DIFERENCIAS ANATOMICAS Y FISIOLOGICAS DEL PACIENTE PEDIATRICO

Dra. Beln de Jos Mara

Hospital Sant Joan de Du - Barcelona

Course : 4 Year : 2007 Language : Spanish Country : Spain City : Barcelona Weight : 504 ko Related text : no
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 Prematuro: RN < 37 semanas de gestacin - prematuro moderado: 31 35 semanas - prematuro extremo : 24 30 semanas Neonato: P. neonatal: 28 das P. inmadurez neonatal: 44 sem. postconcepcin Lactante: 1 - 12 meses Nio: 1 - 12 aos - preescolar < 5 aos - escolar < 12 aos Adolescente: 12 - 18 aos

PACIENTE PEDIATRICO

DIFERENCIAS
Termorregulacin Sistema cardiovascular Hematologa Sistema respiratorio Farmacolgicas Neuroeje

TERMORREGULACION

DIFERENCIAS EN EL TAMAO
RN en relacin con el adulto: Peso: 1:20 Altura: 1:3-4 Superficie corporal: 1:9 superficie/volumen corporal muy alta necesidades calricas muy superiores se mantiene hasta la edad preescolar

TERMORREGULACION
Mecanismos de prdida de calor:
Radiacin Conveccin
(25%-35%) (40-60%)

Evaporacin
(sup. a 25%)

Conduccin
(sup. a 10%)

TERMORREGULACION
relacin superficie cutnea/masa corporal aumentada (relacin adulto/RN: 1:9) conductancia aumentada (menos tej. adiposo SC) termognesis mediante escalofros casi inexistente Tendencia a la hipotermia

TERMORREGULACION
Termognesis SIN escalofros en el lactante: metabolismo de la grasa parda (axila, interescapular, mediastino) 26-30 semana de gestacin 2-6% del peso del nio Interescapular, axila, mediastino Tejido muy vascularizado Termognesis CON escalofros en el nio Aumento consumo O2

CONTROL TEMPERATURA
Fotos mantas

Evitar la hipotermia

SISTEMA CARDIOVASCULAR

SISTEMA CARDIOVASCULAR
GC elevado: 200 ml/kg/min: alto consumo O2 Miocardio: slo 30% masa muscular y mnima distensibilidad ventricular: no puede aumentar el VS GC depende mayoritariamente de FC Inervacin cardaca simptica incompleta (pero No la parasimptica): respuesta a la laringoscopia, hipoxia con bradicardia Hipoxemia-bradicardia-bajo GC Corazn hipxico + atropina = ??!!!

Atropina : 0.01-0.02mg/kg/ev
Halothano vs sevo

Rutina (?)

ATROPINA (?)
Evitar los estmulos vagales exagerados Minimizar los periodos de hipoxia Individualizar segn el paciente
Pero siempre tenerla preparada!!

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Alta incidencia agujero oval permeable (riesgo embolia area paradjica) RVP lbiles en neonato: aumentan por hipoxia, hipercapnia-acidosis, Evitar burbujas aire!! sobrecarga lquidos y causan shunt D-I por Minimizar periodos ductus o fosa oval Hipoxia, hipercapnia

SISTEMA CARDIOVASCULAR
RVS y TA son bajas Reduccin respuesta barorrefleja: en hemorragias se modifica poco la FC: hipotensin sin taquicardia El rbol vascular responde con menos vasoconstriccin a la hipovolemia

Accesos venosos adecuados

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Mala tolerancia ventricular a las sobrecargas de presin o volumen (rigidez ventricular) Disminucin contractilidad miocrdica ante depresores: Fisiolgicos: hipoxia, hipercapnia, acidosis, hipotermia Patolgicos: sepsis, shock Farmacolgicos: anestsicos, antibiticos, antineoplsicos, antiarrtmicos

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Valorar atropina Vigilar las perfusiones: n y calibre vas Burbujas aire Velocidad: microgotero o BIC Evitar situaciones fisiolgicas que favorecen la depresin miocrdica

