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O processo de construo de mapas de risco em um hospital pblico The process of building risk maps in a public hospital

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Yara Hahr Marques Hkerberg 1 Maria Anglica Borges dos Santos 2 Sonia Regina Lambert Passos 1 Brani Rozemberg 1 Paulo Marcelo Tenrio Cotias 1 Luci Alves 1 Ubirajara Alozio de Oliveira Mattos 3

1 Departamento de Epidemiologia e Antropologia, Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas, Fiocruz. Av. Brasil 4365, Manguinhos, 21045-900, Rio de Janeiro RJ. yarahahr@ipec.fiocruz.br 2 Ncleo de Tecnologia e Logstica em Sade, Escola de Governo em Sade, ENSP, Fiocruz. 3 Departamento de Engenharia Sanitria e Meio Ambiente, Faculdade de Engenharia, Uerj.

Abstract The paper presents a discussion about the experience of building a risk map by workers in a public hospital, in Rio de Janeiro city, resting on concepts of occupational health surveillance, total quality and biosafety. It goes from the first step to persuade the workers and managers, to identify the potential sources of risk in the work environment, the elaboration of the map, until the discussion about the preventive measures and the presentation of the results by the workers at a scientific meeting in the hospital. The elaboration of the risk map acted as a learning opportunity to socialize concepts in the work health area, to integrate workers, to systematize the work process and to discuss work organization, having practical consequences which have furthered changes in the working environment. Key words Risk map, Public health surveillance, Health services, Occupational health

Resumo O artigo apresenta uma reflexo sobre a experincia de construo coletiva do mapa de risco em um hospital pblico, no municpio do Rio de Janeiro, fundamentada nos conceitos de biossegurana, qualidade total e vigilncia em sade do trabalhador. Partiu da etapa de sensibilizao dos trabalhadores e gestores do hospital, da identificao dos riscos, da elaborao do mapa, at a discusso sobre as medidas preventivas e a apresentao dos resultados pelos trabalhadores em centro de estudos. A elaborao do mapa de risco serviu como um processo educativo, que possibilitou socializar conceitos da rea de sade do trabalhador, integrar os trabalhadores, sistematizar o processo de trabalho e refletir sobre a forma de organizao do trabalho, gerando desdobramentos prticos sob o ponto de vista da interveno no ambiente de trabalho. Palavras-chave Mapa de risco, Vigilncia em sade pblica, Servios de sade, Sade ocupacional

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Introduo
As avaliaes de risco constituem um conjunto de procedimentos com o objetivo de estimar o potencial de danos sade ocasionados pela exposio de indivduos a agentes ambientais. Tais avaliaes servem de subsdio para o controle e a preveno dessa exposio. Nos ambientes de trabalho, esses agentes podem estar relacionados a processos de produo, produtos e resduos1. A Norma Regulamentadora NR-9 estabeleceu a obrigatoriedade de identificar os riscos sade humana no ambiente de trabalho2, 3 atribuindo s Comisses Internas de Preveno de Acidentes (CIPA) a responsabilidade pela elaborao de mapas de riscos ambientais. Esse arranjo normativo considerado por alguns autores uma tentativa de garantir o controle social e a participao do trabalhador na definio de suas condies e processos de trabalho4, 5. Tradicionalmente, entretanto, as avaliaes de risco so realizadas por especialistas que aplicam mtodos cientficos cada vez mais sofisticados para identificar e mensurar quantitativamente os riscos6 ou so baseados em instrumentos pr-definidos por comisses de biossegurana ou de qualidade para avaliar os riscos e a conformidade a prticas de segurana 7, 8. Essas abordagens valorizam a adeso a padres previamente estabelecidos e a modelagem de atitudes e comportamentos dos trabalhadores (uso de equipamento de proteo individual, adeso a boas prticas e capacitao de recursos humanos) e dos ambientes (otimizao de infra-estrutura). O objetivo explcito garantir a observncia de padres de segurana estabelecidos por especialistas, que dominam um saber tcnico. Outra abordagem avaliao de riscos ambientais, qual se filiam a metodologia de mapa de risco e o diagnstico rpido participativo9, prioriza a identificao dos riscos pelos trabalhadores, que implica a discusso coletiva sobre as fontes dos riscos, o ambiente de trabalho e as estratgias preventivas para reduzir os riscos identificados. Na rea de sade, o controle dos riscos ambientais apresenta interseces com trs reas: a biossegurana, a sade do trabalhador e, mais recentemente, a garantia de qualidade em estabelecimentos de sade. A biossegurana surgiu a partir de recomendaes preventivas, prioritariamente para riscos biolgicos, formuladas pela Organizao

