tica en reanimacin cardiopulmonar peditrica y neonatal

t i c a e n r e a n i m a c i n c a r d i o p u l m o n a r p e d i t r i c a n e o n a t a l

Ricardo Snchez Consuegra, MD

Pediatra neonatlogo Clnica General del Norte de Barranquilla

Roberto Cuentas C., MD

Pediatra de UCIP Clnica General del Norte de Barranquilla

Jorge Carreo R., MD

Pediatra neonatlogo gastroenterlogo Clnica Reina Catalina de Barranquilla

Fadilly Curiel Amine, MD

Pediatra Proveedor PALS

Debemos empezar esta revisin confesando que hablar de tica en reanimacin es un tpico relativamente nuevo para nosotros, aunque no desconocido, que es de revisin obligatoria y al que hay que darle la debida importancia porque si bien la mayora de mdicos piensa que ya est todo escrito, no as est ledo, y si leyramos, abriramos nuestras perspectivas y empezaramos a cuidar y valorar ms y mejor nuestra labor diaria. Basta hacer revisiones como esta para darnos cuenta de lo poco que sabemos o de lo mucho que estamos confundidos la mayora de los mdicos, al punto de confundir lo legal con lo tico, sin demeritar, claro est, a toda esa gente valiosa en el campo mdico de nuestro pas conocedora de estos temas, como, por ejemplo, el grupo de pediatras bioeticistas de la Sociedad de Pediatra. Digamos, entonces, que en medicina toda accin conlleva un enfoque legal y tico y con la reanimacin cardiopulmonar (RCP) no es diferente, ya que es una actividad mdica, cuyas

intervenciones estn dirigidas a preservar la vida, restablecer la salud, aliviar el sufrimiento y limitar la discapacidad. La RCP intenta revertir la muerte clnica, y en su intento puede entrar en conflicto con los deseos del paciente o los de sus padres, causar sufrimiento y/o discapacidad. De all la necesidad de buscar principios que guen la conducta de los reanimadores potenciales. Actualmente los principios ticos fundamentales que rigen la conducta profesional de los mdicos no se diferencian sustancialmente de los que regulan la de otros miembros de la sociedad, pero s se distinguen por las implicaciones humansticas. Los principios que se aplican a la reanimacin cardiopulmonar peditrica y neonatal son: autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia. En general, los eventos que incluyen un paro cardiorrespiratorio son una emergencia durante la cual la necesidad de actuar con prontitud hace difcil la toma de decisiones o esperar
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a que alguien las tome, y el hecho de que el paciente sea menor de edad obliga a tener en cuenta a sus padres y considerar el mejor inters del nio. Existen situaciones en las que no hay dudas en la indicacin del inicio de la RCP y otras en las que est justificado suspender las maniobras de reanimacin, pero habr otras en que la dificultad del momento har que la toma de decisiones dependa de un comit de tica mdica o, en ltima instancia, del mdico, quien, en su momento, podr apoyar la decisin de los padres o reanimar aun en contra de los deseos de los padres. Los aspectos ticos y legales de la RCP no solo incluyen sus principios bsicos o el evento de emergencia, sino que tocan otros aspectos como: decisiones en posibles donantes de rganos, procesos de enseanza de maniobras, investigacin en RCP y manejo de la informacin a los padres de los nios que han sufrido un paro cardiorrespiratorio o incluso de los que han fallecido.

del paciente, o en el caso de los nios, el de sus sustitutos (padres o tutores legales), en la toma de decisiones mdicas. Los principios ticos no son inmutables, cambian segn la poca y las caractersticas sociales y culturales, como fruto de la evolucin de los pueblos. Los principios bsicos ticos son:

Autonoma
El paciente, siempre que tenga capacidad mental y tras ser informado adecuadamente, es quien tiene la libertad de tomar las decisiones finales sobre los tratamientos que afecten su vida. Este principio obliga a los profesionales de la salud a favorecer la participacin activa de los pacientes en el proceso teraputico y en la toma de decisiones. A diferencia de los adultos, los infantes no pueden tomar decisiones por s mismos y no pueden expresar sus deseos, entonces en el paciente peditrico incompetente, por edad (neonato) o estado mental, son los padres, considerados como los mejores sustitutos o los tutores legales, quienes toman las decisiones. Es muy importante estar seguros de que los pacientes, antes de tomar una decisin, han sido informados veraz y completamente, y comprenden la situacin actual, as como las posibles alternativas. Adems, el paciente o su sustituto tienen derecho a la confidencialidad, es decir, a que el mdico slo le informe a l y a las personas que l mismo autorice.

