Sintesis Unidad 5

Anatoma General y Topogrfica
Unidad V: Abdomen y Pelvis
U N I D A D V: A B D O M E N Y P E L V I S VISION GENERAL: PAREDES CAVIDADES, REGIONES Y PLANOS GENERALIDADES

El abdomen es la parte del tronco ubicada entre el trax y la pelvis. - CONTENIDO: Es un contenedor flexible y dinmico que aloja la mayor parte de los rganos del aparato digestivo y parte de los del aparato urogenital. - CONTINENTE: o Paredes musculoaponeuroticas en la parte anterolateral o Msculo diafragma en la parte superior o Msculos de la pelvis en la parte inferior o Columna lumbar en la parte posterior - LIMITES: Estos elementos se hallan entre 2 anillos seos: o Superior: borde inferior del esqueleto torcico o Inferior: cintura pelviana
PARED ABDOMINAL
Se caracteriza por poseer paredes dinmicas capaces de contraerse para incrementar la presin intraabdominal y capaces tambin de distenderse para procesos como ingesta, embarazo, depsitos grasos o patologas Se encuentra cubierta y tapizada por una membrana serosa o peritoneo que se refleja sobre las vsceras formando una cavidad virtual, cavidad peritoneal que contiene lquido necesario para lubricar las superficies en contacto. La cavidad abdominal forma la parte superior y mayor de la cavidad abdominoplvica (cavidad continua que se extiende desde el diafragma torcico al diafragma plvico). La separacin arbitraria entre ambas cavidades, abdominal y plvica est dada por la apertura plvica superior Relaciones: se extiende superiormente hasta el 4to espacio intercostal que forma parte de la cavidad torcica, donde alojan rganos abdominales. Luego existen rganos protegidos por el trax (bazo, hgado, parte de riones, estmago) y otros protegidos por la pelvis (parte de leon, ciego, colon sigmoide)
DIVISION SEMIOLOGICA
Divisin de 4 cuadrantes: Se trazan dos lneas imaginarias que se cruzan perpendicularmente a nivel del ombligo. Cuadrante superior derecho Hgado: lbulo derecho Vescula biliar Estmago: ploro Duodeno: porciones 1-3 Pncreas: cabeza Glndula suprarrenal derecha Rin derecho Flexura derecha del colon Colon ascendente (porcin superior) Colon transverso: mitad derecha Cuadrante inferior derecho Ciego Apndice vermiforme La mayor parte del ilieon Clon ascendente porcin inferior Ovario derecho Trompa uterina derecha Urter derecho: porcin abdominal Cordn espermtico derecho: porcin abdominal tero Vejiga Cuadrante superior izquierdo Hgado: lbulo izquierdo Bazo Estmago Yeyuno e leon proximal Pncreas: cuerpo y cola Rin izquierdo Glndula suprarrenal izquierda Flexura izquierda del colon Colon transverso: mitad izquierda Colon descendente: porcin superior Cuadrante inferior izquierdo Colon sigmoideo Colon descendente: porcin inferior Ovario izquierdo Trompa uterina izquierda Urter izquierdo: porcin abdominal Condn espermtico izquierdo tero Vejiga
Divisin de 9 cuadrantes Tambin se puede dividir la pared del abdomen en 9 cuadrantes: Se pueden trazar dos lneas imaginarias verticales que pasan por el punto medio clavicular y dos lneas imaginarias horizontales que pasan por el reborde costal y por la espina ilaca anterosuperior o Hipocondrios derecho e izquierdo o Flancos derecho e izquierdo. o Fosa ilaca derecha e izquierda. o Epigastrio. o Regin umbilical. o Hipogastrio. Esto constituye un punto de referencia para ubicar las vsceras abdominales, aumentos de volumen y dolor. Se puede sentir una visera slida, lquido o gases. En la mujer, estos cuadrantes son ms pequeos.
PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN

La pared abdominal se divide en: pared anterior, paredes laterales derecha e izquierda (flancos) y pared posterior. Las dos primeras son musculoaponeurticas
LIMITES
-
Superior: cartlagos costales 7ma a 10ma y apfisis xifoides Inferior: ligamento inguinal y borde superior de la cintura pelviana (crestas iliacas, crestas del pubis y snfisis pbica
FASCIAS Y CAPAS
1. PIEL 2. TEJIDO SUBCUTANEO: la mayor parte de la pared incluye cantidades variables de grasa - Fascia de Camper: Capa grasa superficial - Fascia de Scarpa: Capa membranosa que se continua hacia la regin perineal formando la fascia perineal superficial o Fascia de Colles 3. FASCIA DE REVESTIMIENTO: existe una superficial, una intermedia y una profunda que revisten las caras externas de las tres capas musculares y sus aponeurosis. En este punto las fascias son extremadamente delgadas y estn representas en su mayor parte por el epimisio (vaina fibrosa que recubre los msculos) superficial de los msculos 4. FASCIA TRANSVERSALIS: es la fascia endoabdominal que recibe el nombre de transversalis por recubrir la cara interna del msculo transverso del abdomen 5. PERITONEO PARIETAL: recubre la cavidad abdominal y est separada de la fascia trasnversalis por grasa extraperitoneal
MUSCULOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN:
Existen 5 msculos a cada lado: 3 planos (transverso, oblicuo interno y oblicuo externo) y 2 verticales (recto del abdomen y priamidal presente en el 80% de las personas) Msculo Origen Insercin Inervacin Recto del Snfisis pbica y cresta Apfisis xifoides y Nervios toracoabdominales abdomen del pubis cartlagos costales 5to a (ramas anteriores de los 7mo ltimos 6 nervios intercostales) Transverso Caras internas de los del cartlagos costales 7mo abdomen a 12mo, fascia toracolumbar, cresta iliaca y tercio lateral del ligamento inguinal Oblicuo Fascia toracolumbar, dos interno tercios anteriores de la cresta iliaca y mitad lateral del ligamento inguinal Oblicuo Caras externas de las externo costillas 5ta 12ma Lnea alba junto con la aponerusosis del oblicuo interno, cresta del pubis y pecten pubis a travs del tendn conjunto Accin Flexin del tronco Compresin de vsceras adbominales Estabiliza y controla la inclinacin de la pelvis Nervios toracoabdominales Comprime y sostiene de los 6 nervio torcicos las vsceras del inferiores y primer nervio abdomen lumbar Comprime y sostiene las vsceras del abdomen Flexin y rotacin del tronco
Bordes inferiores de las costillas 10ma. 12ma, lnea alba y pecten del pubis mediante tendn conjunto Lnea alba y tubrculo Nervios toracoabominales del pubis y mitad anterior (nervios torcicos de la cresta iliaca inferiores T7-T11) y nervio subcostal
MSCULOS PLANOS: Las fibras musculares de estas capas concntricas se entrecruzan. Las 2 externas lo hacen diagonal y perpendicularmente entre s y la ltima lo hace transversalmente. Se continan anterior y medialmente con una potente vaina aponeurtica. Se entrelaza con la vaina del lado opuesto en la lnea media formando la lnea alba que se extiende desde el apfisis xifoides hasta la snfisis del pubis o o o Msculo oblicuo externo: En la parte correspondiente al borde anterior del hueso coxal forma el ARCO CRURAL. Sus fibras van de arriba hacia abajo y de lateral a medial. Msculo Oblicuo Interno: Tiene sus fibras en sentido contrario al o. externo. Van en forma radiada, pero de abajo hacia arriba. Msculo Transverso: Es el msculo ms profundo. Se extiende en forma transversal entre la columna vertebral y la lnea blanca. En el pubis se fusiona con la fascia del m. oblicuo interno y forma una lmina llamada TENDN CONJUNTO. Es un reforzamiento a este nivel, en la formacin del tringulo de Hesselbach. Lnea Alba o Blanca: Se ubica en la lnea media de la pared anterior del abdomen Representa la fusin de las fascias de los msculos oblicuos y transverso del abdomen Esta lnea es ms ancha sobre el ombligo. Al trabajar la musculatura abdominal, se desarrollan los msculos, pero no se desarrollan los metmeros. De esta forma, se dibujan las calugas. Habitualmente, esta lnea est bien pegada (entre parte izquierda y derecha), pero hay gente que puede tener esta lnea separada y eso se llama distasis de los msculos rectos del abdomen. Generalmente, esto se ve en varones. Se nota ms cuando la persona es, relativamente, gordita. En esta lnea blanca, se producen, generalmente, las hernias epigstricas. No siempre hay que operar. El ombligo tambin puede llevar a hernias umbilicales; esto pasa por una mayor presin abdominal, como en el embarazo. Transporta pequeos vasos y nervios hacia la piel Por debajo del ombligo contiene el anillo umbilical a travs del cual circulan vasos umbilicales fetales.
MSCULOS VERTICALES: o Msculo Recto del Abdomen: Tiene forma de cinta larga, ms ancho por arriba que por abajo. o Msculo Piramidal o Triangular del Abdomen: Tiene forma triangular de base inferior. Es un msculo pequeo situado en la parte anterior e inferior del m. recto del abdomen. Su accin es poco importante, pero si est ms desarrollado slo son factores genticos.
VAINAS DE LOS RECTOS

La Vaina del M. Recto (tres cuartos superiores): o Capa Anterior: Fusin de la fascia del m. oblicuo externo y la lmina anterior de la fascia del m. oblicuo interno. o Capa Posterior: Fusin de la lamina posterior de la fascia de m. oblicuo interno y fascia del m. transverso del abdomen. Luego va la fascia transversalis y el peritoneo. La Vaina del Recto: (cuarto inferior). o La Pared Anterior: Esta formada por la fusin de las fascias de los tres msculos (recto, oblicuo externo y oblicuo interno), que pasan por delante del msculo recto del abdomen. o La Pared Posterior: La cara posterior del m. recto queda en contacto con la fascia transversa o transversalis. Esto quiere decir, que el msculo recto, en esta zona no est bien reforzado por su lnea anterior. La lnea arqueada: se localiza el punto de transicin entre la pared posterior de la vaina del recto que recubre las partes superiores del recto y la fascia transversa que recubre el inferior. A este nivel tambin se pueden producir hernias, las cuales se llaman Hernias de Spiegel.
FUNCIONES Y ACCIONES DE LOS MUSCULOS ANTEROLATERALES DEL ABDOMEN

Fuerte soporte expansible Proteccin de lesiones a vsceras abdominales Compresin del contenido abdominal para mantener o aumentar la presin intraabdominal Mueven el tronco y ayudan a mantener la postura 3
NERVIOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN:

anterolateral del abdomen estn inervados principalmente por los siguientes nervios Nervios toracoabominales De los ramos anteriores de los 6 nervios espinales torcicos (T7-T11). Distal al margen costal Ramas cutneas De los nervios torcicos laterales (torcicas): T7-T9 o T10
La piel y msculos de la pared
Siguen un trayecto anterior e inferior desde los espacios intercostales y recorren el plano neurovascular entre los msculo oblicuos internos y transversos
Nervio subcostal Nervio iliohipogstrico Nervio ilioinguinal
Ramas laterales Emergen desde la musculatura de la pared anterolateral y penetran al tejido subcutneo a lo largo de la lnea axilar anterior Ramas anteriores: perforan la vaina de los rectos a corta distancia del plano medio - T7-T9: piel superior al ombligo - T10: alrededor del ombligo - T11 + ramas del nervio subcostal, hiliohipogstrico e ilioinguinal: bajo el ombligo Gran rama anterior del nervio espinal T12 Ramas terminales (superior e inferior) de la rama anterior del nervio espinal L1
VASOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN

Desde los vasos torcicos internos emergen los vasos epigstricos superiores y rama de los vasos musculofrnicos Desde los casos iliacos externos emergen los vasos epigstricos inferiores y circunflejos iliacos profundos Desde la arteria femoral y vena safena magna emergen los vasos iliacos superficiales y epigstricos superficiales Desde el espacio intercostal 11mo y ramas anteriores de los vasos subcostales emergen los vasos intercostales posteriores Irrigacin arterial: - De la Aorta emergen las arterias intercostales posteriores 10 y 11 junto a la arteria subcostal - De la Arteria torcica interna emergen las arterias msculofrnicas y epigstricas superiores - De la Arteria Iliaca Externa emergen las arterias circunfleja iliaca profunda epigstricas inferior - De la Arteria Femoral emergen las arterias circunfleja iliacas superficial y epigstrica superficial Retorno venoso: Irrigado por un complejo plexo venoso subcutneo - Medialmente por la vena torcica interna - Lateralmente: por la vena torcica lateral - Inferiormente: por la vena epigstrica superficial e inferior (tributarios de la vena femoral) La vena toracoepigstrica (torcica lateral + epigstrica superficial) puede prestar circulacin colateral al retorno venoso por las cavas Drenaje linftico - Superficial: Acompaan a las vena subcutneas o Sobre el plano transumbilical: ganglios linfticos axilar y algunas paraesternales o Bajo el plano transumbilical: ganglios inguinal superficiales - Profundos: Acompaan a venas profundas. Drenan en ganglios cadena iliaca externa, iliaca comn y lumbares derecho e izquierdo ARTERIA ORIGEN Musculofrnica Arteria interna Epigstrica Arteria superior interna Arterias intercostales posteriores 10-11 Arteria subcostal Aorta TRAYECTO torcica Desciende a lo largo del margen costal torcica Desciende por el interior de la vaina de los rectos, posterior al recto. Ms all de las costillas descienden en la pared entre el oblicuo interno y el transverso del abdomen. Ms all de las costillas descienden en la pared entre el DISTRIBUCION Partes superficial y profunda de la pared en regin de hipocondrios Recto del abdomen; Parte superficial y profunda de las regiones epigstrica y umbilical superior. Pared superficial y profunda de los flancos
Aorta
Pared superficial y profunda de los flancos 4
Anatoma General y Topogrfica oblicuo interno y el transverso del abdomen. En direccin superior entra a la vaina de los rectos, discurre profunda al recto del abdomen. Em la cara profunda de la pared anterior paralela al ligamento inguinal Por el tejido subcutneo a lo largo del ligamento inguinal. Por el tejido subcutneo hacia el ombligo
Epigstrica inferior Circunfleja ilaca profunda Circunfleja ilaca superficial Epigstrica superficial
Arteria ilaca externa Arteria ilaca externa Arteria Femoral Arteria Femoral
Msculo recto del abdomen; parte profunda de pared abdominal de regin pbica y umbilical inferior Msculo iliaco y pared abdominal profunda de regin inguinal. Pared abdominal superficial de regin inguinal y zona adyacente de parte anterior del muslo. Pared abdominal superficial d regin pubiana y umbilical inferior
CARA INTERNA DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN

Recubierta por la fascia transversalis, grasa extraperitoneal y peritoneo parietal
PORCION INFRAUMBILICAL
La porcin infraumbilical presenta pliegues o Pliegue umbilical medio: desde vrtice vejiga hasta ombligo. Recubre el ligamento umbilical medio (resto del uraco que una el vrtice de la vejiga fetal con el ombligo) o Pliegue umbilical lateral: Recubre ligamento umbilical medial (partes ocluidas de las arterias umbilicales) o Pliegue umbilical lateral: Recubre vasos epigstricos inferiores Estos pliegues forman fosas: cada una es una zona potencial para la aparicin de HERNIAS o Fosa supravesical: entre pliegue medio y medial. La altura de esta fosa asciende y desciende dependiendo si la vejiga est llena o vaca o Fosa inguinal medial: entre pliegue umbilical medial y lateral. Presenta el denominado tringulo inguinal (de Hesselbach) para la aparicin de las menos frecuentes hernias inguinales directas o Fosa inguinal lateral: Lateral al pliegue lateral. Incluye el anillo inguinal profundo, punto potencial de hernia inguinal indirecta
PORCION SUPRAUMBILICAL: presenta

Ligamento falciforme: reflexin peritoneal de orientacin sagital que se extiende entre la pared abdominal anterosuperior y el hgado Ligamento redondo del hgado y venas paraumbilicales en su borde libre: Resto fibroso de la vena umbilical que se extiende desde el ombligo hasta el hgado en el feto
REGION INGUINAL UBICACIN: Se extiende entre la EIAS y el tubrculo del pubis IMPORTANCIA:
-
Anatmica: Varias estructuras la atraviesan Clnica: zona potencial herniaria (75% de las hernias abdominales son inguinales. Ms comunes en hombres debido al paso del cordn espermtico) Importante es recordar que el aparato reproductor masculino tiene relaciones prenatal abdominal e inguinal pese a su localizacin perineal postnatal CONSTITUCION: Formado por - Ligamento inguinal + Tracto iliopbico: Se extienden de la EIAS hasta el tubrculo del pubis formando un retinculo (banda fibrosa) anterior bilaminar. Este cierra el espacio subinguinal a travs del cual pasan flexores de la cadera y estructuras neurovasculares o Ligamento inguinal: formada por la parte ms inferior de la aponeurosis del oblicuo externo o Tracto iliopbico: engrosamiento del borde inferior de la fascia transversalis. Refuerza la pared posterior y suelo del conducto inguinal - Conducto inguinal: o Se sita sobre el arco crural
Anatoma General y Topogrfica o
Conducto oblicuo de 4 a 5 cm. de longitud en el hombre y 0,5 cm. ms en la mujer en direccin inferomedial. o Contiene el cordn espermtico (en el hombre) y el ligamento redondo del tero (en la mujer) o Se caracteriza porque anatmicamente no posee paredes propias o Principales relaciones Anatmicas: Ligamento inguinal Cordn espermatico Bolsa escrotal Vasos epigastricos inferiores Arteria, Vena y Nervio Femoral Canal femoral El ligamento inguinal es una banda densa formada por la parte mas inferior de la aponeurosis del oblicuo externo, fibras del extremo medial se insertan en el tubrculo del pubis, otras: Pasan posteriormente y se fijan en la rama superior del pubis, formando el ligamento Lacunar (de Gimbernat), continuandose a lo largo del pecten pubis como ligamento pectneo (de Cooper). Otras se extienden en direccin superior cruzando la lnea alba y mezclndose con fibras del oblicuo externo contralateral formando el ligamento inguinal reflejo. El tracto iliopbico, engrosamiento del borde inferior de la fascia transversalis formando una banda fibrosa paralela y posterior al ligamento inguinal El ligamento inguinal y el tracto iliopbico abarcan una zona de debilidad de la pared corporal denominada Orificio Miopectneo.
CONFORMACIN ANATMICA: Al no poseer paredes propias, se describe un Orificio superficial, uno profundo y
cuatro paredes: Pared Superior: Est formada por los msculos oblicuo interno y transverso en la porcin externa y en la porcin Interna por el borde aponeurtico del tendn conjunto (oblicuo interno y transverso). Pared Inferior: Esta formada por un canal que resulta de la unin de la fascia del m. oblicuo externo y fascia transversal. Pared Anterior: Formada lateralmente por los 3 msculos anchos de la pared abdominal (oblicuo externo, interno y transverso del abdomen) y medialmente por la fascia tendinosa del M. oblicuo externo del abdomen. Pared Posterior: Entre el orificio interno del trayecto y los vasos epigstricos est reforzada por el Ligamento de HESSELBACH, luego la fascia transversalis est reforzada por el Ligamento de HENLE, tendn conjunto y Ligamento de COOPER. As, que en este punto, a diferencia de la regin inferior del abdomen, est reforzado por ms elementos, adems de la fascia transversa. La zona media de le pared posterior, presenta slo la fascia transversa. Este punto dbil de la pared abdominal es el sitio por donde emergen las hernias directas. Adems, en esta zona se distingue el Tringulo de HESSELBACH cuyos lmites son: o Medial: La Fascia del Msculo Recto del Abdomen o Inferior y Lateral: El Ligamento Inguinal o Superior: Los Vasos Epigstricos inferiores El tringulo se encuentra posterior al anillo inguinal superficial y est formado por fascia transversal. Orificio Superficial: Esta comprendido entre 2 haces tendinosos del oblicuo externo del abdomen, los pilares mediales y laterales del anillo inguinal, que se dirigen uno al tubrculo del pubis del mismo lado y otro al ngulo y al tubrculo del pubis del lado opuesto. Orificio Profundo o Interno: Tiene un borde libre y est formado por la reflexin de la fascia transversal, reforzado por el Ligamento de HESSELBACH. El peritoneo que cubre este orificio forma la Fosilla Inguinal Lateral. Por este sitio, salen las hernias inguinales indirectas. Y estas hernias indirectas son las que recorren el trayecto inguinal. Este orificio es ms lateral. PARED ORIFICIO PROFUNDO 1/3 MEDIO 1/3 LATERAL, ORIFICIO (1/3 LATERAL) SUPERFICIAL Pared posterior Fascia transversalis Fascia transversalis Tendn conjunto junto con la reflexin del ligamento inguinal Pared anteior Msculo oblicuo interno Aponeurosis del oblicuo externo Aponeurosis del oblicuo externo junto junto con pilar lateral de la con fascia del oblicuo externo aponeurosis del oblicuo continuado sobre el cordn como externo. fascia espermtica externa. Techo Fascia transversalis Arcos msculo aponeurticos del Pilar medial de la aponeurosis del oblicuo interno y transverso del oblicuo externo abdomen Suelo Tracto iliopubico Ligamento inguinal Ligamento lacunar 6
CONDUCTO INGUINAL Y AUMENTOS DE PRESIN INTRAABDOMINAL
Estos empujan a la pared posterior contra la anterior, fortaleciendo esta pared, y disminuyendo la probabilidad de herniacin hasta que la presin sobrepasa este mecanismo de resistencia, tambin participan en mecanismos simultneos el oblicuo externo, el interno y el transverso del trax.
TRAYECTO INGUINAL EN EL HOMBRE

Fascculo Anterior PVA: Plexo venoso anterior Arteria espermtica Linfticos Plexo Simptico Ligamento de CLOQUET Fascculo Posterior Arteria deferencial Arteria funicular PVP: Plexo venoso posterior. Linfticos Nervios iliohipogastricos, ilioinguinal y ramas del genitofemoral Conducto deferente Arteria cremasterica, rama de la a. epigstrica inferior
TRAYECTO INGUINAL EN LA MUJER