Mundial de Sade para controle do ambiente e do processo de trabalho de laboratrios de sade pblica. Posteriormente, incluiu tambm riscos fsicos, qumicos e ergonmicos associados s atividades desenvolvidas em qualquer ambiente de ateno sade, aproximando-se, em seu escopo, dos programas de qualidade em estabelecimentos de sade e da sade do trabalhador10. No h pressuposto sobre a participao dos trabalhadores na formulao de estratgias de biossegurana, apenas na observncia das regras e critrios tcnicos. A partir da Lei Orgnica da Sade11, a rea de sade do trabalhador aproximou-se da vigilncia em sade do trabalhador. Suas atribuies passaram a incluir a interveno sobre os ambientes de trabalho, com a promoo de mudanas nas condies e nos processos, a fim de melhorar o quadro de sade da populao trabalhadora. A interveno, que parte da delimitao de territrios de observao/interveno e da incorporao do conceito de risco, extrapola o uso de conhecimentos e tecnologias mdico-sanitrias e inclui estratgias de comunicao social para estimular a mobilizao e a organizao dos trabalhadores para a promoo e a defesa das condies de vida e sade12. Embora possa haver discordncias quanto possibilidade de expresso do trabalhador nas estratgias de vigilncia em sade13, o ponto de partida pretende ser a expanso da capacidade de interveno do trabalhador14. Os programas de qualidade total15 em servios de sade visam promover a qualidade dos ambientes, o controle dos riscos, a observncia a padres de conformidade na perspectiva de melhoria do desempenho da organizao, com foco na segurana do paciente, considerando secundariamente a dos profissionais de sade16, 17. O trabalhador participa propondo mudanas que contribuem para a garantia da qualidade do servio e melhoria do desempenho organizacional. Portanto, os trs campos disciplinares contemplam os conceitos de risco e segurana dos ambientes de trabalho em um sentido amplo, compreendendo as caractersticas fsicas (infra-estrutura) e as aes humanas (processos) desse ambiente. Servem, porm, a distintos objetivos e conferem sentidos bem diferentes participao dos trabalhadores. Este artigo apresenta uma reflexo sobre a aplicao da metodologia de elaborao coletiva do mapa de risco em um hospital pblico do municpio do Rio de Janeiro, que realiza ativi-

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dades de assistncia, ensino e pesquisa em doenas infecciosas. A elaborao do mapa de risco integrava uma estratgia de construo de uma proposta ampliada de implantao de aes em biossegurana, qualidade e vigilncia em sade do trabalhador.

O mapa de risco no diagnstico e interveno sobre ambientes de trabalho

O mapa de risco uma metodologia descritiva e qualitativa de investigao territorial de riscos, difundida no Brasil no incio da dcada de 1980. Foi desenvolvida para o estudo das condies de trabalho e incorpora, em sua origem, a dimenso poltica de ao do trabalhador na defesa de seus direitos embasada no Modelo Operrio Italiano. Suas premissas so a valorizao da experincia e do conhecimento do trabalhador (o saber operrio), a no delegao da produo do conhecimento, o levantamento das informaes por grupos homogneos de trabalhadores e a validao consensual das informaes destes trabalhadores, a fim de subsidiar as aes de planejamento e controle da sade nos locais de trabalho18. Na qualidade de instrumento da luta operria pelo controle sobre as condies de trabalho, subentende a aposta na fora coletiva de trabalhadores conscientes para gerar as mudanas pretendidas. As limitaes apontadas para o mapa de risco questionam as premissas da metodologia: o saber operrio e a possibilidade de interveno dos trabalhadores organizados sobre suas condies e seu ambiente de trabalho. Zocchio19 argumenta que o saber operrio no pode sobrepujar o saber tcnico e Sato20 indaga sobre a possibilidade de construo de um saber operrio centrada em uma lgica prpria, como categoria distinta do saber cientfico. Laurell & Noriega21 sustentam que o conhecimento particular baseado na experincia no permite generalizao e teorizao sobre as condies de trabalho. No contexto de estabelecimentos de sade, destaca-se, porm, uma peculiaridade. As categorias mdicas que estruturam a classificao dos riscos e cujo uso, em princpio, constitui uma contradio para um mtodo que se pretende fundamentado no saber operrio20, podem estar relativamente naturalizadas entre profissionais de sade, no sendo possvel precisar at que ponto j no so constitutivas de suas representaes.

Uma outra limitao da metodologia reside na dificuldade de avanar as discusses sobre relaes de trabalho (hierrquicas e de vnculo empregatcio), que, embora estejam na base das condies de trabalho, no so explicitamente contempladas nas classificaes de risco da NR-5 ou da metodologia original italiana. A proposta italiana categorizava os riscos em quatro grupos: 1) fatores presentes no trabalho e nos locais de habitao (luz, temperatura, ventilao e umidade); 2) fatores caractersticos dos ambientes de trabalho (poeiras, gases, vapores e fumaas); 3) fatores que provocam desgaste fsico e mental; 4) condies de trabalho que geram estresse e a organizao do trabalho18. As relaes de trabalho no esto claramente enunciadas em nenhuma dessas categorias.

