Diagnosis banding

Dismenorea

Definisi Dismenorea adalah nyeri hebat saat menstruasi sehingga memaksa penderita untuk istirahat dan meninggalkan pekerjaan atau cara hidupnya sehari-hari untuk beberapa jam atau beberapa hari. (Prawiroharjo,2009)

Klasifikasi

1. Dismenorrhea primer (idiopatik)

Dismenorea primer adalah nyeri haid yang dijumpai tanpa kelainan pada alat-alat genital yang nyata. Dismenorea primer terjadi beberapa waktu setelah menarche biasanya setelah 12 bulan atau lebih, oleh karena siklus siklus haid pada bulan-bulan pertama setelah menarche biasanya berjenis anuvolatoar yang tidak disertai dengan rasa nyeri.(Prawiroharjo,2009) Nyeri kram dimulai 24 jam sebelum menstruasi dan mungkin bertahan selama 24-36 jam, walaupun nyeri berat hanya berlangsung 24 jam pertama. Kram dirasakan pada abdomen bawah tetapi dapat menjalar ke punggung atau ke permukaan dalam paha. Pada kasus berat,nyeri kram dapat disertai muntah dan diare.(Llewellyn, 2002) Menurut Prawiroharjo, etiologi dari dismenore primer bermacam-macam antara lain : Faktor kejiwaan : pada gadis=gadis yang emosinya tidak stabil, apalagi jika mereka tidak mendapat penerangan yang baik tentang proses haid, mudah timbul dismenore. Faktor konstitusi : faktor seperti anemia, penyakit menahun dan sebagainya dapat mempengaruhi timbulnya dismenorea. Faktor obstruksi kanalis servikalis : pada wanita dengan uterus hiperantefleksi mungkin dapat terjadi stenosis kanalis servikalis, tetapi sekarang tidak dianggap sebagai faktor yang penting dalam penyebab dismenorea. Mioma submukosum bertangkai atau polip endometrium dapat menyebabkan dismenorea karena otot-otot uterus berkontraksi keras dalam usaha untuk mengeluarkan kelainan tersebut. Faktor endokrin : pada umumnya kejang yang terjadi pada dismenore primer disebabkan oleh karena kontraksi uterus yang berlebihan. Faktor endokrin mempunyai hubungan terhadap faktor tonus dan kontraktilitas otot usus. Novak dan Reynold yang melakukan penelitian pada

uterus kelinci berkesimpulan bahwa hormon esterogen meningkatkan kontraktilitas uterus. Sedangkan hormon progesteron menghambat atau mencegahnya. Tetapi teori ini belum bisa dipastikan kebenarannya. Penjelasan lain diberikan oleh Clithroe dan Pickles. Mereka menyatakan bahwa karena endometrium dalam fase sekresi memproduksi Prostaglandin F2 yang menyebabkan kontraksi otot otot polos. Jika jumlah prostaglandin yang dilepaskan berlebihan dalam darah, maka selain dismenorea akan di jumpai pula diarea,nausea,muntah dan flushing. Faktor alergi : teori ini dikemukakan setelah memperhatikan adanya asosiasi antara dismenorea dengan urtikaria, migrain atau asma bronkiale. Smith menduga bahwa sebab alergi adalah toksin haid.

2. Dismenorrhea sekunder

Disemnorea sekunder atau dismenore didapat jarang sekali terjadi sebelum usia 25 tahun dan jarang sebelum usia 30 tahun. Pada kebanyakan kasus penyebabnya adalah endometriosis atau penyakit peradangan pelvik. Nyeri kram yang khas mulai 2 hari atau lebih sebelum menstruasi dan nyeri semakin hebat pada akhir menstruasi. Pada saat ini, nyerinya mencapai puncak dan berlangsung selama 2 hari atau lebih. (Llewellyn, 2002)

Perbedaan gambaran klinis

Dismenore primer Onset singkat setelah menarche

Dismenore sekunder Onset dapat terjadi kapan saja setelah menarche (khasnya setelah 25 tahun)

Nyeri kram di perut bawah atau pelvis Waktu

dari

nyeri

berubah-ubah

dengan awal keluarnya darah selama 8- sepanjangsiklus menstruasi 72 jam. Pola nyeri sama setiap siklus Memburuk unilateral,dapat berkemih Nyeri pada paha dan pinggang, sakitkepala, Dijumpai gejala ginekologi: setiap waktu, pada dapat waktu

memburuk

diare, mual dan muntah dapatdijumpai

dispareunia dan menorragia

Tidak dijumpai kelainan patologis pelvis.

