PSIHOTERAPIE I SNTATE MINTAL

Dr. Al. Vintil (1998-1999) Pentru studenii Facultaii Hyperion

I. INTRODUCERE
Lupta omenirii mpotriva mbolnvirilor a nceput de la primele licriri de via pe pmnt i s-a manifestat printr-un efort continuu n vederea obinerii vindecrii, cu ajutorul unui act de terapeutic. Istoria terapeuticii oglindete drumul strbtut de gndirea medical de-a lungul vremurilor, cu ascensiunile i coborurile medicinei. Medicina poate fi considerat ca o form a solidaritii interumane, iar PSIHOTERAPIA este expresia nobil a acestei solidariti. n evoluia sa OMUL structurat pe propriile sale idealuri, sensibil fa de SINE i fa de LUME, este supus incertitudinii i ndoielii, dar mai ales nemplinirii i dezamgirii. De aceea, OMUL, chiar n afara bolii i suferinei, nu se poate sustrage decepiei, frustrrii i chiar umilinei, avnd nevoie de aceast solidaritate interuman i deliberat organizat, reprezentat de PSIHOTERAPIE. Esena psihoterapiei i originalitatea sa n cadrul tiinelor medicale, const n actul prin care, SPIRITUL VINE N AJUTORUL SPIRITULUI ntr-o nlnuire salutar de nelegere i restaurare. PSIHOTERAPIA este o antitez a TERAPIEI MEDICALE bazat pe drog i bisturie, avnd o abordare interuman , bazat pe COMUNICARE prin DIALOG. Ea este expresia n miniatur a marelui DIALOG SOCIAL, deschis acum pe plan naional. Desprinzndu-se din cotidianul contorsionat al insatisfaciei i anxietii, OMUL poate s aib acces la o existen autentic, eliberat de fric i de frustare i s-i asigure o redistribuire realist a energiilor interioare, ntr-un efort responsabil, de ACTIVITATE CREATOARE. DAC PSIOHOTERAPIA NU ESTE TOTDEAUNA SUFICIENT, EA ESTE TOTDEAUNA NECESAR. (H.Ey)

II. MEDICINA N PERIOADA PRIMITIV dezminte Istoria

tiinific a speciei umane MITUL perfeciunii originare. Copilria omenirii a fost marcat de nenumrate suferine i infirmiti i, dei strmoii notri erau mai dotai fizicete, printr-o clire natural a organismului, starea lor de sntate nu a fost de invidiat. Studii de paleontologie, au scos n eviden resturi scheletice , cu leziuni anatomice, care dovedesc c boala este la fel de veche ca i OMUL. n 1891, n Java, s-a descoperit un femur de PITECANTROP, cu o tumor n 1/3 superioar (probabil cu un ABCES); deci, prima maimu umanizat, a fost o fiin suferind. Se crede c OMUL DE NEANDERTHAL nu avea o poziie perfect vertical, dar, dup examinarea unui schelet gsi n Frana la Chapelle-aux-Saints, s-a constatat c era o concluzie greit, deoarece exemplarul studiat suferea de REUMATISM, fapt explicat prin traiul n peteri reci i umede din perioadele glaciare. n epoca pietrei cioplite, s-a constatat c au existat boli ca: rahitism, hidrocefalia, microcefalia, acromegalia, etc..
1

n epoca neolitic, OMUL devine din vntor, un cresctor de animale i-un cultivator de plante. OMUL se simte mai n siguran, i confecioneaz mbrcminte pentru a se apra de frig i-i are asigurat o hran variat i suficient; dar omul a continuat s fie la discreia forelor naturii, frecvena bolilor fiind n cretere, mai ales reumatismul. Hrana, reprezentat prin alimente dure sau preparate sumar, prin coacere sau frigere, a dus la o uzur rapid a danturii omului din paleolitic. mbuntirea hranei i a condiiilor de trai a fcut ca durata medie de supravieuire s fie de 22 ani. S-a constatat c solicitudinea indivizilor fa de semenii bolnavi sau n suferin a fost mai mare la comunitile cu civilizaie inferioar (culegtori, pescari, vntori), dect n comunitile mai evoluate (pstori, cultivatori de pmnt), care practicau obiceiul lichidrii btrnilor i-a bolnavilor incurabili, considerai o povar pentru societate. Uneori, indivizii nefolositori se sinucideau, alteori erau ucii de rudele mai apropiate, care consumau cadavrul acestuia n cadrul unui osp ritual. ns aceast practic nu era generalizat. Numeroase triburi din Australia i ngrijeau btrnii bolnavi dndu-le s bea snge oferit de tineri viguroi, n scopul vindecrii. Cea mai veche form de lupt contra mbolnvirilor a fost TRATAMENTUL EMPIRIC. Cu timpul OMUL a nceput s cunoasc ce i este folositor i ce-i duneaz SNTII i s transmit generaiilor viitoare, prin educaie, experiana terapeuticii empirice. Cea dinti modalitate de tratament, a oamenilor vrstei de piatr a fost INTERVENIA CHIRURGICAL ( manopere ortopedice i trepanaii craniene), fiind folosite piese de silex drept bisturiu. Cea mai veche terapie a constat din modificare i diversificarea regimului alimentar, cantitativ i calitativ, cu introducerea n meniua unor principii vegetale, animale sau chiar minerale. Nevoia i-a silit pe oameni s nscoceasc meteugul medicaldndu-i seama c regimul omului sntos nu se potrivete cu cel al omului bolnav. Cu timpul, n colectiviti au aprut indivizi posedd cunotiine mai bogate de botanic, zoologie alimentar i terapeutic. n tribul nomad DAMMA, din S-V Africii, a aprut un maestru al mncrurilor, cumulnd i funcia de vraci al tribului. Acesta conduce i supravegheaz pregtirea vnatului, distribuie hlcile de carne i mruntaiele i este primul care gust mncarea i fructele. Cultivarea plantelor a modificat regimul nutritiv al strmoilor notri, mbogind arsenalul terapeutic (ceapa, usturoiul, varza, mrarul, etc.). Femeia, care avea rolul principal n agricultura primitiv, a devenit i DOFTOROAIE, ea fiind aceea care cunotea plantele de leac i se pricepea s le prepare n scop terapeutic. n perioadele glaciare, are loc o adevrat degenerescen n mas a omului, care s-a vzut nevoit s se rentoarc n peteri. Oamenii cavernelor au asigurat un anumit grad de confort adposturilor lor i salubritatea acestora; solul peterii era netezit i acoperit cu pietri, pentru a evita umezeala, iar focul fcut la intrarea n peter servea la nclzire, pregtirea hranei i la iluminat. Curenia corporal se meninea prin bi zilnice i ungerea corpului cu diverse uleiuri. Pentru despduchere, omul a inventat PIEPTENELE (au fost gsite pieptene n mormintele omului din paleolitic). Locuitorul primitiv a fost un maestru n arta chirurgiei (ortopedic i cranian). Trepanaia cranian era foarte cunoscut i corect practicat (cca. 800 cranii trepanate
2

preistorice, au fost gsite pe toate continentele). Rondelele osoase, desprinse din calota cranian, prin trepanaie, serveau apoi ca amulete, omul primitiv devenind contient de superioritatea capului fa de celelalte pri ale corpului. Omul primitiv a realizat, n timp, c multe din suferinele fizice sau chiar MOARTEA erau cauzate de factori externi determinabili. Numai c aceste observaii empirice au cptat o interpretare magic i religioas. Mortul era nhumat n poziie chircit (ca cea fetal) sugernd astfel perspectiva renaterii. n groap erau puse alimente i obiecte personale ale decedatului, fie datorit credinei n supravieuire, dar i de teama c lucrurile mortului ar putea fi contaminate i deci le-ar putea pricinui necazuri. Omul primitiv admitea c bolile minore, care trec de la sine, puteau s aib o cauz material extern (frigul, insolaia, etc.). Pentru orice mbolnvire grav, el cosidera intervenia unei fore oculte ruvoitoare, o putere invizibil care acioneaz fie din proprie iniiativ, fie la solicitarea unui VRJITOR. Vindectorul primitiv trebuia s rspund la ntrebri ca: - bolnavul a omis ndeplinirea unui ritual? - sau, bolnavul a efectuat un ritual ntr-un mod nesatisfctor? Din aceste rspunsuri depindea i tratamentul, predominnd ritualurile de ispire i de purificare. Omul primitiv era ameninat permanent dac: nesocotea un TABU (interdicie de esen magico-religioas); ofensa un mort; suporta consecinele unui pcat fcut de o rud apropiat sau de un alt membru al colectivitii. Bolnavii gravi erau privii cu indiferen sau chiar cu ostilitate de ctre restul tribului, de fric s nu atrag asupra lor mnia forelor supranaturale, care acioneaz asupra celor bolnavi. Vrjitorii erau cei care consultau forele materiale, iar verdictul lor nsemna ngrijirea, ndeprtarea sau chiar uciderea bolnavilor. Un prim tip de boal era INVADAREA ORGANISMULUI UMAN DE UN DEMON. Suferinele bolnavului erau forme n care DEMONUL i fcea simit prezena. Un alt tip de boal era PIERDEREA PROPRIULUI SUFLET; apariia bolii era cauzat de un VIS care sperie sufletul; de un mort care ine s ia n lumea umbrelor sufletul unei fiine apropiate; desprirea imprudent a sufletului de trup. Vrjitorii, prin tehnica extazului, i trimiteu propriul SUFLET n lumea umbrelor, s captureze SUFLETUL BOLNAVULUI i s-l aduc n corpul acestuia, nsntoindu-l. n zonele arctice, unde concepia de boal este desprirea SUFELTULUI DE TRUP rolul de lecuitor l ndeplinesc AMANII. S-a presupus c extazul lor se datorete unei labiliti nervoase i-ar echivala cu o manifestare epileptoid. Nu oricine poate deveni AMAN. El se nate dintr-o familie de amani i nc din copilrie poate fi remarcat printr-un comportament ciudat (izolare, accese de epilepsie). Alteori un aman tnr face UCENICIE la un aman mai n vrst, unde nva tehnica extazului, practica leacurilor empirice i descntecele. Pentru a se distinge i pentru a impresiona pe ceilali, ei poart diferite amulete, pene sau clopoei. i n lumea civilizat se poart AMULETE, sub form de PODOABE, n care esena MAGIC este estompat de cea ESTETICO-ARTISTIC. Doar n mediul rural se mai poart PAGLICA ROIE s fereasc copilul de deochi sau se atrn un cel de usturoi de gtul copilului, pentru a nu cpta o boal molipsitoare
3