O processo de elaborao do mapa de risco

A iniciativa de realizar um mapeamento de riscos no Hospital em estudo foi desencadeada por um processo de Acreditao Hospitalar desenvolvido na instituio, cujo primeiro relatrio recomendou a realizao de um levantamento de riscos ambientais. A medida inscrevia-se dentro de uma tradio institucional de preocupao com biossegurana 10 e configurou-se, ainda, como uma etapa inicial de implantao de um Programa de Vigilncia em Sade do Trabalhador. A opo pelo mapa de risco foi feita em funo: 1) da base legal para uso do mapa de risco como mtodo para a identificao dos riscos; 2) da aparente simplicidade do mtodo; 3) da possibilidade de envolvimento ativo dos trabalhadores. A elaborao do mapa de risco foi precedida de uma etapa de sensibilizao dos dirigentes e chefes de servios para a relevncia da iniciativa, seguida de uma visita exploratria realizada pelos autores, para a seleo das reas a serem analisadas. A seleo dos ambientes a serem priorizados levou em considerao o tipo principal de atividade desenvolvida no setor, o volume de trabalho (traduzido pela freqncia de realizao do procedimento e/ou de utilizao dos espaos fsicos) e a gravidade dos riscos envolvidos no procedimento. Foram selecionados: no Ambulatrio, o procedimento de bipsia na sala de procedimentos; na Internao, as enfermarias de isolamento respiratrio; no Hospi-

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tal-Dia, o salo de atendimento, onde so aplicados medicamentos e realizados procedimentos como puno venosa e puno lombar; na Anatomia Patolgica, as tcnicas de confeco da hematoxilina-eosina e de colorao especial de Grocott e o procedimento de necropsia; na Bacteriologia, o exame de escarro, que incluiu bacterioscopia, cultura e antibiograma; na Radiologia, a realizao de radiografias; e na sala de coleta do Laboratrio, todos os procedimentos rotineiramente realizados. Em dois locais a demanda foi espontnea e especfica: o Servio de Bacteriologia, devido a reclamaes sobre o ambiente de trabalho e o Servio de Radiologia, por causa do temor relacionado s radiaes ionizantes. Houve, tambm, necessidade de consultas a Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN) e a manuais sobre substncias qumicas. Em seguida, foi realizada a oficina de capacitao na metodologia de mapa de risco, da qual participaram vinte trabalhadores. O grupo envolvido compreendeu trabalhadores encaminhados pelas chefias dos setores e abrangeu vrias categorias profissionais, do nvel fundamental at superior. Em sua maioria, os trabalhadores envolvidos no ocupavam cargos de chefia, visto que poucos foram os chefes que se interessaram em participar. As oficinas de treinamento consistiram de cinco encontros semanais, conduzidos por um especialista em mapa de risco (UAOM). Duas das autoras (YHH e LA) foram alunas dessa turma e participaram da construo do mapa em diferentes grupos de trabalho. Inicialmente, foram apresentados conceitos bsicos sobre sade do trabalhador, acidente de trabalho, a notificao dos acidentes de trabalho, a importncia da implantao de programas preventivos integrados rea de sade do trabalhador, como o Programa de Controle Mdico e Sade Ocupacional (PCMSO), o Programa de Preveno aos Riscos Ambientais (PPRA) e o de Proteo contra Incndio, e o mtodo a ser empregado para mapear os riscos. A coleta de dados foi feita por grupos de quatro trabalhadores, nos quais pelo menos um integrante atuava no setor analisado ficando, em geral, responsvel por apresentar aos demais o processo de trabalho. O mtodo utilizado implicou a anlise dos processos, condies, da forma de organizao e das cargas de trabalho, dos materiais empregados e do uso do tempo (jornadas, ritmos, e pausas de trabalho) em vrios setores do Hospital. O roteiro do mapa de risco compreendeu

a reconstruo e a anlise do processo de trabalho, o que incluiu informaes a respeito de equipamentos, instalaes, materiais, produtos, fluxos, resduos, turnos de trabalho e atividades dos trabalhadores. Seguiu-se a representao grfica dos riscos ambientais utilizandose crculos de tamanhos proporcionais gravidade grande, mdio e pequeno18, 22, segundo a classificao de riscos contida na NR-5: fsicos (verde), qumicos (vermelho), biolgicos (caramelo), ergonmicos (amarelo) e de acidentes (preto). A etapa seguinte foi a de discusso coletiva das medidas preventivas para as situaes de risco detectadas, que incluiu as estratgias de encaminhamento e soluo dos problemas23. A ltima etapa consistiu na elaborao de um relatrio final por grupo, disponibilizado aos chefes de servio e direo geral, aps apresentao em Centro de Estudos para a populao trabalhadora do Hospital. Os relatrios e os mapas de risco confeccionados para cada setor, acrescidos da observao direta durante a participao dos autores nas oficinas, constituem a base para a descrio dos resultados. Uma pesquisa bibliogrfica posterior e abrangente nas bases Lilacs, Scielo e Medline, utilizando-se os termos mapa de risco, risco, biossegurana ambiente e hospital, para o perodo 1966 at 2005, subsidiou a discusso e as reflexes aqui apresentadas.

