de unghiul preoperator i postoperator i tipul de rahisintez n urma analizei efectuate se observ c indiferent de localizarea topografic a curburii scoliotice i a metodei de rahisintez stabilitatea montajului i evoluia n timp este aceeai. Concluzii n urma studiilor efectuate, se pot desprinde urmtoarele concluzii: 1. Neavnd o reea specific de depistare a scoliozelor n Romnia exist un numr foarte mare de copi i adolesceni cu forme grave. Acest lucru nu este apanajul rii noastre ci faptului c acetia nu beneficiaz

de consult de specialitate i deci de un tratament adecvat de la nceputul afeciunii. 2. Din lucrarea de fa se observ o mai mare inciden a cazurilor la sexul feminin, n procent de 82,13%, acest lucrul fiind confirmat i de literatura de specialitate. 3. Scolioza nu apare datorit unei poziii defectuoase ci are o cauz genetic i hormonal. Deaceea este necesar depistarea precoce cnd gradul de curbur a scoliozei este mic i nu apar modificri semnificative ale coloanei vertebrale i ale cutiei toracice cu repercusiuni asupra funciilor cardio-respiratorii, precum i a tulburrilor de echilibru. Depistarea trebuie s se fac n reeaua colar, prin uniformizarea cunotinelor de profil la nivelul medicilor colari dar i ai medicilor de familie pentru a ndruma copilul ctre specialist, beneficiind astfel de un tratament adecvat. 4. Tratamentul trebuie s respecte cu strictee criteriile Stagnara: curburile mai mici de 30 grade se supravegheaz; tratament ortopedic i kinetoterapeutic pentru curburile cuprinse ntre 30 i 50 grade; tratament chirurgical pentru curburile mai mari de 50 grade, se efectueaz la vrsta cuprins ntre 15-17 ani la biei i 13-15 ani la fete. 5. Kinetoterapia trebuie efectuat de specialiti, iar la copii cu scolioz avnd un unghi peste 25-30 de grade folosit ca unic metod de tratament nu d rezultate. n aceste cazuri se asociaz cu purtarea corsetului. Kinetoterapia este folosit i postoperator. Kinetoterapia nu are nici o eficacitate n scoliozele evolutive cnd cste utilizat ca unic tratament. 6. notul ca mijloc exculsiv de tratament nu are nici o valoare terapeutic ci dimpotriv ntrzie prezentarea la medicul specialist. 7. Corsetul previne, dar nu corecteaz creterea curburii scoliotice. Corsetul trebuie purtat ntre 20-22 ore pe zi, alternnd cu kinetoterapia.

Corsetul se poart maximum 3 ani de la aparitia menarhei la fete i pn la 17 ani la biei. Dac scolioza este depistat tardiv sau este foarte evolutiv se decide intervenia chirurgical chiar la o vrst mai mic. Este foarte important s se rein c rolul corsetului este de a stopa i nu de a vindeca o scolioz. Corsetul este inutil la o scolioz cu curburi sub 20-25 grade. La purtarea corsetului trebuie s se inspecteze zonele de contact ale pielii cu marginile corsetului. Reglrile corsetului sunt foarte importante mai ales n prima perioad, dup o lun apoi din trei n trei luni. Tratamentul ortotic este considerat eficient dac la maturitatea osoas unghiul final al curburii scoliotice este stabil cu o variaie n plus sau minus cu 5 grade n raport cu valoarea iniial a curburii scoliotice, are o gibozitate stabil i un bun echilibru al trunchiului. Este necesar efectuarea unei radiografii dup 4-6 ore de suprimare a corsetului. Dac gradul de curbur nu se modific semnificativ atunci corsetul se poate purta mai puine ore pe zi. 8. Tratamentul chirurgical este indicat dup vrsta de 12-13 ani la fete cu Risser 1-2 i 13-14 ani la biei. La formele grave de 120 grade se practic de la nceput artrodez pentru a prentmpina tulburrile cardio-respiratorii i ale echilibrului. La valori mari n scoliozele unice se practic abord anterior cu disectomii, apoi traciune cteva sptmni, urmat de rahisintez posterioar. 9. Raiunea interveniei chirurgicale este pur funcional i nu estetic. Intervenia chirurgical nu limiteaz semnificativ micrile trunchiului, iar implantele rmn toat viaa. 10. Este foarte important ca tratamentul acestor pacieni s fie fcut de o echip pluridisciplinar compus de un medic ortoped pediatru, un anestezist, fiziokinetoterapeut, psiholog pentru obinerea i meninerea unor rezultate terapeutice ct mai bune. 11. Este obligatoriu o comunicare riguroas ntre acesat echip i copil precum i cu prinii acestuia, n fiecare etap a tratamentului