En la Mujer, el Trayecto Inguinal contiene: Ligamento redondo Arteria del ligamento redondo Ovillo grasoso Ramas de la genitocrural Nervios abdominogenitales
DISECCIN
La Diseccin del trayecto inguinal en el hombre consiste en: 1. Se delimita el arco crural y sobre el arco crural, se dispone a hacer una incisin. 2. Incisin en la piel por encima del recorrido del canal inguinal, 1 cm ms arriba del ligamento inguinal. 3. Se abre la piel y se expone el recorrido del canal inguinal que todava est cerrado. 4. Se distingue el anillo u orificio inguinal externo (o superficial, por donde sale el cordn espermtico) 5. Se abre la pared anterior del canal inguinal (aponeurosis del msculo oblicuo externo) y se expone su contenido. 6. A travs del anillo inguinal profundo penetran el Cordn Espermtico en el hombre, y el Ligamento Redondo del tero en la mujer. Estas estructuras recorren el canal hasta salir por el anillo inguinal superficial junto a vasos sanguneos, linfticos, nervios, y fibras del msculo cremster (desarrollado en el hombre). Es a travs del anillo u orificio inguinal interno (o profundo) por donde protruyen las Hernias Inguinales Indirectas. Una vez que van avanzando y puede llegar al anillo superficial y puede hacerse inguinoescrotal, es decir, puede haber vsceras en el escroto. Este escroto puede ser bastante grande. 7. Se separa el cordn espermtico y se expone la pared posterior del canal inguinal, formada por la aponeurosis del msculo transverso abdominal (fascia transversalis) En esta zona se distingue el Tringulo Inguinal de HESSELBACH. Es en esta zona donde se producen las Hernias Inguinales Directas. Son directas, pues rompen el tringulo y atraviesan indirectamente el anillo inguinal superficial. En cambio, las indirectas son oblicuas pues empiezan en el anillo inguinal profundo y van a travesando el trayecto inguinal.
CLINICA
FORMAS DE ACCESO QUIRRGICO A LA CAVIDAD ABDOMINAL: Laparotoma Media Supraumbilical o Infraumbilical o Suprainfraumbilical: Se hace por la lnea blanca, es rpida pues la incisin se corta en tres tiempos. El grado se sangramiento es mnimo. Laparotoma Paramediana Supra o Infraumbilical: Se va cortando el msculo, por lo que son ms laboriosas. Laparotoma Subcostal Derecha, izquierda. Incisin MC BURNEY o PUNTO DE MC BURNEY: Incisin oblicua que se practica en la fosa ilaca derecha, habitualmente para intervenciones por apendicitis aguda. Unin del tercio externo con tercio medio.
Incisin PFANNESTIEL O SUPRAPBICA: Se realiza, para las cesreas. La otra forma de hacer cesreas es la laparotoma media infraumbilical (que va del ombligo al pubis). Ciruga Laparoscpica: Se puede extraer la vescula a travs del ombligo. Tambin se puede extraer el apndice u otra. Para esto, se ocupan los trcares. RELEVANCIA CLINICA DE LA FASCIA Y LOS ESPACIOS FASCIALES DE LA PARED ABDOMINAL: En la liposuccin (mtodo quirrgico para extirpar el exceso de grasa subcutnea) Utilizando tubos de succin, los cuales a travs de pequeas incisiones. Cuando se cierran estas en la parte baja del abdomen debido a su consistencia los cirujanos incluyen en la sutura la capa membranosa de tejido subcutneo. Entre esta capa y la fascia existe un espacio virtual en el que se pueden acumular fluidos, estos no pueden difundir hacia el muslo debido a la fusin de la capa membranosa con la fascia lata. El espacio virtual entre la fascia endoabdominal proporciona un plano que puede abrirse facilitando el abordaje de estructuras situadas en la parte anterior de la pared posterior. La porcin anterolateral de este espacio virtual entre la fascia transversalis y el peritoneo parietal (Espacio de Bogros) se usa para la colocacin de prtesis. ABDOMEN GLOBULOSO: Normal en lactantes y nios debido a que su tracto gastrointestinal contiene una cantidad considerable de aire El hgado relativamente grande tambin contribuye en cierto grado. Las causas ms comunes de protrucin son: Comida, fluidos, grasa, heces, aire y feto. La eversin del estomago puede ser un signo de aumento de presin intraabdominal, La excesiva acumulacin de grasa suele afectar la capa grasa subcutnea, aunque tambin puede afectar depsitos grasa extraperitoneal. Tambin puede afectar tumores y organomegalias. PALPACION DE LA PARED ANTEROLATERAL: El calor de las manos es importante al palpar la pared abdominal pues las manos fras producen contractura de los msculos provocando espasmos involuntarios. Esta defensa intensa tiene lugar cuando un rgano esta inflamado y pretende proteger la vscera de la presin. REFLEJOS ABDOMINALES SUPERFICIALES: La pared es la nica proteccin que poseen la mayora de los rganos del abdomen, en consecuencia reaccionaran si un rgano esta enfermo o lesionado. Estos se observan con la persona de cubito supino y los msculos relajados, el reflejo abdominal superficial es provocado acariciando rpidamente la piel en direccin horizontal de lateral a medial, producindose una contraccin de los msculos. LESIONES DE LOS NERVIOS DE LA PARED ABDOMINAL: Los nn. Espinales torxicos inferiores y los nn. Ilihipogastrico e ilioinguinal estn distribuidos a lo largo de la pared anterolateral y son susceptibles a ser lesionados lo que puede ocasionar debilidad de los msculos. INCICIONES QUIRURGICAS DEL ABDOMEN: En lugar de seccionar los msculos causando necrosis el cirujano los separa en direccin de sus fibras. El cirujano elige la parte de la pared que facilita el libre acceso al rgano objetivo con la mnima molestia para la innervacin de los msculos. Incisiones Longitudinales: En la parte central del abdomen dado que los msculos y su vascularizacion estn orientados longitudinalmente y lo s nervios transversales disminuyen su significacin mientras se acercan a la lnea media. Incisiones oblicuas y Transversas: Se utilizan a los lados de la lnea media hacia la perifrica del abdomen donde su direccin coincide con las de las fibras musculares. o Las incisiones en parrilla (con separacin muscular) o La incisin oblicua de Mc Burney en la lnea espino umbilical a 2,5 cm. superomedial a la EIAS. o Las incisiones suprapbicas se realizan en la lnea del pelo del pubis (utilizadas por gineclogos y obstetras). o Las incisiones transversas a travs de la capa anterior de la vaina de los rectos proporciona un buen acceso y causan el menor dao posible a la innervacin del recto. o Las incisiones subcostales facilitan el acceso a la vescula biliar en el lado derecho y al bazo en el izquierdo. INCISIONES DE ALTO RIESGO: Incluyen las pararectales y las inguinales. Las pararectales a lo largo del borde lateral de la vaina del recto son poco adecuadas porque fcilmente pueden seccionar la innervacin del recto del abdomen o comprometer la irrigacin procedente de la arteria epigstrica inferior. Las inguinales pueden lesionar el nn. Ilioinguinal. HERNIA INCISIONAL: Es la protrusin del omento (parte del peritoneo), o de un rgano a travs de incisiones quirrgicas.
FLUJO VENOSO INVERSO Y VIAS COLATERALES DE LAS VENAS SUPERFICIALES DEL ABDOMEN: Debido a la obstruccin del retorno venoso en venas cavas superior o inferior, se producen anastomosis entre tributarias de estas, proporcionando vas colaterales que pueden cortocircuitar dicha obstruccin facilitando el retorno venoso al corazn. Tanta obstruccin de la cava como de la porta pueden distenderse y causar apariencia de cabeza de medusa. HERNIA SUPRAVESICAL EXTERNA: Es exteriorizada a travs de la fosa supravesical y pone en peligro al nervio iliohipogastrico. PERSISTENCIA POSNATAL DE LA VENA UMBILICAL: La vena umbilical ocluida forma el ligamento redondo del hgado, sin embargo puede hallarse presente un tiempo despus del nacimiento y se puede utilizar para la cateterizacin venosa umbilical (para la realizacin de transfusiones) FALTA DE DESCENSO DEL TESTICULO: La ausencia de este descenso o su imposibilidad recibe el nombre de criptorquidia. El testculo no desciende y se localiza a lo largo del trayecto normalmente recorrido, generalmente en el conducto inguinal, generando degeneracin maligna del testculo. CANCER DEL UTERO Y DEL LABIO MAYOR: La mayora de sus venas y vasos linfticos drenan siguiendo rutas profunda, sin embargo algunos vasos linfticos siguen el trayecto del ligamento redondo, por eso clulas metastticos del cncer uterino pueden extenderse del tero al labio mayor. HERNIAS INGUINALES: Salida a travs de un orificio normal o anormal, desde la cavidad a la que pertenece. Las hernias abdominales mas frecuentes son las hernias inguinales, y los dos tipos principales de estas son las directas y las indirectas. CARACTERISTICA DIRECTA INDIRECTA Factores Debilidad de la pared abdominal Persistencia del proceso vaginal predisponentes anterior al triangulo inguinal Frecuencia Menos comn Las mas frecuentes Salida desde la Peritoneo junto con fascia Peritoneo del proceso vaginal persistente junto con las tres cavidad abdominal transversalis cubiertas faciales del ligamento redondo. Trayecto A travs y alrededor del conducto Atraviesa el conducto inguinal junto con el proceso vaginal inguinal, atravesando solo el 1/3 medial del conducto. Salida de la pared A travs del orificio superficial, A travs del orificio inguinal superficial por el interior del anterior lateral al cordn, raramente llega al cordn, frecuentemente llega al escroto o labio mayor escroto. La porcin peritoneal del saco herniario de una hernia inguinal indirecta esta formado por persistencia del proceso vaginal que normalmente oblitera antes del nacimiento. El anillo inguinal superficial es palpable superolateral al tubrculo del pubis invaginando la piel superior del escroto con el ndice. Cuando una hernia esta presente al solicitarle al paciente que tosa se nota un impulso contra la punta del dedo. Con la superficie palmar del dedo se puede notar el anillo inguinal profundo. La deteccin de un impulso en el anillo superficial y de una masa en el anillo profundo sugiere una hernia indirecta. REFLEJO CREMASTERICO: La contraccin del msculo cremaster se produce al acariciar la piel de la cara medial del muslo con innervacin del nn. Ilioinguinal, la rpida elevacin del testculo del mismo lado constituye este reflejo, el cual es extremadamente activo en nios y pueden simular la falta de descenso testicular.
QUISTES Y HERNIAS DEL CONDUCTO NUCK: La hernia inguinal indirecta puede presentarse en mujeres, si el proceso vaginal persiste se forma una pequea bolsa peritoneal conocida como conducto de nuca, estos vestigios pueden crecer y formar quistes y luego hernias indirectas. HIDROCELE: Presencia excesiva de lquido en un proceso vaginal persistente, es una anomala congnita que puede asociarse a hernia inguinal indirecta. El tamao del hidrocele depende del tamao del proceso vaginal persistente, el hidrocele del testculo est confinado al escroto y distiende la tnica vaginal. La deteccin de este precisa de transiluminacion. HEMATOCELE: Acumulacin de sangre en la tnica vaginal y se puede producir por rotura de vasos. La sangre no transilumina, por lo cual puede servir de diferenciacin con la hidrocele. TORCION DEL CORDON ESPERMATICO: Constituye una emergencia quirrgica debido a que el cordn puede necrosarse. La torsin obstruye el drenaje venoso con resultado de edema, hemorragia y obstruccin arterial.
PUNTOS HERNIARIOS
La pared abdominal anterolateral puede presentar puntos dbiles o Herniarios: Hernia Epigstrica Hernia Umbilical. Hernia Semilunar o de SPIEGEL. Hernias Incisionales. Una Hernia est compuesta por: Continente Contenido: o Epiplon o Intestino Delgado o Colon o Algn Divertculo o Apndice o Trompas o Ovario o Grasa Preperitoneal. Anillo: Mientras ms grande sea, es mejor, pues la hernia puede guardarse. Hay veces en que una hernia puede parecer un segundo abdomen. Esplenomegalia: Crecimientos desmedido del bazo. Puede llegar a sobresalir de manera considerable.
EXAMEN CLNICO
Se introduce un dedo por el anillo inguinal superficial, invaginando la piel del escroto. Normalmente este orificio es permeable y la piel del escroto da para introducir el dedo. No siempre es posible penetrar este orificio si no est mayormente dilatado. De lograrse, y quedar dentro del canal, se le pide al paciente que puje o tosa. Luego se pide que suelte, para notar la diferencia. Entonces, se siente la presencia de una hernia y se puede distinguir entre una hernia directa y una hernia indirecta. Las hernias inguinales indirectas tienden a chocar la punta del dedo del examinador. las directas salen de la pared posterior y tocan la parte lateral del dedo. No siempre es posible distinguirlo, pues lo anterior, es una distincin clsica, pero no corresponde a un patrn que se le aplica a todas las hernias. Esto va a depender del volumen de grasa de la persona, del tamao del anillo inguinal, etc. En la mujer, es ms difcil, pues no tiene escroto, pero puede observarse con mayor claridad. 1. LA HERNIA INQUINA INDIRECTA U OBLICUA: Tiene origen embrionario Sale por fuera de los vasos epigstricos Es comn en nios u hombres jvenes Representa el remanente del proceso vaginalis que normalmente se oblitera antes de nacer. Tiene el conducto peritoneovaginal parcialmente obliterado o (permeable en 80% de RN y 20% de los adultos). La hernia inguinal indirecta completa se puede hacer inguinoescrotal y extenderse al escroto, en el hombre y a los grandes labios en la mujer. 10
2. LA HERNIA INGUINAL DIRECTA: Es ms frecuente en personas de edad Se produce por debilidad del tendn conjunto o pared abdominal posterior. Este tipo de hernia sale por dentro de los vasos epigstricos, a travs del tringulo inguinal de HESSELBACH. Puede emerger sobre o bajo el cordn espermtico. Los grados de hernia son diferentes. Tambin pueden doler, no es un dolor muy grande, pero se nota. Las hernias son ms frecuentes en hombres.
DIAGNSTICO: Fundamentalmente clnico. Sin embargo, existen exmenes complementarios:

Ultrasonografa: Para la hernia obturatriz. Por el agujero obturador, pasan nervios y vasos subpubianos. Aunque est cubierto por la membrana obturatriz se pueden formar hernias. En este caso hay que hacer diagnstico diferencial, pues es difcil diagnosticarlo con examen fsico. Examen eco inguinal. TAC RNM Herniografa: examen con medio de contraste donde se tie todo el trayecto inguinal.
TRATAMIENTO: Correccin Quirrgica:

Herniorrafia: Se repara la pared posterior que est dbil para que no se formen ms hernias. Se puede reforzar de manera simple, con tejido y sutura. Hernioplastia Se corrige la hernia, al poner una prtesis o malla. De esta forma, no vuelve.
ANATOMIA DE SUPERFICIE DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN

El ombligo es una referencia obligatoria para el plano transumbilical, ubicado generalmente a la altura de L 3 y L4, y es el nivel del dermatoma T10. La fosa epigstrica es una insignificante depresin de la regin epigstrica justo inferior a la apfisis xifoides y es particularmente evidente en la posicin supina. Tambin podemos distinguir a los costados de esta los mrgenes costales formados por los cartlagos costales 7-10. La localizacin de la lnea alba es visible debido a la presencia de un surco cutneo vertical superficial a su rafe. Los bordes superiores de los huesos del pubis y la articulacin cartilaginosa de esta se pueden notar en el extremo inferior de la lnea alba. Los pliegues inguinales son surcos oblicuos superficiales por encima del ligamento desde las EIAS hasta los tubrculos del pubis. Las crestas del pubis, los pliegues inguinales y las crestas iliacas marcan el lmite entre la pared abdominal y el perin. Las lneas semilunares levemente curvas formando impresiones en la piel desde el margen costal hasta los tubrculos del pubis, estos surcos son importantes en clnica debido a que son paralelos a los bordes laterales de la vaina de los rectos.
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PERITONEO Y CAVIDAD PERITONEAL

El Peritoneo es una membrana serosa que cubre cavidad abdominopelvica y los rganos abdominales. Aloja gran parte del sistema digestivo. Est formado por una sola capa de clulas epiteliales escamosas (Mesotelio) y esta compuesto, a la vez, por dos hojas: parietal (tapiza la cara interna de la pared abdominopelviana) y visceral (cubre las vsceras abdominales). (Corte sagital con vista lateral. Ustedes tienen el diafragma, el hgado, el estmago, y el colon transverso. La cavidad abdominal, seccionada. Intestino delgado, colon transverso, el estmago) La cavidad peritoneal, entonces, se localiza en el interior del abdomen. Y la cavidad est cubierta por el peritoneo. Los rganos de la cavidad peritoneal pueden ser: 1. INTRAPERITONEALES: Se invaginan en la cavidad peritoneal dentro de un saco cerrado de peritoneo visceral. 2. RETROPERITONEALES O EXTRAPERITONEALES: Estn cubiertos por parte de peritoneo. Tambin se sitan fuera de la cavidad peritoneal pero por detrs de peritoneo parietal posterior. La cavidad peritoneal es una cavidad virtual de mnimo espesor entre el peritoneo visceral y parietal. Posee una delgada capa de liquido seroso, llamado lquido peritoneal que permite el deslizamiento de los rganos abdominales entre s y puedan acomodarse. Este lquido es producido por la serosa y as como se produce, se reabsorbe. El lquido peritoneal es absorbido por los vasos linfticos de la cara inferior del diafragma. Es un exudado plasmtico que favorece a las defensas contra probables infecciones. Es decir, cumple un papel protector frente a infecciones en la cavidad abdominal. Estas infecciones pueden llegar desde el exterior, especialmente en la mujer. O por una herida punzante que penetre en la cavidad peritoneal, como con un arma blanca contaminada. La cavidad peritoneal est completamente cerrada en hombres pero en la mujer se comunica al exterior a travs de las trompas uterinas, la cavidad uterina y vagina, lo que constituye una puerta o va de entrada de probable infeccin peritoneal. Hay que tener cuidado con eso, porque, por ejemplo, una vaginitis no curada puede progresar a una cervicitis (inflamacin del cuello de tero), puede complicarse con una endometritis y eso puede progresar por las trompas uterinas, produciendo una salpingitis o salpingouforitis (inflamacin de las trompas de Falopio) Y eso puede llegar a la cavidad peritoneal, produciendo una peritonitis. La inflamacin del peritoneo de denomina peritonitis. Rara vez existe una peritonitis primaria, es decir, por causas inexplicables, por va sangunea pueden llegar bacterias y pueden producirse peritonitis espontneas (muy raro, pero ocurre) sin comunicacin al exterior. Son muy difciles de diagnosticar porque nadie se las imagina. Generalmente la peritonitis es secundaria, se debe a: Una perforacin de vscera hueca (intestino que puede tener materia intestinal y fecal que est muy contaminada con una gran carga de bacterias, como las Escherichia Coli, de las cuales hay varios tipos como los saprfitos o intestinales, o la Escherichia Coli que es enteropatgena que no es adapatable a nuestro cuerpo, la cual produce enfermedad Herida penetrante abdominal Presencia de sangre (peritonitis qumica) o qumicos en la cavidad peritoneal. La sangre, sin estar infectada, por el hecho de invadir la cavidad, ya produce una irritacin qumica, lo que puede llevar a una peritonitis secundaria. La presencia de cantidad mayor de liquido peritoneal de denomina ascitis. Una peritonitis per se puede tambin producir un aumento del liquido peritoneal, pero habitualmente se deben a metstasis peritoneales, o metstasis de rganos peritoneales, que se engendran de tumores del tubo digestivo o en el pncreas, o hipertensin portal. Cuando hay cirrosis hepatica, dao hepatico (por hepatitis cronica), el higado se fibrosa, se achica, se endurece, y disminuye el flujo sanguneo a travs de la vena porta y sus divisiones. Por lo tanto, la sangre de la vena porta aumenta en forma retrograda, aumenta la presin portal, y eso puede producir mayor aumento del liquido peritoneal: Ascitis. Esto se diagnostica palpando el abdomen, el cual va a estar aumentado de tamao. Si la ascitis es pequea, solo la podran sospechar, pero si ya es de moderada intensidad, obviamente la pueden palpar. En la ascitis mxima, hay una gran cantidad de liquido ascitico, es decir, puede contener 4, 6 o 7 litros de este liquido en la cavidad peritoneal y esto duele porque se distiende el abdomen. Se puede 12
vaciar mediante una operacin paliativa, en la cual se hace una puncin peritoneal, en la fosa iliaca izquierda. No se hace a la derecha pues se puede puncionar el ciego. Se introduce un trcar universal por la pared abdominal y se llega a la cavidad peritoneal donde se produce un drenaje del liquido ascitico. Es de forma paliativa pues si la causa originaria de la ascitis no se ha curado, entonces a los pocos das se vuelve a reproducir esta ascitis. Y hay que sacar poca cantidad porque no slo se saca liquido, sino tambin protenas, lo que puede producir una hipoproteinemia que es un desbalance metablico. El tejido peritoneal puede formar adherencias (visceral con visceral, parietal con visceral) despus de una peritonitis o de una ciruga abdominal, produciendo como secuela: Bridas1. Estas bridas con el tiempo se pueden complicar produciendo una obstruccin intestinal en aprox. un 2%. Muchas veces los pacientes tienen que ser operados urgentemente por esta obstruccin. Se aborda la cavidad peritoneal y se va a ver que la causa de la obstruccin es una brida o adherencia peritoneal producto de una peritonitis antigua o ciruga antigua, donde se tuvo que lavar los intestinos y aspirar la cavidad peritoneal para evitar que la sangre, producto de la ciruga, pueda producir una microperitonitis. El peritoneo esta formado por las siguientes dependencias: Mesenterio: Es una doble capa de peritoneo que une una vscera con la pared abdominal posterior. Contiene vasos sanguneos, linfticos, nervios, linfonodos y tejido graso. Por ejemplo, el mesocolon transverso que une el colon transverso con la pared abdominal posterior. Omento (Epipln): Es un pliegue de doble hoja de peritoneo que une el estomago a los rganos adyacentes: o Omento Menor: Gastrohepatico o Omento Mayor: Gastrocolico que se descuelga de la pared anterior de la curvatura mayor del estomago, baja y vuelve a subir unindose al colon transverso
El epipln tambin se denomina delantal de los cirujanos. Habitualmente este epipln cumple las siguientes funciones: En forma refleja va a envolver a una zona en que se pueda presentar una inflamacin para evitar un proceso infeccioso. Es decir, acta como un bombero en un amago de incendio. Tambin sirve para sacar tejido que pueda ser usado para parchar una visera hueca, como por ejemplo, el intestino. Adems es un punto de apoyo para suturar o reforzar una sutura. DEFINICIONES El Ligamento Peritoneal esta formado por una doble hoja de peritoneo, y comunica dos rganos entre si o con la pared del abdomen. El Pliegue Peritoneal es una reflexin del peritoneo que se eleva de la pared del abdomen por vasos sanguneos, conductos y vasos fetales obliterados subyacentes. Ejemplo: En la linea media de la pared posterior de la cara anterior del abdomen, tienen un pliegue medio que cubre el uraco2. Este pliegue se llama pliegue peritoneal medio. Hay otro pliegue intermedio que cubre la arteria umbilical obliterada y por fuera hay otro que cubre la arteria epigastrica. Se forma asi 3 fosas o fositas. Una fosa medial, intermedia o media y una externa. El Receso o Fosa peritoneal es una bolsa de peritoneo que se crea por un pliegue peritoneal.
Aqu se observa una vista anterior de la pared abdominal posterior. Se sac todo el intestino y se forman distintos recesos. Entre el colon ascendente se observa el espacio parietocolico derecho, entre el colon descendente y la
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(Lmina o tracto de tejido fibroso vascularizado, que une superficies orgnicas serosas que en condiciones normales no estn adheridas entre s). (conducto que une la alantoides a la cloaca. Al avanzar el crecimiento fetal, el conducto se transforma en un cordn, que despus del nacimiento queda como ligamento umbilical medio. Va del vrtice de la vejiga al ombligo.)
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Anatoma General y Topogrfica pared abdominal el espacio parietocolico izquierdo. Entre el hgado y el diafragma el espacio subfrenico. As se forman distintos espacios entre vsceras cubiertos por peritoneo. ESTUDIOS CLNICOS Se puede estudiar el peritoneo en forma clnica palpando el abdomen, se puede puncionar mediante una puncin peritoneal y tambin se puede estudiar a travs de una laparoscopia. En la laparoscopia se introduce una aguja de Veres, y se punciona con una pequea incisin alrededor del ombligo. Se punciona y se deposita en esta cavidad CO2, y eso vuelve la real la cavidad peritoneal. Entonces, as se puede hacer una exploracin laparoscpica sin necesidad de abrir la pared abdominal.
ESOFAGO
DESCRIPCIN GENERAL El esfago es un tubo muscular que mide: 25cm de longitud 2cm de dimetro Presenta 4 estrecheces: Superior: Esfnter esofgico Superior: (msculo cricofaringeo) al hacer una endoscopia alta, se encuentra a 15cm de los dientes incisivos. Segunda: Cruce con Arco Artico: a 22,5cm de los incisivos. Tercera: Cruce con el Bronquio Principal Izquierdo: a 27,5 de los incisivos. Inferior: Cruce por el Diafragma: A nivel del esfnter esofgico inferior, a 40 cm. de los dientes incisivos. La importancia clnica de estas estrecheces es que en ellas podramos encontrar los cuerpos extraos que pueden obstruir el esfago. Por ejemplo cuando un nio se traga un objeto, este puede quedar atrapado en estas estrecheces. Entonces el endoscopista al ir pasando el endoscopio y al estar a 40cm de los dientes, se va a dar cuenta que esta en el esfnter esofgico inferior, que es un punto de referencia. El Esfago atraviesa el Hiato esofgico por el pilar derecho del diafragma a nivel de T10 y termina en el estomago a la altura del cardias, a la izquierda de la lnea media por delante tiene como punto de referencia el 7 mo cartlago costal izquierdo y por detrs T11. Se inserta en bordes del Hiato Esofgico a travs del Ligamento Frnicoesofgico (prolongacin de la Fascia Diafragmtica Inferior) que permite movimientos libres de ambas estructuras (Esfago y Diafragma) en Deglucin y Respiracin. Es un rgano Retroperitoneal3 (aunque sus caras anterior y lateral estn revestidas de Peritoneo. COMPOSICIN El Esfago posee una capa muscular circular interna y otra capa muscular longitudinal externa. La capa externa: En el tercio superior la capa externa esta compuesta por msculo esqueltico. En el tercio medio, esta formado por msculo esqueltico y liso. En el tercio inferior por msculo liso. La unin esofagogastrica se denomina en endoscopia o clnica lnea Z, lugar de transicin, es decir, es una zona en que la mucosa esofgica se transforma en mucosa gstrica. Punto clnico importante porque en este nivel
rgano estrechamente unido a la pared abdominal y parcialmente cubierto por peritoneo, en lugar de estar fijado por dicha membrana. Retro. Sufijo que significa <hacia atrs>.
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ocurren metaplasias4, y esta renovacin de clulas puede transformarlas en malignas ocasionando un cncer, que son muy comunes en el tercio inferior del esfago. Puede ser un cncer primario del esfago o un cncer gstrico que emigra hacia el tercio distal del esfago. En la unin gastroesofagica la musculatura del hiato del diafragma va a comportarse como un esfnter. Entonces el diafragma ayuda a disminuir el reflujo gastroesofagico. IRRIGACIN El esfago esta irrigado por: Arterias esofgicas superiores(tiroideas inferiores) Arterias esofgicas medias(aorta, bronquiales, intercostales y tiroideas inferiores) Arterias esofgicas inferiores(frnicas inferiores, esofagogastrica y gstrica posterior) DRENAJE VENOSO El drenaje venoso del esfago es importante clnicamente porque a este nivel una hipertensin porta puede producir una dilatacin de las venas, producindose varices esofgicas que lentamente pueden complicarse con hemorragia digestiva alta. Hay que conocer estas venas esofgicas que se estudian mediante endoscopia. Este drenaje venoso esta dado por: A nivel del cuello: tiroideas inferiores En el trax: Venas diafragmticas superiores, bronquiales, pericrdicas, y por medio de la acigos en el sistema cava superior. En el abdomen: Vena gstrica izquierda (coronaria Estomquica), a travs de las esofagocardiales que drenan en el sistema porta. Los plexos venosos submucosos en el tercio inferior del esfago comunican entre el sistema cava superior y el sistema porta: anastomosis anatmica portocava. Por ello, las varices esofgicas se dan normalmente en el tercio inferior del esfago. INERVACIN La innervacin parasimptica en el segmento suprabronquial esta dada a derecha por el vago derecho y a izquierda por el recurrente larngeo izquierdo. En el segmento infrabronquial las ramas de ambos vagos se anastomosan formando un plexo que se reparte por sus paredes. La innervacin simptica llega al esfago junto a las arterias. El esfago abdominal recibe ramas directas de los nervios esplacnicos mayor y menor. DRENAJE LINFTICO Los Linfticos son importantes de conocer pues mediante este mecanismo se van a diseminar los canceres esofgicos. Se originan en el plexo submucoso e intramuscular. Desde aqu atraviesan los bordes del esfago y terminan en los 3 grupos: CERVICALES: Yugulares Laterales, Larngeo Inferior MEDIASTINALES: Yuxtaesofagicos, Traquobronquiales, y Paratraqueales. ABDOMINALES: Gstricos izquierdos (Coronarios) y Celiacos En forma patolgica parte del estmago se puede introducir a la cavidad torcica por el hiato esofgico, seria una hernia por deslizamiento. En otra forma de hernia, parte del estomago en forma lateral se desliza hacia la cavidad torcica que es una hernia por rodamiento. Generalmente estas hernias se tratan con medidas generales como que la persona no coma tan tarde, y si come tarde, que no se acueste inmediatamente, porque va a tener reflujo, que no duerma tan horizontal. La ciruga solo se aplica si la hernia no deja de complicar la calidad de vida del
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Transformacin patolgica de las clulas al estar sometidas durante un largo periodo de tiempo a estmulos irritantes
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enfermo, pues es una operacin riesgosa con una toracotomia. Se denomina laparofrenotoracotomia, significa que se aborda cavidad abdominal, cavidad torcica y se atraviesa el diafragma mediante la operacin, la cual no esta exenta de riesgo. Cuando uno examina clnicamente las vsceras abdominales, uno en forma imaginaria traza dos lneas horizontales: una superior que pasa a nivel del reborde costal, y una inferior a nivel de las espinas iliacas anterosuperiores. Y dos lneas verticales que pueden pasar a nivel de la linea medio-clavicular. Se divide as, la pared anterolateral del abdomen en 9 cuadrantes. De arriba hacia abajo y de derecha a izquierda Derecho: Hipocondrio Derecho, Flanco Derecho y fosa iliaca derecha. Media: Epigastrio, Regin Umbilical, Hipogastrio. Izquierda: Hipocondrio Izquierdo, Flanco Izquierdo, Fosa iliaca Izquierda. Esto sirve cuando nosotros palpamos algn dolor o masa determinada en una de estas regiones, vamos a decir, por ejemplo: masa se palpa en epigastrio.
ESTOMAGO
DESCRIPCIN GENERAL El estomago es un reservorio muscular interpuesto entre el esfago y el duodeno. Tiene forma de J y posee 4 partes: Cardias, rodea el orificio del mismo nombre. Fondo: Parte Superior izquierda. parte superior que se relaciona con la Cpula Diafragmtica Izquierda y que suele llegar hasta el 5 Espacio Intercostal Izquierdo. Limita inferiormente con el plano horizontal del Cardias. Cuerpo; se sita entre el Fondo y el Antro Pilrico. Entre el cuerpo y la porcin pilrica hay una porcin llamada antro pilrico. Porcin Pilorica es la regin embudo. Se sita a nivel de los 9 Cartlagos Costales y L1. Se divide en: o Antro Pilrico, parte ms ancha. o Conducto Pilrico, parte ms estrecha. o Ploro5, regin esfinteriana distal. Da origen al Esfnter Pilrico que regula paso de l contenido gstrico al Duodeno por el Orificio Pilrico. Este ltimo situado a 1.25 CMS a la izquierda de la lnea media. Tambin posee 2 curvaturas: Una curvatura menor, que es superior y una curvatura menor, inferior. - Curvatura Menor, cncava. En ella se sita la Escotadura o Incisura Angular que indica la unin del Cuerpo Gstrico y la Porcin Pilrica. Curvatura Menor, convexo. Al nivel del 10 Cartlago Costal Izquierdo gira hacia dentro hacia el Antro Pilrico.
El Estmago est cubierto por el Peritoneo, excepto en donde los Vasos Sanguneos circulan por sus curvaturas y en una pequea regin posterior al Orificio Cardias. Topogrficamente, se denomina lecho gastrico a la estructuras formada por la pared posterior de la bolsa omental (formada por el Epipln Gastroheptico y Pedculo6 Heptico. A nivel de este ltimo es la entrada a la bolsa) que en decubito supino son desde el plano superior a inferior:
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Ploro. Trmino que proviene del griego y significa <<portero>>. Pedculo. Conducto, tallo o tubo estrecho de tejido unido a un tumor u rgano.
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Anatoma General y Topogrfica Cupula izquierda del diafragma Bazo Rion y Glandula suprarrenal izquierdos Arteria esplenica Pancreas Mesocolon y Colon Transverso
El estmago, puede tener distintas formas y tambin puede variar su volumen. En los gorditos, el volumen puede ser mayor a 1.5 litros. En la curvatura menor y en la parte baja del estmago, la mucosa posee unos pliegues longitudinales que siguen el eje mayor del estmago. Termina aqu entonces, en el ploro. Es importante conocer el antro pilrico, pues hay veces que hay reflujos duodenogstricos, donde pasa jugo pancretico al estmago y esto lo daa. Entonces, se puede tener el antro pilrico.
COMPOSICIN Capas Musculares: Capa Muscular Longitudinal Externa. Capa circular Intermedia. Capa Interna, oblicua. IRRIGACIN DEL ESTMAGO: El estmago posee dos crculos arteriales: Curvatura Menor: Formado por la unin o anastomosis de la arteria gstrica izquierda proveniente del tronco celiaca y la arteria gstrica derecha (pilrica), que proviene de la arteria heptica. Curvatura Mayor: Formada por la unin entre la arteria gastroomental derecha (gastroepiploica derecha) proveniente de la gastroduodenal de la heptica y la gastroomental izquierda que proviene de la arteria esplnica. Arterias Gstricas Cortas: Tambin el estmago recibe irrigacin de arterias gstricas cortas, que son 4 a 5 arterias cortitas que provienen de la esplnica. DRENAJE VENOSO: Venas Gstricas derecha e izquierda van a terminar en la vena porta. Venas Cortas, Venas gastroomental izquierda drenan en la vena esplnica, que luego drena en la vena Porta. Vena Gastroomental derecha termina en la vena mesentrica superior, que luego tambin drenar a la Porta. Vena prepiploica asciende al ploro para terminar en la vena gstrica derecha (pilrica), que luego se va a la porta. Esta vena es un punto de referencia quirrgico importante, para identificar el ploro, porque esta vena se presenta de forma fija. DRENAJE LINFTICO: Muy importantes en el estmago por los cnceres gstricos. Son muy frecuentes en Chile: Japn es el nmero 1, y Chile lo sigue de cerca. No se sabe si es el agua que baja de la cordillera cargada de minerales, nunca se ha sabido la razn. No pueden haber razones tnicas, aunque hay ancestros comunes. No pasa as con el cncer de colon, en el cual E.E.U.U es el nmero 1, por la comida chatarra y comida baja en fibra. Los vasos linfticos gstricos acompaan a las arterias a lo largo de la curvatura mayor y menor del estmago. 17
Dos tercios Superiores del Estmago: Vasos gstricos derecho e izquierdo, los cuales drenan finalmente a los linfonodos gstricos. Fondo y Parte Superior del Cuerpo del Estmago: Drenan a lo largo de las arterias gstricas cortas y gastroomental izquierda en los ganglios pancreatoesplnicos. Dos tercios Derechos del tercio inferior del estmago: A lo largo de los vasos gastroomentales, drena en los ganglios pilricos. Tercio Izquierdo de la Curvatura Mayor: Drena a lo largo de los vasos gstricos cortos y esplnicos en los ganglios pancreatoduodenales. En resumen, los linfonodos involucrados en el drenaje linftico del estmago son: ganglios gstricos, pancreatoesplnicos, pilricos y pancreatoduodenales. INERVACIN: Al igual que el esfago, puede ser parasimptico y simptica. 1. Parasimptico: Participan ambos nervios vagos. El izquierdo, va siempre anterior al tercio distal del esfago y el derecho va por atrs. El tronco vagal anterior, sigue la curvatura menor y emite ramos gstricos anteriores, hepticos y duodenales, y deja el estmago a travs del ligamento hepatoduodenal. El tronco Vagal Posterior (derecho), es de mayor tamao y sigue la curvatura menor y emite ramos para la cara anterior y posterior del estmago, adems de un ramo celiaco. 2. Simptica: La cadena simptica va apegada a la columna vertebral a ambos lados, proviene de los segmentos T6 a T9 y estos descienden, formando el plexo celiaco, a travs del nervio esplcnico mayor y se distribuyen por los plexos que rodean las arterias gstricas y gastroomental. Van paralelamente por las arterias, porque van a dar inervacin vasomotora. Estudio del Estmago: - Palpacin y Percusin, en el tringulo de la V (entre ambos rebordes costales) se puede percutir. En el hipocondrio izquierdo tambin se puede percutir, bajo la parrilla costal izquierda. - Exmenes de Laboratorio: Se hacen radiografas con medio de constraste. Se llama, radiografa de Esfago, estmago y duodeno porque damos Sulfato de Bario en forma de oral, y uno deglute este medio de contraste hasta llegar al esfago, estmago y duodeno. As se aprovecha, tambin, ver alteraciones de la motilidad del tubo digestivo, pues el radilogo va viendo este examen en movimiento. Se pueden diagnosticas estrecheces del esfago, cnceres gstricos, alteraciones duodenales o ulceras duodenales (en las lceras el medio de contraste no se adhiere y queda un espacio en blanco). Acurdense que en la radiografa, lo negro es lo que no tiene densidad. Con doble contraste (sulfato de bario y aire), se puede distinguir mejor la mucosa gstrica, es decir, inflamos al paciente. Se puede estudiar en forma endoscpica7, con el endoscopio se va viendo esfago, estmago y primera porcin del duondeno. Por laparoscopia8 tambin se puede estudiar.
Examen visual del interior de las cavidades del organismo, mediante la introduccin por va natural o artificial de un instrumento flexible de fibra ptica, llamado endoscopio. Este adquiere distintas denominaciones segn el rgano que se va a explorar: esfago, estmago, colon, cavidad peritoneal, vas pulmonares, urinarias, articulares, etc. Tambin se utiliza para obtener biopsias y otras veces con fines teraputicos, como la extraccin de cuerpos extraos, la extirpacin de plipos, la electrocoagulacin de lesiones, etc.
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Tcnica quirrgica de visualizacin directa de las vsceras del abdomen sin abrirlo propiamente, que se realiza llenando la cavidad peritoneal (habitualmente virtual) de gas, para crear as un espacio en el que introducir percutneamente una cmara conectada a un monitor de televisin.
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INTESTINO DELGADO: DUODENO