FETIUL este un obiect de adoraie colectiv i este capabil s trimit nenorocirea asupra dumanilor sau s asigure protecia contra agresiunii forelor ruvoitoare. Unii vrjitori, pot influena comportamnetul sau starea de sntate a unui individ, acionnd asupra unui obiect legat de acesta. Un om poate fi ucis de un magician prin distrugerea unei PPUI botezate cu numele victimei. Alteori se folosesc materii care au fcut parte din trupul victimei (pr, unghii, excremente, saliv) Tot ca o semnificaie MAGIC preventiv au loc i MUTILRILE. Cel mai frecvent, primitivii le produceau n sfera genital: - INFIBULAIA este o intervenie care const n inserarea unui inel prin orificiul prepuial (brbat) sau labile mici i mari (femeie); - CIRCUMCIZIA (tierea mprejur) este o intervenie ritual chirurgical, care const din rezecia circular a prepuului, urmat de o sutur cutaneo-mucoas. Aceste mutilri aveau semnificaia unui sacrificiu adus divinitii n scopul de a atrage bunvoina acesteia. Mutilrile i automutilrile se execut i n scop curativ: femeile din tribul Cheyenilor i sacrific un deget pentru a grbi vindecarea membrilor familiei. Foarte frecvent la primitivi, era convingerea c boala se datoreaz ptrunderii unui DEMON n corpul bolnavului. n scop curativ bolnavul se supune unei PURIFICRI prin: post, spovedanie, sacrificii, ceremonii de expiere a colectivitii; dac totul eueaz, VRJITORUL ncearc s pcleasc DEMONUL, ademenindu-l cu diferite obiecte strlucitoare, n care intr, iar vraciul distruge aceste obiecte sau le ngroap, elibernd astfel bolnavul. Dac nici prin acest procedeu nu se reuete atragerea SPIRITULUI MALIGN, se recurge la folosirea MASAJELOR sau a VENTUZELOR, care gonesc DEMONUL din organismul bolnav. n toate aceste activiti, MAGICIANUL se prezint ca un intermediar ntre omul bolnav i forele supranaturale, care nu i sunt favorabile. El lupt pentru sntatea i viaa oamenilor i de cele mai multe ori el cumuleaz rolul de preot, vrjitor, judector i cpetenia tribului. El trebuie s fie un om capabil s-i ocroteasc supuii, influennd mersul evenimentelor. Profesiunea de VRACI nu este lipsit de riscuri. Deseori, ei au fost gonii sau chiar ucii, dac nu reueau s-i ndeplineasc promisiunile. Activitatea VRACILOR se bazeaz pe rugciuni i descntece, iar ncrederea bolnavului n puterea acestora, i asigur un sentiment de securitate, care influeneaz favorabil cursul bolii. Numai prezena acestuia lng bolnavi, anihileaz teama lor fa de mnia spiritelor care le provoac boala. Vindecrile obinute de VRACI nu se datoreaz doar PSIHOTERAPIEI, ci experiena unui ir ndelungat de generaii care au dus la transmiterea cunoaterii leacurilor empirice (masaj, luatul sngelui, aplicarea de ventuze i cataplasme, oblojirea rnilor, reducerea luxaiilor, consolidarea fracturilor, mici intervenii chirurgicale sau chiar trepanaii craniene). Chiar unele subtiliti din medicina modern se dovedesc a avea rdcini ancestrale (ex.tratamentul cu coji de ou pisate pentru oprirea sngelui; prevenirea scorbutului cu ceai de cetin proaspt de brad, etc.). Ali vraci au cunotiine de botanic medical i toxicologic folosind curent n terapia aplicat, plantele veninoase. Antropologul american ROBERT H. LOWIE afirm
4

c farmacologia primitivilor cuprinde toate substanele folosite n arsenalul terapeutic actual. Medicina avansat nu trebuie s se ruineze de originea ei umil, pentru c datorit acestor NCEPUTURI au fost posibile obinerea rezultatelor de astzi.

III. ISTORICUL PSIHOTERAPIEI

Dup cum s-a vzut, epoca primitiv spiritual era dominat de ANIMISM (credin n existena unor fore oculte sau a unor duhuri sau spirite). SPIRITUL sau DEMONUL sanciona fiinele umane, iar VRJITORUL se lupta cu acesta n scopul de a elibera OMUL din puterea demonic. Actul terapeutic era de esen sacro-magic i se gsea la un nivel redus de GNDIRE BIOLOGIC. Cu timpul, acest act MAGICOSACERDOTAL va face fuziune cu diverse operaiuni pragmatice, folosind elemente din natur (plant sau mineral), cu aciune concret FIZIO-BIOLOGIC. Acest aspect tehnico-biologic al lecuirii are origine LAIC i a depins de ETNOIATRIA popoarelor. Cu timpul, elementele magice se vor estompa, fcnd loc GNDIRII MEDICALE. Terapia medicinii antice, a popoarelor orientale sau chiar practica medical mnstireasc din Evul Mediu, s-au dezvoltat din EMPIRIA PROFAN la care s-a adugat un pragmatism biologic bazat pe observaii realiste asupra omului bolnav i asupra cauzelor care-i provocau suferin. Pe lng practicile oculte i magice, specifice orientului antic, a existat, la unele popoare, i o gndire medical avansat, cu viziunea despre boal i vindecare, plasat n mijlocul universal al fenomenelor naturale (China-India), cu raportare la microcosmos i legile universului. Practicile populare empirice, au cptat o mare experien lecuitoare, insuficient selectat, dar n general EFICIENT. Unele practici de terapie chinez sunt valabile i astzi, cum ar fi: ACUPUNCTURA, IGNIPUNCTURA (aplicarea unor puncte de foc cu ajutorul termocauterului sau electrocauterului n scopul distrugerii unui esut), KINEZITERAPIA (terapia prin micare), GIMNASTICA MEDICAL i DIETA ALIMENTAR. Prin aceste practici se urmrete, fie ndeprtarea bolii, fie clirea organismului, pentru a restabili un echilibru tulburat. Vitaliomul magic din medicina chinez, consider SNTATEA ca pe un echilibru ntre dou principii contradictorii, care circul permanent prin 12 canale: PRINCIPIUL ACTIV masculin, YIANG, i PRINCIPIUL PASIV feminin, YIN. Excesul unuia din aceste dou principii duce la o DEREGLARE, care provoac BOALA. VINDECAREA, se poate realiza prin ACUPUNCTUR, aplicat la nivelul unuia din cele 165 de puncte, situate pe meridianele corpului, care se gsesc n raporturi intime cu cele 12 canale principale. Medicina indian, a dezvoltat practica denumit YOGA, care este o metod de autoantrenare, cu o tehnic fiziologic i alta spiritual, mbinate cu o gimnastic respiratorie, de tip special. Dei privit cu scepticism la nceput, astzi aceast practic are mare cutare n terapia modern. Dar desprinderea practicii terapeutice de sub influena supranaturalului, va avea loc de-abia n GRECIA ANTIC. Grecii au svrit actul prometeic al izbvirii depline a SNTII i a BOLII, de sub tirania zeilor (Charles Thomson Rees Wilson 18691959, fizician englez premiul NOBEL n 1927). Medicina a progresat datorit faptului c TMDUITORUL nu mai era un VRJITOR, ci un VINDECTOR LAIC. Laicii au observat c procesele vieii omeneti sunt dirijate de legi universale, indiferent de factorii supranaturali. Grecii au adunat din Orient multe practici, pe care le-au sistematizat ntr-un proces de gndire coerent, asupra
5

procesului patologic i a terapiei adecvate. Terapia proclamat de filozofi, ca: EMPEDOCLE, PITAGORA, DEMOCRIT, TALES, ANAXAGORA sau HERACLID, cuprinde elemente de psihoterapie, unele medicamente, dar mai ales proceduri de fizioterapie (bi, kinetoterapie, etc.). Aceast terapie continu CULTUL LUI ASCLEPIOS, cnd catharsisul (purificarea) reprezenta sistemul fundamental de lecuire. ASCLEPIONUL era templul acestui zeu, constituit ca o instituie terapeutic, balneoclimateric i de reconfortare, plasat n zone mpdurite (EPIDAUR, PERGAM), bogate n izvoare termale, asigurnd concomitent un tratament balnear i un regim alimentar. Cu timpul se va instala un conflict latent ntre EVOLUIA GNDIRII MEDICALE DOCTRINARE i PRACTICA CURENT la patul bolnavului. HIPOCRATE este acela care ncearc s echilibreze clinica medical din noianul de demonstraii abstracte, pe baza evoluiei semnelor prezentate de bolnav i s fac din MEDICIN o art a VINDECRII. FIZIOPATOLOGIA HIPOCRATIC consider starea de sntate, un echilibru al umorilor (CRAZA), iar aciunea terapeutic o recurgere la tendina natural a organismului de a reface echilibrul umoral tulburat. Aceast terapie nu se adresa organului afectat, ci terenului care caracteriza individualitatea fiecrui bolnav, cu medicaia n funcie de aceasta. DOCTRINA CONTRARIILOR, din terapia hipocratic, combtea PLENITUDINEA, prin procedee de EVACUARE, i a OBOSELII, prin REPAUS, etc.. Se recurgea astfel la proceduri naturale, menite fie s CLEASC ORGANISMUL (ex.freciile, kineziterapia, chimato i balneoterapia), fie s ndeprteze umorile alterate prin DEPLEIE (eliminare): ventuze, purgaii, clisme. REGIMUL ALIMENTAR i de VIA avea importan capital n terapia hipocratic (ex.n strile febrile se recomandau ceaiuri de plante, decocturi de cereale, diverse vinuri i repausul). Dup HIPOCRAT, tehnica medical tinde s devin iar filozofie. ARISTOTEL i PLATON creeaz o prpastie ntre practica medical (desconsiderat) i filozofia medical enunat de acetia (secolul IV). Continuatorul teoriei hipocratice a fost GALEN, care recomanda gsirea cauzelor care provoac boala, pentru a se putea aplica o terapie corect. Galen mparte medicamentele n: purgative, astringente, diuretice, antidoturi, stupefiante, etc.. De la Galen apare practica prescripiei medicale, care se menine din Evul Mediu pn astzi. n Imperiul Roman, terapia hipocratic este continuat de: CELSUS, DIOSCORIDE, PLINIU. n Imperiul de Rsrit, continuatori au fost ALEXANDRU din TALLES i PAVEL din EGINA. Apariia cretinismului duce la o prim organizare a asistenei medicale spitaliceti, mai nti n jurul mnstirilor. Sentimentul de caritate cretin este caracterizat printr-o mare druire moral, care se menine pn astzi. Medicina arab manifest aceeai tendin de apropiere fa de bolnav. n Evul Mediu, apar primele semne de eliberare ale medicinei. n colile de medicin laice de la Bologna, Salermo, Montpellier, Paris se constat un spirit de independen fa de dogmatismul clerical. Apare o puternic tendin de teoretizare, care duce la dispute ntre diversele coli medicale. n timpul Renaterii (sec.XV-XVI) apar primele studii reale de anatomie i fiziologie (VESAL,SERVET). Terapia rmne la vechile procedee galenice. Un avnt
6

