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LAS APRAXIAS
"II y avait un autre outil dont on avait besoin. Un mtier S tisser... Bobi avait dit qu'il savait de quelle facn c'tait agenc... Marthe se souvenait des gestes, et a cause des gestes, elle se souvenait de l'outil... Marthe ne se souvenait ni de la place de la traverse ni de laposition du rouet. Elle tait laimiter avec sespieds et ses mains celle qui tisse un mtier d'ombre et elle s'embrouillait et a la fin les deux hommes avaient et saouls de tout ce mouvement embrouill... Alors, Us taient reparts du principe premier. lis avaient dit: "Fais-nous voir le geste. Qu'est-ce-que tu tires? Osontpendus les fils?... Ainsi, d'unepiece a Vautre, et toujours commands par les ncssits de cette toile defume que Marthe tissait en souvenir, ilsfurent mens aplanter comme un bloc le mtier vertical, la maison et la terre" Jean Giono. Que Ma Joie Demeure, 1935 "Necesitaban adems otra herramienta. Un telar. Bobi dijo que saba cmo montarlo... Marta recordaba algunos gestos y por esos gestos, se acordaba de la herramienta. Marta no recordaba ni el sitio del peine, ni la posicin del torno. ...Se puso a imitar con pies y manos a una que tejiera una tela de sombras, y se enredaba entre tanto movimiento, hasta que los dos hombres se cansaron de todo ese movimiento espeso... Entonces, volvieron al primer principio. Dijeron: "Djanos ver el gesto. Qu es lo que halas? De dnde cuelgan los hilos?... Y as. de pieza en 239

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pieza y siempre guiados por la necesidad de aquella tela de humo que Marta teja en su memoria, llegaron a plantar como un bloque, el telar vertical, la casa y la tierra". Traduccin de la autora INTRODUCCIN Antes de detallar los trastornos del gesto (apraxias), y de la percepcin (agnosias), conviene esbozar conceptos bsicos de las teoras ms articuladas al respecto. La teora de Piaget, aunque carece de operacionalidad, suministra valiosas sugerencias para analizar la desintegracin del gesto en estados patolgicos. Para Piaget, un esquema es un patrn organizado y eficiente de accin (coordinacin "deliberada" de movimientos aislados), de creciente complejidad (llevarse el chupo a la boca, mirar hacia donde el objeto desapareci, etc). A este nivel (2-3 meses), se establecen relaciones elementales entre objeto y accin que son centradas sobre el eje corporal (chupa, toca, acerca hacia l). Progresivamente, el SNC integra esquemas ya desarrollados pero aislados (alcance de manos y pies, evolucin de movimientos distales coordinados, cambio de un objeto de lugar para regresarlo a su posicin inicial) y emergen esquemas ms estructurados que permiten una relacin ms fuerte y deliberada sobre el objeto (es cuando "descubre" que puede actuar sobre el objeto y tira indefinidamente la pelota o hala la sbana). Experimenta ya con los lmites de su cuerpo a travs de la percepcin y de la accin y aprende a diferenciarlo del medio externo y a relacionar el movimiento propio con el objeto desplazado. Estos esquemas primitivos sensorio-motores conformarn, a nivel cognitivo en el adulto la "percepcin espacial perifrica" (Fredericks, 1969) y las morfo-sntesis de Denny-Brown. Mientras no disponga del lenguaje como sistema, el esquema sensorio-motor es sincrtico (abarca indiferentemente cuerpo y espacio inmediato) y no distingue bien el cuerpo del objeto. Depende ms de la apariencia momentnea del objeto que del objeto en s (lo que se ver en ciertas agnosias). Por este sincretismo, la accin del cuerpo sobre el medio es isomorfa con el resultado deseado (al abrir una caja, abre la boca). Pueden efectuarse reversos fsicos sobre los objetos presentes (tapar y descubrir alternativamente un juguete) pero no se realizan reversos mentales con el propio cuerpo (lo que se ver en ciertas apraxias). No est todava des-centrado o independizado de su eje corporal y no asume otros puntos de referencia que no sean el propio (vgr., al jugar "escondidas", le basta taparse la cara: como l no ve, es suficiente para que no lo vean). Una nia tom una caja abierta con la mano derecha y con la izquierda la tap, prensndose los dedos de la derecha. En cuanto ms apretaba con la izquierda, ms se prensaba los dedos de la derecha y lloraba sin mirar qu suceda. El esquema manuai bilateral en conjuncin con los ojos no estaba internalizado y no resolvi el problema. Ms tarde, los esquemas se estructuran, se integran y se acercan a la nocin de morfosntesis sensorio-motoras. Con la emergencia del lenguaje, las claves sensoriales inmediatas ya no son indispensables para "conocer" (predecir el comportamiento) y para que el objeto exista en la mente del individuo, independientemente de su presencia.
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Comienza entonces la "interiorizacin" del espacio y de los esquemas sensorio-motores, mediante los cuales el nio afecta su cuerpo como sujeto (que emite la accin) y como objeto que la recibe (cuando hace algo malo, se pega l mismo). Podra pensarse ya en cierta "conciencia" de los lmites de los miembros unos respecto de otros, del eje corporal y del exterior, lmites que se "re-crean" internamente, se revisualizan y, ya a los 6-8 aos de edad, se revierten, invierten o borran a discrecin, en ausencia del espacio y del objeto contenido. Esto constituira la base de la anticipacin de los efectos de las acciones sobre el medio. En el captulo II se vio que el conocimiento del propio cuerpo y de las posiciones relativas de los miembros unos respecto de otros y del espacio circundante requiere de una constante "renovacin de imgenes" dinmicas (propioceptivas, visuales y labernticas principalmente), que nunca son iguales a ellas mismas y que se generan por pre-alimentaciones parietales a reas motoras. A travs de ellas, se configura un cuadro dinmico del cuerpo-en-el-espacio al alcance de la mano. En ltimo trmino, la imagen interna (mundo externo-cuerpo) se estructura con base en la accin deliberada. Sin libertad de movimientos, no es posible ajustar el alcance ojo-mano (Cap. III) y no se relaciona la posicin del cuerpo y de sus diversos miembros independiente pero simultneamente, respecto del espacio visual, somestsico y auditivo que rodea al sujeto. Justamente entre los 3 a los 14 aos, esto es lo que construye el nio y lo que parece desintegrarse en ciertas apraxias y agnosias. En cuanto a la relacin entre acdn y percepcin, la accin como acto motor deliberado (por oposicin a movimiento muscular "no voluntario") se estructura sobre una serie lgica de sub-programas que dependen del contexto interno y externo y para lo que el SNC debe considerar continuamente el estado del espacio lleno o vaco (de un objeto o de un miembro propio), esttico o en movimiento. Conceptualmente, ste sera el lmite entre la accin y la percepcin. Se trata de un terreno mal delimitado, en el cual no se separan la accin de la percepcin y el movimiento de la sensacin y, en patologa, no se distinguen las apraxias de las agnosias. De hecho, el tratamiento del espacio implica un doble aspecto: a) prctico (ordenacin de acciones); b) perceptual o agnsico, (percepcin del espacio). A nivel reflejo, el movimiento es independiente del espacio que lo rodea (la mano se retira del fuego aunque tropiece con la pared o con la cara del sujeto) pero a nivel prctico, la percepcin del espacio es parte integrante de la organizacin de la accin. Tal vez la vaguedad conceptual y comportamental de ciertos cuadros "apractognsicos" provenga de que la perturbacin de sistemas integradores sensoriomotores no se presta a clasificaciones sencillas con base en pruebas sensoriales o motoras nicamente. La programacin balstica y a priori de los movimientos intencionales se relacionara con estos complejos programas supra-modales, cognitivos y deliberados. Adems de los lbulos frontales y parietales, el cerebelo y la formacin reticulada seran estructuras crticas en la organizacin del gesto. Las clulas de Purkinje y algunas de FR muestran una altsima actividad milisegundos antes del inicio de una 241