tica mdica, definicin y principios

No vamos a debatir si la tica es lo mismo o no que la moral, porque no es el motivo de esta revisin; iniciaremos, entonces, diciendo que la tica es el tipo de saber que pretende orientar las acciones humanas en un sentido racional, entendindose como el conjunto de principios morales que orientan la conducta de los profesionales de la salud. Tradicionalmente, la tica en la prctica mdica se ha guiado por los principios hipocrticos, recordado Primum non nocere (Primero no daar), aplicando los conocimientos y aptitudes para beneficiar a los pacientes y protegerlos del dao (Ley 23 de 1981, ttulo I, art. 1, par. 3), reposando en cabeza del mdico toda decisin y responsabilidad, sin tener en cuenta la opinin del paciente. Pero la perspectiva mdica moderna ha cambiado esta visin tradicional y se ha reconocido el derecho y papel fundamental

Beneficencia
Toda actuacin mdica debe buscar el beneficio del paciente. Este principio obliga a informar al paciente todas las posibilidades diagnsticas y teraputicas que sean beneficiosas, extremando los beneficios y disminuyendo los riesgos, explicando al paciente el criterio profesional acerca de cul es la mejor opcin teraputica. Adems de darle el tiempo necesario para

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pensar y considerar minuciosamente cada opcin, hacer preguntas adicionales y buscar otras opiniones. Desafortunadamente la necesidad de reanimacin es, a menudo, una emergencia inesperada.

paciente y situacin habr que valorar y decidir, conjuntamente con el paciente y/o padres, qu medidas son las ms razonables de acuerdo con las expectativas de evolucin clnica. En tica, el valor de un tratamiento se debe distinguir entre el efecto, definido como la mejora limitada a un rgano o parte del individuo y el beneficio, entendido como la mejora de la persona considerada globalmente. Tambin hay que valorar si el tratamiento sirve para mejorar los parmetros funcionales de un rgano, retrasar la muerte, alargar las expectativas de vida o mejorar su calidad. En cuanto a la consideracin primaria para las decisiones relacionadas con el tratamiento para resguardar la vida en los recin nacidos seriamente enfermos, los siguientes son enunciados del cdigo de principios ticos de la Asociacin Mdica Americana (AMA), sobre los factores que se deben tener en cuenta:
1. La probabilidad de que la terapia sea exitosa. 2. Los riesgos involucrados con o sin tratamiento. 3. El grado en que la terapia, en caso de ser exitosa, extender la vida. 4. El dolor y la incomodidad asociados con la terapia. 5. La calidad de vida que puede anticiparse con o sin tratamiento.

Justicia
Se debe tratar a todos los pacientes con honestidad y justicia. Existe la obligacin de prestar la misma asistencia a todas las personas, independientemente de su raza, sexo, religin y situacin socioeconmica, garantizar la igualdad de oportunidades y favorecer una distribucin equitativa y eficiente de los recursos. Se debe intentar conseguir los mejores resultados con el menor coste humano, social y econmico.

No maleficencia
Evitar perjudicar a las personas o pacientes innecesariamente. No se debe actuar para causar mal. Solo se deben utilizar aquellos tratamientos que proporcionan un beneficio y se deben evitar terapias que puedan producir dao o, lo que es lo mismo, que estn contraindicadas. Fin que se busca con la medicina basada en la evidencia.

Valores
Recordando que en Colombia, la Ley 100 del 23 de diciembre de 1993 establece el sistema de seguridad social integral, cuyo objeto es garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la proteccin de las contingencias que la afecten. Entonces, podemos decir que la socializacin de la medicina, el reconocimiento de la medicina basada en la evidencia, la valoracin de que no siempre lo ltimo en tratamiento es lo mejor y la toma de conciencia en la aplicacin y distribucin de recursos, obliga a la prctica mdica a hacer todo lo razonable. Por lo tanto, en cada