Resultados
A elaborao prtica do mapa, iniciada pela discusso sobre os processos de trabalho, provocou muitas reflexes e crticas, gerando tambm, em alguns momentos, frustraes, posturas de defesa, revolta e resistncia. Na maioria dos setores, no havia registros sobre os materiais utilizados, o processo de trabalho ou os resduos produzidos. A demanda de registros pelos grupos modificou a organizao do trabalho, pois uma vez constatada a inexistncia de registros no setor, eles eram organizados pelos componentes do grupo a partir de coleta de dados com os trabalhadores. Este ir-e-vir das oficinas aos setores de trabalho provocou modificaes e questionamentos sobre o ambiente de trabalho que se difundiram, em grau maior ou menor, por todo o Hospital. Chamaram ateno os riscos qumicos e ergonmicos apontados pelos trabalhadores, expressos na precria infra-estrutura fsica e no

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acondicionamento e manejo inadequado das substncias qumicas. Em alguns casos, foram evidenciados verdadeiros eventos-sentinela para a rea de biossegurana, como trabalhadores fumando em ambientes repletos de substncias qumicas, superlotao de corredores com mveis e geladeiras que armazenam culturas de material biolgico e extintores de incndio em locais inadequados e mal sinalizados. Diagnsticos relacionados aos processos, insumos e produtos do trabalho As principais fontes de exposio a riscos biolgicos estavam relacionadas ao contato com sangue e derivados, excrees e secrees, lquidos corporais, fragmentos de tecidos e cadveres de pacientes portadores de doenas infecciosas durante a realizao de procedimentos como coleta de exames, puno venosa perifrica, nebulizao para escarro induzido, exame de liquor, bipsia, processamento dos exames laboratoriais, administrao de medicamentos, higiene de pacientes, do instrumental e do ambiente. A aerossolizao de agentes patognicos de transmisso respiratria, como o bacilo da tuberculose e alguns fungos, foi atribuda ao sistema de ventilao/exausto inadequado dos ambientes de trabalho. Os setores que relatavam riscos biolgicos foram o setor de coleta, o ambulatrio, a internao e o Hospital-Dia. As exposies a riscos qumicos foram relacionadas s solues utilizadas nas tcnicas de hematoxilina-eosina e Grocott, na Anatomia Patolgica; s tcnicas de deteco de bacilo lcool-cido resistentes, na Bacteriologia; aos reveladores e fixadores, na Radiologia. Foi atribuda potencial fonte de risco qumico aos medicamentos utilizados no Hospital-Dia e na Internao; ao oxignio e nitrognio do setor de Internao e aos detergentes e desinfetantes usados na limpeza de todos os ambientes. Os riscos fsicos citados foram: 1) rudos provenientes da sala de recepo de pacientes, dos alarmes de equipamentos sem manuteno preventiva, campainhas, portas, rodas dos carrinhos de transporte; e 2) radiao proveniente dos equipamentos de raios X, da manipulao de carbono 14 na Bacteriologia, das lmpadas ultravioleta nas enfermarias de isolamento respiratrio e na sala de necropsia. A principal queixa ergonmica apresentada foi o esforo fsico repetitivo. Os representantes das equipes de enfermagem relacionaram esta queixa ao transporte de pacientes portadores

de deficincias fsicas e ao auxlio na realizao de exames clnicos complementares no Ambulatrio, Internao e Hospital-Dia. Na Anatomia Patolgica e na Radiologia, o risco estava relacionado manipulao de grandes vasilhames contendo solues qumicas. O risco de acidentes decorrentes da utilizao de equipamentos perfurocortantes (agulhas, lminas de bisturi, vidrarias, micrtomo) foi sinalizado em todos os setores, exceto na Radiologia. O potencial de estarem associados iluminao e estrutura fsica inadequadas tambm foi registrado. Fatores como o armazenamento inapropriado de substncias qumicas, a existncia de instalaes eltricas e de gs obsoletas, mal sinalizadas e sem manuteno preventiva, aliados inexistncia de um programa de treinamento de combate a incndios, foram apontados como contribuintes potenciais para a ocorrncia de acidentes com material perfurocortante, queimaduras, choques eltricos, incndios e exploses, especialmente nos setores de Internao, Anatomia Patolgica e Bacteriologia. Durante a reconstruo do processo de trabalho, ficaram evidentes as restries de espao fsico em todos os setores, sendo que, em alguns deles as modificaes so difceis devido ao tombamento do prdio pelo patrimnio histrico. Outra questo apontada foi o fato de alguns processos de trabalho requererem a travessia entre prdios, que so entrecortados por vias com acesso a veculos automotores. O quadro 1 sintetiza potenciais doenas e sndromes relacionadas pelos trabalhadores aos cinco grupos de risco identificados nos setores mapeados. Diagnsticos ligados s condies e s relaes de trabalho Uma das principais questes levantadas referiu-se escassez de recursos humanos e aos diferentes vnculos empregatcios existentes na instituio, que abrangem servidores pblicos, prestadores de servio, funcionrios de cooperativas, bolsistas, estagirios remunerados e no remunerados. Os servidores pblicos, com vnculos estveis, corresponderam a apenas cerca de um quinto do total da populao trabalhadora do Hospital. A grande quantidade de trabalhadores sem vnculo empregatcio torna a percepo de risco varivel e, possivelmente, minimizada pelo temor de desemprego provocado por no terem estabilidade no emprego ou direitos trabalhistas.