El duodeno es la primera porcin del intestino delgado, sigue un trayecto de C, es decir, tiene forma de C y abraza la cabeza del pncreas. Comienza en el ploro y termina en la unin duodenoyeyunal. A la altura aproximada de L2, 2 a 3 cm a la izquierda de la lnea media. Presenta cuatro Porciones: 1. Primera Porcin, Porcin Superior o Bulbo Duodenal: mide 5 cm. Se ubica anterolateral al cuerpo de la primera vrtebra lumbar. 2. Segunda Porcin o descendente: Mide entre 7 y 10 cm. Desciende a la derecha de L1, L2 y L3. 3. Tercera Porcin u Horizontal: Mide 6 a 8 cms. Cruza a nivel de L3. 4. Cuarta Porcin o Ascendente: Mide 5 cm. Comienza a la izquierda de la L3 y termina a nivel del borde superior de L2. Los dos primeros centmetros del primer segmento, corresponden a la parte libre que corresponde a la ampolla o bulbo duodenal y el resto del duodeno no es libre, es un rgano que est fijo y es retroperitoneo. En la unin duodenoyeyunal se encuentra un reforzamiento que lo hace el msculo suspensorio del duodeno o Ligamento de Treitz. Bueno, ya habamos dicho que la primera porcin contiene una dilatacin o ampolla duodenal, la cual se inflama pues parte del contenido gstrico pasa a esta regin. El jugo gstrico tiene cido clorhdrico de un pH muy bajo, lo cual daa el bulbo. Por eso, la lceras duodenales son muy frecuentes a este nivel. La superficie interna, sobre la ampolla de Vater9, la superficie es un poco ms lisa y bajo la ampolla de Vater, presenta numerosos pliegues: pliegues ms marcados transversales, irregulares y circulares que se denominan Vlvulas Connientes.
CONFIGURACIN Posee tres capas tisulares. Desde adentro hacia fuera presenta: 1. Tnica Mucosa: En los surcos y salientes se abren las glndulas duodenales, que son las glndulas de Lieberkn y glndulas de Brnner (secretoras de mucosidad que favorecen la impermeabilidad al Jugo Gstrico que puede pasar al Duodeno) Bajo la ampolla de Vater se ven con menor frecuencias. 2. Tnica Submucosa: Es una tnica laxa que permite el desplazamiento de la tnica mucosa, sobre la tnica muscular. 3. Tnica Muscular: Formada por una capa ms profunda, que es circular y una capa externa, que es longitudinal. IRRIGACIN Irrigado por el tronco celiaco y la arteria mesentrica superior. Ambas Arterias se renen en 2 sistemas, que irrigan a la vez el Duodeno y la Cabeza del Pncreas, y son: Arco Pancreaticoduodenal Anteroposterior y Arco Pancreaticoduodenal Posterior La zona del duodeno que es proximal a la desembocadura del conducto biliar, est irrigado por la arteria gastroduodenal y la arteria pancreatoduodenal superior (provenientes de la heptica). El duodeno distal a la desembocadura del conducto biliar, bajo la ampolla de Vater, est irrigado por la arteria mesentrica superior, a travs de la arteria pancreatoduodenal inferior.
Porcin dilatada de los conductos coldoco y pancretico, donde se unen en el duodeno
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DRENAJE VENOSO Las Venas van siguiendo a las arterias, siguen un recorrido inverso y terminan en forma directa, ya sea en la vena porta o en forma indirecta, a nivel de la vena mesentrica superior y a nivel de la vena esplnica. DRENAJE LINFTICO: Se clasifican en: 1. Vasos Linfticos Anteriores (cara anterior del duodeno) que drenan en Linfonodos Pancreaticoduodenales, a lo largo de las Arterias Pancreaticoduodenales Superior e Inferior y en los Linfonodos Pilricos, a lo largo de la Arteria Gastroduodenal. 2. Vasos Linfticos Posteriores (cara posterior del duodeno), que pasan por detrs de la Cabeza del Pncreas y drenan en: Linfonodos Mesentricos Superiores 3. Los Vasos Linfticos Eferentes de los Linfonodos Duodenales drenan en los Linfonodos Celiacos. INERVACIN La Inervacin del Duodeno proviene de los Nervios Vagos y del Simptico que provienen del Plexo Celiaco y tambin del plexo Mesentrico Superior. Estos siguen paralelos a las Arterias Pancreaticoduodenales. EXAMINACIN DEL DUODENO Se examina mediante una radiografa de esfago, estmago y duodeno, con medio de contraste. En su recetario siempre pongan Rx de esfago, estmago y duodeno, porque uno tiene que examinar los 3 segmentos del tubo digestivo, para ver la parte dinmica por si hay reflujo duodenogstrico o gastroesofgico. Por qu?, porque al paciente se le hace el examen de pie y tambin acostado sobre una camilla en decbito supino.
INTESTINO DELGADO: YEYUNO E ILEON

GENERALIDADES El intestino delgado: Se extiende desde el ploro a la unin iliocecal. Consta de 3 partes: Duodeno Yeyuno Ileon Desde el ngulo duodenoyeyunal hasta la vlvula ileocecal corresponde al sector yeyuno leon del intestino delgado. Es bastante larga. El yeyuno leon: Mide de 6 a 7cm de longitud. El yeyuno corresponde a las 2/5 partes y el leon a los 3/5 restantes. La mayora del yeyuno se localiza en el cuadrante superior izquierdo y la mayor parte del ileon en el cuadrante inferior derecho. El yeyuno ileon se encuentra inserto a la pared abdominal posterior a travs del mesenterio (pliegue peritoneal). Su raz mide 15cm de largo y 20cm de ancho y se extiende de la izquierda de L2 hasta la articulacin sacro iliaca derecha. Y en l se va a insertar los 6 a 7 metros de intestino delgado, es decir, este mesenterio tiene de 6 a 8 metros en su parte intestinal. La raz del mesenterio cruza diferentes estructuras anatmicas. De arriba a abajo: La porcin ascendente y horizontal del duodeno Aorta abdominal Vena cava inferior Urter derecho Msculo psoas mayor derecho Vasos testiculares y ovricos derechos El yeyuno ileon tiene una tnica mucosa, submucosa, una capa muscular: circular interna y longitudinal externa. Y por ltimo una serosa que lo cubre. El yeyuno posee pliegues, en cambio en el leo, los pliegues son menos marcados. 20
En el leon se encuentran folculos linfoides agregados en forma de placa, las cuales reciben el nombre de Placas de Peyer. En las radiografas, el ileon se ve bastante ms liso que el yeyuno. El divertculo Ileal (de Meckel) es una anomala congnita que se observa en la poblacin general con una frecuencia del 2%. Se ubica en el borde antimesenterico del leon a 50cm de la unin iliocecal (40cm en lactantes). Corresponde a un resto de la porcin proximal del conducto onfalomesenterico embrionario. Tiene forma de bolsa digitiforme y mide 3 a 5cm de longitud. Hay diferentes formas de presentarse; en forma fibrosa unindose con el ombligo, produciendo quistes intermedios o fstulas del intestino al interior. Se puede presentar en forma libre, en forma unida al ombligo, en forma de cordn fibroso, de cordn permeable o en forma de un cordn con un quiste intermedio. El divertculo ileal se puede complicar con peritonitis, por lo tanto, puede presentar un cuadro peritoneal agudo. IRRIGACIN El yeyuno ileon esta irrigado por la arteria mesentrica superior, que se origina a nivel de L1, a 1cm por debajo del tronco celiaco y se desliza en el espesor del mesenterio emitiendo 15 a 18 ramas que se unen formando arcadas de primero y segundo orden, de las que se originan finalmente los vasos rectos. A este nivel, no hay circulacin lateral vecina, por lo tanto, cuando hay necrosis de un segmento del intestino, las arterias vecinas no ayudan la irrigacin. La obstruccin arterial de los vasos rectos produce una isquemia o deficiencia del riego sanguneo del segmento afectado. Si la isquemia es total, la necrosis del tejido produce dolor clico agudo e leo (obstruccin intestinal del tipo paraltico). Se puede diagnosticar con examen de arteriografa mesentrica superior. Esto constituye un cuadro quirrgico agudo. Se habla de la trombosis mesentrica con necrosis de metros de intestino. El cirujano, debe, rpidamente, seccionar este tejido pues puede producir peritonitis. Acurdense que por la arteria femoral se introduce un catter, se va ala arteria aorta hasta el origen de la mesentrica superior y se inyecta un medio de contraste
DRENAJE VENOSO El drenaje venoso del yeyuno leon est a cargo de la vena mesentrica superior. Esta se ubica anterior y a la derecha de la arteria, en la raz del mesenterio y desemboca por detrs del cuello del pncreas en la vena esplnica. La vena, est cargada de nutrientes, pues stas deben absorber los nutrientes del intestino delgado. Los vasos linfticos son especializados (vasos quilferos) para absorber las grasas de las vellosidades intestinales. Estos vasos linfticos siguen el espesor del mesenterio y llegan a los linfonodos mesentricos dispuestos cerca de la pared intestinal, entre las arcadas arteriales y la porcin proximal de la arteria mesentrica superior. Finalmente drenan en los linfonodos mesentricos superiores. El leon terminal drena en los linfonodos ileoclicos. INERVACIN La innervacin simptica del yeyuno leon se originan en los segmentos T5 a T9 de la medula espinal, estas fibras llegan al plexo celiaco, a travs de los troncos simpticos y nervios esplacnicos mayor y menor. La estimulacin simptica produce: Reduccin de la motilidad y secrecin intestinal Vasoconstriccin y reduccin o detencin de la digestin (dispone la sangre para la
huida o lucha)
La innervacin parasimptica se origina de los troncos vagales posteriores y se dirige al plexo mesenterico y submucoso de la pared intestinal. La estimulacin parasimptica produce: 21
Anatoma General y Topogrfica Aumento de la motilidad y secrecin intestinal Reestablece la actividad digestiva luego de una estimulacin simptica
El Intestino no tiene sensibilidad a la mayora de los estmulos dolorosos (quemaduras, cortes), pero tiene sensibilidad a la distensin produciendo un dolor clico o espasmdico de abdomen. Los exmenes involucrados, puede ser una arteriografa de la mesentrica superior.
INTESTINO GRUESO
El intestino grueso est formado por: ciego apndice colon recto conducto anal El CIEGO es una bolsa intestinal ciega de 7,5cm de largo y ancho y una capacidad de 200 a 300cc. Presenta pliegues por arriba y por debajo de la vlvula ileocecal. Cuando se distiende el ciego y cuando se contrae, se tensa este frenillo y se cierra la vlvula e impide en forma ineficiente el reflujo del ciego al leon. Es decir, la vlvula ileocecal es indeficiente. El Apndice Vermiforme es un divertculo intestinal ciego de 6 a 10cm de longitud. Se origina en la cara posteromedial del ciego, debajo de la unin iliocecal. Posee un mesoapendice que viene de la cara posterior del mesenterio del leon distal. La posicin del apndice puede variar: Retrocecal 64% Descendente 32% Descendente externa 2% Descendente interna 1% Retroileal 0,5% Al lado izquierdo, en el situs inversus. El ciego esta irrigado por la arteria leo clica, rama terminal de la arteria mesentrica superior y el apndice por la arteria apendicular, rama de la ileocolica. El drenaje venoso esta a cargo de la vena ileocolica que termina en la vena mesentrica superior. Los vasos linfticos del ciego y del apndice drenan en los linfonodos del mesoapendice, en los ileoclicos y finalmente en los mesentricos superiores. COLON ASCENDENTE El colon ascendente se extiende desde el ciego hasta el ngulo derecho del colon a nivel del hgado. Esta irrigado por la arteria ileocolica y clica derecha, ramas de la mesentrica superior. El drenaje venoso sigue el trayecto inverso. Los linfticos siguen la va: epicolicos y paracolicos, ilieocolicos y clico derecho intermedio y finalmente mesentricos superiores La innervacin viene del plexo mesenterico superior Colon Transverso COLON TRANSVERSO se extiende del ngulo derecho al ngulo izquierdo del colon. Es el segmento ms largo (45cm) y posee el mesocolon que es una masa mvil del intestino grueso. Este mesocolon transverso, hay que seccionarlo cuando hay que acceder a la cara posterior del estmago. El mesocolon tiene unos 3 a 4 cm. De ancho. La raz del mesocolon transverso sigue el borde inferior del pncreas. 22
Esta irrigado por la arteria clica media de la mesentrica superior y adems por las clicas derecha e izquierda. En el colon transverso se forma el arco de riojano, producido por la unin de ramas de arteria mesentrica superior e inferior. El drenaje venoso es hacia la vena mesentrica superior Los linfticos van a los linfonodos clicos medios, que drenan finalmente en los mesentricos superiores La innervacin proviene del plexo mesenterico superior, que acompaan las arterias clicas derecha y media, y del plexo mesenterico inferior, que sigue a la arteria clica izquierda. COLON DESCENDENTE: El colon descendente se extiende del ngulo izquierdo del colon hasta la fosa iliaca izquierda donde se contina con el sigmoide. Es retroperitoneal y en 1/3 de los pacientes tiene un meso corto. COLON SIGMOIDE El colon sigmoide se extiende desde la cresta iliaca hasta S3 donde se une al recto. Tiene forma de S, de longitud variable (40cm promedio, pero puede ser ms largo). La unin rectosigmoide se puede delimitar cuando terminan las tenias del colon (a 15cm del ano). Posee un meso amplio (vlvulos), lo cual facilita la torcin del intestino sigmoide. Estas se llamen vlvulos o torsiones del sigmoide. La raz del mesosigmoide se relaciona por detrs del peritoneo con el urter y la divisin de la arteria iliaca comn izquierda. La ciruga de megacolon, ocurre cuando hay un espasmo del colon sigmoide y hay una dilatacin proximal del colon. Cuando se hace ciruga, hay que tener presente que se relaciona con el urter izquierdo y con la rama izquierda de la arteria iliaca. EL megacolon, se caracteriza porque la persona no puede ir al bao en una o dos semanas y luego, la persona va en forma brusca al bao y puede tener colapso, desmayarse o tener hemorragias. Esto se produce por una falta de inervacin del colon sigmoide (en un segmento) el cual produce una atrofia de la musculatura y una dilatacin proximal. La irrigacin del colon descendente y sigmoide esta asegurada por la arteria clica izquierda y sigmoidea superior de la mesentrica inferior El drenaje venoso es hacia la mesentrica inferior Los linfticos drenan en los linfonodos epicolicos y paracolicos, que siguen a los clicos intermedios a lo largo de la arteria clica izquierda y finalmente drenan en los mesentricos inferiores. Hay numerosas variaciones de irrigacin del colon, en las cuales puede predominar la arteria mesentrica superior o la inferior. Los linfonodos del intestino grueso son bastante numerosos, son alrededor de unos 200. Van a ir drenando, segn territorio, a los mesentricos superiores o inferiores. Por eso el cncer del colon tiene un mal pronstico, pues la diseminacin es tremenda. Generalmente es lenta y silenciosa y se viene diagnosticar cuando el tumor es muy grande. La inervacin simptica y parasimptica est dada por el plexo mesentrico superior y plexo mesentrico inferior, lo cual inerva bastante al colon. El cncer del segmento distal del colon, puede diagnosticarse por un tacto rectal. Tambin, pueden palpar un cncer de recto y ano, un cncer de prstata y hemorroides. Se puede hacer una rectosigmoidoscopia, donde se puede ver todo el recto y llegar hasta el sigmoide, el cual se hace con un tubo rgido. Esto se hace mediante anestesia local en forma de gel. Tambin se puede hacer una colonoscopia, la cual se hace mediante un endoscopio que es flexible. Esto requiere anestesia general. Se puede hacer un enema10 varietado de colon, ya sea de doble contraste o simple. En el cual se ve muy bien los pliegues de mucosa intestinal.
10Tcnica
radiogrfica consistente en la introduccin de contraste positivo y negativo a travs del ano, lo que provoca la distensin de la luz del intestino y aumenta la densidad recubriendo la mucosa, con el fin de obtener imgenes con fines diagnsticos.
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SISTEMA PORTA
El sistema venoso portal: Rene la sangre venosa poco oxigenada proveniente del tubo digestivo, incluidos vescula
biliar, pncreas y bazo, y la lleva al hgado donde se ramifica hasta los sinusoides venosos hepticos.
LA VENA PORTA: Est formada por la unin del
tronco mesentrico-esplnico, formado por la unin de vena mesentrica inferior y esplnica, y la vena mesentrica superior. El sistema venoso portal est comunicado con el sistema cava (anastomosis portosistmicas), a nivel de:
VENAS ESOFAGICAS, que drenan en la vena zigos (cava), o en la gstrica izquierda (varices esofgicas). VENAS RECTALES, las venas inferiores y media drenan en la cava inferior y la vena rectal superior se contina como la vena mesentrica inferior (porta). Las venas submucosas se dilatan con aspecto varicoso (rectorragia). VENAS PARAUMBILICALES: de la pared anterior del abdomen (porta) se anastomosa con las venas epigstricas superficiales (cava), la dilatacin de estas venas forma la CABEZA DE MEDUSA. RAMIFICACIONES DE VENAS COLICAS (porta) se anastomosan con venas retroperitoneales (cava).
Las derivaciones portosistmicas son

anastomosis quirrgicas que tratan de descomprimir el sistema venoso portal (extirpacin de bazo y anastomosis espleno renal izquierda, o por detrs del hgado).
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Peritoneo Inervacin Parietal: nervios somticos. Visceral: simptico y parasimptico. Parietal: diafragmtica Inferiores y Lumbares Visceral: mesentrica y tronco celiaco Esfago PS: Vago D y larngeo recurrente izq. S: Esplcnico mayor y menor A Esofgica Sup: de la tiroidea inferior A. Esofgica media: tiroidea inferior, Aorta, bronquiales e intercostales A. Esofgicas inf: diafragmtica inferior y gstrica izq (de A C. estomquica) Estmago PS: Vago D e izq S: plexo celiaco a travs del Esplcnico mayor Duodeno