astfel nct orice modificare a strii pacientului s fie monitorizat i s poat fi remediat ct mai urgent. 12. n secia de ortopedie a Spitalului Clinic de Urgen pentru Copii Grigore Alexandrescu Bucureti au fost internai i operai, n perioada 1999-2009, 403 copii cu diagnosticul de scolioz idiopatic. 13. ncadrarea pacienilor n stadiul de boal dup clasificarea Lenke este important pentru stabilirea conduitei terapeutice. 14. Diagnosticarea bolii ntr-un stadiu precoce este esenial n stabilirea conduitei terapeutice precum i dezvoltarea ulterioar a pacientului. 15. Este util efectuarea unor studii multicentrice avnd ca scop evaluarea incidenei acestei afeciuni. De asemenea rezultatele obinute ar putea contibui la ameliorarea morbiditii pe termen lung . 16. Deformarea coloanei vertebrale n stadiile avansate duce la modificri funcionale i organice cardio-pulmonare, acestea depind de localizarea defectului i de vrsta pacientului ; 17. Este necesar introducerea unor metode de screening, ce pot fi efectuate de medicul de familie i de medicul din reeaua colar astfel nct pacienii s fie depistai ct mai precoce. Aceste metode de sceening sunt neinvazive i nu necesit aparatur sofisticat : asimetria umerilor, inegalitatea proeminenei scapulei, test Adam pozitiv. Testul Adam: pacientul se apleac n fa avnd bazinul drept i se noteaz dac o parte a spatelui este mai nalt dect cealalt. 18. Algoritmul terapeutic n scolioza idiopatica la copil si adolescent: a) Medicul de familie i medicul din reteaua colar trebuie s urmreasc: - Asimetria umerilor; - Inegalitatea proeminenie scapulei;

- Spaiul mare dintre membrul superior i trunchi de partea concav a curburii; - Gibozitatea; b) Medicul specialist pe baza unei radiografii a coloanei vertebrale de fa i profil stabilete umtoarele: 1. Dac curbura este sub 30 grade se supravegheaz la 6 luni pentru a stabili dac scolioza este evolutiv sau nu i se recomand kinetoterapie. 2. Dac curbura este 30-50 grade se recomand kinetoterapie i corset. Control la 6 luni n perioada prepubertar i la 4 luni n perioada pubertar cu radiografie de profil cu i fr corset. Control la 1 lun apoi la 3 luni pentru reglajul corsetului. Kinetoterapia se face de ctre un specialist. Dac curbura se menine la aceleai valori se continu tratamentul pn la 3 ani de la apariia menarhei la fete i la 17 ani la biei. ntreruperea prematur a purtrii corsetului duce la o agravare a scoliozei. Corsetul se poart 18-20 ore/zi. 3. Dac curbura este peste 50 grade se recomand kinetoterapie i corset pn maturitatea osoas. La scoliozele infantile kinetoterapia este important n redresarea curburii i meninerea acesteia la un unghi sczut pe timpul ntregii perioade de cretere a trunchiului, pn cnd se poate interveni chirurgical. Tratamentul ortopedic este considerat eficient atunci cnd la sfritul creterii osoase valoarea curburii este de +/- 5% din valoarea iniial a angulaiei. Tratamentul chirurgical (rahisintez segmentar) se realizeaz la vrsta minim de 11-12 ani la fete i 14-15 ani la biei, scor Risser peste 1, minim 1 an de la menarh. Postoperator se practic kinetoterapie.

Bibliografie 1. Andersen M.O., Thomsen K., Kyrvik K. Adolescent idiopathic scoliosis in twins: a population-based survey. Spine 2007;32:927-30 2. Davies A, Satifuddin A. Imaging of painful scoliosis. Skeletal Radiol 2009;38(3):207-23 3. Di Sivester M, Parisini P., Lolli F. Complication of thoracic pedicle screws in scoliosis treatment. Spine 2007;32:1655-1661. 4. Diab M., Smith AR., Kuklo TR. Neural complications in the surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis. Spine 2007;32:2759-2763. 5. Gorincour G, Barrau, Waultier S, Viehweger E, Paris M. Radiography of scoliosis: comparative dosimetry between conventional tehnique and digital fluorography. J Radiol 2007;88:361-6. 6. Ho C., Skaggs DL. Management of infection after instrumented posterior spine fusion in pediatric scoliosis. Spine 2007;32:2739-2744. 7. Jianu Mihai Tratamentul scoliozei la copil i adolescent ed. Cartea Romneasc, Bucureti 2001. 8. Jianu Mihai Scolioza pediatric, Pro Editur i Tipografie, Bucureti 2010. 9. Min K, Hanh F, Ziebarth K. Short anterior correction of the thoracolumbar/lumbar curve in King 1 idiopathic scoliosis:the

behavior of the instrumented and non-instrumented curves and the trunk balance. // Eur Spine J, 2007, 16:65-72. 10. Rihn JA., Lee JY., Ward. Infection after the surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis: evaluation of the diagnosis, treatment and impact on clinical outcomes. Spine 2008;33:289294.