Dijumpai abnormalitas pelvis patologis

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik untuk dismenorea adalah dengan pemeriksaan panggul. Pemeriksaan panggul adalah pemeriksaan fisik organ panggul wanita oleh seorang profesional kesehatan. Pemeriksaan panggul membantu mengevaluasi ukuran dan posisi dari vagina, leher rahim,rahim dan ovarium.

Endometriosis

Definisi Endometriosis adalah satu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Menurut urutan yang tersering endometrium ditemukan ditempat-tempat sebagai berikut : 1) ovarium; 2) peritoneum dan ligamentum sakrouterinum, kavum Douglasi, dinding belakang uterus, tuba fallopi, plika fesiko uterina, ligamentum rotundum dan sigmoid; 3) septum rekto vaginal; 4) kanalis inguinalis; 5) apendiks; 6) umbilikus; 7) serviks uteri; 8) parut laparotomi; 9) kelenjar limfe; 10) lengan , paha, pleura dan perikardium. ( Prawirohardjo,2009) Etiologi Teori histogenesis dari endometriosis yang paling banyak penganutnya adalah teori dari Sampson. Menurut teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid yang mengalir kembali (regurgitasi) melalui tuba kedalam rongga pelvis. Sudah dibuktikan bahwa dalam darah haid didapati sel-sel endometrium yang masih hidup. Sel-sel endometrium yang masih hidup ini kemudian mengadakan implantasi di pelvis. (Prawirohardjo,2009) Sekali jaringan endometrium melekat pada lokasi ektopik, masih harus dijelaskan mengapa jaringan dapat terus hidup dan tumbuh di lokasi tersebut, bukan dihilangkan oleh makrofag. Teori baru menyatakan bahwa pada suatu defek imunitas seluler yang memungkinkan jaringan endometrium tetap dapat hidup. Agar dapat tumbuh pada tempattempat ektopik ini jaringan endometrium harus berespon terhadap siklus esterogen dan siklus

progesteron. Jika lingkungan esterogen berlangsung konstan, seperti pada kehamilan lesi ini cenderung mendapat serangan dari makrofag dan menjadi fibrotik. ( Llewllyn, 2002)

Patologi Lokasi yang sering terdapat adalah pada ovarium, dan biasanya disini didapati pada kedua ovarium. Pada ovarium tampak kista-kista biru kecil sampai kista besar (kadang-kadang sebesar tinju) berisi darah tua menyerupai coklat (kista coklat atau endometrioma). Darah tua dapat keluar sedikit-sedikit karena luka pada dinding kista dan dapat menyebabkan perlekatan antara permukaan ovarium dengan uterus, sigmoid dan dinding pelvis. Kista coklat kadang-kadang dapat mengalir dalam jumlah banyak kedalam rongga peritoneum karena robekan dinding kista dan menyebabkan acute abdoment. Tuba pada endometriosis biasanya normal. Pada salah satu atau kedua ligamentum sakrouterinum pada kavum douglasidan pada permukaan uterus sebelah belakang dapat ditemukan satu atau beberapa bintik sampai benjolan kecil yang berwarna kebiruan. Juga pada permukaan sigmoid atau rektum juga ditemukan benjolan berwarna kebiruan. ( Prawirohardjo,2009)