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Quadro 1 Doenas e sndromes relacionadas aos riscos encontrados. Grupos de risco Biolgico Doenas e sndromes relacionadas Infeces agudas e crnicas: HIV, Hepatites B e C, Tuberculose, outras infeces bacterianas Queimaduras de pele e mucosas, dermatites de contato, alergias respiratrias, intoxicaes agudas e crnicas, alteraes morfolgicas de clulas sanguneas (plaquetopenia, leucopenia, pancitopenia), conjuntivites qumicas, carcinognese Estresse, ansiedade, irritabilidade, desconforto auditivo, visual e trmico. Leso ocular por radiao ultravioleta Alteraes morfolgicas de clulas sangneas (plaquetopenia, leucopenia, pancitopenia), alterao da capacidade reprodutiva do homem e da mulher, efeitos teratognicos provocando anomalias congnitas, radiodermites, carcinognese Estresse, dores osteoarticulares e musculares Alergias respiratrias por odores fortes e desagradveis Varizes de membros inferiores Nuseas, vmitos, cefalia Internao Com perfurocortantes Traumatismos Choques e queimaduras por eletricidade Intoxicaes qumicas Radioativos Exploses e incndios reas Todas, sendo com menor intensidade na radiologia Anatomia patolgica e radiologia

Qumico

Fsico

Todas, exceo da Sala de Coleta e Radiologia Anatomia patolgica Radiologia

Ergonmicos

Todas Anatomia patolgica e radiologia, principalmente Radiologia

Acidentes

Todas, exceo da radiologia Todas Internao, anatomia patolgica Anatomia patolgica e radiologia Radiologia Radiologia e anatomia patolgica, principalmente

Recomendaes e desdobramentos As medidas preventivas apontadas foram precedidas de uma discusso das Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho e Emprego considerando-se a viabilidade e o mbito da ao preventiva (de nvel individual, particular ou geral)23. Entre as propostas centradas primordialmente na adequao dos ambientes e processos de trabalho, a principal medida preventiva apontada foi a ampliao da rea fsica da Unidade ou dos ambientes de trabalho. Foi sugerida a criao de algumas novas reas para expurgo, lavagem e esterilizao de material, armazenamento de resduos e para o tratamento de esgoto. Identificou-se a necessidade de melhoria das reas de circulao e os fluxos do processo de trabalho, alm da correta sinalizao dos riscos, bem como da construo de refeitrios e de locais para o repouso dos traba-

lhadores. A discusso sobre os obstculos relativos adequao de espao fsico no prdio tombado pelo Patrimnio Histrico, onde esto situadas a Anatomia Patolgica e a Internao, gerou alternativas de curto e mdio prazo e forneceram subsdios para antiga reivindicao de construo de um novo prdio defendida pela Direo do Hospital. Quanto organizao do ambiente de trabalho, os trabalhadores recomendaram a rotulagem e o armazenamento adequados de produtos qumicos, com a elaborao de tabelas e fichas com orientaes sucintas sobre incompatibilidade e manuseio seguro de substncias potencialmente txicas e sobre procedimentos a serem adotados em caso de acidentes e/ou intoxicaes. Alm disso, sugeriu-se a elaborao e a divulgao de normas para o transporte de material biolgico e substncias qumicas. Foi apontada a necessidade de um programa de manuteno preventiva regular dos equi-