important l ia valorificarea florei indigene, cu reguli privind colectarea, conservarea i prepararea plantelor medicinale. Se constat o mare lips de eficien a procedurilor i remediilor folosite. n aceast confuzie general apare o personalitae puternic, n persoana chimistului PARACELSUS. Dup el viaa este o nlnuire de procese chimice, iar boala este o dereglare a echilibrului stabilit ntre componentele eseniale: sulful, mercurul i sarea. La Parcelsus, terapeutica decurge din SIMILITUDINE, dar el greete recurgnd la corespondene naive: indicaiile terapeutice ale plantelor medicinale depind de analogii cu aspectul lor (ex. PULMONARIA este ptat ca bobii pulmonari, lmia, care are forma unei inimi se d n bolile inimii, etc.). Paracelsus restabilete terapia cu OPIU i introduce S, Fe, As, Pb, Hg n prescripiile medicale. n sec. XVII, se dezvluie mari adevruri pentru progresul tiinei i medicinei: clinicianul i terapeutul Thomas Sydenham, denumit un nou Hipocrate, reduce practica medical la valorile ei universale: observaia la patul bolnavului; examenul clinic amnunit; raportarea simptomatologiei la procesul morbid specific, temperana n administrarea de remedii, preferina fa de mijloacele naturale. n sec.XVIII apar numeroase doctrine artificiale, nefondate. Reinem apariia HOMEOTERAPIEI a lui HAHNEMANN, care administreaz drogurile n doze minime i diluii maxime, spre a se substitui simptomelor de boal i a le face s acioneze n virtutea aciunii lor dinamice. n prima jumtate a sec.XIX, investigaia clinic are loc cu noi mijloace, dintre care microscopul ocup un loc prioritar. Ridicarea medicinii la rangul de tiin are loc n a doua jumtate a sec. XIX, prin determinarea cauzelor bolii i al experimentului fiziologic. n 1863, Pasteur descoper MICROBIOLOGIA i pune bazele terapeuticii moderne. Marile realizri se vor ine lan: CHIMIOTERAPIA, ANTIBIOTERAPIA, OPOTERAPIA, PSIHOTERAPIA i FIZIOTERAPIA. n 1877, Pasteur arat c, administrarea unui preparat, care i-a pierdut puterea toxic patogen, dar i-a pstrat valoarea imunizant, face protecie mpotriva bolii respective. Astfel se descoper vaccinul anticrbunos (1882); antirabic, antidifteric, antitetanic, antipoliomielitic, antituberculos, etc.. n jurul anului 1900, se reuete prepararea sintetic a unor medicamente chimice, cu aciuni diverse: antipaludice, antidiabetice, hipotensive, antihistaminice, tuberculostatice, etc. n 1935, DOMAGK descoper SULFAMIDOTERAPIA, iar ceva mai trziu FLEMING descoper penicilina i antibioticele. Din 1905, se descoper succesiv INSULINA, HORMONII SEXUALI, TIROXINA, ALDOSTERONUL i CORTICOIZII, cu aplicaii majore n endocrinologie. Fiind contemporan cu primul act medical, PSIHOTERAPIA a nsoit medicina de-a lungul istoriei sale. Se consider astzi, c declanarea bolilor psihice s-ar datora ritmului alert al civilizaiei moderne i c rezonana psihic este mai complex la OMUL CONTEMPORAN, care a devenit mai sensibil dect strmoii si. Atitudinea fa de bolnavii psihici a fost diferit de-a lungul timpului. n epoca greco-roman, le erau rezervate: lanuri, bti i foame. n Evul Mediu, boala psihic era
7

considerat ca o posesiune a trupului de ctre DIAVOL i tratat ca atare. n snul CRETINISMULUI, biserica ortodox avea o atitudine ocrotitoare, blnd, nelegtoare; n Occident, biserica catolic folosea arderile pe rug, pentru a goni diavolul din trupul bolnavilor, execuiile capitale i torturile publice. Concepia Sf.Augustin, asupra originei divine a sufletului, a fcut imposibil observarea raional a fenomenelor prezentate de bolnavii mintali. n perioada RENATERII, apare pentru prima oar IDEEA DE BOAL PSIHIC, mai ales n a doua jumtate a sec.XVI, PLATTER clasific bolile psihice n 4 categorii, iar PAOLO ZACCHIA descrie strile evolutive ale bolilor psihice. La nceputul sec. XVII, se recunoate natura cerebral a bolilor psihice. SYDENHAM i coala sa (ANGLIA) dezvolt concepia psihosomatic a bolilor psihice i a descris o serie de boli psihice. TH. WILLIS considera NEBUNIA o perturbare a dinamicii circulatorii la nivelul uterului, unde sngele se ncarc cu fermeni care deregleaz sistemul nervos. Filozoful RENE DESCARTES descoper c reflexul este un rspuns al substanei nervoase. Dar, pn la Revoluia francez, bolnavii mintali continuau s triasc n condiii inumane. Ideea unei reforme n psihiatrie, este materializat de psihiatrul francez PINEL: el a realizat eliberarea bolnavilor, a desfiinat lanurile, crend premizele practicii psihiatrice tiinifice. Concomitent JOSEPH DAQUIN - n SAVIA, VICENZO CHIARUGI la FLORENA i WILLIAM TUKE n ANGLIA introduc n azilele de bolnavi psihici, principiul NECONSTRNGERII CORPORALE. n 1857, B.A.MOREL introduce noiunea de DEGENERESCEN, iar coala francez, prin CH. LASERUE, A.I.FOVILLE i J.P.FACRET dezvolt cercetri importante privind dezvoltarea delirurilor. Spre sfritul sec. XIX, la Salpetriere, n Frana, neurologul Jean Martin Charcot, nfiineaz prima catedr neuropsihiatric din lume i dezvolt un centru internaional de perfecionare n domenul bolilor psihice, afirmndu-se mai ales ca psihoterapeut. coala german, prin Wilhem Griesinger, considera boala psihic ca o perturbare a funciilor creierului. Kraepelin, Blenler i Kretschmer au o contribuie deosebit n studiul bolilor psihice. n 1950, profesorul francez Jean Delay inaugura, la Paris, primul congres de psihiatrie. El a considerat c n evoluia psihiatriei moderne, exist dou tendine eseniale: a) concepia organic anatomic i biochimic; b) concepia psihogenetic. Continuatorii lui Clearcot, ca S.Freud, P. Janet, A. Binet au constituit sistemul axial al psihoterapiei. H. Bernheim, nfiineaz coala rural de la Nancy i reinterpreteaz ideile asupra sugestiei i hipnozei. El consider c starea hipnotic este un semn determinat prin sugestie, constituind o abordare superficial adresat simptomelor; s-a considerat c orice psihoterapie serioas, trebuie s mearg n profunzime, eliminnd cauzele tulburrilor psihice. Psihiatrul francez Pierre Janet ntreprinde dou cicluri de conferine, referitoare la naiunile psihologice implicate n metodele de psihoterapie, la Boston (1904-1906) i la Paris. Astfel, Binet extinde aplicarea sugestiei i n general a psihoterapiei, n domenii extramedicale, mai ales n pedagogie.
8

Toate aceste concepii i teorii privind PSIHISMUL, apar ca un tot unitar, datorit preocuprii pentru partea dinamic a psihismului, prin interaciunile ntre diverse etaje corticale i prin structurarea contientului i a subcontientului. Se acord din ce n ce mai mult prioritate pacientului social, n determinarea bolilor psihice. Omul nu este o fiin abstract, ci el triete n anumite condiii sociale i economice, ce exercit asupra lui o influen considerabil.

IV. FUNDAMENTELE PSIHOTERAPIEI

A. EFICIENA PSIHOTERAPIEI n 1952, EYSENCK punea la ndoial eficiena psihoterapiei, afirmnd c, lucrnd pe un grup de pacieni, pe o perioad de 2 ani, a observat c pacienii care au beneficiat de metodele psihoterapeutice, au fost remii n proporie de 44%, n timp ce pacienii care erau pe listele de ateptare, s-au remis spontan n proporie de 56%. A aprut o controvers ntre cei care criticau eficiena psihoterapiei (EYSENCK, RACHAMN) i cei care o susineau (LUBORSKY 1975 i SMITH - 1977). 1. REMISIUNEA SPONTAN: conceptul este astzi mult criticat, datorit urmtoarelor motive: - pacienii de pe lista de ateptare au beneficiat de sfaturi i susinere provenind din diverse surse ca: 1. reeaua social prieteni, parteneri de via, prini; 2. reea de persoane medici, profesori, etc.: 3. grupuri de ntrajutorare alcoolicii anonimi, deprimaii anonimi, etc.; 4. programe de autoterapie oferite de psihoterapeui sub form de casete, cri, etc.; 5. posturi telefonice sfaturi terapeutice la radio sau TV 6. organisme de asculttori anonimi. - pacienii remii spontan prezentau forme uoare clinice, tulburri nevrotice, tulburri de personalitate sau tulburri de comportament. n majoritate, ei erau bolnavi voluntari, adic pacieni mai puin tulburai sau motivai. 2. EFECTUL DE DETERIORARE: psihoterapia poate antrena n cursul desfurrii sale, fie o ameliorare, fie o deteriorare a tulburrilor psihice. Rezultatul bun sau eecul psihoterapiei depinde de urmtorii factori: - factori care privesc speranele terapeutice ale pacientului i terapeutului (concordan sau divergen); - factori interacionali: tipul de relaie stabilit ntre pacient i terapeut i invers (relaie terapeutic sau iatrogenic); - factori legai de tehnica terapeutic: 1. abiliatea sau nepriceperea terapeutului; 2. buna sau proasta folosire a metodei terapeutice. - factori care privesc combinarea timpului de tratament cu tipul de tulburare prezentat de pacient. 3. EFICIENA PSIHOTERAPIEI: psihoterapia este mult mai eficient dect fenomenul PLACEBO sau pseudoterapia. Eficiena se constat din:
9

- remisiunea spontan este rezultatul interveniei de persoane, grupuri de ntrajutorare, programe, asisten social, etc.; - psihoterapia poate antrena efecte de deteriorare (6-12%), datorit neconcordanei fcute de terapeut ntre metoda folosit i tulburarea prezentat de pacient; - cca. 80% din pacieni au rezultate bune, dac provin din pacieni netratai anterior. B. EFICIENA DIFERITELOR TIPURI DE PSIHOTERAPIE LUBORSKI (1975) a studiat urmtoarele forme de psihoterapie: - psihoterapia de grup sau individual; - psihoterapia pe termen lung sau scurt; - psihoterapia centrat pe pacient i psihoterapia tradiional; - psihoterapia i terapia comportamental. El a ajuns la concluzia c toate aceste forme de psihoterapie sunt echivalente una fa de alta. SMITH i GLASS (1977) au comparat 10 tipuri de psihoterapie, i anume: 1. psihoterapia psihodinamic 2. psihoterapia adlerian 3. psihoterapia electric 4. psihoterapia raional-emotiv 5. psihoterapia centrat pe pacient 6. psihoterapia tranzacional 7. psihoterapia Gastalld 8. psihoterapia de desensibilizare sistematic 9. psihoterapia imploziv 10. psihoterapia modificrilor comportamentale Cei doi cercettori au constatat diferenieri neglijabile ntre aceste forme de psihoterapie. Muli cercettori au examinat posibilitatea combinrii tipului de terapie cu tipul pacientului, preciznd indicaii sau contraindicaii. 1. Psihoterapia ca tratament unic nu este eficient n schizofrenie, PMD, depresie major; este necesar s se adaoge: psihofarmacoterapia i socioterapia. 2. Psihoterapia de susinere este indicat n: alcoolism, toxicomanii, tulburri caracteriale i delincven. 3. Psihoterapia combinat cu terapia: n suferinele psihosomatice. 4. Terapia comportamental (desensibilizarea sistematic i modificarea comportamentului): fobii simple, anxietate i tulburri obsesivo-compulsive; se asociaz cu RELAXARE. 5. Problemele de cuplu familial impun o terapie concomitent pentru ambii parteneri. 6. Terapia sexual: privete rezolvarea tulburrilor sexuale. 7. Terapia comportamental urmrete ameliorarea fenomenelor n domeniul social, ocupaional, de autonomie, etc. 8. n tulburrile acute este indicat o intervenie uoar i scurt; dac este vorba de o tulburare de adaptare i relaii interpersonale, se indic o terapie pe termen lung i mai profund.
10

