DAFTAR MASALAH

No. 1.

Masalah aktif Osteoarthritis genu bilateral

Masalah pasif

Tanggal 4 Mei 2011

Keterangan Foto genu AP/Lateral dextra et sinistra

2.

DM Tipe 2 Overweight Terkontrol Buruk

4 Mei 2011

GDP,GD2JPP,HbA1C

3. 4.

Hipertensi Stage II CHF NYHA II

4 Mei 2011 4 Mei 2011

Tensi EKG, ekokardiografi

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS Autoanamnesis dilakukan di poli interna pada tanggal 4 Mei 2011.

A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan : Ny. S : 46 tahun : Perempuan : Islam : Ibu rumah tangga : Penumping 4/5 Surakarta : 91.57.48 : 4 Mei 2011 : 4 Mei 2011

B. Keluhan Utama Nyeri lutut

C. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 2 minggu SMRS pasien merasakan nyeri pada kedua lututnya. Nyeri dirasakan terus menerus, makin lama makin memberat terutama saat digunakan untuk berjalan. Nyeri juga dirasakan pasien pada waktu pagi hari saat bangun tidur. Nyeri sedikit berkurang jika pasien beristirahat. Karena nyerinya ini pasien merasakan aktivitas sehari-harinya menjadi terganggu, pasien tidak tahan berdiri atau berjalan terlalu lama. Oleh karena itu pasien memeriksakan diri ke RS Dr Moewardi. Sejak 4 bulan SMRS, pasien pernah merasakan keluhan serupa. Pasien mengeluhkan nyeri pada kedua lututnya. Nyeri timbul perlahan-lahan makin lama makin memberat tetapi pasien masih bisa beraktivitas seperti biasanya. Pasien sudah periksa ke dokter dan disuruh foto rontgen lutut. Dokter mengatakan bahwa pasien sakit radang sendi. Pasien diberi obat penghilang nyeri dan nyeri dirasakan berkurang. Pasien mengeluh mudah capek, lemas (-), nggliyer (-), demam (-), batuk (-), pilek (-). BAK sering 8-9 kali perhari 2

@ - 1 gelas belimbing, warna kuning, nyeri BAK (-), anyang-anyangen (), BAK berpasir (-), batu (-), darah (-). BAB 1 kali perhari, konsistensi padat, warna kuning kecoklatan, darah (-), lendir (-), nyeri saat BAB (-). Sejak 5 bulan SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan pasien saat beraktivitas berat seperti naik turun tangga dengan cepat ke lantai atas rumahnya. Sesak menghilang dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca, debu, kotoran, ataupun kondisi emosional pasien. Pada malam hari terkadang pasien mengeluhkan sesak nafas, sesak segera menghilang setelah pasien bangun dan duduk. Karena sesaknya ini saat tidur pasien menggunakan 2 bantal agar lebih nyaman. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada ataupun dada berdebar-debar. Aktivitas sehari-hari pasien tidak begitu terganggu, pasien masih bisa mengerjakan pekerjaan rumah tangga. Pasien kemudian periksa ke dokter di dekat tempat tinggalnya dan dikatakan sakit jantung. Selain itu pasien juga merasakan pandangan agak kabur dan sering kesemutan di kedua tangan maupun kaki. Dokter menyarankan pasien untuk kontrol gula dengan teratur dan rutin minum obat gula. Sejak 2 tahun SMRS pasien mengeluhkan cepat merasa lelah, mudah haus dan mudah lapar. BAK sering 8-9 kali perhari @ - 1 gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak ada darah, tidak ada batu, dan tidak ada nyeri saat BAK. Bahkan pasien sering terbangun pada malam hari untuk BAK. Pasien merasa berat badan menurun walaupun pasien sering makan. Pasien kemudian periksa ke dokter dan dikatakan mempunyai sakit gula. Pasien mendapatkan obat glibenklamid 1 x 1 tablet diminum pagi hari. Namun setelah itu pasien jarang kontrol ke dokter. Sejak 9 tahun SMRS pasien mengeluhkan sering pusing, kepala terasa berat dan leher cengeng. Pusing dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan obat pusing. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada, dada tidak berdebar-debar, dan tidak ada sesak nafas. Pasien periksa ke dokter dan dikatakan sakit darah tinggi. Pasien mendapatkan obat captopril 3 x 1 tablet sehari, namun setelah itu pasien jarang kontrol, pasien hanya berobat jika ada keluhan saja.

D. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat tekanan darah tinggi : (+) sejak 9 tahun SMRS, kontrol tidak teratur. 2. Riwayat sakit gula : (+) sejak 2 tahun SMRS, minum glibenclamid 1 x 1 perhari, kontrol tidak teratur. 3. Riwayat sakit jantung 4. Riwayat sakit ginjal 5. Riwayat mondok : (+) sejak 5 bulan SMRS. : disangkal : disangkal

E. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga 1. Riwayat tekanan darah tinggi 2. Riwayat sakit gula 3. Riwayat sakit jantung 4. Riwayat sakit ginjal : (+) pada ayah : disangkal : disangkal : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan 1. Riwayat merokok 2. Riwayat minum jamu 3. Riwayat minum obat-obatan 4. Riwayat minum alkohol : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

G. Riwayat Obstetri dan Ginekologi Pasien memiliki 2 orang anak. Kedua anaknya lahir dengan BB > 4 kg. Pasien masih menstruasi, siklus menstruasi tidak teratur. Pasien mengaku sering keputihan dan gatal di daerah kelamin.

H. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang istri dengan dua orang anak. Pasien tidak bekerja sedangkan suaminya adalah wiraswasta dengan penghasilan sekitar Rp 1.000.000 perbulan dan pengeluaran Rp 900.000 perbulan. Pasien berobat dengan jamkesmas.

I. Riwayat Gizi Sebelum sakit, pasien makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur, tahu, tempe, telur, dan ikan. Pasien jarang mengkonsumsi daging dan buahbuahan.

J. Anamnesis Sistem 1. Keluhan utama : nyeri lutut 2. Kulit : pucat (-), kuning (-), kering (-), kebiruan (-), gatal (-), bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik perdarahan pada kulit (-). 3. Kepala : pusing (+), cekot-cekot (+), kepala terasa berat (+), leher cengeng (+), perasaan berputarputar (-), rambut mudah rontok (-). 4. Mata : pandangan kabur (+), mata berkunang-kunang (-), gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-), kelopak mata bengkak (-). 5. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-). 6. Telinga : telinga berdenging (-), pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-). 7. Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan berulang (-), gigi tanggal (-), sulit berbicara (-), papil lidah atrofi (-). 8. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-). 9. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-). 10. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-debar (-),

keringat dingin (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (-). 11. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), diare (-), sulit BAB (-), BAB warna seperti dempul (-), BAB darah (-). 5

12. Sistem musculoskeletal

: lemas (-), kesemutan (+), kaku sendi (-), nyeri lutut (+), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-).

13. Sistem genitouterina

: nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), BAK sering (+), air kencing warna seperti teh (-), BAK darah (-), anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (+).

14. Ekstremitas : a. Atas : luka (-/-), kesemutan (+/+), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-). b. Bawah : luka (-/-), kesemutan (+/+), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-). 15. Sistem neuropsikiatri : gelisah (-), mengigau(-)

II. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 4 Mei 2011 1. Keadaan Umum Sakit sedang, kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup 2. Tanda Vital Tensi Nadi Denyut jantung Frekuensi nafas Suhu 3. Status Gizi BB = 67 kg TB = 155 cm BMI = 67/(1,55)2= 27,89 kg/m2 (normal = 18,5-22,5 kg/m2) Kesan : overweight 4. Kulit Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-), lebam kemerahan (-). 6 : 160/110 mmHg : 84 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup : 84 x/menit, irama reguler : 22 x/menit, pernafasan torakoabdominal : 36,8C per aksiler

5. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), mudah rontok (-), luka (-) 6. Wajah Simetris, eritema (-) 7. Mata Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, edema palpebra (-/-), strabismus (-/-). 8. Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), gangguan fungsi pendengaran (-). 9. Hidung Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-) 10. Mulut Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), mukosa kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), luka pada sudut bibir (-). 11. Leher JVP R + 3 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), leher kaku (-), distensi vena leher (-). 12. Thoraks Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-), ginecomastia (-). Jantung : a. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak b. Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 1 cm medial linea midclavicularis sinistra, IC cordis tidak kuat angkat, thrill (-) c. Perkusi : kiri atas kiri bawah kanan atas kanan bawah : SIC II linea sternalis sinistra : SIC V 2 cm lateral linea midclavicularis sinistra : SIC II linea sternalis dextra : SIC IV linea sternalis dextra 7