HEMATOLOGIA

 RN: HbF 75-80% Mayor afinidad O2 Menor contenido 2,3 DPG Curva disociacin Hb a la izquierda Favorece captacin O2 pulmonar pero dificultara el cese O2 tisular Pero en los tejidos: curva disociacin Hb a derecha menor PpO2 Alta produccin CO2 y acidosis tisular (alta tasa metablica)

HEMOGLOBINA

HEMOGLOBINA
La HbF se compensa por mayor GC y volumen sanguneo circulante mayor

Evitar la hiperventilacin pues la alcalosis respiratoria dificulta la cesin de O2 a los tejidos Prdida sangunea mxima admisible Prematuros: reponer antes de la ciruga(?)

TRANSFUSION
Prematuro RN a tmino 3m-1a >1a Volumen sanguineo circulante (VSC) 90-100ml/kg 80-90ml/kg 70-80ml/kg 70ml/kg

Hto inicial hto minimo PMA=VSC x hto inicial PMA= prdida mxima admisible

SISTEMA RESPIRATORIO

Diferencias anatmicas va area

ANATOMIA VIA AEREA

Cuello ms corto y cabeza-occipucio mayores Foto sobre No almohada bajo cabeza y si elevar hombros

ANATOMIA VIA AEREA

Lengua grande Narinas nasales pequeas Amgdalas y adenoides: 2a hasta 4-6a

Separar la lengua del paladar

ANATOMIA VIA AEREA

Aritenoides grandes CCVV inclinadas Comisura anterior ms caudal Laringe: apertura gltica ms alta

prematuro (C3) neonato (C3-C4) adulto (C4-C5)

ANATOMIA VIA AEREA

Epiglotis: ms estrecha ms laxa y blanda forma de "U" vallcula poco profunda angulada hacia atrs (45) respecto al eje traqueal alcanza la forma de la del adulto a los 3a

ANATOMIA VIA AEREA

M. cricotiroidea corta Laringe cnica (anillo cricotiroideo): determina tamao TT Epitelio cilndrico pseudoestratificadopermite edema

Ley de Poiseuille: R= 8lh /r4

TUBOS ENDOTRAQUEALES
TT con vs sin baln Clsicamente: sin baln en < 8aos Hoy: existen tubos peditricos con balones adecuados Individualizar
James I. Paediatric Anaesthesia, 2001; 11:259-263. Fine GF, Borland LM. Paediatric Anaesth, 2004; 14:38-42

ANATOMIA VIA AEREA ADULTO

foto

ANATOMIA VIA AEREA PEDIATRICA

foto

Trquea corta, direccin caudal y posterior

ANATOMIA VIA AEREA PEDIATRICA

Diferencias fisiolgicas va area

PATRON RESPIRATORIO
Respiracin nasal obligada inmadurez coordinacin esfuerzo respiratorio y funcin oral lengua grande y proximidad estructuras larngeas prematuros soportan peor la obstruccin nasal que los RNAT Respiracin bucal efectiva: Mocos 2 6m Lengua-paladar!!

VENTILACION
Quimiorreceptores: Menor respuesta ventilatoria a la hipercapnia cuanto menor es el nio La hipoxia disminuye la respuesta del neonato a la hipercapnia No esperar a que la hipercapnia estimule centro respiratorio para que el lactante empiece a respirar

COMPLIANZA
complianza pulmonar baja y aumenta lentamente(desarrollo fibras elsticas pobre) complianza pared torcica elevada (costillas cartilaginosas y pocas fibras musculares) efecto resultante : disminucin capacidad para mantener la expansin torcica y alteracin del balance entre fuerzas que mantienen la CRF CRFmnima: limitacin de las reservas de O2 en perodos de apnea