excursin ocular o de un movimiento conjugado cuello-tronco. A travs de complejos sistemas inhibitorios, el cerebelo anticipara los errores y corregira la orden que va a salir de corteza. Citando a Llins (1974): "ya no queda duda de que el cerebelo es un punto central de control de la organizacin del movimiento. No lo inicia y, de hecho, el movimiento puede generarse en ausencia del cerebelo. Pero ste modula y re-organiza rdenes motoras, y, al co-ordinar las diversas seales obtiene la mxima eficiencia de ellas. As, es un rgano de regulacin en el sentido ms amplio de la palabra". Al respecto, recientemente Kelso y col., (1981) proponen un anlisis kinemtico que intenta una hiptesis sobre el problema de las apraxias (y de paso de ciertas afasias) y sobre el problema de l inexplicable disociacin de ejecuciones en contexto y fuera de contexto (gestos "automticos" o espontneos que son "fciles", y gestos deliberados o "irrelevantes", ordenados por el examinador, que son "difciles"). A partir de varios anlisis neurofisiolgicos sobre la coordinacin muscular, los autores proponen que en todo movimiento volicional se activan: a) aparatos pre-sincronzadores (pre-alimentantes) que, durante el perodo de latencia entre la orden del movimiento y la contraccin muscular, facilitan los umbrales de las motoneuronas que van a contrae/ ciertos grupos musculares. Serviran tambin como ajustadores posturales globales del cuerpo ante determinada accin futura y no se presentan cuando el movimiento es desencadenado exgenamente; b) aparatos sincronizadores que aumentan la excitabilidad a nivel enceflico y medular de los controles de los agonistas y comienzan a actuar unos 50-60 msg antes de la contraccin; c) aparatos "gatillo" o desencadenadores que disparan el movimiento a la vez que inhiben los antagonistas. Segn estos mismos autores, la especificacin de los tiempos de activacin de dichos aparatos depende estrechamente del contexto funcional que asigna valores bien diferentes a un mismo acto motor (para el SNC es muy diferente levantar la mano con los dedos extendidos ante las preguntas: "Quin viene conmigo?" o "Cuntas naranjas tiene Ud?".o para indicar que desea salir del saln). Ante estos diversos contextos, el SNC activa ciertas estructuras (no necesariamente las mismas) con tempos diferenciales de activacin y pausas (ver el estudio de Bechtereva, en el captulo VI), puesto que el valor significativo del acto es diferencial. En sujetos normales, estas relaciones se mantienen, incluso si las demandas en precisin y amplitud del movimiento varan en dificultad relativa para cada miembro. Pero de hecho, an ante la disparidad de dificultades, ambos miembros llegan a la meta al mismo tiempo lo que indica que, al actuar simultneamente, ambos brazos forman una unidad funcional que depende del significado especfico del contexto. De aqu la idea de que la organizacin del movimiento es ms heterrquica que jerrquica (Cap. II) y que se realiza segn la coalicin momentnea entre las demandas del medio externo y del medio interno ("idea" del sujeto). En la apraxia, las etapas de pre-sincronizacin y sincronizacin seran defectuosas ya que, normalmente, diferentes seales supra-espinales tienen diferentes secuencias o diferentes significados segn el contexto de fondo de la actividad momentnea de la medula espinal y/o del tallo. A su vez, la organizacin dinmica de actividad de medula espinal y tallo depende de las seales supra-espinales (determinadas por el contexo). El contexto define las condiciones limites que especifican exactamente las
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condiciones de emisin de un movimiento complejo (gesto) en una situacin significativa. En el aprctico, no siempre se dara esta diferenciacin contextual y coalicional medio externo-organismo. Ciertos, pero no todos los defectos en la organizacin espacial (dibujar, vestirse, etc.,) provienen de deficiencias perceptuales o de asimetras patolgicas en el filtro atencional hemisfrico que resultan en hemi-inatencin (omitir perceptual o gestualmente la relacin cuerpo-hemi-espacio contralateral a la lesin). No es que la hemi-inatencin en s origine defectos prcticos o gnsicos (no todos los pacientes hemi-inatentos son agnsicos o aprcticos y vice-versa), pero las asimetras hemisfricas atencionales indudablemente juegan un papel importante en algunos de estos cuadros (Pillon, 1981; Bowers y col., 1980). Al respecto, Bowers encuentra que los sujetos controles operan mejor sobre el espacio contralateral a la mano con la que trabajan y suponen que el eje corporal medial divide el campo espacial extracorporal en dos hemi-espacios. Cada uno de ellos constituye un plano perceptual diferente al que se atiende de modo particular (principal pero no nicamente, por el hemisferio contralateral). Cuando los lesionados derechos deben dividir por la mitad una recta, tienden a marcar la biseccin hacia la derecha, dejando ms espacio a la izquierda. O sea, atienden ms al campo espacial correspondiente al hemisferio sano que es el ms significativo. Asimismo, en cuanto ms difcil la tarea por ejecutar, se observa que los lesionados derechos tienden a cometer ms errores de omisin en el lado izquierdo del dibujo que en lado derecho (Pillon, 1981). En cambio, los lesionados izquierdos cometen ms errores con ambas manos en tareas de balanceamiento de mviles, mientras que los derechos slo decaen con la mano izquierda, lo cual corrobora la pre-eminencia del control motor sobre actos deliberados por parte del hemisferio izquierdo (Wyke, 1967). El hemisferio izquierdo adems, parece dominante para organizar secuencias motoras complejas (posiblemente co-articuladas fonolgica o digitalmente) en particular si stas son dinmicas, e independientemente de que tengan o no significado (ver Tabla VIII-1) como lo proponen Kimura y col., (1977). Sin embargo, cuando se trata de tareas motoras secuenciales muy complejas cognitiva y semnticamente, lo anterior no parece enteramente vlido. Los ciegos normales que leen Braille mantienen su ejecucin en un mismo nivel de criterio, independientemente de que trabajen (lean) en el hemi-espacio ipsi o contralateral (Bradshaw y cois., 1982), lo que indica que no siempre el hemisferio izquierdo domina para tareas secuenciales complejas; ya se mencion que los ciegos tienden a leer Braille con la izquierda, aunque parecen darse variaciones individuales muy marcadas al respecto, segn Bradshaw y col., (1982), y que no siempre la ejecucin es mejor en el hemi-espacio contralateral al campo sensorial estimulado. Obviamente, en la observacin con ciegos, resulta difcil determinar cul es el campo sensorial estimulado, puesto que se trata de una tarea multisensorial, muy compleja y con imbricados aspectos cognitivos que estn por aclararse.
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TABLA VIII -1. Posiciones discretas de dedos que el sujeto debe realizar observando directamente al examinador. Despus de haber realizado esta tarea, el sujeto debe imitar los siguientes movimientos: 1) puo cerrado, pulgar horizontal sobre la mesa. 2) puo cerrado, pulgar horizontal sobre la mesa, abrir la mano, colocar palma de la mano sobre la mesa. 3) mano abierta, palma mirando hacia el cuerpo, la mano se mueve horizontalmente frente al cuerpo de un lado al otro mientras los dedos, extendidos, se abren y se cierran. 4) dedos extendidos en contacto, pulgar extendido y hacia arriba, mano paralela al cuerpo se mueve horizontalmente por delante de la frente. Tomado de Kimura D., y Archibald Y. (1974)