Yeyuno e ileon PS: plexo mesentrico y submucoso de vagos S: esplcnico mayor y menor de tronco celiaco Vasos cortos de la arteria mesentrica superior Colon PS y S: plexo mesentrico superior e inferior Arteria mesentric a superior: leo clica, clica D, clica media, clica izq. Arteria mesentric a inferior: sigmoidea superior Trayecto inverso
PS: nervios vagos S: plexo celiaco y mesentrico superior Gastroduodenal, pancretico duodenal superior (de la heptica) y pancretico duodenal inferior (de la mesentrica superior)
Irrigacin
Arco menor: A. gstrica izq. (de A C estomquica).y Pilrica o gstrica D (de A heptica) Arco mayor: G. epiploica D vasos cortos: de la Esplnica
Drenaje Venoso
Lo mismo en Sentido contrario
Cuello: tiroidea inferior. Trax: diafragmtica sup, bronquiales, pericrdicas y acigos Abdomen: gstrica izquierda Yugulares, paratraquiales, yuxtaesofgicos, gstrico izquierdo y celiacos Retroperitoneal Vrices Esofgicos, cncer y pirosis (dolor con regurgitacin)
Ganglios
Diafragmticos
Arco menor: porta G.epiploica izq y v. cortos: de esplnica a porta G. epiploica D: por mesentrica sup a porta Gstricos, pacreatoesplnicos, pilricos, pancreatoduodenales Intraperitoneal Gastritis, ulceras
Mesentrica superior a porta, esplnica a porta o directamente a la porta Pancreaticodueden ales, mesentricos superiores, duodenales y celiacos Retroperitoneal adenomas de la ampolla de Vater
A. Mesentrica superior, desemboca en la A. esplnica Mesentricos superiores ilioclicos
Mesentrico s superiores e inferiores Intra y retro Megacolon, apendicitis
Peritoneo Patologas
----------------Peritonitis y ascitis
Intraperitoneal hemorragias mala absorcin, diarrea y dolor abdominal
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HGADO
DEFINICION: Es la glndula de mayor tamao del cuerpo, PESO: aprox. 1500 g en cadver y 1800 g. en el vivo, ya que incluye la sangre (5% del peso en el Recin Nacido, lo se que puede notar como un abultamiento, y en el adulto es cerca de un 2.5% del peso). UBICACIN: Se ubica en el cuadrante superior derecho y parte del izquierdo (mayora del hipocondrio derecho y epigastrio). El hgado est protegido en parte por el hipocondrio derecho. Normalmente el hgado est por debajo del reborde costal derecho, y cuando se puede palpar, estamos frente a una hepatomegalia (hgado agrandado), tambin se puede palpar en el epigastrio y parte de la fosa del hipocondrio izquierdo. FUNCION: Una de sus muchas funciones es producir la mayor cantidad de linfa en el cuerpo CARAS: - Cara diafragmtica (anterior, superior y parte posterior), - Cara visceral (posteroinferior). La cara diafragmtica del hgado est separada del diafragma por los recesos subfrnicos y est cubierta por peritoneo visceral, menos en la cara posterior (AREA DESNUDA DEL HGADO). La cara visceral del hgado est cubierta por peritoneo, con excepcin del lecho de la vescula biliar y el hilio heptico. La cara posterior del hgado presenta una superficie cuadriltera, que es extraperitoneal, es decir, pegada a la pared abdominal posterior, que corresponde al rea desnuda rea base. Esto es muy importante en la migracin de las metstasis a distancia, donde pueden llegar las metstasis al pulmn CLINICA - En posicin horizontal puede ascender hasta el cuarto espacio intercostal (por arriba) y hacia abajo, depende de si estamos en inspiracin o espiracin. - La puncin heptica (para biopsia) se puede realizar entre el octavo y noveno espacio intercostal, lnea medio axilar, generalmente es espiracin. RELACIONES - La cara visceral (o inferior) del hgado entra en relacin con: o o o o o o Cara anterior derecha del estmago (zonas gstrica y pilrica) Primera porcin del duodeno (zona duodenal) El omento menor o epicondrio menor. La vescula biliar Angulo derecho del colon y colon transverso derecho (zona clica) Rin y glndula suprarrenal derecha (zonas renal y suprarrenal).
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DIVISION: El Hgado se divide desde el punto de vista funcional, en dos partes (derecha e izquierda), las que tienen independencia de drenaje venoso, circulacin portal, irrigacin y en los conductillos biliares. Estas partes se delimitan por el surco ( lnea imaginaria) que forman la vescula biliar y la vena cava inferior. La parte izquierda del hgado comprende el lbulo caudado y casi todo el lbulo cuadrado. LIGAMENTOS: - El ligamento redondo del hgado es un cordn fibroso vestigio de la vena umbilical obliterada. Est en relacin con un ligamento suspensorio, que lo une al diafragma. - El ligamento venoso, es un resto fibroso del conducto venoso fetal (de Arancio), que comunicaba la sangre de la vena umbilical y la vena cava inferior. - El hilio heptico: corresponde a una fisura ubicada entre los lbulos cuadrado y caudado, por l entran: arteria heptica, vena porta y plexo nervioso heptico, y salen: conductos hepticos y vasos linfticos. * El hgado es diferente en cada persona, aunque tambin hay malformaciones (predominancia lbulo derecho, ausencia del lbulo izquierdo entre otras). IRRIGACION: Por la arteria heptica comn procedente del tronco celaco, hasta el origen de la gastroduodenal luego se denomina heptica propia hasta su divisin en heptica derecha e izquierda. Esto es muy variable por las variantes anatmicas. SEGMENTACIN VASCULAR DEL HGADO: El plano horizontal que pasa por el lbulo derecho y la divisin lateral del lbulo izquierdo, ms el lbulo caudado, dividen el hgado en 8 segmentos vasculares, que estn en estrecha relacin con la circulacin arterial y con la va biliar, y se usa clnicamente para hacer segmentectomias. El lbulo izquierdo comprende los segmentos I al IV. Segmento I o posterior (lbulo caudado). Segmento II o lateral (zona superior lateral). Segmento III o anterior lateral izquierdo (zona inferior lateral). Segmento IV o medial (zona superior e inferior medial = lbulo cuadrado). El hgado derecho se contiene los segmentos V al VIII. Segmento V o medial anterior (zona anteroinferior). Segmento VI o lateral anterior derecho (zona posteroinferior). Segmento VII o lateral posterior (zona posterosuperior). Segmento VIII o medial posterior (zona anterosuperior). La independencia de la circulacin de la arteria heptica, los conductos hepticos y vena porta derecha e izquierda permite practicar las lobectomas hepticas. La ciruga lser permite realizar la segmentectoma heptica. 27
CLINICA: Antes de hacer una biopsia heptica, es necesario hacer una ecografa, ya que pueden existir malformaciones congnitas de origen vascular (hemangiomas), o tambin se hacen durante una biopsia, para no daar tejidos.
Entre las variaciones vasculares ms frecuentes de la irrigacin arterial del hgado, destaca: la arteria heptica izquierda procedente de la arteria gstrica izquierda y la arteria heptica derecha proveniente de la arteria mesentrica superior. Esto es importante porque en una colecistectomia se tiene que ligar la arteria cstica (de la a. heptica derecha), entonces se tiene que verificar muy bien, para no ligar una arteria que no corresponde. Tampoco se puede ligar la va biliar, ya que pude quedar con iatrogenia (cualquier dao que pueda sufrir un paciente que sea causado por una intervencin de un mdico negligencia-). o Normalmente las arterias hepticas nacen de la arteria heptica propia, a veces hay variaciones, y las ms frecuentes son: A. Heptica derecha AMS; A. Heptica izq. A. gstrica izq. o En un 91% la AHD cruza delante de la vena porta, y el 9% restante lo hace por detrs. o En general (64%) la AHD va detrs del conducto heptico comn, otras veces (24%) lo hace por delante, o en el 12% de los casos nace de la AMS, por lo que no cruza el conducto heptico comn. o En un 60% de los casos, la Vena Mesentrica Inferior desemboca en la esplnica y el resto lo hace en la VM Superior.
OBSERVACIONES: La triada portal: vena porta, arteria heptica y conducto heptico (o coldoco). Est rodeada por el omento menor. LINFATICOS: - Forman una red superficial en la cpsula subperitoneal del hgado (Glisson o heptica), que est ricamente inervada, por lo que cuando hay un aumento de volumen del hgado, duele (la cpsula, no el tejido heptico en s). - Y una red profunda en el tejido conjuntivo que acompaa a las ramificaciones de la triada portal y de las venas hepticas. Todos los vasos linfticos convergen a los linfonodos hepticos que se disponen en los vasos y conductos del omento menor, sus eferentes drenan en los linfonodos celacos, los que desembocan en la cisterna del quilo (25 a 50% de la linfa del conducto torcico). - El resto viene de la mesentrica superior, proveniente de la absorcin del intestino yeyunoleo* - La mayor aparte de la linfa se forma en los espacios perisinusoidales (de Disse)
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Los Linfticos de la cara posterior de la superficie diafragmtica y visceral del hgado drenan a la zona desnuda del hgado, estos drenan en los linfonodos frnicos o se unen a los linfticos profundos que acompaan a las venas hepticas que desaguan en la vena cava inferior y as atraviesan el diafragma y llegan a los linfonodos mediastnicos posteriores. Es decir, que tumores hepticos pueden migrar al pulmn. Algunos linfticos siguen las siguientes vas: Linfonodos gstricos izquierdos: cara posterior del lbulo izq. hasta el hiato esofgico Linfonodos paraesternales: desde zona central anterior de cara diafragmtica a lo largo del ligamento falciforme A lo largo del ligamento redondo hasta el ombligo y pared abdominal anterior. *por lo tanto un tumor heptico puede drenar a la pared abdominal anterior o hacia la regin gstrica*
INERVACION: est dada por el plexo heptico, que proviene del plexo celaco, esta sigue las ramas de la arteria heptica y vena porta (fibras simpticas del plexo celaco y parasimpticas de los vagos).
Se puede ver el hgado con TAC, RM.
VIAS BILIARES
FORMACION Y RECORRIDO DE LA BILIS: La bilis formada por los hepatocitos: es segregada a los canalculos biliares, a continuacin sigue a los conductillos biliares interlobulillares y luego a los conductillos colectores mayores, los que se unen para formar los conductos hepticos derecho e izquierdo. CONDUCTOS HEPATICOS: se unen en el conducto heptico comn, ste se une luego con el conducto cstico y forma el conducto coldoco.
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Existe una va biliar extraheptica principal y una accesoria. La accesoria estara formada por vescula biliar y conducto cstico y la principal por el conducto heptico y coldoco. Cuando se obstruye la va biliar principal por algn clculo, se produce ictericia, es decir, que no fluye la bilis hacia el intestino y pasa a la sangre, y nos ponemos amarillos. Una obstruccin de la va biliar secundaria va a producir clicos biliares, pero no ictericia.
COLEDOCO: - ORIGEN: se origina en el borde libre del omento menor (epipln menor), por la unin del cstico con el heptico comn, - DIMENSIONES: tiene un dimetro de 5 a 6 mm. (Cuando es ms se habla de una dilatacin del coldoco) y mide aprox. 6-8 cm. de longitud (5-15 cm.), de acuerdo a la altura en que el heptico se une al cstico. - RECORRIDO: El coldoco desciende posterior a la 1 porcin de duodeno, por un surco de la cara posterior de la cabeza del pncreas. Finalmente a nivel de la 2 porcin del duodeno desemboca junto con el conducto pancretico principal en la papila mayor (ampolla de Vater). - FUNCIONAMIENTO: El msculo esfnter del coldoco impide la salida de bilis por la ampolla al duodeno y esta se concentra en la vescula.
ESTRUCTURA: El Coldoco posee cuatro porciones: Supraduodenal, retroduodenal, intrapancretica e intraparietal. Tambin existen numerosas variaciones. Supraduodenal: La ms alta, es la nica porcin que puede faltar cuando existe una unin baja entre el cstico y el heptico comn. Retroduodenal: Va detrs del duodeno. Intrapancreatica: Recorre la cabeza del Pncreas Intraparietal: Es cuando llega a la 2 porcin del duodeno. 30
Anatoma General y Topogrfica IRRIGACION: Arteria Cstica, porcin proximal Arteria Heptica derecha, parte central Arteria Pancreatoduodenal posterosuperior y arteria gastroduodenal, porcin retroduodenal.
DRENAJE VENOSO: Est dado en la porcin proximal, por venas que drenan directamente al hgado, la porcin distal por la vena pancreatoduodenal posterosuperior, que drena a la vena porta. LINFATICOS: La linfa del coldoco drena en los linfonodos csticos, del orificio omental y hepticos. Los eferentes van a los linfonodos celacos. CLINICA: o Cuando hay clculos pancreticos, tambin puede obstruirse la va biliar principal produciendo colangitis (infeccin de la va biliar) o con pancreatitis o La presencia de clculos en el coldoco se denomina COLEDOCOLITIASIS. o La presencia de clculos en la vescula biliar se llama COLELITIASIS. o Cuando hay un tumor en la cabeza del pncreas tambin se presenta ictericia, ya que se obstruye el flujo biliar. o Una persona operada, 10 o 20 aos despus puede volver a presentar clculos en el coldoco que queda y la consiguiente ictericia. o El coldoco se puede estudiar por CPRE (ColangioPancreatoEndoscopa Retrgrada), que es un mtodo diagnstico y de tratamiento. Se introduce una sonda por va oral hacia el esfago, duodeno y se canaliza la ampolla de Vater y mediante una sonda flexible, se introduce a travs del coldoco y se extraen los clculos, evitando ciruga abierta o laparoscpica.
VESICULA BILIAR: FORMA: tiene forma piriforme (de pera), DIMENSIONES: mide 7-10 cm. de longitud y su capacidad media es de 50 ml. UBICACIN: Se ubica en la fosa vesicular, cara inferior del hgado (lecho vesicular), en la unin de los lbulos derecho e izquierdo, guarda estrecha relacin con la 1 porcin del duodeno (el fondo). ESTRUCTURA FONDO: en el vrtice del 9 no cartlago costal derecho, lnea medio clavicular .Nosotros podemos palpar el fondo de la vescula biliar. Si existe dolor se denomina signo de Murphy (Dolor que se provoca al comprimir sobre el rea de la vescula biliar en el hipocondrio derecho, a la vez que el paciente realiza una inspiracin profunda. Es un signo caracterstico de la colecistitis aguda.) CUERPO, en contacto con la cara inferior del hgado, se relaciona con el colon y primero porcin del duodeno. Antes del cuello tenemos una dilatacin que se llama bacinete o bolsa de Hartmann y que tiene la cualidad de que en este lugar se asientan los clculos vesiculares. Un clculo permanente puede perforar al pared de la vescula y producir una fstula colecisto coledocianas o cstica. Tambin las hay duodenales o del clon. CUELLO, es estrecho y presenta una vlvula en espiral (denominadas vlvulas de Heinzen**) que favorece el paso de la bilis a la vescula biliar y deja pasar la bilis al duodeno cuando se contrae la vescula biliar. CONDUCTO CISTICO: mide 4 cm. de longitud, se extiende del cuello de la vescula al conducto heptico comn. Tambin poseen estas vlvulas de Heinzen** las cuales impiden el reflujo vesicular. CIRCULACION DE LA BILIS: La bilis viene producida desde el conducto heptico derecho, inunda toda la va biliar principal. El esfnter de Oddi, que est situado en su porcin terminal, tambin impide el vaciamiento de la bilis, aumentando la presin hidrosttica de la bilis y se almacena a la vescula. Sabemos que cuando se contrae la 31
vescula biliar, ah drena la bilis. Por lo tanto, las vlvulas tienen un flujo que favorece el sentido hacia la vescula y lo dificulta en el sentido contrario. Cuando los alimentos llegan al duodeno, se produce un reflejo kinsico que favorece la contraccin de la vescula biliar. IRRIGACION: La irrigacin de vescula y cstico est a cargo de la arteria cstica que se origina en la heptica derecha, en el ngulo formado por el heptico y cstico. Se forma el triangulo de la arteria cstica, entre la cara inferior de hgado, la arteria heptica y el conducto cstico. DRENAJE VENOSO: El drenaje venoso es a travs de las venas csticas, que termina directamente en el hgado o la vena porta. LINFATICOS: Los linfticos van al grupo cstico, de aqu al grupo heptico y finalmente a los celacos. INERVACION: La inervacin de vescula y cstico proviene del plexo celaco (simptico y viscerales aferentes para el dolor), nervio vago (parasimptico) y frnico derecho (fibras somticas aferentes). CLINICA o Hay numerosas variantes anatmicas. La forma de llegar tambin es diferente, puede llegar en forma independiente el coldoco o el conducto pancretico, pero lo normal es que desemboquen en una ampolla comn. Una obstruccin del conducto pancretico principal puede producir colecistopancreatitis. Cuando el dimetro del coldoco es mayor a 6 mm puede ser indicio de un clculo. Se puede teir la vescula biliar, a travs de una colecistografa oral (1 tableta cada 5 minutos, de 9-12 tabletas, y se usa de forma excepcional, porque es muy antiguo.), va por el sistema porta, al hgado y del hgado se tie la vescula biliar. Tambin se puede medir mediante una colecistografa endovenosa.
o o o
PANCREAS
DEFINICION: Glndula digestiva accesoria, tiene forma alargada y cruza transversalmente la pared posterior del abdomen a la altura de L2, por detrs del estmago, entre el duodeno y el bazo. El mesocolon transverso se inserta en su borde anterior. El pncreas produce doble secrecin: endocrina de los islotes pancreticos [de Langerhans] (insulina y glucagn) y exocrina de las clulas acinares (jugo pancretico). Se ve el conducto pancretico principal y centmetros ms arriba, se ve el conducto pancretico accesorio o de Santori. - ESTRUCTURA El pncreas posee cuatro partes: cabeza, cuello, cuerpo y cola. La cabeza: es rodeada por el duodeno y se inserta en la porcin descendente y horizontal del duodeno. El Gancho del
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pncreas (o proceso uncinado) es una proyeccin posterior a los vasos mesentricos superiores y que se extiende medialmente hacia la izquierda. El cuello: Es corto, mide 1,5 a 2 cm., esta por delante de los vasos mesentricos superiores y a este nivel se forma la vena porta. El cuerpo: se sita a la izquierda de los vasos mesentricos superiores, por delante de la arteria aorta y L2. La cola: se localiza anterior al rin izquierdo, en relacin con el hilio del bazo y ngulo izquierdo del colon. Es relativamente mvil, y la punta es roma y se inclina hacia superior. RELACION: o El pncreas es recorrido desde la cola por el conducto pancretico principal, se une al conducto coldoco para formar la ampolla hepatopancretica (Vater), en la cara postero medial de la 2 porcin del duodeno, a nivel de la papila mayor del duodeno. El 25% de los casos desembocan por separado en el duodeno. o El conducto pancretico accesorio termina sobre la papila mayor, en la papila menor del duodeno (60% termina unindose al conducto principal). IRRIGACION: o Arcos pancreticos: de la unin de las arterias gastroduodenal y mesentrica superior o Ramas de la esplnica (aprox. 10 ramas para el cuerpo y cola). o La cabeza est irrigada por las arterias pancreticoduodenales superiores (anterior y posterior), ramas de la gastroduodenal y las arterias pancreatoduodenales inferiores (anterior y posterior), ramas de la mesentrica superior. DRENAJE VENOSO: Las venas pancreticas: desaguan en la vena mesentrica superior y mayoritariamente en la vena esplnica. LINFATICOS: Los vasos linfticos del pncreas: Siguen el trayecto de los vasos sanguneos. Terminan en el grupo pancreatoesplnico, que acompaa la arteria esplnica y algunos en el grupo pilrico. Los eferentes de este rgano se dirigen a los grupos celaco, heptico y mesentrico superior. - INERVACION: Est asegurada por ramas parasimpticas y simpticas provenientes de los nervios vagos y esplcnicos torcicos que atraviesan el diafragma. Estas fibras nerviosas siguen las arterias del tronco celaco y mesentrica superior, y tienen funcin vasomotora (simptico) e inervan el parnquima (fibras simpticas y parenquimatosas de las clulas acinares e islotes pancreticos). CLINICA o El pncreas pude sufrir afecciones como litiasis de conductos, pancreatitis aguda o crnica, seudo quistes, cncer de cabeza, cuerpo o cola. o Un cncer de cuerpo o cola es tardamente sintomtico, produciendo dolor en la columna dorso-lumbar. o Si el cncer es de la cabeza, se produce ictericia, por lo que sera sintomtico. 33
Anatoma General y Topogrfica o o o
Si hay un clculo en el conducto pancretico principal, se puede localizar con CPRE, si no resulta, se usa la ciruga. (no resulta por las variantes anatmicas). Una obstruccin del conducto pancretico producira pancreatitis, y eso llevara a una auto digestin de la glndula, ya que las secreciones son proteolticas. Se producen pancreatitis necrohemorrgicas y sera an ms complicado si se combina con pseudoquistes. Son numerosos, un cncer pancretico es muy fcil que de disemine, por lo que hay muy poca esperanza de vida.
RIONES
Rin Los Riones tienen un posicin retroperitoneal (cubiertos por peritoneo parietal posterior, slo la cara anterolateral del rin se cubre por peritoneo), se apoyan en la pared abdominal posterior a ambos lados de la columna vertebral, a la altura de las vrtebras T12 a L3. El rin derecho siempre tiene una posicin ms inferior por el desplazamiento que le produce el lbulo derecho del hgado, que es ms grande. Entonces vemos aqu el rin derecho, arteria aorta abdominal, arterias renales, por delante de la arteria tenemos las venas renales, tenemos el rin izquierdo y la glndula suprarrenal izquierda. Vemos el conducto excretorio que comienza con los urteres que llegan a la vejiga, en verde aparece el sistema linftico de esa zona.
El eje mayor del rin sigue un trayecto oblicuo de arriba hacia abajo y de adentro hacia fuera, as el extremo superior esta a 3-4 cm. de la lnea media, mientras que el extremo inferior esta a 5-6 cm. de esta lnea.
Tenemos lo mismo que en la fotografa anterior pero desde una vista posterior: 1) Arteria Aorta Abdominal que da las 2 arterias renales que pasan por detrs de las venas 2) VCI, donde desembocan las 2 venas renales.
La parte superior de la cara posterior del rin se relaciona con el diafragma, que lo separa de la cavidad pleural y 12 costilla. El rin izquierdo algo ms elevado que el derecho, por el lbulo derecho del hgado
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La cara posterior del rin se relaciona con: El nervio y vasos subcostales, nervios hiliohipogstrico (va por arriba) e ilioinguinal (va por abajo), que descienden diagonalmente (hacia afuera) y abajo se relaciona con el msculo cuadrado lumbar y psoas mayor. Por lo tanto cuando hay dolores de Clculos Renales se pueden irradiar por los nervios Ilioinguinal e Hiliohipogstrico hacia la regin inguinal, escrotal en los hombres y en la mujer en los labios mayores. Forma y Dimensiones: Los riones tienen una forma alargada de grano de caf o habichuela (las estructuras similares a la forma del rin se denominan arrionadas). Presentan un color rojizo-pardo en el vivo. Miden 10 cm. de largo, 5 cm. de ancho y 2,5 de espesor. Estas dimensiones se pueden determinar con Una Ecografa o con una Ecotomografa Abdominal, si estas dimensiones son ms grandes van a detectar una Hidronefrosis (distensin o aumento de tamao del rin). Tambin pueden constatar una atrofia renal (disminucin del tamao renal). El peso es de 140 g. en el hombre y 125 g. en la mujer. La consistencia es firme y el parnquima es resistente (esto permite suturar el rgano). Relaciones: La cara anterior de rin derecho se relaciona con: Hgado Duodeno Colon ascendente La cara anterior de rin izquierdo se relaciona con: Estmago Bazo Pncreas (cola) Yeyuno Colon descendente El rin est envuelto por la fascia renal que presenta 2 hojas, una anterior y otra posterior (pre y retro renal). Ambas estn unidas fuertemente por arriba, la hoja posterior (retrorrenal) est en relacin con el diafragma, fuertemente adherida hacia arriba. A nivel del polo inferior las hojas de la fascia renal no siempre estn fusionadas, esto hace que el rin pueda descender, esto puede producir Ectopas Renales que pueden ser Congnitas. Entre el rin y la fascia renal se encuentra la grasa perirrenal (cpsula adiposa), que aumenta de espesor desde los 8 aos de edad, tiene su mayor espesor en su borde externo, extremo inferior y cara posterior. La grasa perirrenal, procedente de la extraperitoneal, se contina por el hilio renal con la grasa del seno renal. Por fuera de la fascia renal, se encuentra la grasa pararrenal (cpsula de GEROTA), cuyo espesor es variable y aumenta de adentro hacia afuera, siendo ms desarrollada por detrs del rin. La particularidad que tiene esta grasa perirrenal es que en el estado fresco (vivo) es semifluida, como un aceite espeso en donde el rin est flotando. Esta grasa de solidifica al fallecer. Es como un mecanismo de defensa que tiene el rin El rin se mueve con los movimientos respiratorios, al pasar de decbito supino a posicin erecta.
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Medios de Fijacin: Los Riones estn fijados por: la fascia renal, grasa perirrenal y pararrenal, vasos renales y el urter (pedculo renal que lo sujeta muy bien). El rin tiene que estar fijo ya que puede sufrir una torsin, una cada, una complicacin vascular. Sin embargo tiene movilidad con los movimientos de la respiracin y con los cambios de posicin de decbito a la posicin erecta (3 cm. o un cuerpo vertebral). Irrigacin: El Rin est irrigado por: las arterias renales, que se originan de la aorta abdominal a la altura de L1-L2. La arteria renal derecha es mas larga que la izquierda y pasa por detrs de la vena cava inferior. Cada arteria renal: se divide cerca del hilio en dos ramas terminales, que emiten cinco arterias segmentarias terminales, que no se anastomosan y que irrigan a los segmentos del mismo nombre. Esta segmentacin es importante, ya que al igual que en el hgado, permite extirpar quirrgicamente segmentos del rin. Al hacer una nefroctoma parcial se respeta el segmento vascular correspondiente. 1) La rama anterior o prepilica emite: Segmentaria superior (apical) Segmentaria anterosuperior Segmentaria anteroinferior Segmentaria inferior. 2) La rama posterior o retropilica: emite: Segmentaria posterior.
Segmentacin Renal: Cada rin presenta: Por la cara anterior: un segmento superior (amarillo), un segmento anterior superior y anterior inferior y un segmento inferior. Por su cara posterior: un segmento superior, un segmento posterior y uno inferior.
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Clnica: Son frecuentes las variaciones anatmicas de la irrigacin del rin: las arteria polares, abordan por los polos y proceden de la arteria renal o arteria aorta. Drenaje Venoso En el seno renal existe un plano venoso prepilico y otro retropilico que se anastomosan y forman por fuera del rin la vena renal, que desagua en la cava inferior. Se puede presentar duplicidad de la vena renal. A veces puede haber una vena renal doble Configuracin Interna: Al corte el rin presenta una zona central o sustancia medular y otra perifrica o sustancia cortical. La sustancia medular presenta unas zonas triangulares, rojo oscuro llamadas pirmides de Malpighi. La sustancia cortical separa las pirmides de malpighi formando las pirmides de Bertn.
Inervacin: La inervacin del rin provienen del plexo renal, formado por fibras de los esplcnicos torcicos, estos acompaan a todas las ramas de la arteria renal. Linfticos: Los vasos linfticos renales se ubican en relacin a los vasos renales, se distingue un grupo anterior, medio y posterior; estos drenan en los linfonodos lumbares (articos). Exmenes para estudio de rin: Ex. Pielografa endovenosa minutada: Se inyecta un medio de contraste y se toman placas radiogrficas al minuto, a los 2, a los 3, a los 5, a los 10, a los 15, a los 20, alos 25, se toma una serie de placas seriadas en distintos tiempos, y uds van a ver que el medio de contraste se va a concentrar en el rin y va a ir despus drenando a travs de la va urinaria. Se van dibujando los clices, los uretres y en placas tardas el medio de contraste estar en la vejiga. Con esto se estudia si hay obstruccin de la va urinaria, si hay alguna malformacin de los conductos excretores, puede haber un clculo, un tumor causando una obstruccin urinaria que trae como consecuencia un aumento de tamao del rin, una Hidronefrosis. Este examen ve la permeabilidad del conducto excretor. Ex. Arteriografa renal selectiva: Se ve el parnquima renal Ex. Arteriografa artica digital. Se eliminan todos los elementos indeseados y se ve con mayor nitidez la arteria Aorta abdominal y las arterias renales y sus ramas. Ex. arteriografa renal selectiva digital: Se eliminan todos los elementos indeseados y se examina slo el rbol renal dentro del rin Ex. Cistoscopia y Pielografa retrgrada o ascendente: Se puede acceder a la vejiga mediante una cistoscopa y mediante ella se puede cateterizar el urter. En el punto de llegada del urter a la vejiga puede hacerse una Pielografa Retrgrada, el medio de contraste se inserta directamente en el urter en forma ascendente. Ex. TAC de abdomen, nivel L1. Ex. TAC. de abdomen, vista anterior (rin y arteria renal). Ex. TAC. abdomen, reconstruccin 3D, vista oblicua (transplante renal).
Biopsia renal: Entre el borde externo de masa comn y lnea vertical que desciende de borde externo de 11 costilla, se traza una lnea imaginaria vertical entre 12 costilla y cresta ilaca y se punciona con aguja de FranklinSilverman en la unin de tercio superior con tercio medio.
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Biopsia renal quirrgica, incisin bajo 12 costilla, borde externo de masa comn.
CONDUCTO EXCRETORIO
Las vas de excrecin del rin: comienzan el seno renal, por tubos cortos o clices menores (9 aprox), estos evacuan en troncos colectores llamados clices mayores (son 3 superior, medio e inferior), los que se unen para formar la pelvis renal (presenta una porcin intrarrenal y una extrarrenal). La pelvis renal se estrecha y contina hasta la vejiga a travs del urter. Irrigacin: Las arterias de urter provienen de las arterias renales (clices y pelvis), testiculares u ovricas (porcin abdominal e ilaca del urter) y aorta abdominal. Tambin pueden provenir de: la ilaca comn, iliaca interna, vesical inferior (hombre), y uterina (mujer) (stas ltimas iirigan porcin vesical del urter). El urter en un conducto: que sigue a la pelvis renal y termina en la vejiga. Mide 25 cm. de longitud y 3-5 mm. de dimetro. Cuando hay clculos de tamao mayor a ese se atascan y se producen Clicos Renales (clculos que se atascan en la va urinaria) producindose fuertes dolores que se pueden irradiar hacia la regin inguinal por los nervios Ilioinguinal e Hiliohipogstrico. Posee dos estrecheces: en relacin al estrecho superior de la pelvis y a la entrada de la pared vesical. Son los puntos donde se atascan los clculos renales. El urter posee cuatro porciones: Lumbar o Abdominal: Desde pelvis hasta bifurcacin de la Arteria Ilaca Comn. 9 a 11 cms Ilaco: Cruce de los vasos ilacos. 3 a 4 cms. Plvico: segmento parietal y visceral, se dirige oblicuamente hacia medial hasta llegar a la vejiga. 13 a 14 cms. Vesical: Espesor de pared vesical. 10 a 15 mm.
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Drenaje Venoso El drenaje venoso del urter: las venas del urter terminan en las vena renales, testiculares u ovricas. Vasos Linfticos Los vasos linfticos del urter drenan en los linfonodos renales o llegan directamente al grupo lumbar (artico). Cuando hay tumores renales la diseminacin es rpida a travs del conducto torcico, pudiendo provocar metstasis hacia las vrtebras lumbares, a los rganos perifricos, al peritoneo, Muchas veces el paciente se queja de dolor lumbar, y no es dolor de columna si no que es dolor por un tumor renal o por un cncer de prstata que puede causar dolor en esta zona lumbar Inervacin Los nervios de los urteres provienen de los plexos renal, artico e hipogstrico superior (en relacin a la Arteria Mesentrica Superior) e inferior (en relacin a la Arteria Mesentrica Inferior). Las fibras aferentes viscerales transmiten el dolor y siguen en forma retrgrada a las fibras simpticas hasta los ganglios espinales y segmentos T11 a L2, el dolor se ubica en el cuadrante inferior del lado afectado y se irradia a la regin inguinal y genital (escroto y grandes labios). Clnica La litiasis renal y ureteral cuando compromete el flujo de la orina (uropata obstructiva), se puede complicar con hidronefrosis (esto produce dao renal irreversible por lo tanto debe desobstruirse) o hidroureteronefrosis, infeccin urinaria alta o pielonefritis aguda. El examen de pielografa puede ser: endovenoso o ascendente. Se introduce medio de contraste desde el urter hacia distal. Se establece una relacin anatomoquirrgica importante entre el urter y el cruce de los vasos uterinos (intervencin de histerectoma o cesrea).
Iatrogenia quirrgica: en operacin de histerectoma, al ligar los vasos uterinos sin tomar al urter, se debe respetar el urter porque puede haber un trauma o una sutura del urter. Si se liga el urter va a haber una Hidroureteronefrosis, donde la paciente no va a poder orinar despus aumentando el volumen del rin. El urter puede ser daado en forma iatrognica, durante el procedimiento de cateterizacin, si hay un clculo en el urter, la punta del catter puede desviarse rompiendo la pared del urter y el medio de contraste sale hacia el peritoneo. Los clculos renales se pueden sacar con un nefroscopio (forma endoscpica), a travs de ultrasonidos (se bombardea la zona afectada con mltiples impactos de ultrasonidos rompiendo el clculo en pequeos fragmentos que luego sern orinados), en forma quirrgica cuando son muy grandes con una Laparotoma La hipertrofia prosttica benigna puede producir retencin vesical (globo vesical) debido a obstruccin del orifico uretral por aumento de tamao de la prstata. La persona orina un poco cada 2 horas y retiene mucha orina (ms de un litro) la cual puede ascender produciendo complicacin de hidroureteronefrsis. Ex. TAC. Abdomen, corte axial a nivel de L4 (umbilical).
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Ex. RM. Abdomen, corte axial a nivel de L4 (umbilical).

