PATOLOGIA FIXRILOR COMPORTAMENTALE ADICTIVE

Noiuni specifice domeniului

Drog = dependen Droguri minore (licite) Drogurile majore (ilicite) Tolerana Dependena psihic Dependena fizic Starea rezidual

ALCOOLISMUL
(Tulburrile psihice induse de alcool)

Epidemiologia
n SUA 11% din populaie consum n medie o uncie (aprox. 28 g) de alcool pe zi n Anglia 2% din populaie este n stadiul de dependen de alcool raportul pe sexe B/F = 4/1 mari diferene transculturale costuri sociale enorme

Etiopatogenie
Ci dopaminice: calea mezolimbic substana neagr i tegmentum - nucleus acumbens (sistemul limbic = placere, euforie) Cultur, psihic, plcere, comportament, antrenul circuitelor neuronale - salt n hiperfuncie Anxiolitic, antidepresiv Ipoteze genetice

Metabolismul alcoolului

Impactul somatic
Sistem nervos Ficat Cord Pancreas Stomac Funcie sexual Afeciuni asociate
- tbc, SIDA, imunitate sczut

Traumatologie

Impact ul somati c

Formele clinice
Intoxicaia alcoolic acut sau beia vulgar

Intoxicaia alcoolic idiosincrazic sau beia patologic

Dipsomania Intoxicaia alcoolic cronic

Intoxicaia alcoolic acut sau Beia vulgar

A. Stadiul euforic - euforie, logoree, hipermnezie, lipsa autocriticii etc. (0,3-1 gr). B. Stadiul ebrios - incoeren verbal, discoordonare motorie, tulburri de echilibru, lentoare i nceoare perceptiv, labilitate i erupie afectiv (1-1,5 gr). C. Stadiul de somn alcoolemie de 1,5-4 gr.

D. Stadiul de com > 4 gr. E. 5 gr - moarte

Beia patologic
ingestia unei cantiti minime de alcool o tulburare de contiin de tip crepuscular halucinaii sau un sindrom delirant agitaie psihomotorie omucideri, sinucideri sau alte acte antisociale un fond de microorganicitate 24 h

Dipsomania
Alcoolizare periodic i contientizat critic abia dup trecerea episodului Pulsiunea de a bea cu insisten, neglijnd totul Zile sptmni Cteva luni ntre crize Relaii cu ciclotimia, PMD i epilepsia

Intoxicaia alcoolic cronic

Are trei stadii: a. Stadiul consumului abuziv - ntreruperea nu declaneaz simptome de dependen nici psihice, nici organice (sevraj); b. Dependenei psihice; c. Ultimul stadiu este cel al dependenei organice, tot mai accentuate

Semne fizice
astenie marcat facies obosit tremurturi spontane ale minilor, dar mai ales la emoii minime transpiraii tegumente avnd un aspect carenial i eritematos teleangiectazii faciale (acnea rosacea) faciesul eritematos (un nivel crescut al estrogenilor) congestia conjunctivelor inapeten, cu scdere n greutate

Simptomatologie psihic
labilitate emoional, iritabilitate, hipoprosexie, hipoestezie senzorial i hipomnezia depresie, anxietate metamorfozarea personalitii incapabili sexual - deliruri de gelozie decdere social

Delirium tremens
o complicaie a intoxicaiei alcoolice cronice netratat - mortalitate peste 50% dup primii cinci ani de consum n stadiul de dependen organic

Delirium tremens
2-4 zile de la abstinen transpiraii tremurturi accentuate nelinite insomnii inapeten momente tranzitorii de confuzie

 tulburarea de contiin devine total i fr ntrerupere dezorientarea auto- i allopsihic halucinaii dominant vizuale i oneiroidonii patognomonice zoopsiile: reptile, obolani

Delirium tremens

bolnavul se apr agitat, zgomotos

Delirium tremens
transpiraiile sunt generalizate hipertermia urc pn la 40oC apar tremurturile extremitilor, brbiei, limbii, vorbirii etc. pulsul trece de 100/minut evoluia spre moarte poate fi rapid (n lipsa tratamentului)

Delirul alcoolic subacut sau Predelirium tremens

debutul este mai lent lipsete hipertermia extrem sindromul de sevraj simplu eretismul vegetativ moderat nelinitea i anxietatea n limitele n care bolnavul i poate pstra controlul i tremurturile

Delirurile alcoolice cronice

ideile de gelozie ideile de otrvire reprezint compensri patologice prognostic favorabil potenial agresiv !!!