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As pues, los movimientos complejos dependen parcial pero estrechamente de un mismo grupo de sistemas ordenadores, por lo que, bajo ciertas circunstancias, las afasias se acompaan de desrdenes gestuales manuales o fonatorios (independientemente de su significado). Sin embargo, tanto las lesiones derechas como las izquierdas pueden mermar ciertas ejecuciones prcticas, pero la causa subyacente es diferencial en cada caso. En las lesiones izquierdas, el defecto sera eminentemente ejecutori-prctico, y en las derechas, sera percepto-visual (Bruyer y cois., 1982; Hcaen, 1978; Piercy y cois., 1960), y en este caso, se acercara ms al concepto de agnosia que de verdadera apraxia. Ya se vio que existe una estrecha relacin entre las estructuras que ordenan los articuladores fonatorios y los digitales. Esta relacin parece mediada por el hemisferio izquierdo ya que la actividad digital interfiere de modo decisivo con la actividad fonatoria (o vice-versa, segn la atencin y el criterio de respuesta adoptado para una u otra tarea) (Thornton y col., 1982; Lomas, 1980; Kimura, 1976). Los estudios de Kimura, adems, indican que la activacin generada por el hemisferio izquierdo mientras se articula o se habla irradia cierta actividad motora, demostrada por un incremento en los movimientos direccionales y expresivos tanto de la mano como del brazo derecho (Kimura y col., 1981; Kimura, 1973). No es de extraar, pues, que en un sustancial porcentaje de trastornos del lenguaje, se den asimismo trastornos del gesto, puesto que uno y otro tendran generadores comunes. Ello se demuestra adems en cirugas estereotxicas las cuales sealan que los "mapas corticales" para deletreo de dedos y para deletreo verbal se superponen en gran medida (Mateer y cois., 1982). Por otro lado, obviamente, los sistemas musculares son diferentes, como lo son los sistemas cognitivos que median la organizacin del gesto y de la palabra, tal como lo atestiguan los casos clnicos de disociacin entre praxis y lenguaje con preservacin de ciertos aspectos prcticos y merma en la capacidad de escritura (Gersch y col., 1981). Al respecto, la escuela tradicional de neurologa (ver Kimura y col., 1977; Mendilaharsu y cois., 1971) opinan que las lesiones crticas para estos desrdenes se encontraran en lbulos parietales o en fibras de "asociacin" entre stos y partes motoras pre-rolndicas. Pero tambin se han demostrado cuadros de hemi-inatencin aprcticos con lesiones en ganglios bsales o en partes mediales de lbulos temporales, tales como la nsula (Tognola y col., 1980; Damasio y cois., 1980). Desgraciadamente, no se dispone de momento de una buena clasificacin de las apraxias en parte porque carecemos de un sistema fuerte que explique la coordinacin de movimientos, as como su valor dentro de ciertos contextos situacionales. Por tanto, hoy por hoy, los intentos de localizacin son parciales e incompletos. I. DEFINICIN

Praxis se considera como sinnimo de obrar o ejecutar (Webster, 1948). Implica un nivel de control motor junto con una meta por alcanzar "voluntariamente".
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Apraxia se define como una dificultad para ejecutar movimientos intencionales, deliberados, independientemente del contexto externo y cognitivo, por orden de otra persona y/o por "voluntad propia", en ausencia de defectos motores o de estados confusionales que justifiquen por si solos el dficit. Las deficiencias afectan el movimiento complejo con falla en la secuencia y ordenacin pero con integridad en la realizacin de los componentes elementales de la secuencia. La apraxia no es un concepto unitario. Los movimientos "voluntarios" son tan variados y sujetos a tantas coaliciones externo-internas como las "ideas" o el "pensamiento". A. TIPOLOGA

A continuacin se expone una rudimentaria tipologa fenomenolgica de los diversos tipos de gestos humanos: 1. Gestos transitivos Mediante ellos, se manipula un objeto presente o se representa la accin sobre un objeto imaginario. 2. Gestos intransitivos Implican la manipulacin del cuerpo sobre el espacio inmediato. Pueden ser: a) codificados lingsticos que remplazan el lenguaje hablado; b) codificados no lingsticos que remplazan rdenes o smbolos (puo levantado en alto, seales de trfico o de cortesa, seal de la cruz, etc.); c) icnicos que calcan lo que se desea representar (cmo Jaime le peg a su seora). Los contextos que definen la organizacin gestual pueden agruparse en: a) espontneamente dentro de contexto (seria el nivel de verbalizacin espontnea y "automtica" del afsico); b) dentro de contexto, ante orden externa verbal o gestual (en la mesa, se le dice o indica al sujeto que coma); c) fuera de contexto espontneamente para describir, de motu-propio una situacin pasada (o sea, dentro de contexto subjetivo); d) fuera de contexto por orden verbal y/o gestual (vgr: "haga como si apagara una esperma"). En lesiones cerebrales, los diversos desrdenes en movimientos prcticos delatarn las condiciones externas (tipo de demanda, espacio en el que se efecta el movimiento, presencia o ausenda del objeto, etc.) e internas (lateralizacin o tipo de lesin, nivel volidonal del gesto, memorias contextales, etc.). B. DESCRIPCIN DE LAS APRAXIAS Se resumen brevemente algunas de las revisiones histricas de la evolucin del concepto de apraxias (Buckingham, 1979; Hcaen y col., 1972). En 1870, Finkelnburg describi la asimbolia o disminucin generalizada para expresar o comprender smbolos en cualquier modalidad (incluyendo la expresin mimtica) en 246