COMPLIANZA
en respiracin espontnea el RN compensa con: cierre gltico y larngeo tempranos: interrumpen espiracin antes de que vaciamiento pulmonar alcance CRF (autopeep) Vigilar atelectasias: aadir PEEP en v.controlada HOY: No v.espontanea con TT aumento de actividad tnica del diafragma y ms.intercostales

VENTILACION
Musculatura: Diafragma: fibras musculares tipo I (contraccin lenta) 10% en prematuros 30% en RNAT 55% al 1 ao Mayor trabajo respiratorio Ms. Intercostales-respiracin paradjica

VOLUMENES PULMONARES
Volmenes estticos (VT, CPT, EM) similares a los del adulto comparados con tamao corporal Ventilacin alveolar (VA) proporcionalmente mucho mayor (100-150ml/kg/min) VA: CRF = 5:1 Cambios en la concentracin de gases inspirados se reflejan mas rpido a nivel alveolar-arterial

VOLUMENES PULMONARES
CRF menor: 25ml/kg en el recin nacido y lactante 36ml/kg hasta los 6 aos 40-46ml/kg en el nio mayor y adulto disminucin de CRF durante anestesia es ms importante cuanto menor es el nio: 71% en los lactantes 35-44% en los nios 25% en los adultos CRFmnima: limitacin de las reservas de O2 en perodos de apnea

CONSUMO OXIGENO
Consumo de oxgeno trabajo respiratorio (P por V) por kilogramo de peso corporal similar en neonato y en adulto consumo de oxgeno en RNAT: 4-6 mL/kg/min prematuros: consumo O2 3 veces el del adulto lactante compensa estas necesidades aumentando la FR Si aumentan las resistencias (obstruccin, patologa, etc.) se incrementa tambin el trabajo respiratorio y el consumo de oxgeno con posible fallo respiratorio por fatiga muscular

SISTEMA RESPIRATORIO
La hipoxia por ventilacin inadecuada es la principal causa de morbi-mortalidad perioperatoria en pacientes peditricos

Diferencias farmacolgicas

 Absorcin: Inhalatoria: ms rpida depende de la CAM (vara con la edad) Distribucin: RN: barrera hematoenceflica ms permeable baja unin a protenas-mayor fraccin libre frmaco Biotransformacin: inmadurez enzimtica Excrecin: renal enlentecida

DIFERENCIAS FARMACOLOGICAS

 Absorcin: Inhalatoria: ms rpida depende de la CAM (vara con la edad) Distribucin: RN: barrera hematoenceflica ms permeable baja unin a protenas-mayor fraccin libre frmaco Biotransformacin: inmadurez enzimtica Excrecin: renal enlentecida

DIFERENCIAS FARMACOLOGICAS

CAM(%) segn edad

Edad Halothano Isoflurano Sevoflurano 1.3 - 1.4 1.6 1.8 1.6 1.15 ---3.2 3.2 2.5 2.05 Prematuro 0.55 RN a trmino Lactante Nio Adulto 0.87 1.2 0.95 0.75

 Absorcin: Inhalatoria: ms rpida depende de la CAM (vara con la edad) Distribucin: RN: barrera hematoenceflica ms permeable baja unin a protenas-mayor fraccin libre frmaco Biotransformacin: inmadurez enzimtica Excrecin: renal enlentecida

DIFERENCIAS FARMACOLOGICAS

 BHE ms permeable: mayor paso sustancias liposolubles Dosis fraccionadas de barbitricos y opiceos

 Absorcin: Inhalatoria: ms rpida depende de la CAM (vara con la edad) Distribucin: RN: barrera hematoenceflica ms permeable baja unin a protenas-mayor fraccin libre frmaco Biotransformacin: inmadurez enzimtica Excrecin: renal enlentecida

DIFERENCIAS FARMACOLOGICAS

DIFERENCIAS NEUROEJE

NEUROEJE
Vas nociceptivas se mielinizan completamente durante la gestacin Mielinizacin incompleta slo representa velocidad de conduccin ms lenta (se compensa con distancia interneuronal y neuromuscular ms corta)