FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA BANTUAN BELAJAR MAHASISWA (BBM) TAHUN 2012 Hal : Permohonan Beasiswa Kepada Yth.

Rektor Universitas Mulawarman Di Samarinda Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat, Tgl. Lahir Alamat Rumah : Abdul Karim Al Arif : Lamongan, 6 Juli 1989 : Jl. AM. Sangaji Gg. Akas RT. 17 No. 58 Samarinda

(No. Telp/HP yang aktif) : 085250704100 Fakultas/PS Jurusan/Prog. Studi Smester NIM Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Alamat Orang Tua : S1 Ilmu Komunikasi : Ilmu Komunikasi : VIII (Delapan) : 0802055184 : Muhammad Rejeb : Wiraswasta : Jl. AM. Sangaji Gg. Akas RT. 17 No. 58 Samarinda

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa (BBM) tahun 2012 dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut : 1. Fotokopi kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang dibuktikan dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau sejenis. 2. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/Wali 3. Surat Peryataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain yang diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan. 4. Surat Pernyataan Melampirkan Persyaratan BBM sesuai dengan Pedoman yang berlaku diketahui oleh Pembantu Dekan III / Pembantu Ketua III Fakutas/PS; 5. Fotokopi Kartu Keluarga 6. Rekomendasi dari pimpinan Fakutas/Jurusan 7. Fotokopi transkip nilai dengan IPK paling rendah 2,75 yang disahkan oleh pimpinan perguruan tinggi 8. Surat Keterangan Tidak Mampu pemohon dan disahkan oleh yang berwenang. 9. Fotokopi buku tabungan 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama pemohon dan masih aktif serta di kopi dengan terang dan jelas. Demikian permohonan mempertimbangkannya. ini saya sampaikan dengan harapan bapak dapat

Pemohon,

Abdul Karim Al Arif

S SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Rumah (No. Telp/HP yang aktif) Fakultas Jurusan/Prog. Studi Semester NIM

: Abdul Karim Al Arif : Lamongan, 6 Juli 1989 : Jl. AM. Sangaji Gg. Akas RT. 17 No. 58 Samarinda : 085250704100 : Ilmu Sosial dan Ilmu Politik : Ilmu Komunikasi : VIII (Delapan) : 0802055184

Dengan ini menyatakan bahwa saya : Melampirkan persyaratan PPA/BBM sesuai dengan pedoman yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hokum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana PPA/BBM yang saya terima apabila tidak memenuhi/memalsukan dana persyaratan tersebut.

Samarinda, 7 April 2012

Mengethui Pembantu Dekan III Fakultas,

Yang membuat pernyataan,

Ss NIP

Abdul Karim Al Arif NIM. 0802055184

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Rumah : Abdul Karim Al Arif : Lamongan, 6 Juli 1989 : Jl. AM. Sangaji Gg. Akas RT. 17 No. 58 Samarinda

(No. Telp/HP yang masih aktif) : 085250704100 Fakultas Jurusan/Prog Studi Semester NIM : Ilmu Sosial dan Ilmu Politik : Ilmu Komunikasi : VIII (Delapan) : 0802055184

Dengan ini menyetakan bahwa saya Tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa dai lembaga manapun pada tahun 2012; Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hokum sesuai ketentuan yang berlaku serta akanmengembalikan dana yang saya terima apabila tidak memenuhi/memalsukan data persyaratan tersebut.

Samarinda, 7 April 2012 Mengetahui AN. Rektor Pembant Rektor III

Yang membuat pernyataan

Prf. Dr. Ir. H. Helminuddin, MM NIP. 19580820 198403 1 004

Abdul Karim Al Arif NIM. 0802055184

BIODATA CALON PENERIMA BEASISWA PPA

Nama Mahasiswa 1. Nama 2. NIM 3. Tempat tanggal lahir 4. Agama 5. Jurusan 6. Program Studi 7. Semester 8. Alamat 9. No. Telp/HP Nama Orang tua/wali 1. Nama 2. NIP 3. Pangakat/Gol 4. Pekerjaan 5. Alamat 6. No. Telp/HP : Muhammad Rejeb ::: Wiraswasta : Jl. AM. Sangaji Gg. Akas RT. 17 No. 58 Samarinda :: Abdul Karim Al Arif : 0802055184 : Lamongan, 6 juli 1989 : Islam : S1 Ilmu Komunikasi : Ilmu Komunikasi : VIII (Delapan) : Jl. AM. Sangaji Gg. Akas RT. 17 No. 58 Samarinda : 0805250704100

Beasiswa Priode Januari s/d Desember 2012

Samarinda, 7 April 2012 Yang membuat,

Abdul Karim Al Arif