ausencia de defectos sensoriales o motores que expliquen el cuadro. En 1905, Liepmann describi por primera vez una apraxia simptica de la mano izquierda ante rdenes verbales con lesin del hemisferio izquierdo y parte anterior del cuerpo calloso. Era el tpico modelo de desconexin alemn (en este caso, entre la "idea del movimiento" en lbulos parietales posteriores y la "imagen del movimiento' en circunvolucin supramarginal). Este sindrome se describe detalladamente en el captulo IV, seccin de comisurotomas. Liepmann tambin describi la apraxia ideacional (dificultad para manipular objetos por su uso) por una desconexin entre los "centros de las imgenes motoras" (zonas supramarginales) y los "centros" motores frontales; tambin se le debe la descripcin de la apraxia ideomotora en la que se dificultan los gestos simblicos por supuesta desconexin entre los "centros de recepcin" (auditivos o visuales) y las zonas motoras. En 1934, Kleist describi la apraxia melokintica (por supuesta lesin frontal) en la que se pierde la "memoria de las imgenes "kinticas" fonatorias, manuales, etc. (y que, fenomenolgicamente, parece coincidir con los sindromes ya discutidos de oclusin de la arteria cerebral anterior que impiden la iniciacin espontnea de una accin como sucede en la "afasia transcortical motora"). Todos estos trastornos se asociaron en un principio con lesiones izquierdas o con estados confusionales o demenciales. 1. Apraxias relacionadas con lesiones izquierdas Estos cuadros no siempre derivan de afasias, ya que son fenmenos disociables (pero frecuentemente concomitantes). La caracterstica de los aprcticos no es la afasia sino la dificultad para emitir movimientos secuenciales. Sin embargo, los afsicos anteriores son ms parcos en gestos y los posteriores acompaan sus emisiones de gestos amplios, que corresponden ms al contorno de entonacin de la emisin que al contenido semntico de la misma (Hcaen y col., 1978). a. Apraxia del habla: se caracteriza por un desorden que parece corresponder a la hiptesis de Kelso y col., (1981) de una desorganizacin en los tempos de sincronizacin de actividades de grupos musculares. Los intervalos entre la pulsacin glotal y el inicio de la apertura labial se alargan (Sands y cois., 1978; Trost y col., 1974) as como la duracin de algunos fonemas, lo que resulta en sustituciones (/z/ por /d/, /!/ por /d/ etc.) y mal control de volumen y tono de voz. Adems se observan francos dficits en la ordenacin y secuenciacin de las posiciones musculares referenciales entre velo palatal, glotis y lengua (Itoh y cois:, 1980; Shankweiler y col., 1966). Fonmicamente la apraxia del habla no se diferencia de la produccin afsica. La diferencia radica en que en la primera, los sistemas lingsticos no fonatorios estn intactos (lecto-escritura, comprensin, etc.). La apraxia del habla se diferencia de la disartria (dficits emisivos por paresis muscular perifrica) en que en esta ltima, los errores ocurren independientemente del contexto y siempre se afectan los mismos segmentos articulatorios, lo cual es obvio si el defecto proviene de una incapacidad de ciertos grupos musculares (Darley y cois., 1975).
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b. Apraxia oral (AO) o buco-linguo-facial: se define como "una dificultad para ejecutar movimientos voluntarios con los msculos de la laringe, faringe, lengua, labios y mejillas, con preservacin de los movimientos automticos de estos mismos grupos musculares" (De Renzi y cois., 1966). Obviamente, la produccin depende del contexto y es ms fcil si ste es espontneo y relevante. Durante aos, la AO se tom como signo integrante de la afasia expresiva porque, con frecuencia, en su comienzo, ambos fenmenos se presentan concomitantemente (De Renzi y cois., 1966; Alajouanine, 1960) y porque la severidad afsica tiende a correlacionar con la AO. Sin embargo, la AO no correlaciona con ningn tipo en especial de afasia, pero en cambio se asocia estrechamente con la presencia en s de afasia y con la dificultad en emisin fonmica (De Renzi y cois., 1966). La mayora de los lesionados izquierdos, afsicos o no, pero ningn lesionado derecho, fall la prueba de AO de la Tabla VIII-2 (De Renzi y cois., 1966). A algunos lesionados izquierdos se les dificulta ms esta prueba que la produccin fonmica en s, pero en cambio se encontraron pacientes afsicos severos sin AO. Esto indica que la AO no es un mero remanente afsico o fonatorio. Adems, salvo casos evaluados en profundidad, siempre surge la duda del estado intelectual del paciente. La autora vio una demente quien, al no poder sacar la lengua bajo demanda, declar que "eso es mala educacin".

TABLA VIII-2 CUESTIONARIO DE APRAXIA ORAL 1. 2. 3. 4. 5. Saque la lengua Silbe Bostece Sonra Haga como si apagara una esperma 6. 7. 8, 8. 9. Tirite con los dientes Haga como si besara Haga como si estuviera bravo Haga como si se "relamiera" Guie un ojo

Como se dijo, la AO puede encontrarse en cualquier afasia severa o sin afasia (Cceres, 1970; De Renzi y cois., 1966) y en estos casos debe descartarse una demencia o confusin. En cuanto a su localizacin, se han invocado hiptesis de desconexin y de lesin a rea de Broca, pero con escanografa, Tognola y col., (1980) encuentran que la mayora de los pacientes con AO presentan dao en la nsula y a veces en el oprculo frontal y central. c. Apraxia ideacional (AI) y apraxia ideomotora (AIM): se trata de una "dificultad en la ejecucin de actos motores referentes a la sucesin lgica y armoniosa de los diversos gestos elementales que lo componen, cada uno de los cuales, si se considera aisladamente, se ejecuta de modo correcto" (Hcaen, 1972). En la apraxia ideacional (AI), se dificulta la manipulacin o imitacin del empleo de
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objetos reales o imaginarios (en este caso, son gestos icnicos, calcados de la realidad de un contexto no presente, como en el epgrafe de este captulo). La apraxia ideomotora implica un dficit para realizar movimientos intencionales que requieren de una secuencia motora y que pueden ser intransitivos no-simblicos (Tabla VIII-1) o intransitivos simblicos (silbar, decir adis con la mano). Por lo general, pero no siempre, la AI y AIM se presentan con afasia (ver Tablas V1II-3 y VIII-4 para su evaluacin). Los pacientes con AIM (pero sin AI), pueden reconocer en una secuencia de escenas fotografiadas, si stas se hallan organizadas lgica y temporalmente (Lehmkul y col., 1981), lo cual apoya la hiptesis de que en la AIM, no se encuentra un dficit perceptual grave. TABLA VIII-3 CUESTIONARIO DE APRAXIA IDEOMOTORA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Haga la seal de la cruz Haga el saludo militar Diga adis con la mano Amenace a alguien con la mano Muestre como si quisiera que alguien se acercara Muestre que tiene hambre Muestre como cuando alguien est loco Indique como si no hubiera odo lo que dije TABLA VIII-4 CUESTIONARIO DE APRAXIA IDEACIONAL (PUEDENEMPLEARSE OBJETOS) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Afilar lpiz Encender cigarrillo Tomar una taza Atornillar Abrir una puerta Peinarse Pintar con brocha gorda Telfono. Marcar un nmero Aserrar Echar sal Tomar de una botella Echar agua de una jarra Coser Jugar yo-yo 249