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pamentos. Para as cabines de fluxo laminar, foram propostos a limpeza e trocas peridicas de filtros e o redirecionamento da exausto externa das cabines para uma altura acima do telhado, minimizando o contato com reas de circulao de pessoas. Foi sugerida uma nova inspeo nos ambientes para aprovar e certificar os dispositivos de proteo, como o caso das blindagens com barita na Radiologia e das cabines de fluxo laminar. Medidas de proteo coletiva buscam evitar que a responsabilidade sobre um acidente recaia exclusivamente no uso inadequado de determinado equipamento de proteo individual pelo trabalhador. Em 2003, foram instalados equipamentos de proteo coletiva, como filtros HEPA com presso negativa, nos quartos de isolamento respiratrio da Internao e no laboratrio de tuberculose da Bacteriologia. Outra medida proposta foi a implantao e ampla divulgao de uma poltica de gerenciamento de resduos, que incluiria a construo de um abrigo de resduos, a sinalizao e o transporte adequado, visando ao manejo correto de materiais perigosos e a qualificao de recursos humanos. Os episdios mais significativos de mudanas vinculadas ao processo de elaborao do mapa de risco foram: 1) a reforma do laboratrio de Bacteriologia; 2) a remoo de duas poltronas de atendimento do Hospital-Dia, que obstruam a circulao das enfermeiras, para a abertura de espao necessrio instalao de um filtro HEPA. A mudana teve como objetivo evitar acidentes e melhorar a qualidade do ar, especialmente no que diz respeito s doenas de transmisso respiratria. Para que esta medida, que culminava em reduo de leitos e produtividade, fosse implementada foi necessria uma apresentao em Centro de Estudos, que envolveu vrios trabalhadores e gestores em acalorado debate; 3) subsidiar a deciso da Anatomia Patolgica de no realizar procedimentos de necropsia, uma vez que no havia sistema de ventilao/exausto implantado e o ar-condicionado central era compartilhado com setores administrativos. Os relatrios de mapeamento de risco fundamentaram reiterados memorandos da direo da unidade para o rgo de administrao central, que culminaram na realizao de um diagnstico sobre ventilao/exausto, na adequao do espao fsico e na reviso do sistema de ar-condicionado do andar trreo do prdio; 4) a reviso da disponibilidade de equipamentos de proteo indi-

vidual e, quando possvel, implementao de equipamentos de proteo coletiva; 5) a sensibilizao dos trabalhadores quanto ao cuidado com a prpria sade; 6) a possibilidade de os trabalhadores conhecerem realidades distintas, embora espacialmente prximas (Radiologia, Anatomia Patolgica, Farmcia, Zoonoses), e uma maior integrao entre os diferentes setores. Podem ser citados como desdobramentos, ainda, a realizao de uma nova oficina no ano seguinte, com uma demanda espontnea muito maior dos trabalhadores, as duas divulgaes no Centro de Estudos e o encaminhamento de recomendaes para a Comisso Tcnica de Biossegurana e para a Presidncia da instituio.

Discusso
A presente experincia de aplicao da metodologia de mapa de risco visava, fundamentalmente, buscar solues para os problemas encontrados nas reas de segurana do ambiente hospitalar nos relatrios sobre o diagnstico dos riscos ambientais e no mapa de risco em sua representao grfica final. Entretanto, os autores foram confrontados com a centralidade do processo de construo do mapa e o seu potencial de suscitar debate e socializar percepes sobre as vrias dimenses do trabalho. Metodologias participativas de avaliao de riscos trazem tona diagnsticos que comportam trs dimenses: as relacionadas aos ambientes e processos de trabalho (uma dimenso tcnica); as referentes s relaes de trabalho (uma dimenso poltica)20; e aquelas relacionadas s dimenses subjetivas. A construo do mapa de risco possibilitou a reflexo sobre o processo de trabalho nos vrios setores expostos a diferentes graus de estresse, impreciso das tarefas e necessidade de decises rpidas para, ao final, possibilitar a proposta coletiva de medidas preventivas e corretivas24. O mapa de risco constituiu-se, portanto, em um referencial prescrito no apenas para ser cumprido conforme o planejado, mas para propiciar uma mudana perceptual sobre os riscos e servir como base para reflexo e construo de novos conhecimentos25, 26. Na experincia apresentada, o mapa de risco permitiu evidenciar fontes de risco qumico no rotineiramente presentes na preocupao dos trabalhadores e gestores de hospitais, mas muito comuns na avaliao de ambientes industriais27.

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Em alguns casos foram evidenciados riscos antes naturalizados, por estarem imersos nas rotinas de trabalho e que talvez fossem relevados em nome do alto valor social do trabalho em sade. Ou ainda, pelo contrrio, como conseqncia de um amortecimento da percepo do risco ligado perda de controle sobre as condies de trabalho20. No pudemos aferir em que medida os vnculos precrios influenciaram a autonomia do trabalhador para identificar ou sua tendncia a naturalizar os riscos. A composio mista dos grupos de mapeamento possibilitou que outros evidenciassem o risco que alguns subestimaram. A subjetividade dos atores envolvidos na realizao do mapa de risco perpassa todas as anlises e a confeco dos relatrios, especialmente no momento de atribuir intensidade aos riscos. Um exemplo o fato de o setor de Coleta no relatar rudos como fonte de risco fsico, ainda que este risco seja ntido e perceptvel para quem no trabalha no setor. plausvel que os acidentes com material biolgico no setor representem uma questo premente a ponto de obscurecer a percepo de quaisquer outros problemas. Todos os setores avaliados enfatizaram a ocorrncia de acidentes com material perfurocortante e o contato prolongado com material biolgico, provavelmente porque os acidentes com material biolgico, e os conseqentes riscos de infeco pelos vrus da hepatite B, C e HIV entre profissionais de sade, so bem conhecidos e divulgados28, 29. Outras doenas infecciosas como tuberculose, influenza, varicela-zoster coqueluche e doena meningoccica tambm esto associadas ao trabalho em estabelecimentos de sade. No contexto da emergncia e reemergncia de doenas infecciosas, alguns agentes biolgicos se manifestam com maior gravidade em profissionais de sade30. Tendo em vista a misso institucional do hospital em estudo, seria esperado que a percepo de risco relacionada a essas doenas emergentes fosse mais evidente. O destaque conferido s leses por esforos repetitivos, principalmente na segunda turma de alunos do curso de mapa de risco, tambm pode estar ligado ao domnio pblico dessa sndrome, em detrimento de outros riscos menos catalogados e divulgados. No caso especfico do processo de elaborao de mapa de risco em estudo, o uso e a organizao do espao fsico emergiram como questes centrais a serem priorizadas para a preven-