Depresia alcoolic
n cadrul evoluiei consumului abuziv post sevraj n prima lun comorbiditate depresie-alcoolism 90% dintre alcoolici au tulburri afective secundare relaia cu serotonina i SSRIs

Suicidul
una din 3 tentative de suicid sunt asociate alcoolului unul din 10 suicidari (act finalizat) au n diagnostic i eticheta de alcoolism idei de vinovie ori gelozie - evaluare i supraveghere n sensul riscului suicidar

Politoxicomania
hipnotice diverse tranchilizante (mai ales benzodiazepine i meprobamat) drogurile propriu-zise sevrajul la alcool este mai periculos dect sevrajul la droguri ilicite!!!

Psihoza polinevritic Korsakov

polinevrit, hipotonie muscular, dureri pe traiectele nervoase, mai ales n plante amnezie anterograd, compensat prin confabulaii deficit B1 tratamentul nu poate garanta evitarea evoluiei spre deteriorare (demen)

Encefalopatia GayetWernike
sufuziuni sanguine n spaiul periventricular III, n corpii mamilari i n hipocamp Simptome psihice: confuzie, oneiroidism, nelinite sau agitaie psihomotorie, insomnii Simptome neurologice: vegetative, extrapiramidale, oculare Simptome digestive: n primul rnd dureri difuze i eretism al tranzitului fr tratament - exitus sub tratament sechele cognitive i neurologice

Demenele alcoolice
Sunt descrise trei forme clinico-morfologice: nedifereniat demena Morel (cu scleroz laminar cortical n lobii frontali) demena Marchiafava cu leziuni n corpul calos

Epilepsia alcoolic
crize epileptice generalizate, nu ntotdeauna tipice accesele epileptice se pot suprapune peste oricare stadiu sau entitate enumerat focarul se poate reactiva la orice reluare a consumului de alcool sau la solicitri intense de alt natur

Complicaii sociale
Profesionale - absenteismul, randamentul slab i afectarea calitativ a muncii Familiale - pierderea slujbei, prbuirea financiar, riscul violenelor, inclusiv sexuale sau riscul de victim, mai ales la femei, duc la prbuirea familial; personalitatea copiilor delincven, prostituie, drog i violen Riscul criminogen - cel puin unul din trei pucriai au n istoria personal o perioad de abuz de alcool; boschetarii; ofatul n stare de beie prezint un mare risc.

Tratamentul

Fazele tratamentului
Faza dezintoxicrii - tratarea simptomelor psihopatologice, neurologice i somatice generale Faza tratamentului medicamentos de ntreinere Faza psihoterapeutic, a remotivrii persoanei Faza reconstruciei familiale, sociale i profesionale persoanei.

Faza dezintoxicrii
Beia acut profund necesit: protecia funciilor vitale - circulatorii i respiratorii optimizarea oxidrii alcoolului - soluii glucozate 5-10% perfuzabile (500 ml) + insulin 10 u.i., B1, 2-4 mg (2-4 fiole), B6 4-5 mg (cu rol n metabolismul protidic), Vitamina C 20-30 mg (factor redox important), i Aspatofort, B12 50 gr, (rol n metabolismul purinic) favorizarea eliminrii alcoolului - hidratare

Tratamentul n delirium tremens

Benzodiazepine Tratamentul dezechilibrului acido-bazic Tratamentul dezechilibrului hidroelectrolitic Susinerea funciilor vitale Neuroleptice sedative Neuroleptice incisive Sulfat de Mg, carbamazepin

Cura de repulsie

Cura de repulsie cu disulfiram

tot mai rar folosit reflex condiionat la o or dup ce bolnavul a nghiit 1/2 din doza zilei precedente de disulfiram se administreaz 100-150 gr. din butura preferat curele se continu la dou zile se fac 5-7 edine cura de ntreinere const n 500 mg/zi disulfiramul (Antalcol) oprete metabolizarea alcoolului la acetaldehid producnd aversiune

COMBATEREA ALCOOLISMULUI
Factori decizionali Rolul psihiatrilor Rolul medicului de familie Educaia Modelul finlandez Sperane i perspective

FARMACODEPENDENE LE

Farmacodependenele
medicamente utilizarea nemedical potenialul adictiv al medicamentului o vulnerabilitate a psihicului persoanei

Benzodiazepinele
Greelile comune - nerespectarea celor trei reguli:
1. prescrierea de doze sublimit 2. precizarea clar a timpului de administrare 3. scderea lent progresiv a dozelor sau nlocuirea substanei