A pesar de que en la AI, el objeto se reconoce y la orden se comprende, la manipulacin es incorrecta, con parapraxias como: omisiones (vgr., al hacer como si cosiera, olvida sostener la tela); desviaciones (movimiento en zig-zag en lugar de ovoide-vertical); adiciones o sustituciones (aguja de tejer en lugar de aguja de coser). Esto se evala en situaciones reales y no reales. As, en el consultorio, un paciente fue incapaz de mostrar cmo usaba los cubiertos, pero poco despus se le observ comiendo perfectamente bien en la cafetera. Estos aprxicos pueden imitar gestos, pero la memoria de ellos es muy transitoria (Heilman, 1973) y, en afasias severas, ni imitan ni comprenden la mmica de los dems (De Renzi y cois., 1980; Schwartz, 1978). Las ejecuciones de la AI y de la AIM son similares. Pareciera a primera vista que la AIM fuera un grado de menor severidad de la AI pero, dada la diferencia funcional del contexto, dan la impresin de ser cuadros disociables. De 200 lesionados cerebrales, ningn derecho mostr AI o AIM, pero el 65% de los izquierdos presentaban alguna de estas formas (De Renzi y cois., 1968). De 280 lesionados, el 9% de los derechos, pero el 46% de los izquierdos fallaron en pruebas de secuencias no simblicas dinmicas, como las propuestas por Kimura y col., (1976), y el 14% present AI sin AIM (De Renzi y cois., 1980). Al contrario de los pacientes con AIM, los AI presentan un dficit prominente para ordenar secuencias lgicas de escenas en fotografas, dficit que es superior al demostrado por los afsicos sin AI. Esto parece indicar que la AI no consiste slo en una dificultad de programacin y ejecucin, sino que conlleva tambin un severo dficit en la organizacin conceptual de las acciones (Lehmkuhl y col., 1981). Se demuestra pues, una vez ms, la disociacin de las apraxias ya sealada clnicamente por Grau-Vedana(1969). La AI y AIM correlacionan con la severidad del defecto mental tanto en afsicos globales severos como comprensivos severos o con C I . inferiores a 80 (Basso y cois., 1981; Gainotti y col., 1976; Mendilaharsu y cois., 1971; Arrigoni y col., 1964; de Ajuriaguerra y cois., 1960). Pero la AI y AIM no se explican slo con base en deterioro o afasia ya que un 40% aproximadamente de los afsicos en general y un alto porcentaje de deteriorados no muestran este tipo de apraxias (De Renzi y cois., 1980). O sea, la asociacin entre AI, AIM y AO y afasia es alta pero no es perfecta y no son condiciones mutuas (an en ausencia de demencia). Ya se han discutido las teoras anatmicas de desconexin (escuela de Boston) y las localizacionistas corticales (escuela de Luria), que, sin ser errneas, son parciales e incompletas. Recurdese el anlisis de Kelso y col., (1981) acerca de la equivalencia funcional de un mismo complejo de gestos ante un contexto diferente, que depende de la coalicin entre las especificaciones de estmulo del medio y las del organismo (las heterarquas, por s solas, parecen incompletas para explicar la organizacin del movimiento, y mucho ms incompletas an, las hiptesis localizacionistas o asociacionistas). Sin embargo, estas formas aprcticas se asocian con la fundn hemisfrica izquierda y, por escanografa, se dan en forma indiscriminada tras lesiones superficiales extensas izquierdas (Luzzatti y cois , 1980). 250

Brown (1977) sugiere que la accin dirigida y deliberada que se proyecta fuera del cuerpo implica el espacio al alcance de la mano y se relaciona ms con los niveles de integracin cortico-subcorticales que con el substrato semntico subyacente a la accin. De mayor a menor severidad, se observan los siguientes dficits: a) incorreccin de movimientos con sustituciones del objetivo (cepillo de dientes por peine, gesto de adis al dar la mano), pero en la mayora de los casos se relacionan vagamente con la meta final. O sea, tienen un campo cognitivo espacial comn y no son al azar; esto incluso en la demente que trataba de cortar la hierba con la aspiradora! (Schwartz y cois., 1979). En este nivel, las parapraxias recuerdan las parafasias semnticas; b) inadecuada imitacin (como en la afasia de conduccin) con bloqueo de la evocacin de la accin requerida externamente pero con capacidad de mantener un programa central de accin y realizarlo despus de auto-correcciones (como en la anomia); c) lentitud y torpeza en las respuestas, con transposiciones de elementos motores pero conservacin de la meta final sin ayuda extema. Aunque no directamente equiparable la evolucin de la AI, AIM y AO recuerda, a la inversa, los estadios de desarrollo de Piaget, segn el cuidadoso anlisis de Acevedo de Mendilaharsu y cois., (1971) y Barraquer-Bords, (1975). Normalmente, antes de efectuar un gesto transitivo, el sujeto analiza mentalmente el objeto, su espacio propio y el inter-espacio que los separa, inhibiendo a voluntad la manipulacin directa del objeto para conocerlo. O sea, el adolescente opera mentalmente sobre el espacio. En el nio pre-escolar o en los aprcticos moderados no hay des-centracin y deben actuar directamente sobre el objeto. Segn Kaplan (1968), el verdadero inter-espacio no se establece sino hacia los 8 aos, ya que hasta entonces, el nio utiliza partes de su propio cuerpo para representar objetos (al imitar cmo se peina, usa sus dedos a manera de dientes del peine). Sin embargo, la autora ha observado este mismo fenmeno en poblaciones de baja escolaridad. En grados ms severos, slo se utiliza el objeto de modo inmediato, y, al reproducirlo, superpone el gesto al modelo (como en el nio de 3 aos), y en el ltimo estadio, no ocupa sino el espacio circundante, independientemente de la meta y del objeto (garabatea, toca al azar). Aunque estos anlisis evolutivos son interesantes, la autora no conoce de estudios sistemticos que verifiquen estas hiptesis y permitan levantar una buena tipologa coalidonal de las apraxias. 2. Apraxia y afasia En pginas anteriores ya se ha discutido la relacin entre la emisin articulatoria vocal y la digital, las cuales pueden tener estructuras subyacentes comunes y sobreponerse, hasta cierto punto, en su actividad (Thornton y col., 1982; Mateer y cois., 1982; Lomas, 1976). O sea, aunque ambos hemisferios coordinan y sincronizan bilateralmente la musculatura de modo que ambos hemi-cuerpos lleguen a la accin en forma congruente, el hemisferio izquierdo parece tener una mayor ingerencia er i? asignacin de secuencias de musculatura distal. Adems del papel predoia^e motor dzl h^irisferio izquierdo, es evidente que tanto el gesto como la palabra depe.iCsn ';n mayor o menor grado de sistemas semntico-cognitivos. El grado de esta asociacin parece depender en parte del grado de abstraccin del 251