 konfigurasi jantung kesan melebar ke kaudolateral d. Auskultasi : HR 84x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-), gallop (-) Pulmo : Depan a. Inspeksi : Statis : normochest, simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar, retraksi (-), sela iga tidak mendatar Dinamis : simetris, pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tak melebar, retraksi (-), b. Palpasi : Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada yang tertinggal Dinamis : pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggal, fremitus raba kanan = kiri c. Perkusi : Kanan : sonor hingga SIC III, batas paru hepar redup relatif di SIC VI LMCD, batas paru hepar redup absolut di SIC VII LMCD Kiri d. Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-) ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-), krepitasi (-) Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-) ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-), krepitasi (-) Belakang a. Inspeksi : Statis Dinamis b. Palpasi : Statis Dinamis c. Perkusi : Kanan : sonor, mulai redup pada batas paru bawah V Th X 8 : punggung kanan dan kiri simetris : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri : punggung kanan kiri simetris : pengembangan dada simetris : sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI LMCS.

Kiri

: sonor, mulai redup pada batas paru bawah V Th XI

Peranjakan diafragma 5 cm kanan sama dengan kiri. 13. Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-) 14. Abdomen a. Inspeksi : dinding perut setinggi dinding dada, venektasi (-), caput medusae (-), ikterik (-) b. Auskultasi c. Perkusi : bising usus normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-) : tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-), area troube (-), liver span 8 cm, undulasi (-). d. Palpasi 15. Genitourinaria Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-) 16. Rectal toucher Tonus sphincter ani (++), mukosa licin, benjolan (-), massa (-), darah (-) 17. Kelenjar getah bening inguinal Tidak membesar. 18. Ekstremitas Akral dingin Edema Palmar eritema Sianosis : supel (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

19. Pemeriksaan Lutut a. Inspeksi b. Palpasi : kemerahan, bengkak : nyeri tekan, hangat, krepitasi, ROM tidak terbatas

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 20 April 2011 Kimia Klinik GDP GD2PP HbA1c Hasil 163 264 7,3 Satuan mg/dl mg/dl % Rujukan 70-110 80-140 4,8-5,9 9

SGOT SGPT Ureum Kreatinin Asam urat Kolest. Total HDL-Kolest. LDL-Kolest. Trigliserid

16 15 23 0,7 4,2 186 47 118 122

U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

0-35 0-45 <71 0,8-1,3 2.4-6.1 50-200 31-875 88-186 <150

B. Foto Genu AP/Lateral dextra et sinistra tanggal 13 januari 2011

10

Keterangan : 1. Tampak osteofit di eminentia condilaris dexter et sinister os tibia 2. Tampak penyempitan celah sendi 3. Tampak subchondral shlerosis 4. Trabeculasi tulang normal Kesan : osteoarthritis genu bilateral

IV. RESUME Seorang pasien wanita 46 tahun datang ke poliklinik interna RS Dr Moewardi dengan keluhan nyeri pada kedua lututnya. Nyeri dirasakan sejak 2 minggu SMRS, makin lama makin memberat terutama saat berjalan. Nyeri juga dirasakan pasien pada waktu pagi hari saat bangun tidur. Nyeri berkurang jika beristirahat. Aktivitas sehari-hari pasien terganggu karena nyerinya ini. Sejak 4 bulan SMRS pasien merasakan keluhan serupa. Nyeri lutut timbul perlahan-lahan makin lama makin memberat, Pasien sudah pernah periksa ke dokter dan dikatakan sakit radang sendi. Pasien diberi obat penghilang nyeri dan nyeri dirasakan berkurang. BAK sering 8-9 kali perhari @ - 1 gelas belimbing, warna kuning, tidak nyeri, tidak anyang-anyangen. BAB 1 kali perhari, konsistensi padat, warna kuning kecoklatan, tidak ada darah ataupun lendir. Sejak 5 bulan SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas saat beraktivitas berat seperti naik turun tangga dengan cepat ke lantai atas rumahnya. Sesak menghilang dengan istirahat. Sesak juga dirasakan malam hari dan segera menghilang setelah pasien bangun dan duduk. Pasien nyaman tidur dengan 2 bantal. Pasien kemudian periksa ke dokter dan dikatakan sakit jantung. Pasien juga merasakan pandangan agak kabur dan sering kesemutan di kedua tangan maupun kaki. Sejak 2 tahun SMRS pasien mengeluhkan cepat merasa lelah, mudah haus dan mudah lapar. BAK sering 8-9 kali perhari @ - 1 gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak ada darah, tidak ada batu, dan tidak ada nyeri saat BAK. Bahkan pasien sering terbangun pada malam hari untuk BAK. Pasien merasa berat badan menurun walaupun pasien sering makan. Pasien kemudian periksa ke dokter dan dikatakan mempunyai sakit gula. Pasien mendapatkan obat