Manifestasi Klinis Tanda dan gejala endometriosis antara lain : Nyeri Nyeri kram abdomen bawah terjadi mulai premenstruasi, mencapai puncak beberapa hari terakhir menstruasi dan lambat laun menghilang. Gangguan menstruasi Menstruasi tidak teratur terdapat pada 60% wanita penderita. Pasien mungkin mengeluh bercak merah premenstruasi, perdarahan ,emstruasi dalam jumlah banyak atau frekuensi menstruasi yang lebih sering dan banyak mengeluarkan darah. Dispareunia Jika lesi endometrium mengenai cul de sac, terutama jika uterusnya retroversi dan terfiksir karena perlengketan, pasien dapat mengeluh dispareunia pada penetrasi penis yang dalam, sedangkan jika terkena peritoneum usus, keluhan dapat berupa nyeri sewaktu defekasi. Infertilitas Walaupun endometriosis dikaitkan dengan infertilitas, apakah kelainan ini menyebabkan infertilitas masih diperdebatkan, kecuali lesinya sangat berat dan menimbulkan distorsi anatomi. Endometriosis biasanya tidak diduga sampai dilakukan laparoskopi untuk

menyelidiki infertilitas. Endometriosis ringan yang disertai infertilitas diobati dengan hormon oleh beberapa spesialis. (Llewellyn,2002) Patofisiologi Teori Sampson : endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali ( regurgitasi) melalui tuba ke dalam rongga pelvis. Sudah dibuktikan bahwa dalam darah haid terdapat selsel endometrium yang masih hidup. Sel-sel endometrium yang masih hidup ini kemudian dapat mengadakan implantasi di pelvis.( Prawirohardjo,2009) Pemeriksaan fisik Endometriosis dapat dicurigai berdasarkan pada gejala-gejala dari nyeri pelvis dan penemuan-penemuan selama pemeriksaan-pemeriksaan. Adakalanya, sewaktu suatu

pemeriksaan rectovaginal (satu jari tangan dalam vagina dan jari tangan lain dalam rektum), dokter dapat merasakan nodul-nodul (endometrial implants) dibelakang kandungan dan sepanjang ligamen-ligamen yang menempel pada dinding pelvis. Pada waktu-waktu yang lain, tidak ada nodul-nodul yang dirasakan, namun pemeriksaannya sendiri menyebabkan nyeri yang tidak biasa atau ketidaknyamanan.

Kista ovarium Definisi Kista ovarium adalah kantung yang berisi dengan bahan cair atau setengah cair yang timbul di ovarium. Kista ovarium dapat terbentuk kapan saja mulai dari pubertas sampai menopause juga selama masa kehamilan. (Helm,2011) Etiologi Dapat disebabkan karena stimulasi dan sensitivitas terhadap gonadotropin meningkat. Pada neoplasia trofoblas gestasional (mola hidatidosa dan koriokarsinoma) dan jarang pada kehamilan multiple atau diabetes kehamilan. hCG akan menstimulasi terbentuknya gonadotropin. Kondisi ini disebut hiperreactio luteinalis.(Helm,2011) Pasien infertilitas yang diobati menggunakan teknik induksi ovulasi dengan gonadotropin atau agen lainnya, seperti klomifen sitrat atau letrozole dapat membentuk kista sebagai bagian dari sindrom hiperstimulasi ovarium. (Helm,2011)

Selain itu juga dapat disebabkan dari riwayat keluarga yang kuat, usia lanjut, ras putih, infertilitas, nulliparitas, riwayat kanker payudara dan BRCA mutasi gen.