CLNICA DEL MOORE Absceso Perirrenal: Acumulacin de pus en la fascia perirrenal. Este pus si se encuentra en el seno renal no puede extenderse ms all del hilio renal porque la insercin de la fascia en los vasos renales se lo impide. Nefroptosis: Movimiento anormal superior a 3 cms del rin debido a que las hojas de la fascia renal no se unen ntimamente en el polo inferior del rin, por lo tanto no hay una resistencia que sujete al rin. En este caso las glndulas suprarrenales no se desplazan junto al rin ya que la fascia las separa en 2 compartimientos distintos. En estos casos la distancia del urter es la misma, slo se acorta la distancia entre el rin y la vejiga, el urter se dobla o enrolla cerca de la vejiga. Trasplante de rin: Se realiza en personas con insuficiencia renal crnica. El rin daado que se extrae se extirpa sin la glndula suprarrenal, mientras que el que se implanta se coloca sobre la fosa ilaca para darle un medio de soporte y evitar movimientos o cadas. En cuanto a la irrigacin, corresponde a ramas de los vasos Ilacos Externos, la gran irrigacin de esta zona es otra de las razones por las cuales el rin se implanta aqu. Quistes Renales: Causan insuficiencia renal y se heredan como rasgo autosmico dominante. Estos quiste aumenta el tamao del rin y lo deforman. Los quistes pueden medir hasta 5 cms aprox. Vasos Renales Accesorios: Durante el desarrollo embrionario el rin comienza a ascender hacia el lugar en que se ubican en estado adulto. A medida que va ascendiendo se irriga por distintas arterias de niveles inferiores, las cuales se van obliterando a medida que el rin sube. Algunas estas arterias persisten y se denominan Accesorias, siendo las ms comunes las que se ubican en los polos renales. Malformaciones Congnitas: El rin en herradura es un rin en forma de U que se sita a la altura de L3 a L5, no asciende ms debido a la Arteria Mesentrica Superior, no presenta sntomas. Rin Ectpico: Es un rin que est fuera de posicin debido a que durante el desarrollo embrionario no ascendi correctamente. En estos casos los urteres son ms cortos (cosa que la diferencia del de la nefroptosis donde hay un rin cado). La ectopia Plvica es aquella en donde el rin est delante del Sacro. Litiasis Renal y Ureteral: Los clculos tienden a ubicarse en la pelvis renal, en las estrecheces del urter y en la vejiga. El clculo se origina en el rin y se desplaza hacia el urter distendindolo. Esto puede causar una obstruccin total o parcial del flujo de orina trayendo como complicacin el desarrollo de Hidronefrosis, Hidroureteronefrosis, Infeccin Urinaria y Peilonefritis aguda. El dolor producido se conoce como clico ureteral y se puede expandir hacia la piel por los segmentos inervados por T11 a L2, hacia la ingle por los nervios adbominogenitales y hacia el muslo por el nervio Genitofemoral (L1-L2). Se pueden extraer mediante Endoscopa (nefroscopio), ultrasonidos y ciruga. Malformaciones Congnitas del Conducto Excretorio: Pelvis bfida (poseer 2 pelvis que luego convergen hacia un urter), Urter Bfido (2 urteres que se unen cerca de la vejiga, o que desembocan cada uno en la vejiga), Urter Retrocavo (que pasa por detrs de la VCI). Estos defectos se deben a la divisin del germen ureteral o divertculo Metanfrico en estado embrionario.
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VEJIGA
VEJIGA
La vejiga, vscera hueca con paredes musculares robustas, es el reservorio que contiene la orina que llega de los urteres. Se ubica dentro de la cavidad plvica (en pelvis menor), separada de los huesos plvicos por el espacio retropbico, un espacio virtual debajo del peritoneo y sobre sale en abdomen cuando est distendida, pudiendo palparse en el hipogastrio. Sin embargo su ubicacin y relaciones varan segn su contenido, as cuando se llena pasa al abdomen y pelvis mayor, pudiendo ascender hasta el ombligo. Esta rodeada por tejido graso subcutneo extraperitoneal, lo cual la hace bastante mvil, excepto su cuello, sujeto por ligamentos subprotaticos, en hombres, y pubovesicales en mujeres. En el hombre: se sita por encima del suelo plvico y de la prstata, por delante y por arriba del recto y de las vesculas seminales. El fondo se relacions con el recto. En la Mujer: se localiza por encima del suelo plvico y por delante y debajo del tero y debajo de la vagina. En el recin nacido la vejiga es alargada de arriba hacia abajo, tiene forma piriforme, con su extremidad gruesa hacia abajo. Se ubica en el abdomen y entre los 6 aos y la pubertad se desplaza a la pelvis menor. Pudiendo puncionarse sobre el pubis. La vejiga siempre contiene algo de orina y tiene una forma redondeada, en cambio la vejiga vaca presenta una forma tetradrica con las siguientes caras: Vrtice (extremo anterior): Apunta hacia borde superior de la snfisis del pubis, y cuando se llena asciende y es fcil de puncionar. Cuerpo: entre el vrtice y el fondo. Fondo o base: Est formado por la pared, es algo convexa. Cuello: Unin del fondo y superficies inferolaterales) vula de la vejiga: Es una proyeccin del trgono vesical presente envarones de edad avanzada. La vejiga vaca presenta las siguientes caras: superior anteroinferior, posteroinferior o base. Adems se le describe dos bordes laterales, un borde posterior y tres ngulos. En la mujer la base de la vejiga est formada por el borde posterior, se relaciona en su tercio superior con el cuello del tero y el resto se relaciona con la vagina. En el lmite posterior de la base de la vejiga, el peritoneo de la cara superior de este rgano se refleja sobre el tero y forma el fondo de saco vesicouterino. 41
Anatoma General y Topogrfica En el Hombre la cara posteroinferior o base de la vejiga esta constituida por el borde posterior, mira hacia abajo y hacia atrs, es triangular. El vrtice esta formado por orificio vesical de la uretra. La base se relaciona con: la prstata, vesculas seminales, porcin ampular de los conductos deferentes (terminal, dilatada) y los urteres. Entre los Conductos dereferente se forma el tringulo interdeferencial. A esta altura, sobre las prstatas y vesculas seminales se encuentra la fascia prostatoperitoneal o de Denonvilliers. Moore le describe, estando vaca, cuatro caras, una superior, dos inferolaterales y una posterior. Las caras inferolaterales contactan la fascia del msculo elevador del ano.
Cuando la vejiga se llena la pared posterior se levanta, sus bordes se ensanchan y adopta una forma ovoide. Su capacidad fisiolgica es de 250 - 300 cc. (dan deseos de orinar.), y su capacidad mxima es de 2-3 litros. CLINICA En caso de Pelviperitonitis la Bolsa Vesicouterina y la Rectouterina o de Douglas se exploran mediante Laparotoma y tanto manual como visualmente. Estas regiones se lavan con suero fisiologico y aspiran con succin. El fondo de saco rectouterino de palpa con tacto rectal
El lecho vesical: est formado a cada lado, por los huesos de pubis y por los msculos obturador interno y elevador del ano, y en la cara posterior por el recto en el hombre y la vagina en la mujer.
Trigono Vesical o de
La pared vesical est compuesta por tres tnicas: 1) Tnica externa conjuntiva (adventicia) 2) Tnica muscular (Msculo Detrusor): capa externa longitudinal, capa media circunferencial y capa interna longitudinal. Las fibras musculares del cuello crean el esfnter interno involuntario, en el varn estas fibras se continan tejido fibromuscular de la prstata y en la mujer con la fibras musculares s de la pared de la uretra. 3) Tnica mucosa: tiene 3 partes lisas, alveolar y en columnas.
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CLNICA Una cistoscopia permite mirar la vejiga, donde muchas veces pueden haber plipos u tumores pequeo (3-4mm), que pueden causar la muerte. Los orificios ureterales se colocan a 2,5 cm. uno de otro y a 2-3 cm., por detrs y por fuera del orificio uretral. Cuando la vejiga est vaca al delimitar los orificios ureterales y uretral se forma el Trgono Vesical o de LIEUTAUD. La celda vesical en la mujer: contiene la vejiga envuelta en peritoneo y las fascias perivesicales. Est formada por arriba, por el peritoneo que cubre la cara superior de la vejiga, por debajo y por delante tenemos la fascia umbilicoprevesical, por debajo y por detrs la lmina vesicovaginal. CLNICA Se pueden producir Fistulas Vesicovajinales, la mujer puede orinar por la vagina o por el resto Fistulas Recto vaginal y se eliminan deposiciones por la vagina. La celda vesical en el hombre: Est formada por arriba, por el peritoneo que cubre la cara superior de la vejiga, por debajo y por delante, por la fascia umbilicoprevesical (por donde pasa el plexo venoso y arterial prevesical), por debajo y por detrs, por la fascia prostatoperitoneal (Denonvilliers), esta fascia delimita vejiga, prstata y recto. La facias Prostatoperitoneal actua como barrera impidiendo la metastasis del cancer de vejiga o prstata al tubo digestivo la fascia
En Varones en peritoneo pasa: Desde pared anterior del abdomen Encima del pubis Sobre cara anterior de vejiga Sobre extremo superiores de vesculas seminales En cara posterior, tapizando bolsa rectovesical y porcin superior del recto En la cara posterior superior (Mesocolon sigmoide)
En Mujeres el peritoneo pasa: Desde pared anterior del abdomen Encima del pubis Sobre cara anterior de vejiga Desde vejiga al tero, creando la bolsa vesicouterina* Sobre fondo y cuerpor del tero, parte posterior del fornix y parte posterior de vagina. Entre recto y tero, creando la bolsa rectouterina Sobre cara anterior y lateral del recto En la cara posterior superior (Mesocolon sigmoide)
*La bolsa vesicouterina (entre vejiga y tero)
IRRIGACIN y VASCULARIZACIN
es ocupada por un asa intestinal cuando el tero se inclina en sentido posterior.
La vejiga est irrigada por Inferolateralmente Arteria Vesical Inferio Inferoposteriormente (Varn) Ramas vesicales de Arteria Hemorroidal, Prstatica, y Vesicodeferencial y Arteria Vesicales inferiores (Mujer) Ramas de la Arterias Uterinas y Vaginales Inferoanteriormente Arteria Vesical Anterior que es rama de la pudendo interna Superiormente Ramas de la Arteria Obturatriz y porcin de la arteria umbilical. Anterosuperior Arteria Vesicales superiores (Ramas de la Iliaca Interna)
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Drenaje Venoso Las paredes de la vejiga: termina en una rica red venosa superficial. Estas venas drenan hacia delante en las venas del Plexo Prevesical de Santorini, a los lados en los plexos vesicoprostticos y por detrs en el plexo seminal. Finalmente las venas eferentes de estos plexos y las venas vesicales terminan en las venas hipogstricas o antiguamente llamada Vena iliaca interna Hombre: Plexo Venoso vesical se una el Plexo Venoso Prosttico, en el fondo de la vejiga y prstata, vesculas seminales, conductos deferentes y extremo terminal de los Urteres. Desembocan en las venas Vesicales internas. Mujer: Plexo Venoso vesical se comunican con el Plexo Venoso Vaginal o Uterovaginal. Los vasos linfticos de la vejiga en la cara superior terminan en los Linfonodos Ilacos Externos, siguen los vasos hacia la arteria iliaca externa, tambin pueden desaguar en los linfonodos hipogstricos o en los ilacos primitivos. La linfa del cuello de la vejiga termina en los linfonodos Sacros o Iliacos Comunes. Los del Fondo se dirigen a los Linfonodos Iliacos Internos.
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Anatoma General y Topogrfica La inervacin parasimptica de la vejiga: proviene de los nervios esplcnicos de la pelvis. Tienen efecto motor sobre el msculo detrusor, lo que contrae la vejiga e inhiben el esfnter interno. La inervacin simptica de la vejiga: est dada por los nervios T11 a L2. Las fibras sensitivas del dolor siguen, en la porcin interna a las fibras parasimpticas y en la cara superior a las fibras simpticas. Todos los nervios llegan a la vejiga como plexo vesical, este plexo se contina con el plexo hipogstrico inferior.
Vejiga Neurognica: la persona pierde la invervacion de la vejiga, no la controlan pudiendo orinarse.
Exmenes de Vejiga Uropatia obstructicvas: la vejiga se obstruye y no se puede vaciar. Puede causarse por clculos vesicales, polipos, tumores, uterocele (desprendimiento del cuello cervical del tero que comprime la vejiga), cuerpos extraos. Cistouretrografa bajo pantalla radioscpica: Permite estudiar la permeabilidad, malformaciones, dilataciones, diverticulos, lesiones, fistulas. Puncin Vesical: En recin nacidos se emplea un recolector de orina(difcil pues no controlan el esfnter). Vejiga en recin nacidos esta en la cavidad abdominal, entonces se puede hacer una puncin ciega supravesical, uno o dos horas luego de que haya orinado. En adultos se catateriza la vejiga, con una cistostomia. ultrasonografa (ECO) pelviana: detecta cuerpos extraos, clculos.
URETRA MASCULINA
URETRA MASCULINA La uretra es el conducto excretor de la vejiga, en el hombre es un tubo muscular de 18-20 cm. de longitud, este es ventajoso porque rara ves presenta infecciones urinarias, no as en la mujer. Se extiende desde el orificio uretral interno de la vejiga hasta el orificio uretral externo en la punta del glande. Por la uretra tambin sale el esperma y secreciones glandulares. En estado de flacidez del pene presenta dos curvaturas: ngulo subpubiano y ngulo prepubiano. La uretra presenta cuatro porciones: 1) preprosttica (cuello de la vejiga) 2) uretra prosttica 3) uretra membranosa 4) uretra esponjosa. 45
1) Uretra Preposttica (1 a 1,5 cm), se extiende casi vertical desde el cuello de la vejiga a cara superior de la prstata. 2) Uretra prosttica (2,5-4 cm.), se extiende a los largo de la prstata. Es la porcin ms ancha y dilatable de todas, termina en el esfnter uretral externo. Posee, en la porcin mas elevada una cresta uretral, que presenta a cada lado el seno prosttico. En la parte central de la cresta se observa el colculo seminal con un orificio en hendidura que se abre al utrculo prosttico (vestigio del conducto uterovaginal, que en la mujer constituye el esbozo del tero y parte de la vagina). Hay una abertura sobre o dentro del utrculo el conducto eyaculador. 3) La uretra membranosa: atraviesa el esfnter uretral externo y la membrana perineal, mide 1,2 cm. de longitud, es la porcin ms estrecha y menos distensible de la uretra. Aqu se ubica el ngulo subpubiano 4) La uretra esponjosa: mide 12 cm. de longitud, presenta pliegues longitudinales, que se presentan hacia la raz del pene y tambin presenta unas depresiones tubulares llamadas lagunas de MORGAGNI, las ms grandes a su vez se denominan foramina (10-12) y las pequeas foraminula (ms numerosas). Una perforacin prostticas extravasa orina a todas la cubiertas del pene y escroto y regin perineal, puede ocurrir con sangramiento, esto genere hematomas de hasta 1L de sangre. Uropatias obstrutivas: desde adenoma prosttico benigno, hasta tumores prostticos, neoplasia de la uretra, divertculos, papilomas, estrecheces de la uretra distal Malformacines a niveles de la uretra: Ppueden ser Epispadia o Hipospadia, estas son malformacin congnita del pene, en que la uretra no se sita en su posicin correcta, y puede salir el meato uretral en qualquier sitio. La epispadia es cuando la uretra, el agujero, sale por la parte de arriba, como si el pene estuviera al revs. E Hipospadia perforaciones por debajo.
IRRIGACIN y VASCULARIZACIN La uretra masculina est irrigada: en sus dos tercios proximales por las ramas prostticas de las arterias vesicales inferiores medias. Las venas homnimas siguen el trayecto inverso Los vasos linfticos desaguan en los linfonodos ilacos internos y algunos directamente en los linfonodos ilacos externos. La innervacin deriva del Nervios pudendo y del plexo prosttico, del sistema nervioso autnomo. Este plexo se origina de la parte inferior del Plexo Hipogstrico Inferior.
URETRA FEMENINA
URETRA FEMENINA La uretra femenina: se extiende desde el cuello de la vejiga hasta la vulva, mide 4 cm. de longitud por 6 mm. de dimetro. La uretra junto con la vagina atraviesa el diafragma de la pelvis, el esfnter uretral externo y la membrana perineal. El punto ms estrecho y menos dilatable es el orificio inferior o meato, que se encuentra en el vestbulo de la vagina, directamente delaten del orificio vaginal. 46
Las glndulas uretrales se ubican en la porcin superior de la uretra. Existe un grupo de glndulas parauretrales (homlogas a la prstata), abundante en la porcin superior, que terminan en dos conductos parauretrales (de SKENE) uno a cada lado, cerca del orificio uretral externo. Adems existen dos Glandulas de Skene que se encuentran en la parte distal, cerca del meato externo. Existen Glandulas de Bartolino o Bulbovaginales, que cuando se inflaman de produce Bartonilitis. IRRIGACIN y VASCULARIZACIN La irrigacin arterial de la uretra femenina est dada por las arterias: pudenda externa y vaginal. El drenaje venoso: sigue el trayecto inverso Los vasos linfticos drenan en los linfonodos sacros e ilacos internos, alguno llegan a los Ganglios Inguinales. La innervacin proviene del Nervio Pudendo.
PROSTATA
PRSTATA La prstata es un rgano glandular que rodea en el hombre la parte inicial de la uretra. Tiene forma triangular, pesa cerca de 25 gr., Si la prstata pesa ms de 25 gr. se diagnostica una Prostatomegalia. Se sita por debajo de la vejiga, por encima del piso perineal, por delante del recto y por detrs de la snfisis pubiana. Mide 2,5-3 cm. de alto, sus dimetros anteroposterior y transversal en la base miden 25 y 40 mm. Rodea la uretra y posee una cpsula fibrosa densa, envuelta por una vaina prosttica fibrosa que se contina con los ligamentos puboprostaticos. Posee: Base: Relacionada con el cuello de la vejiga Vrtice: En contacto con la cara superior de del esfnter uretral y msculos perineales profundos Cara muscular anterior: Fibras musculares traversas, continuadas con el esfnter uretral. Separado de snfisis pbica por grasa retroperitoneal del espacio retropbico. Cara posterior: relacionada con ampolla del recto. Caras Inferolaterales: Relacionas con msculo elevador del ano. Se le distinguen 4 lobulos: Lbulo anterior o Istmo delante de la uretra. Es casi en su totalidad fibromuscular. Lbulo posterior: detrs de la uretra y debajo de los conductos eyaculadores. Se palpa mediante tacto rectal Lbulos laterales: a cada lado de la uretra Lbulo medio (mediano): Entre uretra y conducto eyaculador. Los conductos prostticos se abre a los lados de lo senos prostticos, y el liquido prosttico aporta un20% del volumen del semen. IRRIGACIN y VASCULARIZACIN Irrigada po Arterias Prostaticas que son ramas de: - Arteria Iliaca Interna - Arterias vesicales inferiores y medias. - Arteria Pudenda - Arteria Rectal Media Cuando hay estado de excitacin y ereccin se produce un aumenta de irrigacin prosttica y la prstata aumenta de volumen, comprimiendo el urter prostticos, razn por la cual no se puede orinar Drenaje Venoso: El Plexo venoso prosttico, ubicado entre la cpsula fibrosa de la prstata y vaina prosttica, drena en el Plexo venoso Vesical. 47
Anatoma General y Topogrfica Los Vasos Linfaticos van hacia Linfondos Iliacos internos y Sacro y algunos directamente a los linfonodos iliacos externos. Inervacin: Parasimptico: pelvis Simptico: Nervios esplcnicos de la Plexo Hipogstrico
ORGANOS GENITALES MASCULINOS