Recuerde que, aunque el mdico debe apoyar la decisin de los familiares, cuando el mdico o su equipo no logran alcanzar un acuerdo con los padres sobre una estrategia de tratamiento razonable, podra haber necesidad de consultar al comit de tica del hospital o a un consejero legal, ya que el mdico no est obligado a realizar tratamientos intiles, aunque se lo solicite la familia, cuando sea probable que no produzcan beneficio, cuando puedan provocar ms dao que beneficio o cuando se produzca un conflicto de justicia. Es esencial sealar que el objetivo de la reanimacin cardiopulmonar no es la mera restauracin de funciones vitales, sino la supervivencia con un mnimo de calidad de vida.
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La tica y la reanimacin cardiopulmonar

Las personas y ms an los pacientes, al vernos en nuestra condicin de mdicos, esperan muchas cosas en cuanto a preparacin y entrenamiento en reanimacin cardiopulmonar y obvian otras tantas, ya que presumen que nuestra prctica debe estar enmarcada en la tica profesional, materia que no se ensea o que se ve someramente en las universidades o en un juramento hipocrtico que muy pocos conocemos o hemos ledo, y la experiencia del manejo de enfermos en cuidados intensivos nos dice que los pacientes creen firmemente que lo recitamos y nos lo grabamos en el momento de recibir nuestro grado. Basados en lo anterior, los mdicos debemos estar muy bien capacitados y, adems, ser personas de la ms alta moral y tica (Ley 23, art. 1, par. 9), pero esta presuncin en qu se basa, en el colegio o la universidad de donde egresaste?, por los hospitales o clnicas donde rotaste?, por quines fueron tus profesores o porque eres muy estudioso? Lo cierto es que con respecto a estadsticas, investigacin y tica, tenemos la apreciacin de que un pequeo porcentaje de los mdicos conocen o manejan estos temas. Tambin podemos apreciar cmo nuestra prctica est salpicada y guiada de conceptos morales, religiosos, tradicionales, costumbristas aprendidos desde nuestra niez y reforzados al crecer, como gran ejemplo en pediatra latinoamericana: el mal de ojo y su llamativo tratamiento preventivo. La reanimacin cardiopulmonar (RCP), aunque es una actividad mdica basada en protocolos, generalmente es un evento de emergencia, realizado en un entorno a veces desfavorable y con una carga emotiva elevada, ya que las decisiones que hay que tomar tienen un gran componente moral, y dado que el tiempo para decidir durante la RCP es muy escaso, es preciso

que los profesionales de la salud estn preparados de antemano con conocimientos en aspectos ticos, para escoger entre alternativas difciles desde este punto de vista, puesto que el mal pronstico del paro cardiorrespiratorio puede llevar a muerte o discapacidad en el paciente y gran frustracin del equipo asistencial.

Lo tico es legal en RCP peditrica?

El paro cardiorrespiratorio entendido como el cese brusco, inesperado y potencialmente reversible de la respiracin y/o circulacin espontneas en pediatra suele representar el episodio terminal de un estado de choque o una insuficiencia respiratoria progresiva y no un evento agudo, pero no cabe duda de que su presentacin es una emergencia vital, muchas veces no predecible, dado lo heterogneo de sus causas y cuya atencin requiere tal rapidez que no permite disponer de tiempo para realizar anlisis minuciosos de las circunstancias de cada caso. Adems, el paciente est incapacitado para participar en el proceso de toma de decisiones, siendo su sustituto el equipo asistencial. Un mdico entabla una relacin legal con un paciente cuando acuerda por adelantado administrar un curso de tratamiento a cambio de una compensacin o al hacer una intervencin sin un acuerdo previo durante una emergencia, y toda vez que un mdico realiza una intervencin, esta se considera una prestacin de servicio que automticamente establece un deber legal donde se espera que el mdico proceda de acuerdo con un estndar razonable, aunque, por la urgencia de la situacin y las repercusiones extremas de las decisiones teraputicas, podra esperarse un mayor riesgo de reclamaciones legales. En la prctica las denuncias son menos frecuentes que en otras situaciones mdicas, ya que estas emergencias forman parte de las excepciones para el consentimiento informado peditrico y las acciones dentro de la tica generalmente caen siempre dentro de lo legal.