gesto. Si ste conlleva una programacin semntica o sustitutiva (como en los lenguajes de sordos), la relacin con los sistemas lingsticos es muy alta. Si el gesto solamente conlleva un significado connotativo (como la expresin facial), sus lazos lingsticos sern ms dbiles. Ahora bien, la mayora de los afsicos producen algn tipo de gesticulacin cuyo verdadero significado no se ha esclarecido bien (Feyereisenycol., 1982). Este autor sugiere que, en el afsico habra un disociacin entre el lenguaje (o el gesto) y la expresin emocional automtica (connotativa). En otro sentido, ya desde Liepmann se haba invocado una "desconexin" entre los "centros ideatorios" y los ejecutivos en ciertas apraxias, idea vigente hoy en la explicacin de los sndromes de desconexin por lesiones en cuerpo calloso (Geshwind, 1965) o por ciertas lesiones en regiones anteriores mediales de lbulos frontales. En el captulo IV se mencion el sindrome de la "mano ajena" en el cual la mano derecha ejecuta movimientos programados sin que el sujeto los haya ordenado "concientemente" (Goldberg y cois., 1981) y que sera algo como el sindrome del Dr. Strangelove. Este desorden se asocia con afasias transcorticales, que, como se recuerda, se hallan ntimamente relacionadas con los aspectos "volicionales" de la iniciacin del discurso. Tales programas "volicionales" estaran mediados, en parte, por el rea motora suplementaria y por la circunvolucin cingulada. Al lesionarse algn aspecto de este ordenador, podran desinhibirse ciertas ejecuciones por lo cual se emiten movimientos que el sujeto no ha ordenado. Sin embargo, las dificultades aprcticas, adems de relacionarse con los aspectos motores y volicionales del lenguaje, se relacionan con la generacin ideativa de ste. Un extenso estudio con 230 pacientes cerebrales demuestra que las dificultades para organizar los movimientos correlacionan, en primer lugar, con la severidad del dficit comprensivo del afsico y, en segundo lugar, con la severidad de la afasia (Kertesz y col., 1982; Benton 1969). Sistematizando empricamente los dficits, estos autores encuentran en orden de menor a mayor dificultad, que los gestos ms fciles son los gestos convencionales intransitivos (saludar), seguidos por los gestos transitivos y finalmente por los gestos complejos (hacer como quien maneja un auto) que son los ms difciles. Esto, en cuanto a la emisin del gesto. En cuanto a la comprensin de su significado, se ha hallado que, as como los pacientes con AI expresan dificultades para ordenar secuencias lgicas de escenas, los pacientes afsicos con dificultades en la comprensin de lectura muestran serios dficits para reconocer el significado de la pantomima realizada por el experimentador (Varney, 1982). As pues, el problema del alxico no afecta slo la aprehensin del significado del grafismo, sino que tambin afecta la aprehensin del significado de secuencias motoras con un mensaje. Segn la hiptesis evolutiva de Teodorsson (1980) de que primero fue el gesto y luego la palabra, es posible especular que los ordenadores cerebrales se hayan desarrollado de modo principal para descifrar (y emitir) secuencias rpidas de movimientos representativos. A partir de este lenguaje manual (que inicialmente deba leerse en tres dimensiones a medida que el otro sujeto lo emita), se desarroll y se plasm dicho significado en el grafismo dibujado y posteriormente escrito. 252

Ahora bien, la asociacin entre diversos tipos de apraxia y afasia parece subyacer a una transfondo de deterioro intelectual ya que, repetidamente se ha encontrado que la presencia de afasia y de apraxia juntas es crucial en el deterioro intelectual (Bassoycols., 1981; Arrigoniy col., 1964). 3. Apraxias relacionadas con lesiones uni-hemisfricas Las ejecuciones a continuacin pueden presentarse por lesin en uno u otro hemisferio y, aunque a primera vista parezcan dficits semejantes, tienen causas y correlatos bien diferentes. a. Apraxia constructiva: Kleist (1934) la defini como una dificultad ejecutiva en presencia de percepcin espacial ntegra y buen movimiento manual, y la asoci a lesiones parietales. La apraxia constructiva es un rtulo artificial que agrupa respuestas muy dispares ante condiciones de examen muy diversas y no es un fenmeno unitario ni en cuanto a terminologa, ni en cuanto a dficit comportamental en s. Puede evaluarse mediante copia de dibujos con y sin significado (praxis grafomotora) o mediante reproduccin en dos o tres dimensiones de modelos reales o dibujos con cubos o barras. Estadsticamente, los puntajes de lesionados cerebrales en construcciones tri-dimensionales no correlacionan con los de construcciones bi-dimensionales o los de dibujos (Benton, 1969), aunque algunas autoridades consideran estos defectos como diferentes grados de severidad del dficit (Barraquer-Bords, 1976). Sin embargo, vuelve a presentarse la hiptesis de la equivalencia de las demandas externas para el SNC que concuerda ms con los hallazgos estadsticos de Benton y con la hiptesis de que, bajo condiciones patolgicas, la misma secuencia motora no se computa de modo equivalente. La copia de dibujos y las construcciones tri-dimensionales parecen ser ms sensibles a lesiones derechas excepto si, por lesin izquierda, hay afasia de comprensin (Benton, 1969). Parece que las ejecuciones defectuosas son diferentes segn la lateralizacin de la lesin. Gazzaniga y cois., (1967) y Hcaen y cois., (1961) trabajando con comisurotomizados y lesionados derechos respectivamente, mostraron que los dibujos tri-dimensionales realizados sin mediacin del hemisferio derecho carecen de perspectiva, lo que indica la importancia del HD en la transformacin de relaciones topolgicas. Los lesionados izquierdos efectan ms movimientos ms lentos y de menor amplitud para reproducir modelos bidimensionales; en cambio, los derechos realizan menos movimientos pero ms amplios, y "simplifican" el modelo (Mack y col., 1981; Consoli, 1979). Desgraciadamente no existen muchos estudios bien sistematizados al respecto, excepto el de Mendilaharsu y cois., (1971) quienes encuentran en los pacientes izquierdos tendencia a no dibujar ngulos rectos y a distorsionar la perspectiva, y en los pacientes derechos, tendencia a microdibujos en el extremo inferior derecho de la pgina. Lo anterior es parte del signo de negligencia del hemi-espacio izquierdo que se detallar en el ltimo captulo y que se evidencia gradualmente en cuanto ms difcil la tarea (Pillon, 1981). Parece que las 253