Intoxicaia acut
discoordonarea motorie vorbirea dizartric slbirea ateniei i a memoriei nistagmus stupor i com

Intoxicaia cronic
labilitate emoional regresie intelectual comportament agresiv i antisocial (chiar agresiv sexual) prbuirea funcionrii profesionale i sociale

Simptomele sevrajului
transpiraii puls > 100 tremurri insomnii grea i vom

halucinaii tactile (destul de frecvente), vizuale i cel mai rar auditive anxietate crize epileptice

Tratament
Intoxicaia acut i coma meninerea funciilor vitale analeptice cardiace i respiratorii stimularea diurezei optimizarea ciclurilor metabolice prin aport vitaminic complex, combaterea radicalilor liberi prin administrare de orotat de magneziu, vit.E i vit.C.

Tratament
Intoxicaia cronic ieirea din dependen - sevraj progresiv n funcie de T1/2 anxietatea alte anxiolitice stri depresive carbamazepin se vor evita neurolepticele - scad pragul convulsivant

Barbituricelele
afecteaz concentrarea i coordonarea labilizeaz afectivitatea dizartrie, ataxie i ameeli Sevrajul - anxietate, tremurturi, insomnii i, la doze mai mari, sau n funcie de durat administrrii, crize epileptice

Sevrajul la barbiturice
este periculos vital !!!
riscul unui status epileptic la un organism tarat reducerea dozelor: la benzodiazepine 1/2, la barbituricelor - scderea cu 1/3 pe sptmn, dac nu au existat crize epileptice i 1/4 dac au aprut protecia - benzodiazepine sau carbamazepin i inhibitori indireci (MgSO4-hiperton mpreun cu glucoz hiperton - aport energizant neuronal i vit.C antiradical liber)

Amfetaminele

arie restrns de utilizare terapeutic sindromul hiperchinetic la copil (metilfenidatul) narcolepsie (metilfenidatul) anorexigen (fenfluramina)

Intoxicaia
euforie deplasat logoree, hiperactivitate, insomnie uscciunea buzelor, gurii, nasului midriaz, anorexie, tahicardie aritmii hipertensiune arterial

Intoxicaia cronic
dependenii de amfetamine pot dezvolta un comportament stereotip (repet tot timpul aceiai activitate, fr scop) psihoze paranoide imposibil de difereniat de o schizofrenie paranoid, cu proiecie delirant persecutorie, ostilitate i agresivitate pierderea n greutate, fasciculaii musculare, dureri toracice i chiar crize epileptice

Dependena
nu dezvolt o toleran marcat sevrajul este relativ uor - anergie i depresie alternana euforiei i hiperactivitii, cu disforia i lipsa de energie; simptomele cedeaz n cteva zile de abstinen, inclusiv psihoza (pn la 10 zile) Ieirea din dependen se face prin scderea progresiv a dozelor

Drogurile ilicite
Toxico-sedative i euforice (euphorica), gen opiu cu derivaii si i cocaina Toxicele mbttoare (inebrantia), gen alcool i eter Toxicele simurilor (phantastica) gen hai i mescalin Toxicele stimulente, gen cafein i tutun

Drogurile vegetale

opiacee canabicele cocaina Cath-ul halucinogenele vegetale

Drogurile opiacee
Opiul brut - capsulele verzi de Papaver Somniferum Album (macul alb) 42 de alcaloizi: morfina, tebaina, papaverina, codeina etc. pilule, teriak-uri pentru but, fumat morfina injectat heroina injectat codeina - medicament

Intoxicaia acut
relaxare linite contemplativ stare de fericire satisfacie calm o ascuire a simurilor i imaginaiei

Intoxicaia acut
hipoprosexie hipomnezie dizartrie mioz (midriaz n supradozare) grea com n supradozri

 morfina i.v. acioneaz prompt i mai intens morfina deterioreaz intelectual lent, nu foarte profund heroina produce n loc de calm o iritare greu de stpnit cu o hiperestezie senzorial i imaginativ copleitoare heroina deterioreaz rapid i profund

Sevrajul
dispoziie disforic dureri musculare lcrimri sau rinoree piloerecie, transpiraii midriaz grea, vomismente diaree, stare febril insomnii cu nelinite

Sevrajul
debutul, de la ultima administrare, depinde de durata dependenei i de doza uzual morfin i heroin 6-8 ore atinge punctul maxim n 2-3 zile i dureaz 7-10 zile n medie debuteaz n 1-3 zile, atinge apogeul n 5-7 zile i dureaz pn la dou sptmni evoluia este mai lung, dar mai domoal