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Aun as, es obligatorio documentar en las historias clnicas los deseos expresos de los padres, toda discusin con los familiares sobre el caso, toda accin y las decisiones tomadas deben ser sustentadas, tener el consentimiento informado donde conste todo lo relacionado a riesgos debidamente firmado, incluso con testigos, y en su caso, el formato del comit de tica con la aprobacin de la orden de no reanimar, segn el caso y que debe ser respetada por el equipo reanimador. Ejemplo de esto es: cuando todos los miembros de la familia sufren un accidente, el mdico puede actuar de modo autnomo y despus poner el caso en conocimiento del juez. Tambin puede hacerlo cuando se produzca un conflicto de intereses, si los padres toman una decisin que se considere que no atiende al mejor inters del nio, por ejemplo, oponindose a una transfusin de sangre en nombre de sus propios principios religiosos. Adems de esa imposicin de creencias religiosas o vitales, existe tambin un claro conflicto de intereses en los casos de maltrato infantil, o cuando los tutores no son capaces de tomar decisiones por efecto del alcohol u otras drogas, incapacidad mental o bajo nivel intelectual.

No existe una orden de no reanimar. No hay peligro vital para el reanimador. Si no conocemos o existe una duda razonable sobre las caractersticas del paciente y/o del tiempo y circunstancias de la parada cardiorrespiratoria, se debe iniciar la RCP. Es decir, ante la duda, reanimar.

Los profesionales de la salud tienen la obligacin legal y tica de brindar el cuidado apropiado al paciente basados en la informacin mdica actual y sus evaluaciones clnicas.

Cundo finalizar la RCP?

Los intentos de RCP tambin pueden no tener xito y, por ello, deben ser abandonados en algn momento. Existen mltiples factores que influyen en dicha decisin, como, por ejemplo:

La historia clnica de la vctima y su pronstico previo. El tiempo transcurrido entre la parada y el inicio de la RCP. El perodo de RCP con asistolia y sin causa reversible.

Cundo iniciar la RCP?

Se debe iniciar la reanimacin cuando se cumplan las siguientes circunstancias:6

La decisin de parar la reanimacin debe ser tomada por el lder del equipo tras consulta con los dems miembros, considerando las circunstancias del caso y, si fuera posible, un breve dilogo con la familia. En general, se recomienda que se suspendan las medidas de RCP cuando:

Paro cardiorrespiratorio agudo e inesperado. Breve duracin del paro cardiorrespiratorio. Si ha transcurrido mucho tiempo (> 20 min.) o si no se conoce dicho perodo de tiempo pero hay signos evidentes de muerte biolgica, no se debe iniciar la reanimacin. Potencial reversibilidad o recuperacin de las funciones vitales. Enfermo no terminal. El paciente estaba previamente sano o bien enfermo pero en situacin no terminal. La cronicidad o incurabilidad de la enfermedad no constituye motivo para que el mdico prive de asistencia a un paciente.

Se compruebe que hay signos evidentes de muerte biolgica. El reanimador est exhausto o en grave peligro. Otras personas con ms posibilidades de recuperacin requieran la RCP. En situaciones de accidentes o catstrofes en los que varias personas precisan asistencia, es necesario en primer lugar clasificar a los pacientes segn sus necesidades de RCP y posibilidades de supervivencia, para decidir a quin se debe atender en primer lugar.
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Se compruebe la presencia por escrito de una orden de no reanimar. Los expertos en tica consideran que suspender la RCP es equivalente a no iniciarla. Se haya realizado una RCP bsica y avanzada efectiva durante al menos 20 min. sin recuperacin de la circulacin espontnea. El tiempo de reanimacin puede prolongarse en:

En neonatos es necesario valorar:

Pacientes que han sufrido parada cardiorrespiratoria por inmersin en agua helada. Pacientes que sufren intoxicaciones. La reanimacin haya sido efectiva, con recuperacin de la circulacin y respiracin espontneas.

La posibilidad de que el beb sobreviva y posibles discapacidades (calidad de vida). La viabilidad del beb. Dnde se har y quines estarn en la reanimacin. Cuidados paliativos o confort temporal. Enfoque del cuidado a prevencin y alivio del dolor y sufrimiento fsico. Ofrecer tiempo para conversar con los padres o sustitutos legales.

En neonatos son indicaciones de no reanimacin:

Prematurez extrema (edad gestacional < 23 semanas de gestacin y/o peso < 400 g de peso, salvo que presente un peso bajo para su edad gestacional o est muy vital para su edad gestacional). Deteccin antenatal de anomalas congnitas graves incompatibles con una vida aceptable. Asistolia por ms de 10 min. con RCP adecuada. Evite no iniciar la reanimacin para despus reiniciarla agresivamente, esto puede aumentar el riesgo de una discapacidad seria.