11

glibenklamid 1 x 1 tablet diminum pagi hari. Namun setelah itu pasien jarang kontrol ke dokter. Sejak 9 tahun SMRS pasien mengeluhkan sering pusing, kepala terasa berat dan leher cengeng. Pusing dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan obat pusing. Pasien periksa ke dokter dan dikatakan sakit darah tinggi. Pasien mendapatkan obat captopril 3 x 1 tablet sehari, pasien jarang kontrol. Pada pemeriksaan fisik tanggal 4 Mei 2011 didapatkan keadaan umum pasien sakit sedang kesadaran compos mentis, gizi kesan lebih. Tensi = 160/110 mmHg, BMI = 27,89 kg/m2 dengan kesan overweight. Sendi lutut kanan dan kiri bengkak, kemerahan, teraba hangat, nyeri tekan, dan terdapat krepitasi. Pemeriksaan laboratorium tanggal 20 April 2011 didapatkan GDP 163 mg/dl; GD2JPP 264 mg/dl; dan HbA1C 7,2%. Foto genu AP/Lateral dextra et sinistra tanggal 13 Januari 2011 diperoleh kesan osteo arthritis genu bilateral.

V. DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis : 1. nyeri sendi lutut 2. mudah lelah 3. mudah lapar 4. mudah haus 5. berat badan menurun 6. kesemutan 7. pandangan kabur 8. pusing cekot-cekot 9. kepala terasa berat 10. leher cengeng 11. BAK sering 12. sesak nafas saat aktivitas berat 13. sesak nafas malam hari 14. riwayat melahirkan bayi dengan BB > 4 kg 15. gatal pada daerah kelamin

Pemeriksaan Fisik : 16. tensi 160/110 mmHg 12

17. JVP R+3 cm 18. perkusi batas jantung kesan melebar ke kaudolateral 19. edema tungkai

Pemeriksaan Laboratorium : 20. GDP 163 mg/dl 21. GD2JPP 264 mg/dl 22. HbA1C 7,3% 23. Foto genu AP/Lateral dextra et sinistra kesan osteo arthritis genu bilateral

VI. ANALISIS DAN SINTESIS a. Abnormalitas 1,23 Osteoarthritis genu bilateral b. Abnormalitas 2,3,4,5,6,7,11,14,15,20,21,22 DM Tipe II overweight terkontrol buruk c. Abnormalitas 8,9,10,16 hipertensi stage II d. Abnormalitas 12,13,17,18,19 CHF NYHA II

VII. PROBLEM 1. Osteoarthritis Genu Bilateral 2. DM Tipe II overweight terkontrol buruk 3. Hipertensi Stage II 4. CHF NYHA II

VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Osteoarthritis Genu Bilateral Ass Ip Dx Ip Tx : penatalaksanaan :: - Meloxicam 15 mg 1 x 1 tab - Vit B complex 3 x 1 tab Ip Mx Ip Ex Px :: edukasi pasien tentang penyakitnya : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam 13

Problem 2. DM tipe II Overweight Terkontrol Buruk Ass : - komplikasi DD retinopati DM neuropati DM nefropati DM - penatalaksanaan Ip Dx Ip Tx Ip Mx Ip Ex : funduskopi, micral test, ureum, kreatinin, elektrolit, urin rutin : - Metformin 3 x 1 tab : GDP, GD2JPP : edukasi kepada pasien tentang penyakit dan komplikasi serta edukasi kepada pasien agar memperhatikan diet, berolahraga dengan teratur, dan kontrol ke dokter dengan rutin. Px : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

Problem 3. Hipertensi Stage II Ass : Komplikasi : nefropati hipertensi retinopati hipertensi penyakit jantung hipertensi Ip Dx Ip Tx : protein urin, funduskopi, EKG, foto thorax, ekokardiografi : - Captopril 25 mg 3 x 1 tab - Furosemid 40 mg 1-0-0 Ip Mx Ip Ex : tekanan darah : edukasi pasien untuk menjaga pola makan, mengurangi makanan yang tinggi garam dan makanan berlemak serta berolahraga dengan teratur. Px : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad bonam

Problem 4. CHF NYHA II Ass : menegakkan diagnosis Fungsional Anatomi : decompensatio cordis NYHA II : hipertrofi ventrikel kiri 14

Etiologi Ip Dx Ip Tx

: penyakit jantung hipertensi

: EKG, foto thorax, ekokardiografi : - Furosemid 40 mg 1-0-0 - Aspilet 80 mg 1 x 1 tab

Ip Mx Ip Ex Px

:: edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

15