Tratamentul sevrajului
Metadona are tolerana ncruciat cu alte opiacee i un timp de njumtire lung de 12 ore 10mg-10mg-10mg (n total 30 mg) pe zi apoi se descrete zilnic, progresiv, 30-25-20-1510-5-0 mg pe zi sevraj sever cu febr i complicaii cardiace - se ncepe substituirea n scdere de la 45 mg pe zi, cu o scdere la fel de lent

Tratamentul sevrajului
Clonidina - agonist alfa-2-adrenergic - dou sptmni este la fel de eficient ca metadona doza de clonidin - 0,006 mg/kg la apariia sevrajului urmtoarele 4 zile se administreaz 0,9-1,5 mg/zi divizate n trei doze dup 4 zile, doza se reduce, n 2-4 zile cu 50%, iar dup 9 zile se poate ntrerupe

Tratamentul sevrajului
Naltrexona - antagonist opiaceu de lung durat blocarea funcionrii receptorilor opiacei i blocarea reapariiei euforiei dup administrarea de drog 25-50 mg pe zi i se crete progresiv timp de 510 zile la 100-150 mg pe zi n trei prize

Canabicele
rina de pe frunzele i vrfurile nflorite de Canabis indica rina se cheam hai n Levant, charas n Asia i chira n nordul Africii principiul activ este tetrahidrocanabinolul marihuana se fumeaz, haiul se injecteaz efectul cutat apare dup 10-30 minute administrate oral, n alimente sau n funcie de alimentele din stomac intoxicaia se poate instala mai lent, dar este mai profund i mai de durat

Fazele canabismului
Faza euforic manifestat prin eutimie, confort somatic, mulumire, necesitate de comunicare Faza de exaltare senzorial i afectiv, cu o hiperestezie senzorial, emotivitate crescut, ilaritate, tandree intens ori anxietate, accelerarea timpului, deformarea spaiului etc. Faza extatic ce urmeaz este o beatitudine linitit pe care fundal pot apare halucinaii panoramice, drogatul neputndu-se mica, precum n vis. dup cteva ore apare somnul, urmat de mahmureal, uneori bine dispus (a doua beie).

Riscuri
nu exist riscul unui sevraj major ngustarea cmpului contiinei i ostilitatea cu agresivitate capabili de crime de o cruzime nfiortoare cei mai periculoi drogai prin imprevizibilitatea i amplitudinea reaciilor ostile unele cazuri ajung la atrofii cerebrale

Tratament
reducerea rapid a dozelor n 3-4 zile tratamentul medicamentos este simptomatic ostilitatea i iritabilitatea carbamazepin anxietatea benzodiazepine psihoterapia - nvarea altor plceri, strnirea interesului diversificat, iar n final remotivarea persoanei

Cocaina
extras din arbustul Erytroxylon Coca pe cale nazal atinge nivelul plasmatic maxim nainte de 1h i persist cam 5h intoxicaia acut - fericirea n micare, buna dispoziie, vigoarea, curajul, creterea imaginaiei, aproape hipomaniacal dureaz pn la 10-15 minute, apoi intoxicatul cade ntr-o apatie total, o disforie din care simte nevoia s reias cutnd drogul

Faza halucinatorie
dup sptmni luni de abuz iluzii vizuale multiple, toate se deformeaz n jur, devin vii, apar valuri de puncte luminoase provocate de unele materiale: oglinzi, geamuri, ui metalice etc. Intoxicatul le caut i st nemicat la spectacol patognomice sunt halucinaiile haptice: insecte pe sub piele, cureni electrici, lipitori pe piele, senzaii particulare de frig intoxicatul triete delirant senzaia i are convingerea c este devorat de pduchi, de plonie, viermi, care I-au intrat n piele, l doare, are prurit etc.

 suspiciune, ostilitate, idei de urmrire, persecuie rupt complet de realitate, se baricadeaz, st cu arme sub pern, doarme sub pat etc. treptat, caracterul se pervertete, moralitatea dispare, ncepe s fure, s mint, s escrocheze intelectul se deterioreaz progresiv n aceast faz poate apare semnul patognomonic: perforarea membranei nazale

Tratament
nu dezvolt dependen fizic sevrajul psihic se pare c este mai brutal dect la oricare drog pentru drog este n stare de orice se agit violent tratamentul nu poate fi nceput dect prin izolare i rupere de lung durat de mediul plcerii totale