9. Psihoterapia dinamic, comportamental i umanist se indic n tulburri nevrotice i de personalitate, anxietate i depresie nevrotic. C. VARIABILE N PSIHOTERAPIE, PRIVIND PACIENTUL I TERAPEUTUL a) VARIABILE PRIVIND PACIENTUL (Aspecte) 1. Statutul socio-economic: rezultatele psihoterapeutice sunt mai bune la pacieni din clasele sociale mai ridicate. 2. Nivelul de colarizare: pacienii cu o colarizare mai complet beneficiaz de o ameliorare mai bun. 3. Vrsta: pacienii mai n vrst progreseaz mai greu i au un prognostic mai rezervat. 4. Sexul: nu exist diferenieri semnificative ntre brbai i femei. 5. Inteligena: pacienii cu IQ mai ridicat beneficiaz de ameliorri mai bune dect cei cu IQ mai slab. 6. Gradul de tulburare: pacienii cu tulburri minore ale personalitii au o evoluie psihoterapeutic favorabil. b) VARIABILE PRIVIND TERAPEUTUL (Factori) 1. Personalitatea: nu exist o corelare ntre caracteristici generale ale personalitii i rezultatele terapiei. 2. Terapia personal: exist un plus de eficien printr-o contribuie de psihoterapie personal. 3.Sntatea mintal: reprezint un factor favorizant pentru eficiena psihoterapeutic. 4.Sexul: nu influeneaz rezultatele terapiei atta timp ct nu are loc transferul i contratransferul. 5. Gradul de experien: terapeuii tineri obin rezultate mai bune pentru c: - manifest un mai mare interes fa de pacient i un optimism mai mare pe plan terapeutic; - lucreaz cu pacieni cu tulburri minore. 6. Formaia: combinarea cunotiinelor teoretice cu tehnicile aplicate, duce la o eficien psihoterapeutic. c) VARIABILE PRIVIND RELAIA PACIENT-TERAPEUT (Factori) 1. Concordana ideilor: absena contradiciilor i concordana punctelor de vedere crete progresul psihoterapeutic. 2. Asemnarea demografic: asemnarea sau diferenierea de ras, clas social sau sex pot determina rezultate pozitive sau negative, datorit interaciunii terapeutice. 3. Compatibilitatea psihologic: combinarea terapeutului i a pacientului dup factorii de personalitate i cognitivi sporete gradul de eficien psihoterapeutic. 4. Concordana valorilor: ameliorarea strii pacientului este legat de convergena valorilor celor doi.

11

D) INGREDIENTE CONTEXTUALE ALE PSIHOTERAPIEI (Posibiliti; Factori) 1. Relaia de ajutorare: reprezint gsirea unei persone care caut ajutor, pentru diminuarea unei suferine fizice sau psihice, de ctre o persoan capabil s acorde ajutorul solicitat; are loc o adaptare reciproc, pentru c pacientul i terapeutul caut, fiecare n parte, s-i satisfac nevoile fundamentale prin relaia terapeutic. Dorina de ajutor i sentimentul de compasiune al terapeutului, corespund cu dorina pacientului de a fi ngrijit i alinat n suferinele sale psihice. Pacientul i terapeutul trebuie s stabileasc o relaie de ncredere i s descopere semnificaia suferinei pacientului; pe de o parte, pacientul care are ncredere n terapeut i ader la psihoterapie; pe de alt parte, terapeutul cu siguran profesional, ncrederea n sine i optimismul terapeutic. 2. Dorina de schimbare: este un factor crucial, care trebuie gsit att la pacient, ct i la terapeut. Diferite motive pot determina pacientul s reziste schimbrii: - beneficiile pe care le are, meninnd simptomele n viaa cotidian; atragerea ateniei, afeciunea celorlali, avantaje materiale (cadouri, bani, etc.); - beneficiile pe care le are, meninnd simptomele sale, n relaia cu terapeutul, ca: bunvoina acestuia, pstrarea interesului terapeutului fa de persoana pacientului. Prin atitudinea i interveniile sale, terapeutul poate favoriza dorina de schimbare la pacient: - lsnd lucrurile s evolueze spontan, fr a interveni, s produc o ameliorare; - gsind motive de stagnare a terapiei. Schimbarea este un fenomen multidimensional i poate fi obinut n diferite domenii: - pe plan comportamental i n relaii (ex.stilul de via al pacientului); - pe plan psihodinamic (ex. modificarea obiceiurilor, a modului de a simi, maniera de percepere a lucrurilor); - pe plan psihologic (ex. dispariia bolilor fizice difuze sau localizate). Schimbrile pot fi, fie vizibile, observabile, fie interne, fie dinamice sau psihice. Eficacitatea psihoterapiei se fondeaz exclusiv pe variabile din context: terapia va da rezultate, pentru c terapeutul i pacientul cred c le pot obine. E. INGREDIENTELE STRUCTURALE ALE PSIHOTERAPIEI (Factori) 1. Schimburi verbale: relaia dintre terapeut i pacient permite ultimului s vorbeasc despre greutile sale, de aspectele intime i secrete ale personalitii sale i din viaa sa. Persoana care l ascult i-l accept necondiionat are deja n sine un efect terapeutic. 2. Descrcarea afectelor (catharsisul i abreacia): pacientul consult terapeutul, avnd o suferin psihic manifestat prin afecte dezagreabile (tristee, mnie, vinovie, anxietate). n acest moment, este ntr-o situaie delicat. Simplul fapt c i poate exprima suferina psihic, sub form de descrcri afective (plns, jale, suprare, etc.) are pentru pacient un efect de eliberare i, deci, un efect terapeutic. 3. Metabolizarea afectelor: psihoterapia permite, pe lng chatarsis, i o integrare adecvat n viaa pacientului. El dezvluie terapeutului emoiile i sentimentele proprii, permindu-i s le resimt, s le probeze, reuind s fac fa la diverse situaii sau evenimente exterioare relaiei cu terapeutul.
12

4. Analiza i puterea de nelegere: cea mai mare parte a psihoterapiilor duc la o nou manier de nelegere: - cunoscnd: forele i slbiciunile proprii, tipul de relaie cu alii i comportamentul cotidian; - nelegnd originea imediat sau ndeprtat a suferinelor sale. 5. Schimbarea de perspectiv: psihoterapie permite pacientului s-i modifice optica i de a-i corija concepiile greite. El va fi direcionat de-a adopta un schimb de perspectiv. Aceast munc a fost numit diferit: restructurarea cognitiv (BECK) sau experien emoional corectat (Alexander). 6. Ameliorarea n viaa cotidian: revenirea contiinei i schimbarea de perspectiv, un sim suficient pentru o ameliorare evident. Scopul terapiei trebuie s fie schimbarea, fr de care terapia este inutil. 7. Redescoperirea corpului: dispariia suferinelor psihosomatice va permite pacientului s ia contact cu propriul CORP, s sesizeze relaia ntre suferinele fizice i factorii psihici (stres, afecte) i s stabileasc o punte ntre psihic i fizic. 8. Respectul fa de corpul ntreg: n cursul psihoterapiei, pacientul sesizeaz relaia ntre corp, viaa afectiv i stilul de via. El va putea s dezvolte un tip de funcionare, care s respecte i s menajeze corpul.

V. GENERALITI
A. DEFINIII Se estimeaz actualmente, c numrul metodelor i tehnicilor psihoterapeutice ar depi cifra de 200. Definirea lor impune o sistematizare, dup o serie de criterii, care le aseamn sau le deosebete. PSIHOTERAPII ACIONAL-OPERAIONALE 1. psihoterapia este un demers mutual ntre pacient i terapeut, orientat spre investigarea i nelegera naturii suferinei psihice, n scopul vindecrii acestei suferine. 2. psihoterapia este o relaie de ngrijire profund uman i de ncredere reciproc ntre dou persoane, una care sufer de o tulburare psihic, a doua care posed aptitudini i pregtirea de a diminua suferina, prin interaciuni contiente, verbale sau non verbale. PSIHOTERAPII DESCRIPTIV-DIDACTICE 1. psihoterapia este o disciplin tiinific cu rolul de a uura schimbri ale comportamentului uman, prin operaii tehnice specifice. 2. psihoterapia este o ncercare de a descoperi sensuri ale existenei umane prin autoexplorare i nelegere, cu ajutorul unui psihoterapeut. PSIHOTERAPII DESCRIPTIV-COMPREHENSIVE psihoterapia este o form de tratament psihologic, prin tehnici i metode, aplicat individual sau n grup de un psihoterapeut. B. TEHNICI I METODE Clasificare: a) dup criterii de orientare: 1. Metode de psihoterapie orientate emoional sau afectiv; 2. Metode de psihoterapie orientate intelectual sau cognitiv;
13

b) dup demersul aplicativ: 1. Metode investigative preocupate de cunoaterea organizrii psihismului uman. 2. Metode etice care au n vedere valorile umane i corelarea cu normele comportamentului uman. 3. Metode curative care au ca scop eliminarea simptomului i vindecarea bolii. c) dup coala creia i aparine: psihoterapii dinamice: dup care fenomenele mentale sunt rezultatul interaciunii conflictuale a unor fore intrapsihice, inaccesibile contiinei omului i crora el le opune rezisten; psihoterapia are ca scop uurarea nelegerii coninutului incontient al psihismului. 1. psihoterapii comportamentale: dup care orice comportament, normal sau anormal, este produsul a ceea ce a nvat OMUL; deci, bolile psihice ar fi deprinderi nvate sau rspunsuri dobndite n mod involuntar, repetate i ntrite de stimuli specifici din mediu. Psihoterapia trebuie s nvee pacientul noi alternative comportamentale, pe care s le exerseze, att n cadrul psihoterapiei, ct i n afara ei. 2. psihoterapiile experieniale: constau n subestimarea dimensiunilor etice ale omului i a relaiilor sale morale n raport cu ceilali; OMUL trebuie cunoscut prin nelegerea TRIRII lui interioare; psihoterapia are n vedere, pe lng vindecarea bolii, o dezvoltare maxim de contientizare, prin autodeterminare, creativitate i autenticitate. C. FACTORI COMUNI (NONSPECIFICI) N PSIHOTERAPIE Dei metodele de psihoterapie sunt numeroase i mult diversificate, ele nu se anuleaz ntre ele, ci mai degrab se suplinesc unele pe celelalte. Scopurile majoritii acestor metode sunt aceleai: a) rezolvarea conflictului intrapsihic, n cadrul relaiilor transfereniale imaginare i frustrante; b) adaptarea la realitatea curent, n cadrul unei aliane terapeutice reale i gratificant; Exist i caracteristici considerate ca fundamentale pentru toate psihoterapiile: 1. relaia de sprijin: cnd o persoan are nevoie de ajutor PACIENTUL i alt persoan l poate acorda TERAPEUTUL; 2. dorina de schimbare: ea se manifest de ctre pacient, iar terapeutul l accept i-l respect; 3. relaie cu un anumit coeficient emoional: bazat pe ncrederea ntre pacient i terapeut; 4. o explicaie terapeutic clar: pe care o prezint terapeutul, iar pacientul o accept; 5. furnizarea de informaii: pe care o face pacientul, cu privire la natura i sursele suferinei sale; informaiile sunt transmise terapeutului pe cale COGNITIVO-PERCEPTIV sau prin CLARIFICARE (insight-ul); 6. ntrirea capacitii de expectaie (ateptare) a pacientului: care este ajutat de puterea de convingere a terapeutului;
14

7.

facilitarea unor experiene de succes: care vor ntri SPERANA pacientului i va creea SENTIMENTUL de competen profesional a terapeutului.