Klasifikasi Tumor ovarium nonneoplastik jinak 1. Kista folikel Kista folikel adalah pembesaran folikel de graff yang tidak pecah dan terus menerus mengeluarkan cairan. Kista ini biasanya unilateral dan berdiameter <5 cm. Sel-selnya dapat mensekresi esterogen dan relatif tenang. Karena itu gejalanya bervariasi. Siklus menstruasi mungkin memanjang dan mungkin terjadi menoragia atau mungkin siklusnya normal atau lebih pendek. (Llewellyn,2002) Kista folikel lambat laun akan mengecil dan dapat hilang spontan atau bisa terjadi ruptur dan kista menghilang pula. (Prawirohardjo,2009) Kista biasanya kecil dengan garis tengah 1-1,5 cm dan terisi oleh cairan serosa jernih. Kadang- kadang diameter kista dapat mencapai 4 hingga 5 cm sehingga dapat diraba dan menimbulkan nyeri. Jika kecil kista ini dilapisi oleh sel granulosa atau sel teka, tetapi seiring dengan penimbunan cairan timbul tekanan yang dapat menyebabkan atrofi sel tersebut. Kadang-kadang kista ini pecah,menimbulakan perdarahan intraperitoneum dan gejala abdoment akut.( Robbins,2007) 2. Kista korpus luteum Dalam keadaan normal korpus luteum mengecil dan menjadi korpus albikans. Kadang-kadang korpus luteum mempertahankan diri (korpus luteum persistens); perdarahan yang sering terjadi didalamnya menyebabkan kista, berisi cairan yang berwarna merah coklat karena darah tua. Ovarium pada kista korpus luteum memberikan gambaran khas. Dinding kista terdiri atas lapisan berwarna kuning yang terdiri atas sel-sel luteum yang berasal dari sel-sel teka. Kista korpus luteum dapat menimbulakan gangguan haid, berupa amenore yang diikuti oleh perdarahan yang tidak teratur. (Prawirohardjo,2009) 3. Kista teka lutein Kista biasanya bilateral dan bisa menjadi seperti tinju. Pada pemeriksaan mikroskopik terlihat luteinisasi sel-sel teka. Sel-sel granulosa dapat pula menunjukkan luteinisasi akan tetapi seringkali sel-sel menghilang karena atresia. Tumbuhnya kista ini adalah karena pengaruh hormon koriogonadotropin yang berlebihan, dan dengan hilangnya mola atau koriokarsinoma, ovarium mengecil spontan. (Prawirohardjo,2009) 4. Kista inklusi germinal

Terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian-bagian kecil dari epitel germinativum pada permukaan ovarium. Kista ini lebih banyak terdapat pada wanita usia lanjut dan besarnya jarang melebihi 1 cm. Kista terletak dibawah permukaan ovarium, dindingnya terdiri atas satu lapisan epitel kubik atau torak rendah dan isinya cairan jernih dan serous.(Prawirohardjo,2009) 5. Kista Stein-Leventhal Sindrom stein leventhal disebabkan oleh gangguan keseimbangan hormonal. Umumnya pda penderita ditemukan gangguan ovulasi; oleh karena endometrium hanya dipengaruhi oleh esterogen, hiperplasi endometrii sering ditemukan.(Prawirohardjo,2009) Oligomenore,hirsutisme,infertilitas dan kadang-kadang kegemukan mungkin muncul pada perempuan muda (anak gadis sebelum menarke), akibat produksi berlebihan esterogen dan androgen oleh folikel kistik ovarium. Ovarium biasanya berukuran dua kali lipat dibanding normal, tampak putih abu-abu dengan korteks luar licin dn dipenuhi oleh kista-kista subkorteks bergaris tengah 0,5 hingga 1,5 cm. Kelainan biokimiawi utama pada sebagian besar pasien adalah pembentukan berlebihan androgen, kadar LH yang tinggi dan kadar FSH yang rendah. Penyebab perubahan biokimiawi tidak diketahui tetapi diperkirakan ovarium pada penyakit ini secara berlebihan mengeluarkan androgen yang diubah menjadi estron dalam simpanan lemak perifer dan hal ini melalui hipotalamus, menghambat sekresi FSH oleh hipofisis. Penyebab sekresi androgen oleh ovarium belum diketahui. (Robbins,2007) Tumor ovarium neoplastik jinak 1. Kista ovarii simpleks Kista ini mempunyai permukaan rata dan halus, biasanya bertangkai, seringkali bilateral dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis dan cairan didalam kista jernih, serous dan berwarna kuning. Pada dinding kista tampak lapisan epitel kubik. Berhubungan adanya tangkai dapat terjadi torsi (putaran tangkai) dengan gejala-gejala mendadak. (Prawirohardjo,2009) 2. Kistadenoma ovarii musinosum Kista ini paling sering terjadi antara usia 35 dan 55 tahun. Dapat tumbuh sangat besar dan multilokular; biasanya unilateral dan jarang menjadi maligna. Dinding kista dibentuk oleh sel kolumnar tinggi yang masing-masing mempunyai nukleus pada bagisn basal dan musin sitoplasma. Musin terus menerus disekresi kedalam kista sehingga dindingnya menjadi tegang. Sering bagian dinding menonjol keluar dan terbentuk lekukan pada leher tempat penonjolan. Leher ini dapat mengalami oklusi sehingga membentuk anak kista. Kadang-kadang kista dapat ruptur dan melepaskan sel-sel musin yang mungkin melekat pada peritoneum dan omentum sehingga menyebabkan akumulasi musin intraperitoneal (pseudomiksoma peritonei). ( Llewellyn,2002)