apraxias grafomotoras y constructivas por lesin izquierda se deben a trastornos ejecutivos porque, con indicadores espaciales sobre el papel, los lesionados izquierdos, pero no los derechos, mejoran notablemente sus ejecuciones (Bruyer y cois., 1982; Hcaen y col., 1970; Piercy 1960). El que los lesionados derechos no mejoren su ejecucin con indicaciones topolgicas o angulares indica que se trata de un dficit en la organizacin perceptiva del grafismo y no slo de una dificultad para ordenar el programa motor del dibujo o construccin, como s sucede con los pacientes izquierdos. La hiptesis anterior recibe sustancial apoyo de un estudio de Mack y col., (1981) en el cual los pacientes deban reunir trozos recortados de papel para formar una figura. AI minimizar de este modo las demandas ejecutorias sobre la tarea, se observ que los lesionados izquierdos efectivamente, eran superiores a los derechos. Adems, la ejecucin en dicha tarea correlacionaba con los puntajes obtenidos en dos pruebas visoespaciales, las cuales eran falladas con mucho mayor frecuencia por los pacientes derechos. De todo lo anterior se concluye que las ejecuciones difieren segn la lateralizacin de la lesin, pero que de momento, tampoco se dispone de un buen sistema que permita diferenciar a priori los puntos claves de error. El defecto ejecutivo del lesionado izquierdo que no establece un plan de accin paso a paso y guiado por lo que la figura le impone, se observa en las vacaciones para colocar los cubos en orden (primero los de abajo, luego los de arriba, etc.), as como en las perseveraciones de elementos de la configuracin total gesto-construccin. Al levantar una torre de cuatro cubos, un paciente se qued "anclado" en el segundo cubo y durante cinco minutos lo quitaba y volva a poner con movimientos milimtricos y se extraaba de que la torre no "creciera"!. Los lesionados derechos utilizaran una sucesin lgica de sub-programas, sin aprehensin total de la figura a la que deben llegar. La proposicin es fielmente calcada de las hiptesis de Levy (1974) pero desgraciadamente, como se dijo, la instrumentacin y anlisis de estas ejecuciones no es muy fuerte de momento. Como causa del deficiente tratamiento del espacio por parte de los lesionados derechos, se han propuesto hiptesis perceptuales que invocan como factor critico un mal control de movimientos oculares, pero la "apraxia ocular" no es causa necesaria de apraxia espacial constructiva, a pesar de que los movimientos oculares juegan un papel importante en estos desrdenes. En los primeros milisegundos de exploracin visual, se rastrean rpidamente unas pocas reas informativas y despus, el barrido es ms detallado, con menos movimientos oculares y mayores tiempos de fijacin en los elementos distintivos de la figura. Pero existe un sindrome de apraxia de la mirada en la que los ojos se quedan "agarrados" a un sitio y no pueden desprenderse voluntariamente, a menos que el sujeto pestaee o mueva la cabeza; dicho trastorno puede o no, asociarse a perturbaciones prcticas y/o gnsicas (Monaco y cois., 1980). Este signo puede aparecer por lesiones fronto-mesenceflicas y no parece localizado ni lateralizado. 254

Las lesiones parietales derechas merman, ms que otras, la capacidad de orientarse en una maqueta tri-dimensional de un paisaje segn diversos ngulos de perspectiva (la del examinador o la de un observador imaginario dentro de la maqueta) pero la orientacin segn la propia perspectiva no se altera (Butters y col., 1970). O sea, no se des-centran, como el nio de 3 aos. Ratdiff (1979) observ que lesiones derechas interfieren con las rotaciones mentales necesarias para encontrar la derecha y la izquierda de una figura humana rotada hacia arriba y hacia abajo. Una paciente de la autora, con una lesin expansiva parietal derecha, padeca de severa apraxia constructiva y leve dficit intelectual, del cual era plenamente conciente. Esta dama confeccionaba prtesis dentales y en sus ratos libres era hbil escultora. Tuvo que cerrar el taller porque no saba qu piezas dentales iban arriba y abajo ni en qu posiciones, y abandon la escultura. Dej de regalo a la autora las siguientes muestras (Fig. VIII-1).

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FIGURA VIII-1. Figurillas de barro. A ia derecha se observan las realizadas pre-mrbidamente y a la izquierda las realizadas con plastilina cuando la pacienta ya haba sido diagnosticada.

Los trastornos constructivos parecen ser bien diferentes pues, segn la lateralizacin de la lesin y, en la mayora de los casos, se las ha asociado a lesiones retro-rolndicas (Ratdiff, 1979; Mendilaharsu y cois., 1971; Fernndez-Marn, 1969; Whitty y col., 1965; observacin personal) pero no dejan de ser intrigantes los hallazgos de Damasio y cois., (1980), Tognola (1980) y Bowers y col., (1980) en cuanto a que defectos pre-frontales o en ganglios bsales pueden perturbar el tratamiento del espacio. b. Trastornos de la escritura y clculo por lesin derecha: tambin conocidos como "agrafas" y "acalculias" espaciales o apraxia grafomotora. Estos trminos se prestan a confusiones porque no distinguen entre los desrdenes ngsticos inherentes a trastornos afsicos y las perturbaciones en la disposicin espacial del grafismo. En lesiones derechas, y en presencia de cierta integridad intelectual, estas operaciones se realizan, conceptualmente al menos, de modo correcto. Pero, por desorganizacin espacial (y/o perceptual), y por deficiente prediccin de cmo se comportar determinado espacio (el papel) con o sin determinado contenido (el grafismo), estos pacientes confunden figura y fondo y hemi-espacios derecho e izquierdo. Con frecuencia se observa hemi-inatencin, ya que utilizan slo el
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hemi-espacio derecho. La organizacin de conjunto es a veces indescifrable por el entrecruzamiento constante de lneas. Al pedirles que escriban cantidades alineadas para sumarlas, confunden las columnas de unidades, decenas y centenas, por lo que adicionan correctamente cantidades incorrectas (decenas con unidades). Ver figura VIII-2.

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j? FIGURA VIII-2. Discalculia espacial por lesin en el hemisferio derecho. Los errores son debidos a la incorrecta alineacin espacial de las cifras. Las operaciones matemticas se han preservado.