D. OBIECTIVELE PSIHOTERAPIILOR Rezultatele care se ateapt s fie obinute prin psihoterapie nu reprezint o reacie a organismului uman la aciunea farmaco-dinamic a unor medicamente (FARMACOTERAPIA), ci sunt rezultate care au fost planificate, direcionate i orientate contient de ctre terapeut n funcie de problematica pacientului. Pentru obinerea ameliorrii suferinelor pacienilor, psihoterapeutul i propune anumite obiective, mai urgente sau de mai lung durat, care urmeaz o anumit cale de vindecare a pacienilor. a) OBIECTIVE IMEDIATE: urmresc ameliorarea strii de sntate a pacientului, prin: 1. intervenia n criz i eliminarea anxietii; 2. reducerea simptomatologiei specifice; 3. rezolvarea unor probleme limitate; 4. eliminarea unui conflict prin clarificarea acestuia. b) OBIECTIVE DE PERSPECTIV: au n vedere reorganizarea personalitii, adaptarea comportamentului i a capacitii de integrare a pacientului. 1. reducerea intensitii conflictului; 2. ntrirea capacitii de aprare i de integrare; 3. reorganizarea structurilor de aprare; 4. modificarea conflictelor incontiente fundamentale; 5. redistribuirea investiiilor afective; 6. reorganizarea personalitii, n ceea ce privete adaptarea i gradul de maturitate al pacienilor. E. SELECIA PACIENILOR I PREGTIREA LOR PENTRU PSIHOTERAPIE Psihoterapia nu poate fi efectuat n orice moment i la orice solicitare a pacienilor. Pentru asigurarea succesului, aceti pacieni trebuiesc selecionai de ctre terapeut, n funcie de metoda psihoterapeutic aplicat i natura tulburrilor pacienilor. n general pentru a fi selecionat, pacienilor le este necesar: motivaie clar pentru psihoterapie; dorin puternic de schimbare; un anumit grad de for al EU-lui; o anumit capacitate de relaionare; un anumit grad de dezvoltare cognitiv. Dup selecia pacienilor, trebuie s aib loc o edin de psihoterapie investigativinstructiv, cnd: 1. pacienii cunosc coninutul i forma psihoterapeutic; 2. pacientul obine anumite informaii privind natura i mecanismele tulburrii sale; 3. se permite ca pacientul s treac de la un subiect la altul, iar terapeutul poate iniia discutarea altor tematici, dac pacientul devine anxios sau reinut;
15

terapeutul se va concentra asupra trsturilor de personalitate ale pacienilor; 5. terapeutul va adopta o atitudine rezervat, de neutralitate, fr a formula o judecat asupra pacientului, sau fa de dorina de a-l ajuta; 6. dup evaluarea orientativ a problematicii pacientului, se va fixa numrul edinelor necesare, pentru fiecare pacient. n interviul iniial, terapeutul trebuie s asculte cu atenie i interes, relatrile pacienilor, pentru a nelege semnificaia latent i incontient, ce se desprinde din aceste relatri. El trebuie s ncurajeze exprimarea direct i neelaborat a gndurilor i sentimentelor pacienilor, pentru o evaluare ct mai exact i complex a suferinelor acestora. F. CADRUL I PROGRAMUL Pentru o bun funcionalitate i eficien este necesar, ca: 1. edinele de psihoterapie s se desfoare ntr-o camer mobilat sobru i cu puine ornamentaii; 2. trebuie s se asigure un anumit grad de privare senzorial prin eliminarea stimulilor vizuali sau sonori, care pot tulbura starea psihic a pacienilor; 3. pacientul i terapeutul trebuie s stea fa n fa i s se priveasc tot timpul; 4. n cadrul psihoterapiei de grup, pacienii vor sta n fotolii, aezai n cerc nefiind permis existena unei mese, care s-i despart; 5. ritmul edinelor va fi de dou ori pe sptmn, cu o durat de 50 de minute fiecare. Stabilirea unui program regulat al curei psihoterapeutice, va fi alctuit n funcie de: situaia specific a pacientului (natura i caracterele fenomenelor clinice, nevoia i capacitatea de a menine o relaie); specificul metodei de psihoterapie aplicat; obiectivele i scopurile stabilite de psihoterapie.

4.

VI. PSIHANALIZA I PSIHOTERAPIA PSIHANALITIC

De-a lungul vremurilor au fost elaborate numeroase idei, doctrine i concepte psihologice sau filozofice, care au constituit sursa de inspiraie pentru tehnicile de terapie sau psihoterapie, ce aveau s apar mai trziu. Psihanaliza, ca teorie psihologic i filozofic, emite ipoteza existenei unor fenomene mintale incontiente, dar care a avut numeroi precursori pn la S. FREUD. Filozofia lui PLATON i SPINOZA, a lui NIETZCHE i SCHOPENHAER sau a lui W.JAMES i I.F. HERBART s-a preocupat mult de ideea de contient i contiin sau de fenomenele subcontiente sau precontiente. i n privina psihoterapiei, ca metod, S.FREUD a avut predecesori, PSIHOTERAPIA PSIHANALITIC fiind elaborat cu cel puin o jumtate de secol, naintea sa (Jean de Dieu, Pinel, W.Tuke). Dar adevrata surs pretiinific a studiilor psihoterapeutice a izvort din interesul fa de hipnoz manifestat la nceputul sec XVIII, cnd BRAID n Anglia, CHARCOT - la Paris, BREUER la Viena., dar mai
16

ales BERNHEIM i LIEBAUT la Nancy, erau preocupai de studiul fenomenelor incontiente eliberate prin sugestie i hipnoz. A. DEFINIII n VOCABULARUL DE PSIHANALIZ al lui Laplanche i Pontalis, psihanaliza, se definete astfel: Este o disciplin fondat de S.Freud creia i se pot distinge 3 nivele: 1. O metod de investigare: ce const n punerea n eviden a semnificaiei incontiente a cuvintelor, a aciunilor i a produciilor imaginare (visuri, fantasme, deliruri) ale unui individ. Aceast metod este fondat n principal pe ASOCIAIILE LIBERE ale individului, care constituie garania unei interpretri reale. INTERPRETAREA PSIHANALITIC poate s se dezvolte de la produciile umane, care nu dispun de asociaii libere. 2. O metod psihoterapeutic: este fondat pe aceast investigare i se remarc prin interpretarea controlat a rezistenei, a transferului i a dorinei. 3. Un ansamblu de teorii psihologice i psihopatologice, unde se sistematizeaz datele obinute prin metode psihanalitice de investigare i de tratament. Astzi, se ncearc a se face distincie ntre noiunea de psihanaliz (terapie i doctrin) aa cum a fost elaborat de S. Freud i noiunea de psihoterapie psihanalitic, care este o metod complet i adoptat de ctre succesorii si. S. Freud a elaborat tehnica sa, folosind ca prim metod obinerea de date inconstante i insufuciente, datorit hipnozei. El a observat c un individ care primete i execut ordine n stare de hipnoz, la revenirea din trans, nu-i amintete nimic din aciunile sale. Freud a ajuns la concluzia c n fiecare individ exist o for dinamic (incontientul dinamic), care scap de sub controlul contient al acestuia. Bazat pe aceaste observaii, S. Freud a elaborat dou ipoteze, care stau la baza psihanalizei: 1. exist un contient dinamic; 2. exist un principiu, pe care l-a denumit CAUZALITATE PSIHIC, adic: viaa mental este continu, iar momentele de discontinuitate sunt doar aparente, psihanaliza putnd s aduc la lumin tot ce este incontient. Terapeutul poate conduce pacientul spre clarificare (insight), cu contientizarea datelor i evenimentelor refulate n cursul istoriei insului (metoda catarctic). Actualmente termenul de PSIHOTERAPIE PSIHANALITIC, prezint urmtoarea distincie: a) PSIHANALIZA: este metod psihoterapeutic clinic aa cum a fost preconizat de S. Freud. b) PSIHOTERAPIA PSIHANALITIC: este fondat pe principiile psihanalizei, dar minimalizeaz relaia pacient-terapeut i se folosete de msuri suportive, sfaturi i alte manevre, pe lng interpretare. Datorit extinderii noiunii de PSIHOTERAPIE PSIHANALITIC se impun unele distincii ntre: 1. PSIHOTERAPIA EXPRESIV: n care terapeutul pune accent pe interpretare i clarificare (1984)
17

PSIHOTERAPIA SUPORTIV: n care se renun la selecia pacienilor PASIHOTERAPIA PSIHODINAMIC: care este sinonim cu psihoterapia psihanalitic. Psihanaliza, ca teorie, reprezint ansamblul datelor asupra aparatului psihic i zonelor sale topologice; ea evideniaz comportamentul uman, din punct de vedere al conflictului. Exist, deci, idei concordante ntre terapia psihanalitic i psihanaliz, dup cum urmeaz: 1. Psihanaliza este o analiz a psihismului, de adncime, profund, denumit i psihologie abisal. 2. Acolo, n adncuri (incontient), se afl sediul tendinelor nemrturisite, a pulsiunilor nepermise i a amintirilor uitate, legate de fapte indezirabile din trecut. 3. n diferite faze ale analizei, apar fenomene psihice denumite rezistene, pe msur ce materialul psihic din incontient este adus spre contient. 4. Terapeutul realizeaz o interaciune mutual cu pacientul, denumit relaie real, care i va permite pacientului s perceap terapeutul ca pe o persoan constant, demn de ncredere. 5. Descoperirea conflictelor, care stau la baza relaiilor personale perturbate, se va face prin asociaiile libere, un mod de gndire i exprimare ntmpltoare. 6. Terapeutul trebuie s aib o stare de detaare aparent, denumit neutralitate binevoitoare, care s-i permit s surprind problemele mai importante ale pacientului, fr a-l influena prin atitudinea sa. 7. n cursul analizei, pacientul i clarific sensul sau semnificaia unor triri sau existene, n cadrul unui proces psihic denumit clarificare (insight).
2. 3.

B. APARATUL PSIHIC I TOPOLOGIA SA Psihanaliza a dezvoltat un mare numr de noiuni operante, care definesc diferitele elemente ale aparatului psihic, ariile topologice i mecanisme psihice de funcionare. Teoria psihanalitic poate fi rezumat n urmtoarele postulate fundamentale: 1. viaa psihic a omului este profund influenat i chiar determinat de pulsiuni incontiente i temeri corespunztoare; 2. comportamentul uman este orientat n favorizarea unor pulsiuni determinate biologic (de natur autoprotectoare), n concordan cu nclinaiile instinctuale, spre autoconservare; 3. LIBIDO-ul (pulsiune erotic) este supus unor influene de civilizare, fcndu-l s se exprime prin sentimente superioare, ca iubirea, altruismul, prietenia, s.a.. 4. Dezvoltarea personalitii se face n concordan cu influena prinilor, a mediului familial, n care copilul i parcurge propria sa istorie. 5. Reaciile psihice sunt determinate conform principiului cauzalitii, care constituie o cale final comun a unor cauze convergente. S. Freud descrie aparatul psihic, cruia i distinge 3 arii topologice, si anume: ID, EGO, SUPEREGO.