Kista menerima darahnya melalui suatu tangkai kadang-kadang dapat terjadi torsi yang mengakibatkan gangguan sirkulasi. Gangguan ini dapat menyebabkan perdarahan dalam kista dan perubahan degeneratif, yang memudahkan timbulnya perlekatan kista dengan omentum,usus-usus dan peritoneum. Akibat pseudomiksoma peritonei ialah timbulnya penyakit menahun dengan musin terus bertambah dan menyebabkan banyak perlekatan. Akhirnya, penderita meninggal karena illeus dan/ atau inanisi. (Prawirohardjo,2009) 3. Kistaadenoma ovarii serosum Kista ini lebih sering ditemukan pada wanita dengan usia 30 sampai 55 tahun. Kista dilapisi oleh epitelium kuboid seperti sel pada tuba uterina. Sel ini mensekresi cairan encer seperti air, tetapi jumlahnya tidak banyak. Akibatnya tegangan didalam kista rendah dan sel epitel berproliferasi membentuk papiloma intrakistik. Pada beberapa kasus, sel menembus dinding kista memebentuk tonjolan-tonjolan papila keluar. Tumor ini hanya tumbuh sampai ukuran sedang saja.(Llewellyn,2002) Kista ini solid dan biasanya kistik sehingga juga dikenal sebagai kistaadenoma atau kistaadenokarsinoma. Sekitar 60% jinak, 15% dengan potensi keganasan rendah,dan 25 % ganas. Lesi borderline dan lesi ganas adalah tumor ovarium ganas tersering dan membentuk sekitar 60% kanker ovarium. ( Robbins,2007) Ciri khas kista ini adalah potensi pertumbuhan papiler ke dalam rongga kista sebesar 50% dan keluar pada permukaan kista sebesar 5%. Isi kista cair, kuning dan kadang-kadang cokelat karena canpuran darah. Tidak jarang kistanya sendiri kecil tetapi permukaannya penuh dengan pertumbuhan papiler (solid papilloma). ( Prawirohardjo,2009) 4. Kista dermoid Kista dermoid adalah satu teratoma kistik yang jinak dimana struktur-struktur ektodermal dengan diferensiasi sempurna, seperti epitel kulit, rambut, gigi, dan produk glandula sebasea berwarna putih kuning menyerupai lemak nampak lebih menonjol dari pada elemen-elemen entoderm dan mesoderm. (Prawirohardjo,2009) Berasal dari sel germinal. Kista ini mengandung elemen epitelial, mesodermal dan endotelial. Teratoma dapat terjadi pada setiap golongan umur, tetapi kebanyakan ditemukan pada wanita berusia antara 20 dan 40 tahun. (Llewellyn, 2002) Patofisiologi Setiap bulan, ovarium berfungsi secara normal menghasilkan kista kecil yang disebut folikel graffian. Kista ovarium terbentuk karena terstimulasi oleh gonadotropin termasuk FSH dan hCG. ( Herm, 2011) Manifestasi Klinis Manifestasi klinis kista ovarium antara lain:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Sering tanpa gejala. Nyeri saat menstruasi. Nyeri di perut bagian bawah. Nyeri pada saat berhubungan badan. Nyeri pada punggung terkadang menjalar sampai ke kaki. Terkadang disertai nyeri saat buang air kecil dan/atau buang air besar. Siklus menstruasi tidak teratur; bisa juga jumlah darah yang keluar banyak.

Pemeriksaan fisik Kista ovarium tumbuh secara tersembunyi dan sering tidak dapat dideteksi selama beberapa tahun. Tidak menyebabkan nyeri tetapi jika membesar dapat menimbulkan rasa tidak enak. Pemeriksaan abdoment dan vagina secara periodik akan dapat mendeteksi tumor ini. Kista tanpa nyeri atau massa padat di cul de sac atau di tempat ovarium atau meluas ke abdomen yang dengan palpasi bersifat kistik sampai padat memberi kesan tumor ovarium. (Llewellyn, 2002)