51 /Q0 5

A veces, confrontados ante nmeros adecuadamente alineados, persisten en confundir (perceptualmente) las columnas, lo que sugiere un componente gnsico de inadecuada asimilacin y disposicin espacial interna de elementos espaciales externos. c. Apraxia del vestir: caracterizada por una dificultad marcada para utilizar las prendas de vestir como tales (Brain, 1954; Marie, 1926), con frecuencia asociada con lesiones derechas (Hcaen, 1978, 1972) o con etapas intermedias y avanzadas de demencias. Las dificultades son mayores para vestirse que para desvertirse que es lo ltimo que se desintegra (Reg, 1969; Ajuriaguerra y cois., 1960). Estos desrdenes rara vez se dan aisladamente, y se acompaan frecuentemente de defectos somatosensorios, constructivos, de movimientos, vestibulares y de orientacin, as como de dficits cognitivo-espaciales, visuales y de hemi-negligencia espacial (Ratdiff, 1979; Butters y cois., 1970). Para vestirse, la prenda (o la accin) debe rotarse mentalmente 90 respecto del cuerpo por lo que la apraxia del vestir, en este sentido, se relacionara con los errores sealados en la orientacin derecha-izquierda de la figura humana. Pero las dificultades para invertir la prenda no explican este desorden. Incluso al presentar la prenda en orientacin adecuada (por detrs), muchos de estos sujetos emiten cantidad de maniobras laboriosas, tentativas y a veces perseverativas, sin meta final, como si hubieran olvidado la relacin espacial y las secuencias por seguir. Es posible que exista un importante elemento de integracin somestsica (sentido de posicin), que no ordena bien los programas de alcance de un blanco visual, somestsico o motor. Valdra la pena comenzar un anlisis de la desintegracin de movimientos en la apraxia del vestir tras lesiones derechas y difusas con objeto de investigar si siguen el mismo patrn de defectos o si son diferentes. 256

3. Apraxias por lesiones difusas En lesiones extensas, con dficit intelectual y/o lingstico notorio, es frecuente la presencia de diversas formas de apraxia. A menos de tratarse de cuadros mentales severos, la apraxia constructiva y del vistir con desorientacin espacial es ms frecuente que la AI, AIM, o AO. Podra pensarse que la encefalopata de Pick (con compromiso preferencial anterior) y la de Alzheimer (con compromiso preferencial posterior), diesen signos diferenciales en cuanto a la organizacin del gesto, pero difcilmente estos pacientes acuden desde el inicio de la ehfermedad. La autora ha seguido a un profesional con supuesta demencia de Alzheimer, quien comenz por prdida de memoria, y desorientacin espacial, con progresivo deterioro de la concepcin espacial. Cuatro aos despus, se halla bastante confuso (pero no totalmente demente), sin dficit verbal notorio, pero con incapacidad para vestirse, para copiar figuras elementales, escribir y leer (por aparente parlisis de la mirada). El defecto ms notorio es una severa AI y AIM sin AO, con incapacidad para imitar gestos o guiar la mano hacia un blanco. Es espectacular su perplejidad al no distinguir visualmente su mano de la experimentadora o de la de un dibujo. La escanografa muestra atrofia generalizada cortical y el EEG seala discreta lentifcacin en regiones posteriores bilaterales. Otra paciente de la autora, con demencia senil, ms deteriorada que el anterior, haba perdido la capacidad de evolucionar a voluntad en el espacio y no poda sentarse ante demanda del exterior, pero lo haca espontneamente. Entre los signos ms comunes en demencias se encuentra la apraxia de la marcha y el reflejo de prensin. Aunque se han asociado con signos pre-frontales, no necesariamente son caractersticas frontales. En la apraxia de la marcha en general se observa una "marcha magntica" (el paciente se queda "pegado" al suelo y es incapaz de iniciar el paso. Una vez que lo hace, puede seguir durante unos metros antes de volver a agarrarse, y esto, en general con pasos inseguros y muy pequeos). En general se da con apraxia trunco-pedal, dificultades para darse la vuelta en la cama, sentarse y mover el tronco a voluntad. Las reacciones de prensin se dividen en dos categoras generales: a) reaccin de contacto y de prensin, en las que la contraccin de la mano parece exaltada y las reacciones de inhibicin ausentes y b) reaccin repulsiva en las que la extensin parece exaltada, por lo que se evita el toque (Denny-Brown, 1963). COMENTARIO El problema de clasificar las apraxias de un modo real, considerando el valor especfico de un acto en relacin con el valor del estmulo para desencadenarlo, es tanto ms difcil cuanto que lesiones difusas o en cualquier hemisferio pueden manifestarse de modo similar (pero no igual). Algunos cuadros aprcticos (marcha magntica, ciertas AI) se daran por lesiones limbicas que interesan sistemas motores que pre-programan las secuencias y determinan los umbrales de disparo de la 257

formacin reticulada y de medula espinal. Brown (1977) propone que, a nivel enceflico, el sistema ms "primitivo" de accin es centrado en el cuerpo, es involuntario y es ms o menos independiente del contexto. Los trastornos se manifiestan en movimientos "involuntarios" (como en el Parkinson), o "semi-involuntarios" (como en la Corea, en la cual un gesto involutario se convierte en un gesto significativo: al lanzar el brazo por encima de la cabeza, el enfermo puede pretender que se alisa el pelo). Lesiones limbicas cinguladas particularmente, ocasionaran trastornos en la iniciacin de la accin (que podran equipararse con las etapas de "sincronizacin" y "disparo" de Kelso y col., 1981). Como ejemplos, se dispone del signo de la "mano ajena", de la apraxia de la marcha y de los bloqueos para iniciar la accin en un espacio concreto (AI), que recuerdan el mutismo akntico pre-frontal y la afasia transcortical motora, as como los automatismos involuntarios de ciertas lesiones irritativas temporales. El desarrollo culminado de la accin implica deliberacin antes de la emisin del acto, en la cual se asignan valores especficos a los movimientos segn la meta final impuesta por la demanda (contexto). A este nivel, se daran las apraxias por lesin hemisfrica (AIM, AO, apraxia constructiva). Lo anterior confirma que el sistema lmbico y los sistemas motores piramidales y no-piramidales son indisociables. Parte de los programas determinantes se emitiran en lbulos parietales que, como se dijo, suministran las "imgenes constantemente renovadas" del cuerpo-en-el-espacio (Cap. II y III). Al no disponer de dichos datos, el SNC no le asigna valores especficos a los estmulos desencadenantes para ciertos gestos y es cuando la accin se desintegra. Pero los lbulos parietales no son los nicos determinantes de las apraxias. Siguiendo el modelo heterrquico, probablemente el gesto, como el lenguaje, se genera simultneamente a lo largo del eje antero-posterior hemisfrico y con estrecho monitoreo reticular y palidal. Su generacin es obviamente bilateral y en ella intervienen los diversos niveles enceflicos.

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