18

I. ID-ul: este considerat ca o zon de aclimatizare a potenialitilor ereditare (ca sistem originar al persoanei); ca rezervor al energiei psihice (ca exponent al lumii interioare); ca o realitate psihic (care nu are contiina realitii obiective). Pe de o parte ID-ul pune n tensiune organismul prin creterea energiei psihice, iar pe de alt parte are rolul adaptativ de echilibru, prin tendina continu de a reduce tensiunea psihic, asigurnd linitea i adaptarea organismului. Pentru a reduce tensiunea, pentru a evita disconfortul i pentru a obine satisfacii, plceri sau favoruri, ID ul recurge la: Aciunea reflex: care const n reacii automate, nscute, cu aciune operant rapid; Procesul primar: care este o reacie psihologic complex, care diminueaz tensiunea psihic, obinnd satisfacii n plan imaginativ i simbolic; prin procesul primar se realizeaz imagini, care reprezint obiectul dorit, dar realizeaz i o activitate oniric sau de producie halucinatorie, care duc la scderea tensiunii psihice. ID -ul este guvernat de principiul plcerii i opereaz prin aciuni reflexe i procese primare, realiznd o cunoatere doar a unei realiti subiectiv-imaginative;el constituie componenta biologic a personalitii. II. EGO -ul: are rdcini n abisurile incontientului, cu posibilitatea de a ajunge la lumina contiinei, putnd s se orienteze raional i adecvat n realitate, fiind guvernat de principiul realitii; el acioneaz cu ajutorul procesului secundar, reprezentat prin gndirea realist, capabil s realizeze planuri i s le testeze funcionalitatea i eficacitatea. EGO -ul are n subordinea sa cele mai nalte funcii mentale cognitive i intelectuale (procesul secundar). El este un executor, alegnd cile de aciune, cerceteaz ambiana i testeaz modalitile de rspuns ale acesteia; EGO -ul apreciaz gradul i maniera n care pot fi ndeplinite tendinele hedonice (ale plcerii) ale ID -ului. Dei, prin geneza sa EGO -ul este aservit ID -ului, el este o instan superioar, care are fora reprimrii, putnd suspenda temporar manifestarea principiului plcerii; EGO -ul primete energie de la ID -ul cruia i continu planurile i scopurile, pe care le deplaseaz n planul realitii, asigurnd adaptarea, meninerea i continuarea vieii, prin reproducere; EGO -ul este o for integratoare i organizatoare, dar i un instrument al SUPEREGO -ului, n reprimarea pulsiunilor indezirabile ale ID -ului; EGO -ul constituie componenta psihologic a personalitii omului. III. SUPEREGO -ul: reprezint expresia dezvoltrii i existenei omului n mediul social, fiind considerat componenta social a personalitii acestuia; el pstreaz normele morale i regulile de convieuire social; este cea mai recent achiziie a omului, dar este relativ fragil i se dezvolt n concordan cu nivelul socio-cultural al comunitii. SUPEREGO -ul are urmtoarel roluri: 1. s refuleze impulsurile ID -ului, mai ales cele cu manifestare agresiv; 2. s oblige EGO -ul s nlocuiasc scopurile realiste cu scopuri superioare morale sau umanitare; 3. s mping EGO -ul spre perfeciune i sublim.

19

SUPEREGO -ul dirijeaz omul pe ci lipsite de pericole i surprize, fiind o arm moral a personalitii; el reprezint mai degrab idealul dect realul i caut s creeze pentru OM modele ideale, din realitate, prin metoda INTROIECIEI. Toate aceste formaiuni ale psihismului au funcii proprii i mecanisme particulare, dar n situaii normale ele acioneaz ntr-o interdependen i completare funcional, avnd ca deziderat adaptarea i integrarea individului n mediul social i n via. GENEZA succesiv i progresiv a acestor instane din ID, confer caracterul dinamic i dialectic al TEORIEI FREUDIENE, care prin rolurile i funciile lor sunt menite s serveasc ID -ul, dar uneori pot s-l nege sau chiar s-l reprime. EGO -ul i SUPEREGO -ul reprezint un triumf al elementului contient al omului, care devine cu att mai manifest, mai matur, sntos i mai elevat sub aspect moral sau social. C. SIMPTOMUL I SEMNIFICAIA SA SIMPTOMELE reprezint suferina acuzat de pacient sau dereglri funcionale observate de clinician, dar nesesizate de pacient. Ele au surse diferite, dar toate deregleaz echilibrul psihic i testarea realitii. PSIHANALITIC simptomele reprezint conflictul ntre: forele de reprimare a dorinelor i pulsiunilor (SUPEREGO) forele care tind s realizeze accesul dorinelor la nivelul contiinei. Rezultatul coeficientului dintre aceste dou fore duce la apariia simptomului sau chiar a bolilor psihice, care se manifest: indirect: prin vise, stri emoionale inexplicabile, greeli de limbaj; direct: prin comportamente deviante. Simptomele reprezint reacia individului fa de cauza psihologic primar a unei probleme psihologice, un rspuns al EGO -ului fa de exigenele instinctive ale ID -ului sau interdicia moral a SUPEREGO -ului. Formarea simptomelor are la baz PRINCIPIUL DETERMINISMULUI: n viaa psihic, nimic nu e ntmpltor, fiecare eveniment sau comportament psihic fiind detreminat de alte evenimente psihice, care l-au precedat; lumea psihic este incapabil de cauze ntmpltoare sau de discontinuitate. (T.J. PAOLINO 1981) D. PSIHANALIZA CA METOD PSIHANALIZA pornete de la cauze i conflicte, pe care trebuie s le lichideze prin mecanisme diferite; ea i ncepe investigarea pornind din abisurile psihismului individului, cutnd i gsind semnificaia evenimentelor, chiar dac acestea nu exist. a) ORGANIZARE I CADRU: psihanaliza trebuie s nceap cu selecia, care impune criterii severe, innd seama de: fora EU -lui; intensitatea presiunilor pulsionale; capacitatea de a simboliza. Astfel se pot bucura de reuite: dereglri nevrotice uoare, nevroze fobice i obsesionale, isteria i nevrozele de caracter. Poziia pacientului: pacientul va avea o poziie alungit de decubit dorsal, pe un divan sau o canapea, n felul acesta pacientul putnd comunica fr recstricii sau constrngeri. Terapeutul se plaseaz n spatele pacientului. Freud considera c aceast poziie, cu terapeutul invizibil, permite pacientului s se destind mai uor (RELAXAREA CENZURII) i s-l plaseze ntr-o stare de frustare, esenial pentru psihanaliz. Prin frustrare se creaz un spaiu psihic, care va fi umplut prin apariia DORINEI; aceast lips - creat prin frustrare, funcioneaz ca un APEL, ca o
20

chemare, exercitnd asupra pacientului, o atracie, fcndu-l s treac la DORIN. Terapeutul trebuie s precizeze c aceast frustrare nu reprezint o PERSECUIE, n caz contrar crendu-se un obstacol major n procesul analitic. Principiul abstinenei, eman din necesitatea de a menine un grad oarecare de frustrare, pentru a evita ca pacientul s gseasc satisfacii substitutive simptomelor. Acest principiu trebuie s oblige terapeutul s adopte o atitudine de SIMPATIE RECE, de NEUTRALITATE BINEVOITOARE, prin evitarea de a rspunde ntrebrilor pacientului. Durata i ritmul: edinele de psihoterapie trebuie s se desfoare n acelai loc i s nceap i s se termine la ora fixat. edinele pot avea loc n fiecare zi a sptmnii, cu limita minim de 4 edine pe sptmn; durata lor trebuie s fie de 40-50 minute. n ultimii ani s-a ajuns i la o durat de 30-35 minute. Cura psihanalitic se desfoar pe parcursul a 2-5-10 ani. n timpul edinelor pacientul trebuie s evite regulile de politee i bun cretere, exprimndu-se liber, fr cenzur, n maniera n care cuvintele sau ideile i vin n minte, realiznd o SPONTANEITATE VERBAL. Terapeutul i pacientul nu trebuie s aib nici un fel de relaii n afara CUREI, iar pacientul trebuie s cunoasc ct mai puin posibil din viaa real a terapeutului su. b) TEHNICI PSIHOTERAPEUTICE 1. Asociaia liber: este o tehnic prin care se face comunicarea coninutului necenzurat al incontientului pacientului, n felul acesta putnd fi descoperite CONFLICTELE ce stau la baza relaiilor personale perturbate. Aceast metod de investigaie a fost introdus de C.G.Jung i ea se bazeaz pe spontaneitatea pacientului. Se dau cuvinte stimul, iar pacientul trebuie s rspund imediat, cu primul cuvnt care i vine n minte sau s rspund cu un ir de cuvinte, timp de un minut; n felul acesta se sondeaz pulsiunile i punctele nevrotice localizate n incontient, ca ieind la iveal sentimente uitate, traume psihice vechi, strategii active sau defensive, pe scurt, se reactualizeaz trecutul psihic al pacientului. Termenul de asociaie liber este aparent impropriu deoarece, la elaborarea sa, acioneaz 3 fore incontiente: 1o. Conflictele patogenice ale nevrozei; 2o. Dorina pacientului de vindecare; 3o. ncercarea pacientului de a face plcere terapeutului. Tot prin aceast tehnic se incit pacientul de a-i relata visele, care reprezint o form deghizat simbolic, ce exprim frica i pulsiuni incontiente, considerat de Freud ca o cale regal de cunoatere a activitii incontiente a psihicului. 2. Atenia flotant (ATENIA LIBER-FLUCTUANT): este un mod special de ascultare al terapeutului , care se identific ntr-o anumit msur cu afectele i ideile pacientului; concomitent, terapeutul acord atenie i propriilor sale activiti, n general, stimulat de materialul pacientului su. Trecerea ateniei terapeutului i asupra propriilor sale experiene subiective, face ca progresul terapeutului s devin tot mai evident. 3. Abreacia (CATARSIS -ul): este fenomenul de descrcare, de eliberare a pacientului de o stare tensionat negativ afectiv, latent i de lung durat. Ca efect imediat, se obine linitirea pacientului, care se simte eliberat de orice stare tensional. La nceput pacientul are o fragilitate psihic, ceea ce face ca relatarea suferinei psihice s se fac prin descrcri penibile (plns, lamentaie) n faa terapeutului, dar care sunt urmate de stri de linitire. Aceast tehnic permite pacientului o decompresie emoional, cnd are ocazia s vorbeasc despre dificulti i conflicte sau nefericiri din trecutul su.