En pacientes con orden de no reanimar, cuando ocurre un paro cardiorrespiratorio, se debe evitar el inicio de maniobras de RCP. Por tanto es necesario que conste en la historia mdica la orden de no reanimar. La decisin consensuada de no reanimar debe reunir una serie de caractersticas:

Orden de no reanimar. Consentimiento informado

Actualmente existe un consenso internacional que acepta que la muerte del encfalo es equivalente a la muerte del individuo como conjunto. Por tanto, solo hay justificacin para mantener a los pacientes en muerte cerebral en caso de donacin de rganos o investigacin. Tampoco es aceptable ticamente el mantenimiento indefinido de pacientes en estado vegetativo persistente, ni de pacientes con enfermedades irreversibles o sin posibilidades de una vida futura con un mnimo de calidad humana.

Valoracin anticipada: la decisin se tomar previamente de comn acuerdo entre los mdicos responsables del paciente y los padres o responsables legales del nio. Pronstico: se debe tener en cuenta el pronstico de vida y de calidad de vida del paciente. Con consentimiento informado: el consentimiento informado exige que quien otorgue la autorizacin tenga la capacidad mental para entender lo que se le pide, que haya sido informado de forma adecuada y comprensible para su nivel intelectual y cultural y que la decisin se tome libremente. Escrita: la orden de no reanimar, firmada por los padres o tutores y el mdico responsable, debe constar en un lugar claramente visible de la historia clnica del paciente. La decisin debe comunicarse a todos los profesionales involucrados en el cuidado del nio. Revisable: siempre de acuerdo con la voluntad de los padres. Compatible con otros cuidados: la orden de no reanimacin no significa que al paciente se le nieguen otras medidas que hagan ms confortable su estado (ej., oxgeno-terapia, fluidoterapia, nutricin, analgesia y sedacin).

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En caso de enfermedades terminales la orden de no reanimacin est indicada desde el punto de vista mdico y no precisa ser consensuada con la familia. Sin embargo, se les debe informar detenidamente de los motivos por los que se ha tomado esta decisin y las ventajas que comporta. La Ley 23 en su artculo 17 establece que la cronicidad o incurabilidad de la enfermedad no constituye motivo para que el mdico prive de asistencia a un paciente. La orden de no reanimar evita sufrimientos intiles y encarnizamientos teraputicos. Poco a poco, este documento va siendo aceptado como una medida tica dentro del tratamiento de los pacientes. En casos dudosos o de conflictos puede ser til el asesoramiento de un comit tico asistencial. Voluntades anticipadas: como se ha sealado, es intil continuar el tratamiento en pacientes sin ninguna posibilidad de recuperacin de una vida humana digna, por lo que es tico evitar las medidas que prolonguen la vida innecesariamente. La retirada del tratamiento no debe ser ms problemtica que la decisin de no iniciarlo y, de hecho, desde el punto de vista tico se considera que ambas opciones son equivalentes. En algunos pases, como, por ejemplo, Espaa, existe una legislacin sobre las voluntades anticipadas o testamento vital en los pacientes competentes e informados que tienen el derecho de consentir o rechazar el tratamiento mdico, incluyendo la RCP. Cada vez con mayor frecuencia los propios pacientes deciden expresar por escrito sus deseos acerca de cmo quieren ser cuidados al final de su vida o en el caso de que pudieran requerir maniobras de RCP. Hasta hace poco tiempo, los pacientes fallecidos en un paro cardiorrespiratorio no eran considerados como posibles donantes debido al tiempo de isquemia e hipoxia sufrido. En los ltimos aos se han obtenido buenos resultados utilizando a pacientes en asistolia como donantes de rin e hgado. Esta prctica exige mantener al

paciente con RCP hasta conseguir la autorizacin de la donacin. Adems, debido a la urgencia de la situacin, se debe realizar simultneamente la informacin de la muerte del nio y la solicitud de donacin de rganos, con la consiguiente sobrecarga emocional para los padres. Es responsabilidad de cada clnica u hospital organizar un sistema que garantice la RCP (cdigo azul) de los pacientes que acudan en paro cardiorrespiratorio al hospital o lo sufran mientras estn ingresados y es responsabilidad de las autoridades sanitarias organizar sistemas de emergencia que garanticen dicha asistencia a nivel extrahospitalario.