rganos Genitales Masculinos El aparato genital del hombre se compone esencialmente de dos partes Un rgano glandular, el testculo, encargado de la elaboracin del lquido fecundante, la esperma Conductos destinados a transportar este lquido a la bolsa copulatriz de la mujer y que constituye las vas espermticas Adems se aade: Las bolsas o escroto Un rgano copulador, el pene Glndulas Anexas (Prstata y Glndulas de Cowper) Testculos Los testculos son 2 rganos glandulares, situados bajo el pene, en el escroto. Tienen forma ovoide, aplanado a los lados y su eje mayor es oblicuo de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrs. Pesa aprox. 20 gr. y mide 4-5 cm. de longitud, 2,5 cm. de espesor y 3 cm. de altura. El testculo izquierdo cuelga ms abajo que el testculo derecho Presenta: 2 caras: Externa e Interna Cara Externa: Convexa, est en relacin con el epiddimo hacia arriba, a lo largo del borde superior del testculo (est separada del cuerpo por el fondo de saco interepiddimo-testicular, dependiente de la vaginal) Cara Interna: Casi plana, est cubierta por la serosa vaginal, excepto cerca del borde superior 2 bordes: Postero-Superior y Antero-Inferior Borde Postero-Superior: Recto, se relaciona con el epiddimo y con los vasos del cordn. En su parte media se encuentra el hilio del testculo Borde Antero-Inferior: Convexo, es libre y se relaciona con la serosa vaginal. 2 extremos: Anterior y Posterior Extremo Anterior: Est cubierto por la cabeza del epiddimo. En este extremo o en el surco que separa la cabeza del epiddimo y el testculo se presenta un pequeo cuerpo ovoide llamado HIDTIDE SSIL DE MORGAGNI (vestigio del extremo superior del conducto de Mller). Extremo Inferior: Unido al escroto por el ligamento escrotal del testculo). 48
El testculo est rodeado por una membrana fibrosa llamada ALBUGNEA, la que le da al testculo un color blanco azulado. La albugnea mide 1 mm. de espesor, engrosada en la mitad anterior de borde superior (cuerpo de HIGHMORE). El epiddimo tambin est rodeado de una albugnea, pero sta es ms tenue y menos resistente que la del testculo.
El Cuerpo de Highmore en un corte vertical es triangular, de base superior. Del vrtice y caras laterales se desprenden numerosos tabiques y dividen el testculo el lbulos, estos tiene forma piramidal (250-300) y estn constituidos por los conductillos seminferos (longitud de 0,3 a 1,75 m., 1 - 4 por cada lbulo).
Vas Espermticas Las vas espermticas constituyen las vas de excrecin del esperma testicular, se extiende desde los conductillos seminferos a la uretra. Las vas espermticas estn constituidas por los siguientes segmentos: los tubos rectos, la red de Haller o red testicular (rete testis), los conos eferentes, el conducto epididimario, el conducto deferente, las vesculas seminales y los conductos eyaculadores. Los tubos rectos: son los conductos excretores de los lbulos. Llamados as por su direccin, son muy cortos y poco despus de su origen se introducen en el cuerpo de Highmore y se pierden en la red de Haller. La red de Haller o red testicular: Formada por red de tubos rectos, est situada en pleno cuerpo de Highmore. Los conductos eferentes o cono eferente: unen la red testicular al epiddimo, nacen de la red de Haller. En nmero de 9 a 12, se desprenden de la albugnea, penetran en la cabeza del epiddimo y desembocan individualmente en la porcin inicial del conducto ependimario. La longitud del conducto es aprox. 15 cm. pero se apelotona sobre si mismo de manera que viene a presentar en su conducto la forma de un pequeo cono (de ah su nombre) de aprox. 15 mm. El epiddimo: se localiza en el borde posterosuperior del testculo, presenta 3 partes: cabeza, cuerpo y cola; mide 5 cm. de longitud y es mas voluminoso en la cabeza. Del extremo anterior de la cabeza se desprende en ocasiones la hidtide pediculada de Morgagni, estrecha en su origen y abultada en su extremo libre. El epiddimo esta constituido por un conducto muy flexuoso (extendido mide 6 m de longitud por 0,3 mm. de dimetro). El Conducto deferente: comienza en la cola del epiddimo y termina en el punto de unin de la vescula seminal y el conducto eyaculador. Es de consistencia firme, Mide aprox. 40 cm. de longitud y su dimetro es de 2 mm. (la luz
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0,5 mm.), en el ltimo segmento denominado ampolla el dimetro es 2-3 veces mayor. El conducto deferente presenta cinco porciones: epiddimo testicular, funicular, inguinal, ilaca y plvica.
La porcin epididimotesticular: nace de la cola del epiddimo, se dirige hacia arriba y hacia delante por el borde superior del testculo a lo largo de la cara interna del epiddimo, no est cubierto por la vaginal*. La porcin funicular: en este segmento est contenido en el pedculo de las bolsas, forma parte del cordn espermtico y a este nivel de puede hacer vasectoma. El cordn espermtico: est formado por: conducto deferente, arterias espermtica y deferencial, plexos venosos anterior y posterior, vasos linfticos y ligamento de CLOQUET (obliteracin del conducto vaginoperitoneal) La porcin inguinal: penetra el conducto inguinal por el orificio inguinal superficial, lo recorre en toda su extensin, presenta las mismas relaciones que en la porcin funicular y se pone en contacto con los nervios iliohipogstrico y un ramo genital del genitocrural (por delante), la arteria funicular baja por detrs. La porcin ilaca: desde el orificio profundo del conducto inguinal, cruza los vasos ilacos externos, pasa por la cara interna de estos y desciende luego a la cavidad plvica. La porcin plvica comprende los segmentos: laterovesical y retrovesical. En su trayecto retrovesical los conductos deferentes estn adosados a la vejiga por el peritoneo, ms abajo recorren el espesor de la fascia prostatoperitoneal. La ampolla del conducto deferente est en relacin: por delante, con el fondo de la vejiga; por detrs con el recto, por fuera con las vesculas seminales. Por dentro las 2 ampollas estn separadas entre s por un espacio triangular de base superior y vrtice inferior, el triangulo interdeferencial.
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*Vaginal: Normalmente, el conducto vaginal, tambin llamado conducto vaginoperitoneal, se alarga a travs del conducto inguinal y desciende en las bolsas escrotales que se forman por delante de el. Se pueden distinguir en este conducto dos partes: una superior, funicular, en relacin con el cordn, al que envuelve; otra inferior, que cubre al testculo. En el nacimiento, la porcin funicular del conducto vaginoperitoneal se oblitera y la parte inferior, ensanchada y relacionada con el testculo, persiste y forma la vaginal. Cuando la porcin funicular del conducto vaginoperitoneal se oblitera, se conserva nicamente como vestigio de este conducto un tracto fibroso, el Ligamento de Cloquet.
Vasectoma: Extirpacin bilateral de un segmento del conducto deferente, para inducir la esterilidad en el varn.
Las vesculas seminales: son dos reservorios membranosos en los cuales se acumula el esperma en el intervalo entre eyaculaciones, se comunican con el extremo distal de los conductos deferentes. En las vesculas seminales se distingue un
cuello, un cuerpo y un fondo. Miden 5-6 cm. por 15 mm. de ancho. Es un conducto tortuoso flexionado sobre s mismo, el espesor de las paredes es algo menor que los conductos deferentes. Los conductos eyaculadores se extienden desde la terminacin de los conductos deferentes y el origen de las vesculas seminales a la porcin prosttica de la uretra. Miden 2,5 cm. de longitud, el dimetro de la luz es cnico 1-2 mm. en su base y 0,5 mm. en su terminacin. Su pared es delgada. Los conductos eyaculadores terminan en el VERU MONTANUM, a cada lado del orificio del utrculo prosttico. 51
El testculo est irrigado por la arteria espermtica El epiddimo: por la arteria espermtica y deferencial Las vesculas seminales y conductos eyaculadores: por la arteria vesical inferior, la prosttica, la hemorroidal media y por las ramas vesicular y deferencial de la vesiculodeferencial. Las venas testiculares: salen del testculo y epiddimo y forman la red venosa llamada PLEXO PAMPINIFORME, formado por 8-12 venas por delante del conducto deferente y que rodean la arteria testicular (ayuda a mantener temperatura constante). La vena testicular izquierda se origina en el plexo pampiniforme y termina en la vena renal izquierda. La vena testicular derecha tiene origen semejante pero drena en la vena cava inferior. Los vasos linfticos de testculo y epiddimo drenan en los linfonodos lumbares (articos laterales). Los linfticos de los conductos deferentes y vesculas seminales: terminan en los linfonodos ilacos externos e hipogstricos. La inervacin del testculo procede de: 1) Plexo solar, por medio del plexo espermtico. 2) Plexo hipogstrico por medio del plexo vesiculodeferencial (vesculas seminales y conductos eyaculadores). Las envolturas del testculo estn formadas por: 1) Piel o escroto 2) Dartos (msculo liso, tejido conjuntivo y elstico) 3) Tnica celular subcutnea: Fascia de Cooper 5) Tnica muscular: Expansin del Msculo Cremster 6) Tnica fibrosa profunda (evaginacin de la fascia transversalis) 7) Tnica vaginal: Membrana serosa, dependiente del peritoneo, que presenta una hoja parietal, una hoja visceral y una cavidad. Persistencia del proceso vaginoperitoneal: La obliteracin de la parte funicular del conducto vaginoperitoneal puede ser incompleta, y en este caso persiste un segmento de este conducto abierto tanto hacia arriba en la cavidad peritoneal como hacia abajo en la vaginal. Tambin puede estar cerrado en sus dos extremos. A veces el conducto vaginoperitoneal persiste permeable en toda su extensin y si los rganos intraabdominales se introducen en este conducto, la hernia as producida se llama hernia inguinal congnita. Criptorquidia: Falta de descenso testicular, puede ser unilateral o bilateral. La criptorquidia se refiere a la falta del testculo en la bolsa escrotal por encontrarse este en cualquier parte de su recorrido normal, y puede ser abdominal o inguinal. Cuando el testculo se encuentra en cualquier otro lugar, en posiciones que no corresponden a su trayecto normal, hablamos de ectopia testicular. 52
Unidad V: Abdomen y Pelvis Hidrocele: Presencia de exceso de lquido dentro del proceso vaginal persistente (vase vaginal unas pginas mas arriba). Es una malformacin congnita que puede acompaarse de una hernia indirecta. Hidrocele testicular (simple): Se limita al escroto y distiende la tnica vaginal Hidrocele del cordn: Queda confinado al cordn espermtico y distiende la porcin persistente del tallo del proceso vaginal Mtodo de diagnstico: Transiluminacin, transmisin de luz al lado engrosado del escroto (en un cuarto oscuro), una transmisin de luz con destello rojo indica exceso de lquido seroso dentro del escroto.
Hematocele: coleccin de sangre en la tnica vaginal. Varicocele: El plexo pampiniforme venoso se dilata (vrices) y se torna tortuoso originando un varicocele que slo suele verse cuando el hombre se levanta o hace algn esfuerzo abdominal; este aumento de tamao desaparece casi siempre con el decbito. Las varicoceles generalmente ocurren debido a las vlvulas defectuosas de la vena testicular, aunque problemas renales o de la vena renal determinan distensiones en las venas pampiniformes.
Pene El pene es rgano de la copulacin en el hombre, se fija por encima de las bolsas y por delante de la snfisis pbica. Su forma y direccin difieren segn el estado de flacidez o de ereccin. El extremo posterior del pene se fija en la snfisis pubiana y al pubis por el ligamento suspensorio; y a las ramas isquiopubianas por los cuerpos cavernosos. Mide aprox. 10x9 cm. (flacidez) y 15x12 cm. (ereccin) [largo x circunferencia]
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El pene est constituido por: rganos erctiles (cuerpos cavernosos, cuerpo esponjoso, el glande), y por sus envolturas. Los cuerpos cavernosos son dos y se extienden desde las ramas isquiopubianas al glande. El cuerpo esponjoso es un rgano impar, medio y erctil que envuelve a la uretra anterior, el extremo posterior o bulbo se relaciona con las glndulas de COWPER. Los rganos erctiles estn envueltos por cuatro capas, son desde la superficie a la profundidad: PIEL (fina pigmentada y mvil) DARTOS PENEANO, que se contina con el DARTOS DE LAS BOLSAS (Fibras musculares lisas) CAPA CELULAR (contiene vasos y nervios superficiales) ENVOLTURA FIBROELSTICA (fascia penis): Hoja elstica El prepucio: es un repliegue cutneo que reviste el glande (estrechez: fimosis). La irrigacin superficial del pene est dada por: las arterias pudendas externas, perineal superficial y dorsal del pene. La irrigacin profunda procede de ramas de la pudenda interna: cavernosas, bulbares y uretrales; y arterias dorsales del pene, para las formaciones erctiles. Las venas superficiales van a la vena dorsal superficial y luego a la safena interna. Las venas profundas van a la dorsal profunda y finalmente al plexo de Santorini. Los vasos linfticos superficiales del pene: drenan en los troncos colectores que siguen a la vena dorsal superficial y terminan en los linfonodos inguinales del grupo superointerno. Los linfticos profundos del pene: drenan en los colectores a lo largo de la vena dorsal profunda, finalmente terminan en los linfonodos inguinales superficiales y profundos o directamente en los ilacos externos retrocrurales. La inervacin del pene: proviene del nervio pudendo (S2-S4) cuya rama terminal es el nervio dorsal de pene (inerva piel y glande); rama genital del genitocrural y rama perineal superficial. La inervacin rgano vegetativa: procede del plexo hipogstrico Prstata. La prstata es un rgano glandular que rodea en el hombre la parte inicial de la uretra. Se sita por debajo de la vejiga, por encima del piso perineal, por delante del recto y por detrs de la snfisis pubiana. Mide 2,5-3 cm. de alto, sus dimetros anteroposterior y transversal en la base miden 25 y 40 mm. 54
Anatoma General y Topogrfica Posee una cpsula fibrosa envuelta por una vaina prosttica que se contina con los ligamentos puboprostticos. Tiene consistencia dura (eminencia tenar tensada). La celda prosttica est limitada por: Delante: lmina pre-prosttica Detrs: fascia prostatoperitoneal A los lados: fascias laterales de la prstata Por abajo: plano medio del perin, hoja superior de la fascia perineal media. Por arriba: vejiga y tejido conjuntivo que la separa. La prstata presenta cinco lbulos, dos lbulos laterales, un lbulo posterior, un lbulo medio (en relacin al cuello de la vejiga) y un lbulo anterior o ISTMO (poco o ningn tejido glandular) Dos tercios contienen tejido glandular y un tercio tejido fibromuscular: Hipertrofia prosttica benigna y obstruccin urinaria baja, con hidroureteronefrosis: La prstata, a partir de edades medianas experimenta un aumento de tamao (hipertrofia prosttica). La prstata hipertrfica se proyecta dentro de la vejiga urinaria e impide la miccin, al alterar la uretra prosttica. Casi siempre el lbulo que mas crece es el lbulo medio, que obstruye el orificio uretral interno. (Cuanto mas esfuerzo hace la persona, mas obstruye la prstata a la uretra)
La HPB afecta a un gran numero de varones de edad avanzada y es una causa frecuente de obstruccin uretral, que se caracteriza por nicturia (necesidad de orinar por la noche), disuria (dificultad o dolor durante la miccin) y tenesmo (deseo imperioso de orinar)
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Cncer prosttico: Es frecuente en varones mayores de 55 aos. Durante el tacto rectal, la prstata cancerosa se nota dura y, a menudo irregular. En los estadios mas avanzados las clulas cancerosas metastatizan a los ganglios linfticos iliacos internos y sacros, ganglios mas remotos y huesos. Su diseminacin, puede dar dolor irradiado a columna lumbar. Glndulas de Cowper Son dos glndulas del tamao de un hueso de cereza, se localizan posterolateral a la porcin membranosa de la uretra, en el espesor del msculo transverso profundo o en la parte posteroinferior del msculo esfnter de la uretra (membrana perineal). Los conductos atraviesan el bulbo, miden 3-4 cm. de longitud y terminan en la uretra, a nivel de la parte anterior del fondo de saco del bulbo.
ORGANOS GENITALES FEMENINOS ORGANOS GENITALES FEMENINOS