21

n antichitate, ARISTOTEL considera CATARSIS -ul ca o operaie de descrcare a spectatorilor de teatru, care se identificau cu personajele spectacolului, avnd ca efect imediat o stare de relaxare. n psihiatrie, BREUER prin hipnoz, obinea de la bolnavii si o exteriorizare a conflictelor. FREUD consider c, aducerea n contiin a conflictelor i strilor tensionale, produce un efect de destindere . J.MORENO realizeaz proiectarea pacienilor n propriile lor aciuni (PSIHODRAMA), obinnd un efect de destindere i purificare. Uneori, pentru a reduce reticena pacienilor n relatrile lor, se apeleaz la aa numit operaie de narcoz, cu amfetamin (benzedrin) sau dezinhibiie (cu amital). 4. Clarificarea (INSIGHT -ului): este un proces psihic, prin care se ajunge la o nelegere brusc (iluminare instantanee) a unui fenomen, a unei triri sau a unei situaii. Valoarea INSIGHT -ului este condiionat de anumite exigene, ca: CONSTANA n care claritatea poate s fie testat, iar deduciile trebuie s fie logice i stabile. CONTINUITATEA n care claritatea trebuie s aib loc n anumite cadre de referin, teoretic existente sau curente de tradiie, n care poate s fie testat. CONSECINE PERSONALE n care claritatea va fi apreciat dup rezultatele terapeutice. CONSECINE SOCIALE n care claritatea trebuie s permit persoanei s conlucreze cu ceilali parteneri, ntr-un mod semnificativ. Actualmente, nu exist un consens al caracterului terapeutic al clarificrii; n concluzie, nu orice ameliorare poate fi atribuit clarificrii, dup cum nu orice clarificare poate duce la ameliorare. 5. Interpretarea: este un mod de a explica unele fenomene, un procedeu care atribuie evenimentelor i fenomenelor relatate de pacient o anumit semnificaie sau cauz determinant. n psihanaliz, interpretarea este un instrument principal, folosit n psihoterapie, n care se determin pacientul: 1os contientizeze propriile tendine incontiente; 2os fac legtura ntre aceste tendine i aciunile sale; 3os neleag efectul acestor tendine asupra comportamentului su. n rezumat, interpretarea poate fi considerat ca un procedeu de readucere n contiin a unor amintiri uitate sau a unor tendine sau aspiraiii refulate. Pentru a nelege mai bine tehnica interpretrilor, d.p.d.v. psihanalitic este necesar de a studia cu atenie fenomenul viselor. Freud considera visele, ca o cale regal spre incontient a cror interpretare poate duce la clarificarea cauzelor conflictului. Freud aprecia visele, ca pe nite comunicri simbolice, verbale sau nonverbale, pe care pacientul le adreseaz psihanalistului, pornind din sfera incontientului. Marile vise (vise program, vise biografice) echivaleaz, n limbaj oniric, cu o traducere a coninutului nevrozei. Mesajele simbolice ale viselor au, uneori, interpretri foarte exacte: fetiul reprezint organul sexual; castrarea este reprezentat prin operaii sau rniri; actul sexual prin odihn sau duel; dragostea prin foc; tatl prin soare; mama prin pmnt; etc. Prin interpretarea acestor simboluri, analistul restabilete unitatea unor experiene trite de pacient. n psihanaliz, interpretarea se concentreaz asupra transferului, care constituie principalul cadru de referin; acest transfer trebuie interpretat nc de la nceputul psihanalizei.
22

6. Analiza activitii onirice Freud consider c activitatea oniric a pacientului poate reprezenta o anumit semnificaie, care face ca, din elemente lipsite de sens, s se obin un aspect concret de via, de trire real, dar uitat. Interpretarea acestor semnificaii se va face pornind de la explorarea tendinelor trecute i curente, care se gsesc combinate ntr-un tot unitar, n coninutul viselor. Interpretarea activitii onirice, trebuie s se desfoare progresiv, plecnd de la accesibil sau parial accesibil spre profunzime, spre necunoscut. 7. Sincronizarea este un procedeu prin care, dou sau mai multe evenimente, fapte sau fenomene, trebuie s aib loc n acelai timp. Sincronizarea este o caracteristic a interpretrii. Momentul interpretrii trebuie s fie sincronizat de psihanalist cu perioadele din starea pacientului cnd acesta este mai linitit, relativ echilibrat i eliberat de factori auxiogeni. Succesul psihanalizei, depinde de abilitatea terapeutului de a efectua o interpretare ct mai clar i mai ampl, prin sincronizarea ntre dorinele incontiente ale pacientului i comportamentul su contient. O interpretare prematur, n cadrul desfurrii procesului psihoterapeutic, va duce la accentuarea rezistenelor pacientului, n loc s le elimine, iar cauza esenial a eecului l constituie lipsa sau greita sincronizare. 8. Prelucrarea reprezint scopul ultim al psihanalizei; ea are rolul de a verifica datele obinute prin interpretare, analiznd acest material pn la realizarea INSIGHT -ului. Valabilitatea prelucrrii este real numai atunci cnd materialul prezentat de terapeut este complet integrat n nelegerea pacientului. Ca un factor aparte, prelucrarea include, n mod necesar, i activitatea practic a pacientului n afara orelor de psihoterapie. 9. Rezistenele reprezint capacitatea i rolul pe care l are contientul de a se opune tensiunii psiho-afective, determinat de tendinele primitive, reprimate i mpiedicate n desfurarea lor. Lipsa acestor descrcri afective determin starea de tensiune, fa de care rezistena contientului devine necesar. Rezistenele pot fi considerate ca fore represive, care apar pe msur ce materialul psihic este adus din incontient spre contient; ele apar ca nite activiti defensive ale EGO-ului, n orice faz de desfurare a psihanalizei (mai ales n faza de dezvoltare a transferului). Semnele prin care i fac remarcat prezena sunt: 1o. opoziia fa de terapeut; 2o. refuzul tratamentului; 3o. ascunderea simptomelor; 4o. reacii de nencredere, etc.. n felul acesta bolnavul i trdeaz tendina de a-i menine echilibrul precar cu care s-a obinuit i de a nu risca transformri cu efecte nesigure i necunoscute. Se consider, c organismul uman este sediul proceselor aranjate n categorii opozante. Pe plan psihic se regsete acest cuplu opozant, n care unei presiuni pulsionale i se opune imediat refuzul rezistenei; i unul i cellalt exprim, ns, acelai lucru dorina. ntre cele dou tendine psihice opozante apar simptomele nevrotice, ca fenomene de compromis. n desfurarea curei psihoterapeutice, foarte adesea, apariia rezistenelor nu reprezint altceva dect o form de manifestare a unei dorine ascunse. n concluzie, o apropiere ntre fenomenele psihopatologice, care nu in seam de realitatea rezistenelor, nu poate fi considerat ca o metod psihanalitic; chiar mai mult, rezistenele se afl n miezul muncii analitice.
23

c) TERAPEUTUL I PACIENTUL N PROCESUL PSIHANALITIC 1. Rolul terapeutului: prezena analistului n faa pacientului, trebuie s fie considerat ca un ecran alb, ca o oglind , iar din expresia sa trebuie s se degaje o neutralitate binevoitoare. Analistul este un interlocutor, care n discreia sa, trebuie s probeze i s neleag tot ceea ce pacientul nu vrea s exprime, trebuie s fac ca incontientul acestuia s vorbeasc. De aceea este necesar ca pacientul s fie supus unei psihanalize didactice, care i permite terapeutului o disponibilitate complet asupra percepiei pacientului i i garanteaz neutralitatea i neparticiparea. Analiza didactic permite ateniei flotante un contact de la incontient la incontient fr pericolul de a se interpune ntre experienele pacientului i propriile reacii ale terapeutului. Rolul terapeutului este ters, disimulat, nu intervine i nici nu iniiaz un dialog cu pacientul. Atenia terapeutului trebuie s se concentreze i s surprind aspecte din personalitatea pacientului, dect asupra ntmplrilor din viaa acestuia. Scopul const din a menine accesul asupra coninutului contient sau incontient al vieii psihice a pacientului (gnduri, sentimente, dorine i temeri, visuri i fantezii). Conform principiului freudian, terapeutul nu ncearc s impun pacientului nici autoritatea personalitii sale, nici sentimentul su de valori. n ultimii ani, psihanalitii au considerat, c nu este posibil i nici de dorit ca terapeutul s menin aa numitul ecran alb i c anumite aspecte ale personalitii terapeutului devin evidente pentru pacient, n mai multe moduri. Aceasta nu trebuie s nsemne o cedare de la principiul neutralitii, care interzice orice fel de relaii ntre pacient i terapeut, n afara orelor de cur, iar pacientul trebuie s tie ct mai puin despre situaia i persoana terapeutului su. 2. Rolul pacientului: conform regulilor psihanalizei, pacientul este invitat s relateze, fr cenzur, tot ceea ce i vine n minte, indiferent ct de puin semnificativ, jenant, trivial sau repulsiv ar fi coninutul gndurilor sale. El trebuie s verbalizeze orice imagine sau gnd, pe msur ce apar n cmpul contiinei lui , fr s exercite vreun control asupra lor. Pentru a permite pacientului s integreze ansamblul energiilor pulsionale, prin trecerea n EU -ul contient, a ct mai mult posibil din viaa psihic incontient, trebuiesc ndeplinite 4 condiii (M.BOUVET): 1. pacientul trebuie s fie plasat n condiii operatorii constante; 2. este necesar o relaxare a atitudinilor de control; 3. s se asigure meninerea capacitilor de observaie a EU -ului; 4. s se evite ca pacientul s gseasc n tratamentul psihoterapic satisfacii substitutive acelora pe care el le gsea prin folosirea mecanismelor sale de aprare. Pentru a pstra regula fundamental a psihanalizei sunt necesare dou elemente: spontaneitatea comunicrii; valoarea verbalizrii coninutului psihic. Acestea sunt condiiile necesare i suficiente a rememorrii experienelor foarte vechi i a retririi emoionale a acestor experiene, fr de care rememorarea nu ar servi la nimic.

24

d) RELAIA TERAPEUTIC: orice schimbare, ameliorare sau vindecare clinic are loc pe baza unei relaii terapeutice, ntre terapeut i pacient, care n tratamentul psihologic constituie agentul terapeutic specific. Din perspectiva psihanalitic, relaia terapeutic poate fi analizat, privind cele 2 roluri sau ipoteze ale terapeututlui, ca: elaborarea alianei terapeutice; construcia relaiei transfereniale. 1. Aliana terapeutic (aliana de lucru): cuprinde relaiile raionale i contiente dintre pacient i terapeut. Prin aceast alian, terapeutul urmrete s realizeze o alian real i matur cu EGO -ul contient i adult al pacientului; terapeutul ncurajeaz pacientul n cunoaterea problemelor sale, considerndu-l un partener tiinific. n procesul terapeutic, aliana se bazeaz pe: 1. acordul reciproc de a lucra mpreun; 2. relatarea terapeutului ctre pacient c aliana este necesar pentru evaluarea i testarea realitii materialului relevat n timpul edinelor de analiz. Aliana terapeutic, trebuie permanent observat, integrat i reconsolidat, deoarece nu este definitiv i poate s slbeasc n stabilitate. 2. Relaia real: reprezint un aspect semnificativ al relaiei terapeutice. Ea include percepia realist a terapeutului de ctre pacientul su (trsturi, reacii,etc.). Este necesar crearea unui mediu terapeutic de calm i empatie, meninnd astfel contactul dintre pacient i realitate. Terapeutul trebuie s stabileasc ncrederea pacientului i s rspund nevoilor lui. Terapeutul trebuie s dezvolte o interaciune mutual, care s i stabilizeze ncrederea pacientului i o identificare comportamental a acestuia cu terapeutul. e) RELAIA TRANSFERENIAL 1. Transferul: Freud a observat c, n cursul desfurrii procesului psihoterapeutic, apar o serie de sentimente afective ale pacientului fa de terapeutul su. El a numit aceste sentimente parazite, dar a constatat c ele se repet ntr-o anumit schem, ca un model de schem relaional trit n trecut de pacient i care are tendina de a o reproduce, de a o reactualiza. De fapt, este vorba de atitudini i sentimente din copilria pacientului, adresate ns terapeutului; aceste reacii au dus la concluzia c pacientul consider terapeutul ca o persoan oarecare existent n trecutul su i reactualizeaz dorine incontiente n cursul curei terapeutice. Fcnd o comparaie cu o pies de teatru, Alexander spunea; este vorba de un spectacol, cu aceeai tem, dar cu o nou interpretare i cu o nou punere n scen. n concluzie, apariia n cursul curei de psihanaliz a unui bagaj afectiv adresat psihoterapeutului, constituie fenomenul de transfer. Actualmente, noiunea de transfer i-a mbogit coninutul, cptnd caracterul de retrire i reactualizare, n esen fiind vorba de prototipuri infantile, care sunt trite ca actuale (transfer actual). Unul din mecanismele care acioneaz n cadrul transferului este fenomenul de identificare al pacientului cu terapeutul su. Aceast identificare nu constituie o modelare a pacientului dup prototipul terapeutului, ci gsirea unei succesiuni de asemnri cu acesta, iar, n final, descoper c aceste asemnri se suprapun propriei forme . Lichidarea transferului se obine atunci cnd imaginea analistului este separat de toate identificrile incontiente prin care pacientul s-a asimilat cu terapeutul.
25