o dos acidentes. No apenas os acidentes e a transmisso de doenas infectocontagiosas, mas tambm o estresse e as doenas osteoarticulares foram relacionados ao espao fsico, por demandarem maiores esforos dos trabalhadores em ambientes desprovidos de conforto. Outros estudos sobre o trabalho em ambientes de ateno sade mostram, no caso dos laboratrios de anlises clnicas, a relao entre os tempos permitidos para a concluso de tarefas e o maior risco de acidentes e, no banco de leite humano, a influncia do desgaste emocional das profissionais de enfermagem sobre a morbidade ocupacional5. Estudos recentes tm discutido morbidade referida, jornadas de trabalho, trabalho noturno, estresse e ansiedade, especialmente no grupo de profissionais de enfermagem31, 32, 33. Portela34 aponta como principais queixas em profissionais de enfermagem a cefalia/enxaqueca, varizes de membros inferiores, ansiedade/insnia, alergias respiratrias e morbidade psiquitrica menor. Entretanto, esses so desfechos cujos riscos potenciais so aspectos que o mapa de risco no prev como sinalizar, representar e interpretar, apesar de externalizados em dimenses de sofrimento fsico e psquico. No trabalho de Silveira31, o sofrimento e o adoecimento de profissionais de enfermagem do hospital relacionava-se organizao do processo de trabalho, s relaes hierrquicas, aos vnculos de trabalho precrios, falta de clareza sobre as atividades a serem desempenhadas e desvalorizao profissional. O mapa de risco criticado por partir de um pressuposto cartesiano de que possvel classificar, quantificar e delimitar fisicamente todos os riscos presentes no ambiente de trabalho e por no contemplar as interaes entre riscos, que contribuiriam mais para o risco de acidentes e morbidade do que fatores de risco isolados5. No entanto, em nossa experincia, a escassez de recursos humanos e a realizao de trabalhos repetitivos (com pipetas, micromanipulaes, pesagens, computadores, microscpio) foram citados como fatores que, simultaneamente, contriburam para o aumento dos riscos sade e de acidentes. A citao destas e de outras categorias de risco de forma interativa sugere que a elaborao do mapa tenha permitido aos trabalhadores vislumbrarem a natureza multifatorial do risco. Por valorizar a percepo dos trabalhadores, ao mesmo tempo em que os sensibilizou para as questes relativas segurana, qualida-

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de e sade no ambiente de trabalho, o mapa de risco funcionou como um espao que possibilitou a socializao e a discusso da forma de organizao do trabalho em cada setor, prescritas e reais. Tal como descrito por Neves et al.25, que analisaram o setor de manuteno de um hospital universitrio, a participao dos trabalhadores contribuiu para a gerao de novas regras partilhadas, reconhecendo equvocos no que est definido em termos de organizao do trabalho. O mapa de risco no incorpora as classificaes de risco de biossegurana, pois no um instrumento especfico para trabalhadores da sade. Visando aproveitar o trabalho realizado durante a elaborao do mapa, foi realizado um levantamento posterior sobre os agentes biolgicos manipulados em laboratrio para classific-los conforme o risco de biossegurana (nvel de biossegurana NB1, NB2, NB3, NB4). Em pelo menos dois pontos, o mapa de risco cumpriu as promessas implcitas em sua formulao original ligada ao movimento operrio. O primeiro foi no processo educativo de difuso de conceitos da rea de sade do trabalhador, em que as formulaes originais do modelo operrio italiano destacam o saber operrio, mas reconhecem que o combate nocividade do ambiente de trabalho exige a socializao do conhecimento tcnico nesse campo18. O segundo foi na perspectiva de ter, em seus desdobramentos, reforado a importncia da reivindicao coletiva ressaltada pelo Movimento Operrio.