1. ORGANOS GENITALES INTERNOS Vagina tero Trompas uterinas Ovarios 2. ORGANOS GENITALES EXTERNOS 1. VAGINA DEFINICION: Tubo msculo membranoso DIMENSIONES: 7-9 cm de largo UBICACIN: desde el cuello del tero al vestbulo (hendidura entre labios menores) CONTENIDO: - Orificio uretral externo - Orificio vaginal - Aberturas de 2 glndulas vestibulares mayores FUNCION: - Conducto fluido menstrual - Parte inferior del conducto plvico (canal del parto) - Recibe pene y eyaculado en acto sexual - Comunica con conducto cervical superiormente (desde el istmo del tero al orificio externo del mismo) y con el vestbulo inferiormente CONFIGURACIN - 2 Caras: Anterior o Posterior - Bordes Laterales - Frnix: Extremo superior de la vagina, ms o menos circunferencial que rodea el cuello del tero. - Extremo Inferior: o Himen: Una membrana cerrada (en algunos casos) que puede tener distintas variantes anatmicas. o Columnas Vaginales: Columnas verticales que son repliegues de mucosa. PAREDES - Tnica Serosa - Tnica Media: Fibromuscular - Tnica Mucosa CARACTERISTICA: Sus paredes anterior y posterior se encuentran normalmente unidas en forma de H (en una vista transversal) MUSCULOS ASOCIADOS - Pubovaginal - Esfnter uretral externo - Esfintes uretrovaginal - Esfintes bulbosponjoso RELACIONES - Anterior: fondo de vejiga urinaria y uretra 56
Anatoma General y Topogrfica -
Lateral: ano, fascia plvica visceral y urteres. La fascia visceral de la pelvis forma condensaciones fibrosas que se continan con el paracrvix y anclan el frnix vaginal, a la pared lateral de la pelvis y a la cara plvica del hueso sacro. - Posterior: conducto anal, recto y fondo de saco rectouterino - Los bordes laterales estn cruzados en la unin de su 1/3 medio con el 1/3 inferior por el msculo pubovaginal por encima del diafragma plvico. - La fascia visceral de la pelvis forma condensaciones fibrosas que se continan con el paracrvix y anclan el frnix vaginal, a la pared lateral de la pelvis y a la cara plvica del hueso sacro. IRRIGACION: - arterias uterinas en la parte superior - arterias vaginales en la parte media - arterias rectal y pudenda en la parte inferior RETORNO VENOSO - Venas vaginales forman los plexos venosos vaginales a lo largo de los lados de la vagina y dentro de la mucosa. Drenan en plexos venosos uterovaginales que luego desembocarn en o Vena iliaca interna (venas uterinas) HACIA ARRIBA o Plexo venoso rectal (venas hemorroidales) HACIA ATRS o Plexo venoso vesical (venas vesicales) HACIA DELANTE DRENAJE LINFATICO - Superior: Ganglios Linfticos iliaco externo e interno - Medio: Ganglio Linftico iliaco interno - Inferior: Ganglio Linftico iliaco comn y sacros - Orificio exterior: Ganglio Linftico inguinales superficiales CLINICA - Distensin Vaginal: Cuando se encuentra distendida. Puede ser en sus distintas paredes o Posterior: su distencin permite la palpacin del promontorio sacro o Anteroposterior: en el proceso del parto facilita la salida de los hombros del feto o Lateralmente: su distencin se encuentra limitada por espinas citicas y ligamentos sacroespinosos - Examen digital: permite palpar estructuras internas, el pulso de la arteria uterina e irregularidades de los ovarios - Fstula vaginal: Son roturas de la luz vaginal hacia estructuras adyacentes como uretra, recto, vagina y perin formando aperturas comunicantes por donde puede circular materia fecal, orina, etc. - Culdoscopa y culdocentesis: la primera es n procedimiento invasivo de examen de ovarios y trompar uterinas atravesando la parte posterior del Frnix vaginal. La segunda es la puncin que permite drenar abscesos plvicos 2. UTERO (O MATRIZ) DEFINICION: rgano muscular profundo de paredes gruesas. Tiene forma de pera FUNCION: Desarrollo del embrin y feto. Suministra la fuerza para su expulsin en el parto UBICACIN: En la Pelvis menor - El cuerpo encima de la vejiga - El cuello entre la vejiga y el recto Se encuentra - Antiverso: anterosuperiormente se encuentra inclinado respecto al eje vaginal - Antiflexo: inclinado anteriormente respecto al cuello DIMENSIONES: 7,5 cm de largo, 5 cm de ancho, 2 cm de grosor. 90 g de peso (segn Dr. Coloma 50 g) CONFIGURACIN EXTERNA est dada por: - Cuello: Parte inferior y ms angosta. - Istmo - Cuerpo - Fondo o Base: Parte superior. - Cara anterior y posterior o Cara anteroinferior o vesical: Est separada de la vejiga por la reflexin del peritoneo. o Cara posterosuperior o intestinal: cubierta por el peritoneo de la vagina antes de reflejarse sobre el recto para formar la excavacin rectouterina. - Vrtice: En el extremo inferior. - Bordes Laterales. Cada borde est en relacin con el ligamento ancho. Da insercin, cerca de su extremo superior a las trompas, e inmediatamente por debajo, a los ligamentos redondos del tero y uteroovrico por detrs. El peritoneo reviste ambas caras del tero. A lo largo de la pared lateral de la pelvis forman los ligamentos anchos. Los cuales forman con el tero un septo transversal y dividen la cavidad plvica. Las dos hojas del ligamento ancho 57
se continan una con otra en el borde libre que contiene las trompas, pero divergen en su base inferior que corresponde al piso plvico. CONFIGURACIN INTERNA est dada por: - Cavidad uterina: Posee una porcin corporal y una porcin cervical. - rbol de la vida: En la cavidad cervical, hay unos pliegues de la mucosa que forma rugosidades, y estas reciben el nombre del rbol de la vida. - Cuernos Uterinos o ngulos: Prolonga la cavidad, va uno a cada lado y se comunican con las trompas. - Orificio interno - Conducto Cervical - Orificio Externo ESTRUCTURAS - Cuerpo (2/3 partes): Se mueve libremente entre las capas del ligamento ancho (conformado por mesovario, mesoslpinx y mesometrio que es mesenterio que une estas estructuras con las paredes) o Fondo uterino: parte redondeada situada superiormente a los orificios de la trompa uterina o Istmo del tero: segmento que separa cuerpo de cuello (posee 1 cm de largo) - Cuello (1/3 parte): llamado tambin como crvix. Posee 2,5 cm de longitud o Parte supravaginal: ubicada entre el istmo y vagina. Se encuentra separado Anteriormente de la vejiga por tejido conectivo laxo Posteriormente del recto por fondo de saco rectouterino o Parte vaginal: la cual protruye dentro de la vagina envolviendo el orificio externo del tero y a su vez se encuentra envuelto por el Frnix vaginal CAVIDAD: Mide 6 cm de longitud. Presenta los cuernos uterinos que se ubican en la regin superolateral de la cavidad. Es el lugar de entrada de las trompas CAPAS: - Perimetrio: serosa. Es peritoneo sostenido por tejido conectivo - Miometrio: msculo liso. En l estn las principales ramas de nervios y vasos. Su contraccin es estimulada hormonalmente para dilatar el orificio cervical - Endometrio: mucosa interna. Adherida a miometrio subyacente Participa en el ciclo menstrual La cantidad de tejido en el cuello es menor que en el cuerpo predominando una estructura fibrosa (presenta colgeno, msculo liso y elastina) LIGAMENTOS - El ligamento redondo desde el borde del tero, cruza los vasos iliacos externos, contornea el borde lateral de la arteria epigstrica inferior y penetra en el canal inguinal, para terminar en el labio mayor. - El ligamento uteroovrico se extiende del borde del tero, un poco por debajo y por detrs de la trompa a la extremidad uterina del ovario. - El mesoovario se extiende medialmente el ligamento uteroovrico y se prolonga lateralmente con el ligamento lumboovrico - Los ligamentos uterosacros nacen de la cara posterior del cuello cerca de sus bordes laterales en la vecindad del tero, dirigindose hacia arriba y atrs contorneando las caras laterales del recto. Terminan en la cara anterior del sacro.
SOPORTE UTERINO: Posee estructuras dinmicas y pasivas - Dinmicas: son suministradas por el diafragma plvico 58
Anatoma General y Topogrfica -
Pasivo: dado por su propia posicin debido a la forma antiflexa y antiversa de la pared superior de la vejiga. Adems est dado por otros 2 ligamentos o Cervicales transversos: desde el cuello y parte lateral del Frnix hasta las paredes laterales de la pelvis o Uterosacros: desde los lados del cuello hasta la mitad del sacro SISTEMA DE SOSTEN - Ligamento ancho: formado por el peritoneo, recubre la cara anterior y posterior del tero y se extiende hasta las paredes laterales de la cavidad plvica, - Ligamentos redondos: salen de los cuernos uterinos y llegan a la pared anterior de la pelvis, - Ligamento tero- ovricos: salen de los ngulos del tero y llegan a los ovarios - Ligamentos sacro- uterinos: salen del cuello uterino y llegan al sacro, - Ligamentos tubo- ovricos: unen el pabelln de las trompas a la extremidad superior del ovario, - Ligamentos suspensores del ovario: pliegues de ligamento ancho que salen de la parte superior del ovario y llegan al peritoneo, - Tejido celular pelviano: entre el suelo de la pelvis y el peritoneo.
RELACIONES: El peritoneo recubre anterior y superior excepto por el cuello. Se separa de la vejiga por el fondo de saco vesicouterino y posteriormente del recto por fondo de saco rectouterino - Anterior: o Por fondo de saco vesicouterino o Parte superior de la vejiga - Posterior: Fondo de saco rectouterino - Lateral: o La a. uterina cruza el urter por su parte superior prximo al cuello. Se relaciona con ligamento ancho que flanquea el cuerpo uterino y ligamento cervicales transversos fasciales. Entre ambos ligamentos transcurren los urteres en direccin anterior IRRIGACIN: A. Uterinas con suministro colateral de las a. ovricas. Despus de haber cruzado el urter la arteria uterina alcanza el cuello del tero y asciende sinuosamente por ambos lados del tero para adosarse al borde lateral del cuerpo del tero - Las ramas en el cuello son 6 (largas) - Las ramas en el cuerpo son 8 (cortas) VENOSO: Venas uterinas entran en el ligamento ancho conjuntamente con las a. uterinas formando un plexo venoso uterino. Drenan en venas iliacas internas LINFATICOS: - La mayora de vasos linfticos del fondo y cuerpo uterinosuperior va a ganglios linfticos lumbares (cavo/aorta) - Los vasos prximos a la entrada de la trompa va a ganglios linfticos inguinales superficiales - Cuerpo uterino y algunos del cuello a ganglios iliacos externos - Cuello uterino a ganglios linfticos iliaco internos y linfonodos sacros CLINICA - Cncer cervical, examen cervical y PAP: Detecta condiciones cervicales premalignas. La vagina se puede distender con un espculo - Examen de tero: Se puede examinar el tamao y disposicin mediante palpacin bimanual 59
o Mano derecha: 2 dedos se introducen en la vagina o Izquierda: aprieta inferoposteriormente en la regin pbica de la regin abdominal anterior - Signo de Heger: Laxitud del istmo uterino notndose como si el cuello estuviera separado del cuerpo - Cambios en la anatoma normal del tero: o RN: razn cuerpo: cuello = 2:1 debido a hormonas maternas o 4 aos (infancia): razn 1:1, Es principalmente abdominal o Pubertad: crece a 2:1 o Adulta nulpara: yace en la cavidad plvica o Adulta Multpara: luego de un parto se reduce de tamao o Postmenopusica: Disminuye de tamao a proporciones infantiles - Disposicin del tero y prolapso uterino: Cuando la presin intrabdominal aumenta, el tero normalmente anteverso y anteflexo es presionado contra la vejiga. Sin embargo puede contener o Anteflexin con retroversin o Anteflexin con retroversin o Retroflexin con retroversin: este tipo no tiene porqu pero puede prolapsarse hacia el exterior aumentando el riesgo - Histerectoma: Es un procedimiento de escisin del tero. Puede realizarse va quirrgica pared abdominal anterior y va vaginal INERVACION (VAGINA Y UTERO) - MOORE: 1/5 1/4 inferior posee inervacin SOMATICA dada por nervio perineal profundo (ramas del pudendo) que lleva fibras aferentes viscerales y simpticas pero no parasimpticas - 4/5 o 3/4 superior y tero posee inervacin VISCERAL dado por el plexo nervioso uterovaginal que viaja con la a. uterina en la uni de la base del ligamento ancho con la parte superior del ligamentos cervical transverso - Inervacin simptica: nervios esplcnicos lumbares y plexos pelvicohipogsticos intermesentrico - Inervacin parasimptica: S2-S4 por nervios esplcnicos plvicos a plexos utervaginales, hipogstricos inferiores - Inervacin aferente visceral: En parte superior (intraperitoneal que corresponde a fondo y cuerpo) e inferior (subperitoneal que corresponde a la porcin cervical) conducen impulsos de dolor siguiendo plexos hipogstricos inferior, terovaginal y nervios esplcnicos plvicos - DR. COLOMA: Inervado por el plexo uterino que nace del plexo hipogstrico inferior CLINICA: - Anestesia durante el parto o A. General: ventajas para procedimientos de emergencia. El parto tiene lugar de forma pasiva. No se es consciente del primer momento de vida del beb o A. Local: la mujer participa activamente. Se realiza con bloqueo a nivel Espinal: En el espacio subaracnodieo a nivel de L3-L4 produciendo anestesia inferior a nivel de la cintura Nervio Pudendo: No bloquea el dolor del conducto del parto superior (cuello uterino y vagina superior) Epidural caula: Anestesia todo el conducto del parto, suelo plvico y la mayor parte del perin pero no los miembros inferiores 3. TROMPAS UTERINAS FUNCION: Conducen el oocito liberado mensualmente desde le ovario durante toda la edad frtil de la mujer desde la cavidad peritoneal periovrica hasta la cavidad uterina DIMENSIONES: - Longitud de 10 a 14 cm. - Dimetro exterior 3 mm en el ngulo del tero. - Extremo externo 7 a 8mm. EXTENSION: 10 cm. Desde cuerno uterino hasta cavidad peritoneal de los ovarios UBICACIN: En mesoslpinx, en el borde libre de los ligamentos anchos RECORRIDO: Se extienden posterolateralmente a las paredes plvicas laterales donde se arquea anterior y superior a los ovarios
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DIVISION: - Infundbulo: Extremo distal. Se abre a la cavidad peritoneal a travs del orificio abdominal. Los extremos digitiformes se extienden sobre la superficie media del ovario - Ampolla: Parte ms ancha y larga. Empieza en extremo medial del infundbulo. Lugar comn de fertilizacin - Istmo: Parte de pared gruesa de la trompa - Pared uterina: Segmento interno corto que se abre dentro de la cavidad uterina va orificio uterino CLINICA: - Infeccin tracto genital: Por la continuidad del tracto genital femenino con la cavidad peritoneal a travs del orificio abdominal. Las infecciones pueden originar peritonitis. Por el contrario la inflamacin de la trompa, salpingitis, se puede producir por una infeccin procedente del peritoneo - Permeabilidad de las trompas: se puede detectar mediante o Histerosalpingografa: Por procedimiento radiogrfico o Endoscopia: utilizando un histeroscopio - Ligadura de trompas: permite el control de natalidad. Puede realizarse por 2 mecanismos o Ligadura tubrica abdominal: con incisin suprapblica a nivel del vello o Ligadura tubrica laparoscpica: cerca del ombligo - Embarazo ectpico tubrico: Si la trompa est con acumulacin de pus (piosalpingitis) puede obstruirse e impedir el paso del blastocisto el tero. Luego puede crecer y romper la trompa provocando una peritonitis que en el caso de la trompa derecha puede confundirse en el diagnstico con una peritonitis por apendicitis - Remanente de los conductos embrinicos: Son rganos vestigiales que provienen del cuerpo de Wolff y del conducto de Wolff. Los cuales se atrofian y quedan como pequeas estructuras, las cuales son esencialmente 4. o Epooforo u rgano de ROSONMULLER: Se encuentra en el espesor del mesosalpinx. o Paraoforo: Tambin en el espesor del mesosalpinx pero hacia el ngulo del tero. o Conducto de GARTNER : Restos embrionarios del conducto de Wolff, que se pueden encontrar en los lados del tero o de la pared vaginal. En ocasiones, dan lugar a la aparicin de quistes, que pueden requerir tratamiento quirrgico. o Hidtide de MORGAGNI o apndice vesicular, que se encuentran en la parte posterior del ovario, en el mesosalpinx. En su unin con el infundbulo. 4. OVARIO: DEFINICION: gnadas femeninas. Glndula endocrina (pues produce hormonas reproductoras) TAMAO: de una almendra. FORMA: Ovoide miden 3.5 cm de altura, 2 de anchura y 1 de espesor. ASPECTO - Superficie lisa en la pubertad, se vuelve irregular en el periodo frtil. - En la menopausia disminuyen de volumen volvindose lisos y regulares UBICACIN: Cerca de la unin del ligamento ancho y paredes plvicas laterales. Se suspende por pliegues peritoneales: Posteriormente por Mesoovario y Lateramente por el Ligamento suspensorio del ovario CICATRICES: Debido a la ruptura repetitiva de los folculos ovricos en la ovulacin CARAS, EXTREMOS Y BORDES - Cara lateral: Posee una Fosa ovrica debido a: o Los relieves que forma el ligamento ancho del tero infoanteriormente o Vasos iliacos externos superiormente o Y los vasos iliacos internos y urteres posteriormente o En las multparas el ovario esta situado mas inferiormente - Cara medial o Convexa. o Cubierta por el pabelln o infundbulo de la trompa que se repliega sobre el ovario o Est tambin envuelta por el mesosalpinx que la trompa arrastra con ella al caer sobre el ovario. - Borde mesoovrico: o Anterior y convexo 61
Anatoma General y Topogrfica o
Da insercin al mesovario, que une el ovario con el ligamento ancho y forma el hilio del ovario por el cual penetran vasos y nervios homologos. - Borde libre o Posterior convexo o En relacin con los vasos iliacos y urteres - Extremidad tubaria o Polo superior o Redondeada o Por debajo de vasos iliacos externos o El ligamento suspensorio del ovario y tuboovrico se fijan a ella o La trompa uterina y el mesoslpinx la cubren - Extremidad uterina o Inferior o Permite la insercin del ligamento propio del ovario LIGAMENTOS: - Mesoovario: Corto y mantiene al ovario en posicin normal - Ligamento suspensorio del ovario (lumboovrico): Compuesto por fibras conjuntivas y msculo liso - Ligamento tuboovrico: Compuesto por fibras conjuntivas y msculo liso, se produce una franja ovrica en conjunto con la trompa uterina - Ligamento propio del ovario (uteroovrico): compuesto por musculatura lisa que lo conecta al tero. OVULACION: Ocurre hacia la cavidad peritoneal y gracias a las fimbrias del infundbulo entra hacia el interior de la ampolla IRRIGACION: (Ovarios y trompas): - A. Ovrica (de la aorta abdominal): Descienden a lo largo de la pared abdominal. En el borde plvico se cruzan con los vasos iliacos externos y entran en el ligamento suspensorio. Al alcanzar el ovario, da una rama salpingiana o tubrica externa que aborda la trompa. Esta rama proporciona de paso algunos ramos al extremo superior del ovario. - A. Uterina: Sus ramas ascendentes pasan para acceder a la cara medial de ovarios y trompas - Ambas se anastomosan entre s VENOSO: Forman el plexo pampiniforme. Las venas del plexo se unen para formar: - Vena Ovrica individual que sale junto a su arteria homloga. La derecha desemboca en la VCI y la izquierda en la v. renal izquierda - Vena Tubrica drenan en vena ovrica y plexo venoso uterino (uterovagial) LINFATICO: A Ganglios linfticos lumbares (cavo/artico) derecho e izquierdo INERVACION: - Plexo ovricos descienden con los vasos ovricos - Plexo uterino (plvico) - Las fibras aferentes viscerales de dolor son fibras simpticas descendentes del plexo ovrico y nervios esplcnicos lumbares - Las fibras aferentes viscerales reflejas proviene del plexo hipogstrico inferior, plexo uterino y nervios esplcnicos plvicos 1. ORGANOS GENITALES INTERNOS 2. ORGANOS GENITALES EXTERNOS Vulva o Monte de Venus o Labios mayores y menores o Cltoris o Vestbulo Bulbos vestibulares Glndulas vestibulares Msculos perineales
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VULVA (o pudendo) FUNCION: Tejido erctil y sensorial para la excitacin. Dirige el flujo de la orina. Previene la entrada de materiales extraos al tracto vaginal NEURORECEPTORES - al tacto: Meckel y Meissner, - al fro: corpsculos genitales de Krause - al calor: corpsculos de Ruffini, - a la presin: corpsculos de Paccini 1. MONTE DE PUBIS (de Venus). DEFINICION: Eminencia adiposa redondeada anterior a la snfisis pbica, al tubrculo pbico y rama superior del pubis FORMACION: Masa de tejido subcutneo graso. Est cubierto de vello 2. LABIOS MAYORES DEFINICION: Pliegues prominentes de piel que protegen orificios uretral y vaginal. RECORRIDO: Pasa inferoposteriormente desde el monte hasta el ano. Yacen a los lados de la hendidura pudenda dentro de la cual estn los labios menores y vestbulo GLANDULA: Poseen glndulas sebceas cubierto con vello pbico COMISURAS: Son ms gruesos anteriormente donde forman la comisura anterior. Posteriormente forman la comisura posterior que es lmite posterior de la vulva. Desaparece luego del parto 3. LABIOS MENORES DEFINICION: Pliegue redondeado de piel sin vello ni grasa FUNCION: Rodean al vestbulo dentro del cual se abren el orificio uretral externo y vaginal LAMINAS: Posee una lmina medial y otra lateral - Medial: se unen para forman el frenillo del cltoris - Lateral: se unen anteriormente formando el prepucio del cltoris. Posteriormente forman el frenillo de los labios menores 4. CLITORIS DEFINICION: rgano erctil ORIGEN: Unin anterior de los labios menores FORMACION: Posee 2 cuerpos cavernosos y glande del cltoris (cubierto por prepucio). En conjunto poseen 2 cm de largo y menos de 1 cm de dimetro 5. VESTIBULO: DEFINICION: espacio rodeado por los labios menores CONTENIDO: Orificio uretral y vaginal. Adems las aperturas de los conductos vestibulares mayor y menor - Orificio uretral: 2-3 cm posteroinferior al glande y anterior al orificio vaginal - Apertura conducto glndulas parauretrales: a cada lado del orificio uretral - Orificio vaginal: vara en tamao y apariencia en funcin del estado del himen - Himen: pliegue anular delgado de la membrana mucosa. Los restos de himen se denominan carnculas himenales BULBO VESTIBULAR DEFINICION: masa de tejido erctil alargado DIMENSIONES: 3 cm UBICACIN: a lo largo de los lados del orificio 63
vaginal. Profundo (y no dentro) a los labios menores COBERTURA: Inferior y lateralmente por msculos bulboesponjosos, homlogo al del bulbo del pene del cuerpo esponjoso GLANDULAS VESTIBULARES - MAYORES o de Bartholin: o DIMENSIONES: 0,5 cm de dimetro o UBICACIN: a cada lado del vestbulo. Posterolateral al orificio vaginal o FORMA: redondas u ovaladas o CONDUCTOS: Pasan profundo al bulbo del vestbulo y se abren dentro de l secretando moco durante la excitacin - MENORES o PARAURETRALES DE SKENE o UBICACIN: a cada lado del vestbulo o FUNCION: al igual que el mayor, humedecer el vestbulo IRRIGACION (de genitales externos) - A. Pudenda interna y externa. o A. pudenda interna que proviene de la a. iliaca interna: inerva piel, genitales externos, msculos perineales, y da rama labial y al cltoris o A pudenda externa que proviene de la a. femoral VENOSO: venas homlogas - Venas labiales tributarias de vena pudenda interna. Por engrosamiento venosos el cltoris crece 10% en las mujeres LINFATICOS: - Hacia los Ganglios linfticos inguinales superficiales. - En el glande del cltoris y labios menores adems van hacia los ganglios inguinales profundos e iliacos internos INERVACION - Anterior: N. Labial anterior del n. ilioinguinal y rama genital del genitofemoral - Posterior: rama perineal del n. cutneo femoral posterior por lateral y n. pudendo por medial MUSCULOS PERINEALES - Msculo transverso superficial del pene - Msculo isquiocavernoso - Msculo bulboesponjoso CLINICA - Circuncisin femenina: para inhibir la excitacin sexual - Traumatismo vulvar: Producto de algn golpe puede causar hematomas bulbares - Infeccin glndula vestibular mayor: Se denomina tambin Barthilonitis y puede causarse por oclusin de su conducto - Administracin de bloqueo nervioso ilioinguinal y pudendo o Pudendo: se realiza donde el nervio cruza la parte lateral del ligamento sacroespinoso o Ilionguinal: Suprime la sensacin del perin anterior - Ejercicios de Kegel: Son aquellos recomendados a mujeres embarazadas que tiene como objetivo desarrollar los msculos perineales contribuyendo a sostenerde vsceras, prevenir las incontinencias urinarias, evitar el prolapso, etc. - Vaginismo: Provoca dispareunia (dolor durante el acto sexual). Se caracteriza por espasmos involuntarios
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ESPACIO SUPRAMESOCOLICO
La Cavidad Abdominal es cerrada salvo en la mujer, en que se comunica con la trompa y tero. Esto es una puerta de entrada de infecciones desde el exterior. Pueden entrar a travs de la zona vaginal, cuello del tero, tero, trompas uterinas y llegar a la cavidad peritoneal. En posicin de pie el punto ms declive corresponde al Fondo de Saco Rectovesical, en el hombre y al Fondo de Saco Rectovaginal (Rectouterino), en la mujer (DOUGLAS). Esto es importante, porque si la persona est de pie y ha acumulado liquido peritoneal con infeccin, es en este nivel en donde se acumula. Esto se puede palpar por tacto rectal, observando un aumento de volumen El Peritoneo: Es una serosa abdomino plvica cuya extensin es de 1.700 cm2 (Esta extensin se utiliza en lavado peritoneales cuando se hace Peritoneodilisis) Comprende una porcin parietal y otra visceral. La hoja parietal y visceral del peritoneo se encuentran aplicadas ntimamente entre si, por una presin positiva de 20 cm. de agua. El Tejido Celular Subperitoneal permite deslizarse y desplazarse sobre la pared y formar el saco herniario. o EL PERITONEO PARIETAL: Cubre la cara profunda de la pared abdominal Es delgado a nivel del ombligo y lnea blanca Es ms grueso en la regin lumbar y fosas ilacas o EL PERITONEO VISCERAL: Es ms delgado que el parietal Es transparente Se engruesa y vuelve opaco por inflamacin del hgado o bazo No adhiere a los rganos que cubre, salvo hgado y bazo, estando separado por una capa celuloadiposa muy delgada y elstica. La Cavidad Peritoneal: Es la ms vasta de todas las cavidades serosas Se hace real en estados patolgicos (gas o lquido) No contiene rganos, slo una delgada capa de lquido peritoneal Se puede puncionar a nivel de la Fosa Iliaca Izquierda Es muy irregular Los numerosos pliegues la tabican y subdividen en una serie de cavidades secundarias, esto permite localizar los procesos inflamatorios (peritonitis localizadas). El Tabique Transversal que forma el Colon Transverso y su meso, divide la cavidad abdominal en dos pisos o compartimentos: SUPERIOR O SUPRACLICO O SUPRAMESOCLICO INFERIOR O INFRACLICO O INFRAMESOCLICO El Mesocolon se inclina hacia abajo y adelante. Sus relaciones con el piso infraclico varan con la posicin del cuerpo (supino, sentado o de pie). La raz del mesocolon transverso cruza oblicuamente la cara anterior de la cabeza y el borde anterior e inferior del cuerpo del pncreas quedando dividido as en dos partes: Supra e Infraclica. El Espacio Supraclico se ubica entre el diafragma y el mesocolon transverso y sus lmites son: ANTERIOR: Pared abdominal anterior en su porcin supraumbilical. POSTERIOR: Pared dorsolumbar. SUPERIOR: Bveda diafragmtica. INFERIOR: Colon transverso y su meso, Ligamentos Frenoclico izquierdo y derecho Contiene: Estomago Esfago abdominal. 65
Anatoma General y Topogrfica Bazo Pncreas Duodeno Primer segmento del Intestino Delgado Hgado Vas biliares
Vascularrmente corresponde al territorio de distribucin del tronco celaco (estmago, hgado y bazo). Comprende los recesos: Supraheptico Subheptico Celda gstrica Celda esplnica. La Fosa Heptica y Gstrica comunica ampliamente entre s. La Fosa Heptica est en relacin con el Espacio Parietoclico Derecho y la Fosa Gstrica con el Espacio Parietoclico Izquierdo. En la Fosa Heptica, el hgado determina la formacin de dos espacios serosos: Supraheptico o Subfrnico y Subheptico. El Receso Supraheptico est comprendido entre el hgado y el diafragma (dos: derecho e izquierdo). El Receso Subheptico Derecho se ubica bajo el lbulo derecho del hgado y est limitado por: ANTEROSUPERIOR: Cara inferior del lbulo derecho del hgado y vescula biliar. POSTERIOR: Glndula suprarrenal derecha y extremo superior del rin derecho. LATERALMENTE: Parte descendente del duodeno y cabeza del pncreas INFERIOR: ngulo derecho del colon y mesocolon transverso. Presenta un divertculo: el Receso Hepatorrenal El Receso Subheptico Izquierdo se sita bajo el lbulo izquierdo del hgado y est limitado por: SUPERIOR: Cara inferior del lbulo izquierdo del hgado POSTERIOR: Estmago ANTERIOR: Pared abdominal anterior INFERIOR: Colon Transverso y ligamento gastroclico Comunica con el Receso Subfrnico y Surco Paraclico Izquierdos La Bolsa Omental o Transcavidad de los Epiplones se ubica por detrs del epipln menor o Gastroheptico y se extiende: TRANSVERSALMENTE: Desde el hiato de WINSLOW (entrada a transcavidad) hasta el hilio del bazo VERTICALMENTE: Desde el lbulo de SPIEGEL hasta la parte ms declive del gran epipln (recin nacido y nio), ya que en el adulto ambas hojas se fusionan y la transcavidad llega hasta el colon transverso. El Hiato de WINSLOW est limitado: POSTERIOR: Vena Cava Inferior ANTERIOR: Pedculo Heptico, que sigue el borde externo del epipln gastroheptico. SUPERIOR: Lbulo de SPIEGEL. INFERIOR: Primera porcin del duodeno. El Hiato de WINSLOW comunica la Transcavidad de los Epiplones (cavidad menor o bolsa omental) con el Espacio Supraclico. (Hernia del hiato de WINSLOW) La Celda Gstrica se sita a la izquierda del Ligamento Falciforme, desciende por delante del Mesocolon Transverso y se extiende a la izquierda bajo el Hgado. EL BAZO: Es un rgano toracoabdominal Sigue el eje de la 10 costilla Presenta dos polos: o SUPERIOR: Ms posterior o INFERIOR: Ms anterior y termina en punta En el borde anterior presenta 2 a 3 escotaduras Se desarrolla con el tubo digestivo y comparte con l vasos sanguneos pero es un rgano linfoideo (Muy Vascularizado) Blando y Friable (Fcilmente se puede lesionar) 66
Irrigado por la Arteria Esplnica Rodeado por una tnica fibrosa (cpsula), reforzada en la superficie por peritoneo. Esta capsula puede retener y esconder una lesin del bazo, arriesgando as una Ruptura a dos Tiempos, por el cual el paciente puede morir. Pose 3 caras: Externa o Diafragmtica Anterointema o Gstrica Posterointema o Renal El bazo esta unido a rganos vecinos por los ligamentos: Gastroesplnico (por delante) Pancreaticoesplnico (por detrs) Frenoesplnico y Esplenoclico. Los desgarros o hematomas subcapsulares pueden ocasionar hemorragias intraperitoneales secundarias (rotura en dos tiempos). CLINICA En las operaciones de peritonitis aguda se prefiere colocar al paciente en posicin de FOWLER (cabeza elevada). Al elevar la cabeza, se crea una pendiente que impulsa las secreciones peritoneales hacia el Fondo del Saco Rectovesical o Rectouterino. PERITONEODILISIS: Existen ocasiones en que no se pueden hacer Hemodilisis (purificar sangre), entonces se puede introducir en la cavidad peritoneal, suero fisiolgico que producir un intercambio de la serosa con la sangre y luego con otro catter se extrae este suero que est con bastantes toxinas. PERITONITIS: inflamacin del peritoneo, vientre en tabla, ritmo abdominotorcico paradjico, signo de BLUMBERG positivo (++) ESPLENOMEGALIA: Aumento exagerado del Bazo La exploracin clnica del bazo se hace por palpacin, mediante la Posicin Diagonal de SCHUSTER (decbito lateral derecho). En inspiracin (Maniobra de MATHIEU), se palpa el desplazamiento del polo inferior del bazo cuando est crecido. La puncin se realiza a nivel del 10 espacio intercostal, lnea medioaxilar, en espiracin (se atraviesa el seno costodiafragmtco izquierdo). Mediante la puncin esplnica se puede realizar examen de Biopsia esplnica y examen de Esplenoportografa. Examen Clnico de el Espacio Supraclico se hace mediante: o Inspeccin: Se puede observar un aumento de volumen o Palpacin o Percusin o Auscultacin Exmenes de laboratorio (de menos a ms invasivo): Rx. simple de abdomen: Clsico pero a veces sirve poco porque, como generalmente se toma en urgencia, el paciente no est preparado Rx. esfago estmago y duodeno. Ecotomografa abdominal Endoscopia digestiva alta: Se examina esfago, estomago y duodeno Colecistografa oral. Colecistografa por sonda T. Colecistografa transparietoheptica. Esplenoportografa. CPRE (Colangio Pancreatoduodeno Endoscopia Retrograda): Se introduce una sonda por la boca hasta la ampolla de VATER y se recorre el coldoco hasta arriba. Se pueden extraer clculos a travs de este examen. TAC de abdomen, TAC de abdomen con contraste. RM de abdomen. Laparoscopia. MANIOBRA DE HEIMLICH: Mecanismo Anatmico Fisiolgico. Si es que llegar a existir un cuerpo extrao en la va area, se puede comprimir este espacio Supraclico y se le puede salvar la vida a una persona. Se debe realizar sobre una superficie dura. o Rescate en adultos: Se comprime con las manos esta zona o De s mismo: Se utiliza un respaldo de una silla por ejemplo o Rescate en nios: Se utiliza el dedo medio e ndice para presionar este espacio.
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PELVIS FEMENINA
Anatoma de la pelvis Esta formado por 2 huesos coxales, el sacro y el coxis Superficie exterior: Anterior: Snfisis pbica, cuerpo y ramas superior del pubis Lateralmente: ilion, acetbulo, ramas del isquion y tuberosidad isquitica Posterior: cara posterior del sacro y cccix Superficie interior: Pelvis mayor Pelvis menor (excavacin plvica) Pared anterior de la Pelvis Sinfisis del pubis Unido por ligamentos: Lig. Pubiano superior Lig. Arqueado del pubis Fibras tendinosas que se cruzan de los rectos y oblicuos externos
Pared lateral de la Pelvis Msculos obturadores internos cubren la mayor parte de estas paredes Medial al msculo se encuentra el nervio obturador y los vasos obturadores El msculo obturador sale de la pelvis a travs del orificio citico menor y sus fibras se insertan en el trocnter mayor del fmur Pared posterior de la Pelvis Formada por el sacro e ilion El msculo piriforme cubre la cara lateral de la pared posterior Cada musc. Piriforme abandona la pelvis por el orificio citico mayor Medial a los msculos se encuentran el plexo sacro y los vasos iliacos internos Suelo de la pelvis Diafragma plvico (pelviano) Membrana muscular en forma de embudo en direccin a los rganos que atraviesan el piso pelviano:
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Anatoma General y Topogrfica Uretra Vagina Conducto anal Diafragma plvico: 1 Msculo coccgeo 2 Msculo Ileococcgeo Msculo elevador del ano 3 Msculo Pubococcgeo 4 Msculo Puborrectal:
Clasificacin Mayor: Por encima del estrecho superior de la pelvis Limita por delante con pared abdominal, por los lados con las fosas iliacas y por detrs con las vrtebras lumbares Menor Por abajo del estrecho superior de la pelvis Limitado por abajo con el diafragma pelviano, pared posterior formada por sacro y cccix, pared anterior por la snfisis pubiana y paredes laterales por el ilion e isquion Diferencias anatmicas entre pelvis masculina y femenina
Masculina Altura Huesos Excavacin pelviana Inserciones musculares Hueso iliaco Espinas ciaticas Escotadura citica mayor Angulo subpubico Distancia sinfisis pubis y borde anteriro del acetabulo Mayor Gruesos y grandes Estrecha Marcadas Mas profundo Mas prominentes Menos amplia Mas cerrado Menor Menor
Femenina
Mas delgados Ancha Tenues Menos profundo Menos prominente Mas amplia Mas abierto (>90) Mayor
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Anatoma General y Topogrfica Angulo subpbico
Tipos de Pelvis: Clasificacin biotipolgica: Ginecoide: Pelvis femenina tpica, normal de otras clasificaciones Androide: Pelvis masculina, con todos sus dimetros reducidos en relacin a la pelvis femenina, ngulo subpbico <90. Paredes pelvianas convergentes. Platipeloide: Reduccin de los dimetros anteroposteriores, se corresponde con la pelvis aplanada de otras clasificaciones. Antropoide: Forma ovalada. Dimetros anteroposteriores mayores a los transversos. Sacro corto. Paredes pelvianas divergentes. Espinas citicas con base de implantacin ancha Formas mixtas: Resultantes de la combinacin del segmento anterior y posterior de los cuatro tipos sealados.
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Anatoma General y Topogrfica Dimetros de la pelvis Dimetros externos: 1) Dimetro biespinoso - distancia que une los puntos mas altos de la EIAS (23cm) 1) Dimetro bicrestal - distancia entre las crestas iliacas (27 cm) 1) Dimetro bitrocanterio - distancia sobre la mayor prominencia de los trocnteres mayores (29 a 31 cm) 1) Dimetro Baudelocque o conjugada externa - distancia desde la cara anterior del pubis a la apofisis espinosa de la 5 vrtebra lumbar (18 a 19 cm) Dimetros de la pelvis Dimetros internos: Dimetro del estrecho superior de la pelvis Dimetro transverso mximo Dimetro transverso til o mediano Dimetro oblicuos Dimetro conjugada anatmica Dimetros de la pelvis Dimetros internos: Dimetro promonto-retropubiano mnimo o conjugada vera Dimetro conjugada diagonal Dimetros de la excavacin pelviana Dimetro sacro-subpubiano Diametro biciatico o interespinoso
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Dimetros de la pelvis Dimetros del estrecho inferior de la pelvis: Dimetro transverso Dimetro coxi-subpubiano Dimetro sagital posterior Puntos dbiles de fractura Acetbulo Articulacin sacroiliaca Alas de ileon Arterias de la pelvis Arterias iliacas internas (Arteria umbilical, obturatriz, vesical inferior, rectal media, vaginal, uterina, pudenta interna, glutea inferior, glutea superior, iliolumbar, sacras laterales) Arterias ovricas Arteria sacra media Arteria rectal superior Arterias iliacas internas Empieza por delante de la articulacin sacroiliaca y desciende posterior al orificio citico mayor Se divide en tronco anterior y posterior Ramas : Arteria umbilical Arteria obturatriz Arteria Vesical inferior Arteria Rectal media Arteria Vaginal Arteria Pudenda interna Arteria Glutea superior Arteria Iliolumbar Arteria Sacras laterales Arteria ovrica Nace de la aorta abdominal, debajo de la arteria renal Pasa por delante del urter en la pared posterior del abdomen Se anastomosan con ramas de arteria uterina Arteria sacra media Se origina de la aorta abdominal Da las 5 arterias lumbares Al descender enva las sacras laterales Luego se anastomosan con arterias rectales superiores y medias Arteria rectal superior Continuacin de la art. mesentrica inferior Se anastomosa con ramas de la art. Rectal media Venas de la pelvis Drenan en las venas iliacas internas, estas se unen a als venas iliacas externas para formar la comn que a la altura de L5 forma la vena cava inferior Tambin por las venas rectales superiores, sacras mediasy ovricas Parte de la pelvis drena en los plexos venosos vertebrales internos Las venas iliolumbares drenan en las venas glteas superiores
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Anatoma General y Topogrfica Nervios de la pelvis Tronco lumbosacro Ramo descendente de L4 se une al ramo ventral de L5 Plexo sacro Formado por el tronco lumbosacro y los ramos ventrales de los nervios S1 a S4 Nervio obturador Se origina del plexo lumbar L2, L3 y L4 Plexo coccigeo Formado por ramos ventrales de S4 Y S5
PLANOS DE HODGE Permite conocer a que altura de la pelvis se encuentra el polo fetal: Primer plano: Cuando el polo fetal llega al estrecho superior Segundo plano: La presentacin pasa por el borde inferior del pubis Tercer plano: La presentacin pasa por las espinas citicas Cuarto plano: Se extiende desde el extremo inferior del cccix
PLANOS DE LEE Progresin polo ceflico en el canal del parto
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Anatoma General y Topogrfica PERINE Conjunto de partes blandas que cierra inferiormente la cavidad plvica
Forma romboidal Lmite osteofibroso: Anteriormente por borde inferior de la snfisis del pubis y las ramas isquiopbicas Posteriormente por vrtice del cccix y los ligamentos sacrotuberosos Lnea transversal trazada de la tuberosidad isquitica a la otra divide el perin en 2 segmentos triangulares Tringulo posterior (anal): Contiene el ano Tringulo anterior (urogenital): Contiene la raz del escroto y el pene en los varones Genitales externos en las mujeres Msculos del perin del hombre (3 planos) Profundo Elevador del ano y coccgeo Medio Transverso profundo del perin y esfnter de la uretra Superficial Esfnter externo del ano, transverso superficial del perin, isquiocavernoso y bulboesponjoso Msculo Puborrectal: Su parte anterior en forma de asa grande anterior al recto, tira el conducto anal hacia delante Msculo Pubococcigeo: Porcin principal, nace de ala cara posterior del cuerpo del pubis
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Anatoma General y Topogrfica Msculo Iliococcigeo: Porcin posterior y fina
Fascias del perin del hombre Cada uno de los planos posee revestimiento fascial propio Fascia superficial del perin Subcutnea y cubre los msculos superficiales Diafragma urogenital Forma triangular, ocupa solo regin anterior del perine Compuesto por 2 hojas: Membrana perineal Fascia superior del diafragma urogenital Fascia plvica Msculos del perin de la mujer (3 planos) Profundo Elevador del ano y coccgeo Medio Transverso profundo del perin y esfnter de la uretra Superficial Esfnter externo del ano, transverso superficial del perin, isquiocavernoso, bulboesponjoso y constrictor de la vulva Fascias del perin de la mujer Los planos aponeurticos (superficial, medio y profundo) del perineo en la mujer son semejantes a los del hombre si no estuvieran atravesados por la 75
Anatoma General y Topogrfica ancha hendidura media que da paso a la uretra y a la vagina Irrigacin del perin Arteria pudenda interna rama arteria ilaca interna A lo largo de su recorrido, de acuerdo a la localizacin, emergen ramas glteas, isquiorectales y perineal anterior. Una vez en la tuberosidad isquitica, produce: Ramas hemorroidales inferiores, para el esfnter externo del ano, piel perianal y de la regin perineal. Ramas perineales superficiales y profundas, ramas terminales pasando por debajo de la snfisis pbica. Arteria dorsal del cltoris en la mujer y dorsal del pene en el hombre
Inervacin del perin Nervio pudendo Nervio motor y sensitivo Nace del plexo sacro (S2-S4). Sale de la pelvis por el agujero citico mayor, da un giro y entra de nuevo a la pelvis por el agujero citico menor hasta la tuberosidad isquitica, donde comienza a dar sus ramas: Ramas perineales profundas y superficiales las cuales inervan labios mayores, menores y el resto del vestbulo vulvar. Rama hemorroidal inferior, inerva al msculo esfnter externo del ano y a la piel adyacente. Nervio dorsal del cltoris, que es su rama terminal en el sexo femenino y el nervio dorsal del pene, su homlogo masculino. EPISIOTOMA Episiotoma en sentido estricto, es la incisin de la vulva Perineotoma es la incisin del perin Esta intervencin quirrgica tiene como objeto ensanchar la parte inferior de la vagina, el anillo vulvar y el tejido perineal. Pomeroy y Delee (1920) plantean: Evita el dolor. Previene desgarros perineales. Acortaba el tiempo de parto y por tanto disminua la morbilidad perinatal. Previene el prolapso uterino. MALFORMACIONES ANO RECTALES Varones Fstula perineal cutnea Fstula rectouretral a uretra bulbar Fstula rectouretral a uretra prostatica Fstula rectovesical Malformacion sin fistula Alta Intermedia 76 Altura Baja Intermedia
Atresia anal Mujeres Fstula cutnea Fstula rectovestibular Fstula rectovaginal Malformacion sin fstula Persistencia de cloaca
Baja Altura Baja
ntermedia o Alta Alta
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ESPACIO INFRAMESOCOLICO
El Espacio Infraclico: Tienen que conocerlo muy bien porque sino van a estar como estos doctores que estn experimentando tratando de abrir este espacio y no usando las herramientas adecuadas. Ocupa gran parte de la cavidad abdominal Se extiende entre el Mesocolon Transverso y el fondo de la Excavacin Plvica. Est limitado: SUPERIOR: Colon Transverso y su Meso. INFERIOR: Fondo de la Excavacin Pelviana. ANTERIOR, POSTERIOR Y LATERAL: La pared abdominal. Contiene casi toda la masa intestinal Epipln mayor o gastroclico, (tambin denominado el delantal de los cirujanos) inmediatamente por detrs de la pared abdominal. En ciruga se puede extraer un trozo de epiplon mayor y se puede hacer un parche cuando hay ulceras gastricas o visceras perforadas, se puede hacer un refuerzo de la sutura con un parche de epipln. Ciego, colon, sigmoides y recto. Yeyuno leon, segundo y tercer segmento del intestino delgado El Mesenterio, el Colon ascendente y descendente con sus mesos, delimitan una serie de cavidades y espacios secundarios: estos espacios se deben investigar de manera visual y manual cuando hay peritonitis aguda. Cuando hay peritonitis se encuentran colecciones de sangre, pus y lquidos infectados. MESENTRICO CLICO DERECHO: Entre la cara derecha del mesenterio y el colon ascendente. Las colecciones a este nivel tienden a drenar en la Fosa Iliaca Derecha. MESENTRICO CLICO IZQUIERDO: Entre la cara izquierda del mesenterio y el colon descendente, las colecciones en este nivel tienden a drenar hacia la pelvis menor. PARIETOCLICO DERECHO: Entre colon ascendente y la pared lateral derecha del abdomen, la Fosa Iliaca Derecha representa el punto ms amplio y ms declive. PARIETOCLICO IZQUIERDO: Entre el colon descendente y la pared lateral izquierda del abdomen, la Fosa Iliaca Izquierda, representa la parte ms amplia y declive. La Raz del Mesenterio tiene una porcin ascendente horizontal y cruza: Las porciones ascendente y horizontal del Duodeno Aorta abdominal Vena Cava inferior Urter derecho Psoas Mayor derecho Vasos Testiculares Vasos Ovricos derechos La Cavidad de la Pelvis Menor es una divisin del plano inferior de la cavidad peritoneal (pertenece a la pelvis). Los rganos Retroperitoneales se ubican entre la pared abdominal posterior y el peritoneo parietal posterior y son: Las Cpsulas Suprarrenales El Rin, La porcin abdominal de Conducto Excretorio Los Clices La Pelvis Renal Urter Abdominal Grandes vasos, linfonodos y nervios del abdomen son: Arteria Aorta abdominal. Arterias Ilacas primitivas e ilacas externas. Las Venas Ilacas. Vena Cava inferior. Cisterna de Pecquet. Cadena de Linfonodos (Paraaorticos y Retroaorticos) Plexo Solar. Simptico lumbar. 78
Anatoma General y Topogrfica IRRIGACIN La Arteria Aorta emite las siguientes ramas: RAMAS VISCERALES IMPARES: Tronco celaco (T12), A. Mesentrica Superior (L1) A.Mesentrica Inferior (L3). RAMAS VISCERALES PARES: Suprarrenales (L1) A. Renales (L1) A. Gonadales: ovrica y testicular (L2) RAMAS PARIETALES: A. Subcostales A. Frnicas A. Lumbares RAMA PARIETAL IMPAR: A. Sacra media
DRENAJE VENOSO La Vena Cava Inferior tiene 2 pequeas dilataciones que son los senos de calori, calcori() (no entiendo la palabra) que son a nivel de la llegada de las venas renales y suprahepticas o hepticas. Posee los siguientes afluentes: V. Ilacas comunes V. Lumbares 3 (L3) y 4 (L4). V. Testicular y ovrica derecha V. Renales V. Lumbares ascendentes (zigos y hemizigos) V. Suprarrenal derecha V. Frnicas inferiores V. Hepticas Si ustedes recuerdan, el Sistema Porta esta compuesto por la Vena Mesentrica Inferior que se une a la Vena Esplnica formando el tronco mesentrico esplnico, que luego se une a la Vena Mesentrica Superior y as forman el Sistema Porta. INERVACIN El Plexo Solar (plexo celaco), rodea la raz del tronco celaco y est formado por: Raz Parasimptica (del tronco vagal posterior). Raz Simptica (nervios esplcnicos mayor y menor) El Simptico Lumbar (paravertebral) est formado por 4 ganglios simpticos, que forman el plexo: Intermesentrico Mesentrico Inferior Hipogstrico Superior. Se puede realizar la Simpatectoma lumbar (seccin de nervios anteriores) en enfermedades arteriales de miembro inferior respetando: N. Genitofemoral Linfticos lumbares Urter CLINICA El examen clnico, de toda zona, siempre se debe acercarse a la persona por la parte derecha y se hace a travs de: INSPECCIN PALPACIN (BIMANUAL DE RIN, SIGNO DEL PSOAS): colocamos la mano izquierda en la fosa renal por atrs, y con la mano derecha palpamos la pared abdominal anterior, entonces ah hacemos el signo de la compresin de la mano derecha sobre la pared abdominal, pero tambin hundimos la mano izquierda en la fosa renal y ese va a hacer el signo del peloteo renal o Psoas. PERCUSIN: Se coloca una mano en la zona que se va a percutir, y con la otra se percute con el dedo medio y se retira la mano. AUSCULTACIN
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Exmenes de laboratorio I: Rx. simple de abdomen: Rx. de yeyuno leon con contraste Enema baritada de colon, simple (slo contraste) y doble contraste. (contraste y aire) Rx. renal y vesical simple mas nefrotomografa complementaria. Pielografa endovenosa minutada. Pielografa ascendente: Se hace mediante una cistocopia, a travs de la uretra hasta el Triangulo de LIETAUD Aortografa: Por Va Femoral Arteriografa renal Exmenes de laboratorio II: Ecotomografa abdominal: Muy efectiva para observar rganos abdominales Colonoscopia: Endoscopia del Colon. Endoscopa digestiva baja (rectosigmoidoscopa): A diferencia de la Colonoscopia, aqu se utiliza un tubo rgido y el paciente debe situarse en una camilla hincado apoyando los codos. TAC de abdomen TAC de abdomen con contraste. TAC helicoidal de abdomen. RM de abdomen. Laparoscopa.
PELVIS MASCULINA
Tenemos, en general una pelvis mayor o pelvis falsa y una pelvis menor o verdadera. La pelvis mayor est sobre la lnea innominada o lnea arcuata y la pelvis menor est bajo ella. CAVIDAD PLVICA La Cavidad Pelvica: Est rodeada de paredes seas, tendinosas, ligamentosas y musculares. Tenemos el agujero citico mayor, el agujero citico menor y el agujero obturador entre otros. En el ltimo se producen las hernias obturatrices. Contiene espacios y fosas (colecciones). Estos espacios pueden contener materia purulenta, formando abscesos pelvianos, pelvirectales, rectoperianales. Esto debe ser operado, para drenar el pus, pues la persona puede caer en shock sptico. La razn es que esta zona est muy irrigada y muy drenada. Tiene forma de infundbulo y est limitada por: o Superior: Estrecho superior de la pelvis. o Inferior: Estrecho inferior, cerrado por el diafragma plvico. o Posterior: Cccix. o Anterior: Snfisis del pubis. o Lateralmente: Huesos Coxales, Orificio Obturador y M. Obturador. Contiene: o Vejiga urinaria o M. Obturador interno o Porciones terminales de los Urteres o rganos genitales de la pelvis o Recto o Vasos sanguneos, Linfticos y Nervios La Pelvis, aunque es firme presenta puntos dbiles a las fracturas: Acetbulo: Contiene la cabeza del fmur Regiones Vecinas Articulacin Sacroiliaca Alas del leon. Zona de la snfisis pubiana y a nivel de las ramas pubianas. Estas fracturas pueden deberse a cadas o aplastamientos en derrumbes. Las fracturas de la zona puboobturadora se pueden complicar con perforacin o desgarro de la vejiga y uretra. Y al producirse un desgarro en la uretra vamos a tener una extravasacin de la orina (hombre o mujer), lo que se denomina flegmores urinosos. stos son una coleccin de 80
orina fuera de la vejiga y coleccin de material purulento. Puede ser de origen traumtico, o de origen iatrognico (por accin del mdico) al realizar una cistoscopia. Se produce extravasacin de sangre, hematoma y flegmor urinoso. DIAFRAGMA PLVICO El diafragma plvico se compone de: Los M. Elevador del Ano (pubococcgeo, puborrectal e ileococcgeo): Soporta las vsceras abdominoplvicas, mantiene las plvicas en posicin y resiste las elevaciones de presin intraabdominal. En la mujer, este msculo se puede lesionar durante el parto, produciendose un desgarro del M. Pubococcigeo que rodea y fija la uretra, vagina y conducto anal (incontinencia de estrs) M. Coccgeo.
Actan para vaciar la vejiga, contienen los lquidos, slidos o gaseosos del sistema digestivo. El diafragma plvico, es igual en la mujer. INERVACIN El Plexo Sacro: En la pared posterior de la pelvis en relacin con la cara anterior del M. piriforme piramidal. El Plexo Coccgeo: Se forma por los ramos ventrales de S4, S5 y por los N. Coccgeos. Inervan el M. coccgeo, parte del m. elevador del ano y articulacin sacroilaca. Los Nervios Autnomos de la Pelvis: Son continuacin inferior de los troncos simpticos (dan inervacin vascular pilomotora y sudomotora de miembro inferior). Los N. Esplcnicos de la Pelvis: Se unen a los nervios hipogstricos inferiores, siguen la iliaca interna y forman Subplexos : rectal, visceral y uterovaginal.
Esta zona se puede anestesiar en forma local o general. En forma local, se introduce la aguja en direccin a la tuberosidad isquitica, parta bloquear el nervio pudendo interno. Se hace en una zona equidistante, de la orquilla bulbar del vestbulo vaginal y de la tuberosidad isquitica. Sin embargo, tambin se puede hacer una bloqueo en abanico, e introducir toda la aguja (25 cm) por el perineo femenino. Hay que tener mucho cuidado, porque esta zona est muy irrigada. Esta anestesia de la regin perineal se ocupa en el momento del parto, para hacer episiotoma, evitando el desgarro del msculo pubococcgeo de la zona. As, se puede suturar mucho mejor que con un desgarro. (ver tambin, clnica). IRRIGACIN
Ilaca interna o Umbilical (vesical superior) o Obturatrz o Vesical inferior o Rectal media o Vaginal o Uterina o Pudenda interna o Gltea inferior o Gltea superior o Iliolumbar o Sacras laterales. Arteria ovrica: Origen debajo de A. renal y cruza el origen de vasos Ilacos internos. (mujer) Arteria sacra media: Impar y se ubica posterior de Aorta Abdominal Arteria rectal superior: Continuacin de A. Mesentrica inferior Ustedes saben que la va rectal es una va de administracin de medicamentos, ya sea una supositorio, una inyeccin o una solucin. Esto se debe a la gran irrigacin.
PERINEO El Perineo se ubica por debajo del estrecho inferior de la pelvis, separado de la cavidad por el diafragma plvico (elevador del ano y coccgeo). Se va a dividir en un espacio perineal superficial o subcutneo y un espacio perineal profundo. Est limitado por:
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Anterior: Snfisis del Pubis, Ramas inferiores del pubis y Ramas isquiticas por la zona anterolateral. Lateral: Las Tuberosidades Isquiticas. Posterolateral: Los Ligamentos Sacrotuberosos. Inferior: Sacro y Cccix.
Una lnea imaginaria que pasa por las tuberosidades isquiticas, y divide el perineo en dos tringulos: El Tringulo Anal (posterior): Contiene ano y queda por detrs de la lnea biisquitica. Su vrtice queda a nivel del vrtice del cccix. El Tringulo Urogenital (anterior): Contiene la raz del escroto y pene en varones y los genitales externos en las mujeres. Se encuentra por delante de la Lnea Biisquitica y su vrtice corresponde a la snfisis pbica. Esto se examina en posicin de litotoma o ginecolgica. Vale decir, de decbito supino con los muslos en abduccin, para que la zona sea real.
MEMBRANA PERINEAL La MEMBRANA PERINEAL: Es una lmina fina de fascia resistente y profunda Se extiende entre los lados del arco del pubis Cubre la parte anterior del estrecho inferior de la pelvis El M. Transverso Profundo del perineo se dispone transversalmente en la cara posterior de esta, el cual cubre la cara posterior de la cara perineal, y cubre el msculo esfnter externo de la uretra. M. Esfnter Externo de la uretra la rodea en el centro de la membrana CUERPO PERINEAL El CUERPO PERINEAL: Se ubica en el plano medio, bajo la piel y tejido celular subcutneo (se puede palpar) y esta limitado por: o Anterior: Vestbulo vaginal o Bulbo del Pene o Posterior: Ano y Conducto Anal Contiene fibras colgenas y elsticas, adems de msculo liso y estriado: o M. Bulboesponjoso o M. Esfnter Externo del ano o M. Transversos Superficial y Profundo del perineo Se inserta en el borde posterior de la membrana perineal, que se ubica entre los genitales externos y el espacio perineal profundo. FASCIAS PERINEALES La FASCIA PERINEAL SUPERFICIAL: Al igual que en la parte anterior e inferior del abdomen posee a su vez: Capa Superficial de grasa que en el hombre est reducida (en el pene y escroto dest sustituida por el M. dartos). En las mujeres se contina por delante con los Labios mayores, Monte de pubis y la Capa superficial grasa del abdomen o Fascia de CAMPER Capa Profunda membranosa o Fascia de COLLES. La FASCIA PERINEAL PROFUNDA (GALLAUDET): Cubre los M. Isquicavernoso, M. Bulboesponjoso y M. Transverso superficial del perineo. Se fusiona con el ligamento suspensorio del cltoris en las mujeres y con la fascia profunda del abdomen en los varones. COMPARTIMENTOS PERINEALES El COMPARTIMIENTO PERINEAL SUPERFICIAL es un espacio virtual entre la capa membranosa del tejido subcutneo y la membrana perineal que contiene en:
El Hombre: o o o o o o La Mujer: o
Raz del pene M. Isquiocarvernoso M. Bulboesponjoso Porcin proximal de la Uretra esponjosa M. Transversos Superficiales del perineo Ramas de vasos y N. pudendos internos Raz del cltoris 82
Anatoma General y Topogrfica o o o o o o o M. Isquiocavernoso Bulbos del vestbulo M. Bulboesponjoso M. transversos profundos del perineo Vasos pudendos internos N. perineales Glndulas vestibulares mayores
El COMPARTIMIENTO PERINEAL PROFUNDO, se observa al sacar la membrana perineal. Contiene en: El Hombre: o Uretra membranosa o M. Esfnter externo de la uretra o Glndulas Bulbouretrales o M. Transversos profundos del perineo o Vasos y Nervios La Mujer: o Porcin proximal de la uretra o M. esfnter externo de la uretra o M. transversos profundos del perineo o Vasos y Nervios Acurdense, que el diafragma plvico separa la cavidad pelviana del perineo. FOSAS ISQUIOANALES Las FOSAS ISQUIOANALES (isquiorrectales): Son espacios en forma de cua Se ubican entre la piel de la regin anal y el diafragma plvico Contiene tejido adiposo y tejido conjuntivo laxo Est limitada: o Lateralmente: Isquin y porcin inferior del M. Obturador interno y su fascia o Medialmente: Conducto anal y M. Elevador del ano y Esfnter externo del ano o Posteriormente: Ligamento Sacrotuberoso y M. Glteo mayor o Anteriormente: Esfnter externo de la uretra y M. Transversos profundos del perineo y sus fascias Contiene: o Vasos y Nervios Pudendos internos. o Vasos y Nervios Rectales inferiores o N. perforantes S2, S3 o Ramo perineal de S4 En este lugar pueden existir abcesos, estos pueden comunicar el recto con la regin perineal o el recto con la regin perianal. Puede haber fstulas perianales o abcesos recto-perineales. El diagnstico se hace por tacto rectal y se ocupa la localizacin segn horario reloj (lesin, a las 5 de la tarde). CLINICA El EXAMEN CLINICO se hace mediante: Inspeccin Palpacin (tacto rectal, tacto vaginal) Percusin Auscultacin EXAMENES DE LABORATORIO: Rx. simple de pelvis: Se puede ver fracturas o extravasacin de orina. Rx. vesical simple y con contraste. Enema baritado de colon, simple y doble contraste. Arteriografa de ilaca interna. Ecotomografa pelviana. 83
Anatoma General y Topogrfica Ecotomografa ginecolgica va abdominal y transvaginal. Laparoscopa pelviana. TAC. Pelviana RM. Pelviana.
EXMENES Y PROCEDIMIENTOS: Puncin vesical suprapbica: Se realiza para colectar material estril de la vejiga (la cual debe tener orina para no puncionar el intestino delgado). Cistouretrografa ascendente. Histerosalpingografa Se introduce medio de contraste en el crvix, para ver permeabilidad de las trompas en estudios de fertilidad. Biopsia de cuello del tero y endometrio. Esto se hace con anestesia. Colposcopa: Permite ver la mucosa del cuello uterino para ver plipos, sangramiento, etc. Culdoscopa: Es un tipo de laparoscopa en donde se perfora el fondo del saco vaginal posterior, en el cual se puede observar trompas uterinas, ovarios, etc. Se hace con anestesia. Test de permeabilidad tubrica por laparoscopa. Examen de Papanicolaou (PAP): Examen histolgico de la mucosa del cuello del tero. Se puede hacer un frotis o cultivo de tejido del cuello uterino para luego teirlo y analizar sus clulas. Y se Diagnostican como NIE (neoplasia intraperineal) grado 1, 2, 3 o 4. Hay pacientes, muy jvenes con neoplasias, personas que no tienen actividad sexual, etc. La Episiotoma: Es una incisin quirrgica del perineo y de la pared inferior y posterior de la vagina. Para evitar un desgarro durante el parto. Al no hacer esto, puede haber grandes posibilidades de infeccin, pues el contenido rectal puede pasar a la vagina. Al segundo hijo, se pueden poner compresas que contengan la sutura, pero si es muy grande (muy rara vez) se hace episiotoma. Puede haber complicacin de infeccin. PATOLOGAS Hemorroides: Pueden ser internos externos que provienen de la vena hemorroidal inferior. Cuando cicatrizan, quedan restos de estos hemorroides (clicoma???).
Los embarazos ectpicos, pueden ocurrir en las trompas (embarazo tubario), lo que puede producir una hemorragia, lo que produce una anemia aguda lo que lleva a la muerte. Prolapso Uterino: El utero puede descender a la parte externa vaginal. Ocurre, en una persona mayor que ha tenido numerosos hijos.
ANATOMIA CLINICA
EXAMEN FISICO ABDOMINAL Examen General: Ayuda a dirigir hacia donde va el estudio. Luego va uno segmentario (por parte) *Nos debemos fijar incluso en la forma de caminar del paciente, el color, la forma de hablar, etc. Examen Abdominal: o Inspeccin: segn cuadrantes. o Auscultacin: Se escuchan: *Ruidos hidroaereos Aumentados Disminuidos Abolidos *Soplos: Si se escucha un soplo a nivel del epigastrio, puede ser signo de un aneurisma de la aorta abdominal.
o Percusin: o Palpacin: Se palpan:

Masas 84
Anatoma General y Topogrfica Irritacin peritoneal Resistencia muscular
Existen: dolor abdominal mdico (se le dan dietas y medicamentos y se recupera) a un dolor abdominal quirrgico (en le que si no se opera al paciente, podra llegar hasta a la muerte).
o Tacto Rectal: Permite palpar:

Anatoma: En varn la prstata y en ambos sexos el recto (que mide 13 cms aprox. al igual que un dedo) Masas Identificar Sangramientos Caractersticas de deposicin (con o sin sangre) l abdo men se divide como lo muest ran los dibujo s:
Adems se puede dividir en 4 cuadrantes, por lneas perpendiculares que pasan por el ombligo. Y segn el dolor, podemos sospechar de las siguientes patologas (sistematizar el dolor):
Ejemplos: masa en regin epigstrica, color violceo en regin periumbilical, etc. CONTENIDO TEORICO DE LAS REGIONES: En adultos y en forma general, la anatoma es dinmica, siempre hay excepciones
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Anatoma General y Topogrfica EPIGASTRIO:
-Lbulo izquierdo del hgado, estmago, duodeno, cabeza y cuerpo de pncreas, aorta, cava inferior, conducto torxico y columna vertebral MESOGASTRIO O UMBILICAL -Colon trasverso, asas del intestino delgado, omento mayor, aorta y cava inferior HIPOGASTRIO -Asas intestino delgado, omento mayor y vejiga urinaria HIPOCONDRIO DERECHO -Lbulo derecho del hgado, vescula biliar, flexura clica derecha, rin derecho y cpsula suprarrenal correspondiente HIPOCONDRIO IZQUIERDO -Estomago, bazo, cola del pncreas, flexura clica izquierda, rin izquierdo y cpsula suprarrenal correspondiente FLANCO DERECHO -Colon ascendente FLANCO IZQUIERDO -Colon descendente, asas intestino delgado FOSA ILIACA DERECHA -Asas intestino delgado, ciego, apndice vermiforme, ovario derecho y tuba uterina derecha FOSA ILIACA IZQUIERDA -Asas intestino delgado, colon sigmoideo, ovario y tuba uterina izquierda Repaso express: Hgado: Divisin anatmica: en lbulo derecho e izquierdo. Divisin funcional: Segmentaria. 8 segmentos, en relacin a la triada portal, funcionan de manera independiente. En teora se podria hacer una segmentectoma de un lbulo y mantener el resto funcional.
Estmago:
Debemos conocer: sus partes (cardias, fondo, cuerpo antro y ploro), los esfnteres (cardias y ploro), relaciones con otros rganos.
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Anatoma General y Topogrfica Bazo: Con su hilio esplnico y sus relaciones.
Pncreas: Cmo se relaciona con el duodeno (llega a la segunda porcin, junto con el coldoco formando la ampolla de Vater o hepatopancreatica)
Intestino delgado:
Duodeno: tiene 4 partes *la ms corta es la primera o la cuarta segn lo que investigu, las dos miden 5 cms. y la segunda y tercera miden 10 aprox. Pero segn Coloma la ms corta es la primera.
Importante conocer la pinza vascular que se forma a nivel de la tercera porcin del duodeno (Entre la aorta y la AMS). Intestino grueso:
Colon y sus partes y mesos.
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Anatoma General y Topogrfica Pared: Pliegues:
Pliegue umbilical medio:recubre el ligamento umbilical medio Pliegues umbilicales mediales: cubren arterias umbilicales obliteradas. Pliegues umbilicales laterales: recubren los vasos epigstricos inferiores. Las depresiones: Fosas supravesicales: Entre pliegue umbilical medio y medial. Fosas inguinales mediales: tringulos Inguinales (tringulos de Hesselbach), zona de aparicin de las menos frecuentes hernias directas Fosas inguinales laterales: Aparicin ms comn de la hernia inguinal directa. -Ligamento redondo del hgado: resto fibrosos de la vena umbilical. Apendicitis Aguda: - Proceso inflamatorio del apndice vermiforme - Proceso quirrgico mas frecuente del abdomen - Se origina por la obstruccin de la luz apendicular (por cuerpo extrao, proceso extrnsico o intrnseco).
*El primer evento es la obstruccin. El apndice tiene tejido linfoide que secreta lquido, lo que empieza a inflamarla. Al estar obstruida la luz, no va a tener drenaje, comprometiendo el grosor de la pared y la vascularizacin. Se genera la translocacin bacteriana, con el caos que hay dentro, es perfecto para que se cultiven y crezcan las bacterias en esa zona. El primer mecanismo es la obstruccin y el segundo es la infeccin. ** Si se siguen las tenias del colon, se llega a la base del apndice. *** Se irriga por la a. apndicular, rama de la ilioclica, rama de la AMS.
Ubicaciones apndice vermiforme Cara medial al ciego normal o descendente Oblicua transversal Anterior al ciego prececal Cara posterior retrocecal De izquierda a derecha subcecal Transversalmente hacia dentro interna
Retrocecal y retroileal 65% Descendente y plvica 30% Retroperitoneal 5%.
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Diagnstico apendicitis aguda: es netamente clnico, pero obviamente se puede ayudar con exmenes. Clnico: Anamnesis y examen fsico Ayudan al diagnstico Laboratorio Imagenologa Radiografa abdomen: No hay signos patognomnicos (caractersticos de una patologa) Podran aparecer fecalitos
Ecografa abdominal: se puede determinar el grado de la pared y se puede saber el grado de la apendicitis. TAC abdomen: se usa en casos de dudas.
Punto de Mc Burney
o Se encuentra en la lnea que une la espina ilaca anterosuperior derecha con el ombligo, a una distancia respecto al ombligo equivalente a dos tercios de la distancia entre el ombligo y la espina ilaca. o Es especialmente sensible a la presin en casos de apendicitis
Abordajes quirrgicos Apendicitis aguda
o o
Laparotoma Videolaparoscopa
Incisiones de abordaje en laparotoma para Apendicitis aguda
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Anatoma General y Topogrfica - Insicion de Mc Burney - Insicion Rocky-Davis - Insicion paramedial - Insicion infraumbilical
PATOLOGA DE VESCULA BILIAR Diagnstico: no es tan clnica como la de la patologa apendicular. Clnica. Laboratorio Imagenologa: Ecografa TAC Colangiorresonancia CPRE
Punto cstico -Cruce entre el reborde costal y el borde derecho del recto del abdomen, a nivel del cartlago de la novena costilla. Signo de Murphy: -Signos de irritacin peritoneal localizados en punto cstico. -Con el dedo colocado en este punto, se solicita al enfermo realice inspiracin profunda, de manera que al descender el hgado junto a la vescula, chocan con el dedo y se despierta el dolor. Anomalas congnitas Colelitiasis: calculo en al vescula Coledocolitiasis: calculo en el coledoco Colecistitis aguda. Colecistitis crnica. Colesterolosis: mucho colesterol en la bilis Hidrops vesicular. Tumores benignos. Tumores malignos.
Radiografa en patologa biliar - Puede demostrar clculos que contengan calcio - Slo 10% de los clculos son radioopacos - Gas en la va biliar (neumobilia) Ecografa en patologa biliar Litiasis biliar. Hidrops vescula biliar Barro biliar (la antesala del clculo)
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Anatoma General y Topogrfica Abordaje quirrgico: Laparotoma subcostal (Kocher) Laparotoma media supraumbilical
Hernias abdominales Definicin: Protrusin o salida, ocasional o permanente, de una vscera o tejido a travs de un defecto de la pared abdominal, anatmicamente constituido. Tipos de Hernias abdominales segn ubicacin Hernias: Epigstricas Umbilical Inguinal: La ms frecuente. En nios la indirecta y en adultos la directa. Femoral (Crural) Insicional Hernias lumbares
Hernia Inguinal Indirecta Persistencia del conducto peritoneo vaginal. Mas frecuente en nios Pueden alcanzar el escroto Puede ser unilateral, bilateral y se puede introducir al escroto.
Hernia Inguinal Directa Defecto de la pared posterior del canal inguinal Preferentemente en adultos Rara vez son lo suficientemente grandes como para pasar por el anillo inguinal superficial para alcanzar el escroto.
*La hernia umbilical en nios no se trata hasta los 8 aos (aprox.) poruqe en algunos nios se mejora a medida que crece. Hernia Insicional Tambin llamada eventracin Se define como defecto aponeurtico de una cicatriz Hernias lumbares Hernias: de Petit 91
Anatoma General y Topogrfica se producen en una zona tringulo lumbar limitado por los msculos oblicuo externo y dorsal ancho inferiormente por la cresta ilaca de Grynfelt cuadriltero dbil de la pared abdominal posterior est delimitado por la 12 costilla (borde superolateral) msculo serrato anterior (borde superomedial) msculo oblicuo interno (borde lateral), msculo erector de la columna (borde medial). Profe dice: que el nunca ha visto una, pero que siempre las preguntan.
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Anatoma General y Topogrfica

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NERVIOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN:

La piel y msculos de la pared

Nervio subcostal Nervio iliohipogstrico Nervio ilioinguinal

VASOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN

Pared superficial y profunda de los flancos 4

Unidad V: Abdomen y Pelvis

CARA INTERNA DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN

PORCION SUPRAUMBILICAL: presenta

Anatoma General y Topogrfica o

Unidad V: Abdomen y Pelvis

Anatoma General y Topogrfica

Unidad V: Abdomen y Pelvis

CONDUCTO INGUINAL Y AUMENTOS DE PRESIN INTRAABDOMINAL

TRAYECTO INGUINAL EN EL HOMBRE

TRAYECTO INGUINAL EN LA MUJER

Anatoma General y Topogrfica

Unidad V: Abdomen y Pelvis

Anatoma General y Topogrfica

Unidad V: Abdomen y Pelvis

Anatoma General y Topogrfica

Unidad V: Abdomen y Pelvis

Anatoma General y Topogrfica

Unidad V: Abdomen y Pelvis

DIAGNSTICO: Fundamentalmente clnico. Sin embargo, existen exmenes complementarios:

TRATAMIENTO: Correccin Quirrgica:

ANATOMIA DE SUPERFICIE DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN

Anatoma General y Topogrfica

Unidad V: Abdomen y Pelvis

PERITONEO Y CAVIDAD PERITONEAL

Anatoma General y Topogrfica

Unidad V: Abdomen y Pelvis

Unidad V: Abdomen y Pelvis

Anatoma General y Topogrfica

Unidad V: Abdomen y Pelvis

Anatoma General y Topogrfica

Unidad V: Abdomen y Pelvis

Unidad V: Abdomen y Pelvis

Anatoma General y Topogrfica

Unidad V: Abdomen y Pelvis

Anatoma General y Topogrfica

Unidad V: Abdomen y Pelvis

INTESTINO DELGADO: DUODENO

Porcin dilatada de los conductos coldoco y pancretico, donde se unen en el duodeno

Anatoma General y Topogrfica

Unidad V: Abdomen y Pelvis

INTESTINO DELGADO: YEYUNO E ILEON

Anatoma General y Topogrfica

Unidad V: Abdomen y Pelvis

Unidad V: Abdomen y Pelvis

Anatoma General y Topogrfica