Investigacin y docencia en RCP

Los medios para disminuir la mortalidad del paro cardiorrespiratorio en pediatra incluyen la extensin de la formacin en RCP a los profesionales de la salud y poblacin general y la investigacin. La investigacin en RCP plantea serios problemas ticos y legales, entre otras cosas:

Porque el fracaso de un frmaco o medicamento podra suponer el fallecimiento del paciente. La investigacin en animales no puede trasladarse a la prctica mdica sin la realizacin de ensayos clnicos estrictamente controlados, que es muy difcil llevar a cabo en situaciones de emergencia vital. En los nios la relativa baja frecuencia del paro cardiorrespiratorio hace necesaria la realizacin de estudios multicntricos.

Si se pretende aumentar las posibilidades de supervivencia, la RCP debe ser realizada en cada momento por las personas ms experimentadas; sin embargo, esta posicin podra impedir el aprendizaje prctico de la RCP del personal con menor experiencia. Por ello, es fundamental realizar la formacin del personal simulando situaciones reales utilizando maniques.
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Con cierta frecuencia, los pacientes recin fallecidos han sido utilizados para practicar determinadas maniobras de reanimacin (p. ej., la intubacin endotraqueal). Esta prctica es til como tcnica de enseanza, es breve, no daa al paciente ya fallecido y resulta beneficiosa para otros pacientes. Sin embargo, dicha prctica ha sido discutida por algunos autores y sociedades mdicas que consideran que es necesario solicitar el consentimiento informado a los padres del nio antes de realizar dichas maniobras; otros, por el contrario, consideran que solicitar dicha autorizacin supone una sobrecarga emocional sin sentido. Conforme con la tradicin secular, el mdico est obligado a transmitir conocimientos al tiempo que ejerce la profesin, con miras a preservar la salud de las personas y de la comunidad.

agresiva y hasta cruenta. Tal vez lo ideal sera que un miembro experto del equipo pudiera dedicarse a la tarea de acompaar a los padres y explicarles todo el proceso de la RCP, pero sabemos que muchas veces no podemos contar con este recurso. Si el nio fallece, la actuacin del mdico debe continuar con los padres y la familia. Para ello es necesario:

Manejo de los padres durante la RCP

Este es un tema muy controvertido que depende ms de:

El nivel sociocultural de los padres. La relacin que se haya logrado con los familiares. El entendimiento de la patologa del nio. El cuidado de los procesos durante la reanimacin del equipo de salud, entre otros.

Y, aunque la mayor parte de los familiares afirman que les gustara estar presentes durante la RCP y sabemos que hay aspectos positivos de la presencia para los padres (e incluso para los profesionales de la salud), no est claro cmo puede llevarse a cabo esta prctica sin que interfiera de forma manifiesta con la RCP. Sealbamos antes que es poca la cantidad de demandas al respecto de la atencin y reanimacin de los nios, pero en parte esto est dado por esa ausencia transitoria de los padres durante las maniobras de reanimacin, ya que si no se les ha explicado bien el proceso y los padres desconocen qu esperar al observar una reanimacin, esta podra parecer para ellos

Elegir un lugar adecuado, clido y cmodo, donde puedan estar todos sentados para informar a los padres. Hay que evitar informar en la puerta de la habitacin o en un pasillo y en presencia de otros padres o familiares de otros pacientes. Para facilitar la intimidad de los padres, siempre que sea posible, hay que informarles a solas, en una habitacin. Explicar inmediatamente, en trminos claros y directos, sin eufemismos, que el nio ha fallecido y la causa de la muerte. No existen palabras para que esta conversacin no sea dolorosa; es intil alargar el proceso cuando se ha finalizado la reanimacin. No es correcto utilizar trminos equvocos que pueden ser mal interpretados por los padres; es necesario decir claramente que el nio ha muerto para que los padres lo oigan y comprendan claramente. Si ellos lo desean hay que facilitarles tiempo y espacio para estar con su hijo. Que la actitud del mdico sea profesional, manifestando que lamenta mucho el deceso del nio, explicando sencilla y claramente los hechos; pero, al mismo tiempo, brindando calidad y calidez humana siendo compasivo, comprendiendo las actitudes a veces agresivas que en ese momento puedan tomar los padres (llanto, gritos, acusaciones al personal, etc.). Es sumamente importante que los padres expresen sus sentimientos y aclaren las dudas que puedan surgirles. Dar tiempo a los padres con el nio, apague las alarmas, radios, telfonos y monitores, retire tubos, cintas y toda cosa que no sea necesaria, limpie la cara y envuelva al nio en una sabana limpia, prepare a los padres con lo que posiblemente puedan sentir, or o ver, y de ser posible deje al nio en brazo de los padres.