Consideraes finais
A metodologia do mapa de risco presta-se implementao e reforo de medidas de biossegurana, vigilncia em sade do trabalhador e qualidade total, uma vez que cria ou refora uma conscincia do risco que todas essas disciplinas valorizam, e das capacidades individuais e, em alguma medida, coletivas de modificar esses riscos. Por outro lado, o mapa de risco confere centralidade participao do trabalhador na elaborao de estratgias para preveno de riscos ambientais. O aumento da capacidade crtica e o empowerment do trabalhador, assimilados tanto nas filosofias de qualidade como ferramenta quanto na vigilncia em sade como princpio, no produzem um traba-

lhador necessariamente dcil. Talvez isso explique a baixa adeso das chefias e as dificuldades enfrentadas para implementar medidas s vezes simples sugeridas no processo de construo do mapa de risco. De um modo geral, as categorias de risco trabalhadas foram as propostas pela NR-5: biolgicos, qumicos, fsicos, ergonmicos e de acidentes. O estresse e as relaes de trabalho surgiram nas discusses sobre as estratgias de preveno de riscos, quando foram descritos os conflitos cotidianos e as barreiras a serem enfrentadas para alcanar as aes pretendidas. Mas, infelizmente, no so registradas de modo adequado nos relatrios e mapas, que ficam restritos aos riscos visveis e normatizados. Em que medida a forma como foi aplicada a metodologia de mapa de risco em nossa unidade de sade apenas reforou um saber tcnico ou estranho aos legtimos interesses do trabalhador? A construo do mapa desencadeou reflexes sobre o papel e a importncia dos trabalhadores, o que poderia sustentar a construo coletiva dos objetivos e da misso da instituio, uma diretriz dos programas de qualidade total. Mas, como argumentam os crticos da qualidade, a participao dos trabalhadores nesses programas pode ser simplesmente uma estratgia para aumentar a adeso a prticas de conformidade e o rendimento do trabalhador e servir, principalmente, aos interesses da organizao35. Por outro lado, a construo do mapa tambm pode, de fato, induzir no trabalhador uma perspectiva mais crtica e vigilante, como prope a vigilncia em sade do trabalhador14, ou aumentar a conscincia de risco, melhorando a efetividade das aes de biossegurana. Mesmo que a conscincia do risco no tenha necessariamente poder para determinar mudanas de comportamento, e que os reais sentidos do mapa de risco exijam que se avance alm dessa funo de conscientizao, pode ser reducionista a compreenso de que os meses de vivncia deste trabalho se resumiram confeco de um instrumento burocrtico, que enfeita as paredes dos estabelecimentos e aos quais ningum presta ateno5. Em nosso entendimento, o mapa de risco possibilitou o replanejamento do processo de trabalho a partir da experincia cotidiana e coletiva vivenciada no decurso de sua elaborao36 e permitiu aos trabalhadores proporem solues criativas para os problemas detectados26.

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De fato, foi bastante restrita a possibilidade de elaborar de forma explcita e consciente os contedos mais subjetivos e polticos que afloraram durante o processo de construo do mapa. Mas, no h como ignorar que, ao longo dos anos, houve mudanas nas caractersticas da luta do trabalhador, que talvez hoje no seja mais revolucionria, como propunha o modelo operrio italiano, mas baseada em negociaes cotidianas36. Este pode ser um caminho vivel para, incrementalmente, promover mudanas. Alguns dos episdios relatados, porm, sugerem que o processo de elaborao do mapa tenha propiciado vivncias como as pretendidas pelo Movimento Operrio, ao demonstrar, por exemplo, o peso da reivindicao coletiva

na promoo de um nmero emblemtico de mudanas contra as quais as chefias, em princpio, se opunham. O mais relevante foi a reflexo suscitada nos trabalhadores e a mudana de perspectiva de passivos e reclamantes para atores com capacidade de interferir sobre o ambiente de trabalho. Estas reflexes geraram insights sobre a natureza do trabalho executado, tenses, insatisfaes e angstias que corresponderiam a smbolos sem cor, invisveis aos olhos na linguagem do mapa, mas reconhecidamente essenciais para todos os envolvidos neste percurso. O desafio ser sustentar ao longo do tempo, diante da realidade das relaes de trabalho no mundo atual, o aprendizado trazido pelo mapa.

Colaboradores
YHM Hkerberg participou da coleta de dados, das oficinas de trabalho, concepo terica, levantamento bibliogrfico, elaborao e redao final do texto; MAB dos Santos e SRL Passos participaram da concepo terica, levantamento bibliogrfico, redao e reviso do texto; B Rozemberg participou da anlise dos dados; PMT Cotias e L Alves participaram das oficinas de trabalho, da coleta e anlise dos dados; e UAO Mattos coordenou as oficinas de trabalho, participou da elaborao conceitual, consolidao e anlise dos dados.

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Artigo apresentado em 18/07/2005 Aprovado em 13/12/2005 Verso final apresentada em 12/01/2006