Cath-ul
se consum n rile arabe i africane din jurul Mrii Roii i din Yemen n Afganistan trei alcaloizi: catinina, catidina i catina euforie, tahipsihie, bogie de idei, uurina de a comunica, discoordonare motorie, midriaz, privire fix, tahicardie i hipertensiune arterial ideaie de grandoare, mai ales erotic, totul terminndu-se cu o ejaculare spontan fr orgasm ca toi toxicomanii sfresc prin a fi impoteni

Halucinogenele vegetale
nu provoac toxicomanii majore genereaz tulburri psihice de tip psihotic: iluzii, halucinaii, modificri de schem corporal, modificri de afectivitate i modificri de contiin se numesc halucinogene, psihodisleptice sau psihedelice

Halucinogene
Echinocactus Williams (cactus din Mexic) conine mescalina Opuntia Cylindrinca (cactus din Peru) - tulburri de schem corporal. din unele mimoze din Antile i America de Sud se prepar o pulbere care conine bufotenin. aztecii utilizau Ipomena tricolor (ololingui) care conine cinci alcaloizi lisergici. Din ciuperca sacr a aztecilor Nacatl s-a izolat alcaloidul psilocybina, strns nrudit cu acidul lisergic. unele ciuperci halucinogene cresc i la noi.

Intoxicaia acut
lumea apare feeric, n culori strlucitoare care dau impresia de relief, obiectele au halouri, spaiul se distorsioneaz, lucrurile se umfl, se scorojesc, trecnd apoi la halucinaii i oneiroidii continuitatea i unitatea corpului se pierd treptat pn la dezmembrare sau la membre fantom iniial apare o excitaie ideatic, apoi un verbiaj gol, fr coninut afectivitatea este exacerbat, iar trirea timpului este complet perturbat o secund ct un veac

Intoxicaia acut
midriaz, tahicardie, transpiraie, paloare, lipotimii - la 30 de minute dup administrarea drogului n intoxicaiile hiperacute - crize epileptice i com stri anxioase extreme cu ngustarea contiinei i fugi patologice sau tentative de suicid

Drogurile sintetice
LSD Fenilciclidina (PCP) au acelai profil fiziologic i toxic cu halucinogenele vegetale, dar sunt cu mult mai puternice produsul D.O.M. (2,5-dimetoxi-4-metilamfetamina) este de 50 de ori mai puternic dect mescalina. Micarea hippy l-a botezat S.T.P. (de la franuzetile: Srnit, Tranquilit, Paix) LSD-25 (acidul lisergic) este un alcaloid din secara cornut, dar uor de sintetizat

 L.S.D.- acioneaz la 1h de la ingerare i dureaz ntre 8 i 12 ore Fenilciclidina se administreaz: oral, intranazal sau intra venos; acioneaz la 5 minute, maximumul n 30 de minute midriaz (LSD-ul), pupil nemodificat (PCP-ul), hipertensiune, transpiraii, nceoarea vederii, discoordonare motorie, tremurturi i greutate n respiraie decesul n intoxicaiile mortale survine prin depresia respiraiei

Fenilciclidina
simptome de tip maniacal, dar asemntoare visului o senzaie de rupere de realitate, apoi mioclonic i confuz urmeaz somnolen, stupoare i com cu ochii larg deschii la ieirea din com halucinaii i delir de persecuie cu agitaie intoxicaia - nistagmus, ataxie i rigiditate muscular deces - stop respirator, accidente auto (mare pericol), incendiu etc.

Ecstasy
n doze mici de 75-175 mg este tranchilizant, favorizeaz introspecia i comunicarea, nclzete sentimentele chimic, seamn cu amfetaminele i mescalina, dar nu este halucinogen toxicomanii prezint HTA, puls crescut, gur uscat, nistagmus, pierderea echilibrului, anorexie i miciuni frecvente nu d sevraj

Tratament
tratamentul strilor acute se adreseaz diverselor complicaii nelinitea i agitaia - diazepam i.m. n doze tatonabile productivitatea halucinatorie - haloperidol i.m. HTA trebuie abordat specific forarea diurezei cu acidifierea urinei favorizeaz eliminarea drogurilor

FIXRILE COMPORTAMENTALE ADICTIV HEDONICE

Exemplificri
juctorii patologici de cri, de jocuri mecanice, de jocuri pe calculator trecerea spre patologia clar a tulburrilor de control a impulsurilor: cleptomanie, piromanie, trichotilomanie dependen de munc controversat sufer relaiile familiale, profesionale i sociale, ncurcturi materiale