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Si se les va a solicitar la autopsia o la donacin de rganos, esta peticin debe hacerse cuando los padres estn suficientemente serenos para comprender las peticiones y tomar una decisin. Hay que facilitar la documentacin y trmites administrativos, intentando explicar cmo disponer del cuerpo de su hijo y evitando, en lo posible, que los padres tengan que ocuparse de papeles y certificados.

Facilite tiempo al equipo de salud que atendi la reanimacin y explore con ellos su estado emotivo posterior a la RCP, guardando profesionalismo, respeto y ofreciendo apoyo; el paciente y los familiares son los ms afectados por el proceso, pero una muerte causa depresin y sensacin de frustracin y fracaso al equipo de salud, que tambin requiere una pausa para analizar, entender y aceptar lo sucedido.

Lecturas recomendadas
1. 2. Congreso de la Repblica de Colombia, Ley 23 de 1981. Normas en materia de tica mdica, 18 de febrero de 1981. Rodrguez NA, Lpez-Herce CJ, Hermana Tezanos MT y Rey GC. tica y reanimacin cardiopulmonar. An Pediatr (Barc) 2007;66(1):45-50. Academia Americana de Pediatra. Principios, tica y cuidados al final de la vida. En: Texto de reanimacin neonatal. 5a ed.; 2006. cap. 9. Academia Americana de Pediatra, AHA, FIC, AVAP Aspectos . ticos y legales de la RCP de nios. En: Atencin vital avanzada peditrica. Manual para proveedor. Buenos Aires: Ed. Acindes; 2003. cap. 17. Lpez-Herce CJ, Rodrguez NA, Hermana Tezanos MT, et al. Recomendaciones de reanimacin cardiopulmonar peditrica bsica, avanzada y neonatal: tica y reanimacin cardiopulmonar. An Esp Pediatr 2000;52:464-9. 6. Lpez-Herce CJ, Carrillo y Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal. Recomendaciones de reanimacin cardiopulmonar peditrica y neonatal. An Esp Pediatr 1999;53:3-10. 7. Thompson J. Los principios de la tica biomdica. CCAP Precop, Sociedad Colombiana de Pediatra;5(4):15-31. 8. American Heart Association. Part 2: Ethical issues. Circulation 2005;112:6-11. 9. Ministerio de Salud. Constitucin de comits de tica hospitalaria y declogo de los derechos de los pacientes. Resolucin 13437 de 1991. 10. American Heart Association. Part 13: Neonatal resuscitation guidelines. Circulation 2005;112:188-95.

3.

4.

5.

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examen consultado

8.

Son principios que se aplican a la reanimacin cardiopulmonar peditrica y neonatal, excepto:

A. autonoma B. beneficencia C. seguridad integral D. no maleficencia

9.

Actualmente los principios ticos fundamentales que rigen la conducta profesional de los mdicos:

A. son solo para los mdicos B. dependen de la especialidad de cada mdico C. no se diferencian sustancialmente de los que regulan la de otros miembros de la sociedad D. no le aplican a las enfermeras o paramdicos

10. Ley que en Colombia regula la tica mdica:

A. la Ley 10 B. la Ley 23 C. la Ley 60 D. la Ley Arte de los mdicos

11.

Un mdico entabla una relacin legal con un paciente cuando:

A. habla por telfono con la mam del paciente B. trabaja para la clnica donde el nio es admitido as no lo trate C. lo atiende por la maana D. toda vez que un mdico realiza una intervencin, esta se considera una prestacin de servicio que automticamente establece un deber legal

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examen consultado

12.

No es obligatorio solicitar el consentimiento informado:

A. si en la historia clnica usted resume todo el caso B. a menos de que sean casos de extrema urgencia C. si el familiar acepta verbalmente el tratamiento D. cuando en la historia clnica usted escribe los deseos de los padres

13. En neonatos son indicaciones de no reanimacin:

A. prematurez B. deteccin antenatal de cardiopata congnita C. asistolia por ms de 10 min. con RCP adecuada D. ser hijo de beneficiaria

14.

La Ley 23 establece que los mdicos debemos:

A. llegar temprano a las clnicas B. vestir siempre de blanco C. estar muy bien capacitados y adems ser personas de la ms alta moral y tica D. siempre revisar al paciente con otro mdico

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