Freud face cteva recomandri terapeutului, referitor la transfer: s constituie o oglind, numai pentru ceea ce vine de la pacient i s nu antreneze propriile sale sentimente i atitudini, valori i via personal; s respecte regula abstinenei i s nu ofere pacientului dragostea la care aspir; s frusteze, permanent i constant, pacientul de dorinele sale; s rmn o oglind rece, nepasional i anonim, fa de sentimentele pacientului. Transferul este considerat ca un instrument major n procesul de analiz. Readucerea i retrirea trecutului n prezent, precum i necunoaterea i interpretarea lui, prin reaciile transfereniale i a sentimentelor rezultate din acestea, duce procesul psihanalizei spre ultima sa faz. 2. Contratransferul: acestui fenomen i s-a acordat importana cuvenit abia n

1950. Contratransferul constituie ansamblul reaciilor, sentimentelor i atitudinilor, contiente sau incontiente ale terapeutului, ca rspuns la transferul pacientului asupra sa. Freud considera contratransferul ca rezultat al influenei pacientului asupra sentimentelor incontiente ale terapeutului; el consider c , n cadrul curei psihanalitice, nici un terapeut nu poate depi propriile complexe i rezistene interne, ceea ce face absolut necesar instituirea unei AUTOANALIZE a terapeutului. Manifestrile contratransferului difer n funcie de structura personalitii terapeutului, dar care oricum sunt atitudini antiterapeutice (ex. distanarea de pacient, atacuri sadice, sentiment de omnipoten, etc.). n condiiile unui contratransfer evident, terapeutul trebuie: 1o. s abandoneze pacientul; 2o. s se supun unei autoanalize. 3. Nevroza de transfer: reprezint o exacerbare a fenomenelor transfereniale, favorizat de condiiile n care se desfoar cura psihanalitic. Manifestrile clinice constau din: creterea interesului i preocuprilor fa de psihanaliz; prioritatea psihanalizei fa de familie (soie, copii). Nevroza de transfer este alctuit din transferuri variabile dar intense, focalizate pe terapeut, prin care pacientul reactualizeaz aspectele din trecutul su. S-a considerat c exist o form mai grav, nevroz regresiv de transfer, n care este vorba de o retrire complet a trecutului. Rezolvarea nevrozei de transfer const n cunoaterea de ctre pacient a legturilor care l ataeaz de terapeut i ctigarea unei autonomii a pacientului fa de terapeut. Prin aceasta se realizeaz faza final a psihanalizei, care produce uneori schimbri structurale importante n personalitatea pacienilor. n cazul c pacientul nu renun la avantajele secundare oferite de nevroza de transfer i reacioneaz prin anxietate la interpretrile terapeutului, avem de-a face cu o analiz interminabil, considerat ca o rezisten la cunoaterea conflictelor de baz. E. REZULTATELE PSIHANALIZEI Diveri autori au ncercat s alctuiasc criterii, care s marcheze sfritul psihanalizei. Opiniile acestora au constituit criterii de vindecare, dup cum urmeaz:

26

a) n 1954 n colocviul Societii de Psihanaliz din Paris, BOUVET reliefeaz urmtoarele criterii de vindecare care s marcheze sfritul analizei: 1. s se lichideze orice rezisten 2. s dispar simptomele 3. normalizarea complet a vieii psiho-sexuale b) n 1955 LAGACHE considera criterii principale ale finalului psihoanalizei modificrile normative a funcionalitii personalitii, astfel: 1. creterea toleranei la tensiuni psihice 2. scderea inhibiiilor i creterea posibilitilor de realizare 3. degajarea de compulsiile repetitive, care s permit o organizare mai eficace a vieii 4. reducerea aspiraiilor de realizare, prin recunoaterea limitelor aptitudinilor pozitive 5. ameliorarea relaiilor interpersonale 6. abandonarea comportamentului antisocial i a exagerrilor conformiste c) NACHT consider c pacientul trebuie s devin apt de a nelege, pe de o parte, nevoile sale instinctuale, iar pe de alt parte, realitatea obiectiv n ansamblulei. d) H. EY consider necesar, constatarea c pacientul are capacitatea de a suporta insatisfaciile i frustrile inerente vieii, fr a avea reacii adverse sau regresie. F. INDICAIILE PSIHANALIZEI Recomandrile pentru terapia psihanalitic trebuie s in seama de o serie de elemente, care s fac posibil obinerea unor rezultate viabile. Parafraznd, psihanaliza este o metod pentru pacienii care sunt destul de bolnavi ca s aib nevoie de ea i destul de sntoi ca s o suporte. Doar 5% dintre solicitani ndeplinesc i criteriile de a o urma. Indicaiile nu depind att de semnele bolii, ct de tipul de raporturi pe care bolnavul le are cu el nsui. Sunt indicai acei care prezint o anumit for a EU lui, este mai puin dependent i poate s-i asigure o mai mare autonomie. De asemenea, trebuie s aib capacitatea de a simboliza, pentru a nu bloca transferul ctre terapeut. Astfel, se recomand n: 1. nevroze anxioase 2. nevroze fobice 3. nevroze obsesionale 4. tulburri psihosomatice cu component nevrotic sever 5. tulburri de personalitate 6. tulburri de conversie G. CONTRAINDICAII Se refer mai ales la afeciunile psihice severe (psihoze), care impun un tratament medicamentos. De asemenea, sunt exclui cei cu o for slab a EU -lui, existnd pericolul unor pulsiuni suicidare sau apariia unor stri regresive sau dezvoltri psihice. Dependena marcat a pacienilor precum i lipsa lor de autonomie, constituie un impediment pentru a urma o cur psihanalitic.
27

H. FORME DE PSIHOANALIZE Actualmente este cunoscut c exist numeroase tipuri de realitate, care intervin n cmpul psihanalitic i nu exist criterii precise de a le fixa limitele. Toate au ns un factor comun, i anume:folosesc relaia TERAPEUT-PACIENT (transferul), n spiritul psihanalizei. a) Psihoterapii scurte: sunt opuse psihoterapiei analitice, au un termen scurt i i propun ca scop limit ocolirea unei discuii periculoase a pacientului sau suprimarea unui simptom alarmant. b) Psihoterapii de curs lung ele pot s dureze de la cteva luni la civa ani, pot fi tot att de lungi, dar chiar i mai lungi dect psihanaliza, iar edinele psihoterapice au o periodicitate variabil. c) Psihoterapii complexe n care se folosesc i grupurile naturale ale pacientului (familie, profesiune) i n care, pe lng munca psihologului-terapeut, se folosete i o terapie medicamentoas i biologic. d) Analizele copiilor se folosesc pentru copii care nu pot s se adapteze restriciilor inerente din mediul familial, colar, etc.. Se folosete tehnica jocului, n care materialul de analiz este procurat din comentariile copiilor fcute n timpul jocului, n cadrul unei edine analitice. I. PSIHOTERAPII ANALITICE Aceste tipuri de psihoterapii analitice reprezint aplicaii la o tehnic freudian modificat; acestea sunt: a) Psihoterapia analitic a psihozelor: psihanaliza a demonstrat nc de la apariie, capacitatea sa de a ptrunde n structura intern a psihozelor; ea ns n-a constituit de la nceput o metod de tratament a psihozelor, deoarece S.Freud a considerat transferul ca instrument fundamental, ceea ce nu era posibil dect n nevroze. A fost necesar descoperirea legilor de transfer psihotic, pentru a se putea permite dezvoltarea tehnicilor psihoterapeutice noi. Transferul psihotic este o relaie masiv, dar fragil, pe care terapeutul trebuie s-o menin continu i s-o fac s evolueze progresiv. Atitudinea terapeutic obinuit se modific: 1. prezena terapeutului trebuie s fie real, vizibil 2. n loc de frustare, se folosete gratitudinea (satisfacia) terapeutul rspunznd ntrebrilor bolnavului. 3. pentru frustrile anterioare se acord pacienilor compensaii, cel mai adesea simbolice (realizare simbolic), care le va permite acestora s reduc treptat regresiile arhaice i s evolueze spre poziii din ce n ce mai puin regresive 4. planul de lucru va fi acelai ca n toate psihanalizele, dar tehnicile vor fi foarte variate. Se poate trage concluzia c fiecare terapeut a creat un mod particular de a se apropia de pacient i de a folosi transferul psihotic. De acest tratament au beneficiat n egal msur: 1o. psihoticii; 2o. schizofrenii; 3o. strile confuzionale; 4o. strile delirante.

28

b) Psihoterapia analitic a bolnavilor psihosomatici modificrile tehnicii freudiene au dus nu numai la stabilirea i meninerea transferului, dar chiar la manipularea acestuia. La bolnavii psihosomatici, transferul va fi ca i la psihotici, intens i fragil, fr pericolul unui delir, dar cu pericolul unor complicaii somatice. Tactica const n a respecta i a susine elementele de tip nevrotic, n loc s fie analizate. Terapeutul va sta n fa cu pacientul, iar conversaiile vor fi fcute cu mare pruden de ctre terapeut. Aceast tehnic poart denumirea de psihoterapie de susinere. Uneori se poate continua psihoterapia i dup vindecarea suferinelor somatice. Pericolul const n a crea o stare de dependen a pacientului fa de terapeut. c) Psihoterapia analitic n nevrozele grave (stri limit ale psihozelor) Este o psihoterapie cu caracter evolutiv i se adreseaz nevrozelor grave, stri preschizofrenice, schizofrenii pseudonevrotice, perveri impulsivi i delicveni. La un asemenea material uman nu poate avea loc un transfer de calitate. Tehnica const din formarea unei relaii capabile s asigure o evoluie pe planuri succesive. Primul stadiu de tratament este o terapie de susinere, n care terapeutul are cu pacientul un contact amical, menit s suprime atitudinile de nencredere i de opoziie. n al doilea stadiu, trebuie s se fortifice EU -ul i s i se ridice nivelul. Este necesar s se fac interpretri periferice n raport cu nivelul real al conflictului (ex. s se reduc sentimentul de ostilitate fa de profesori, prieteni, prini). Terapeutul st n faa pacientului, ceea ce duce la consolidarea legturilor dintre cei doi. Persoana terapeutului va servi ca suport formativ al EU -ului puin coerent al pacientului. n al treilea stadiu are loc o analiz de transfer, care trebuie fcut cu mare pruden pentru a nu compromite, printr-un ritm rapid, progresul acestor boli foarte grave. J. ALTE METODE ANALITICE a) Psihoterapia lui G.Jung: aceast psihoterpie a avut succes n Elveia i n rile anglosaxone. Conduita psihoterapeutic pune n aviden un plan catartic, un plan de transfer, un plan educativ i un plan de metamorfozare a personalitii. Aceast psihoterapie, mai ales dup felul n care o practic adepii lui Jung, pare mai de grab o cur a sufletului, de inspiraie religioas. Aceast psihoterapie reprezint o analiz personal. Terapeutul st fa n fa cu pacientul i folosete, ca instrument principal de munc, visul. Interpretarea viselor i, uneori, a desenelor fcute de pacient permite o cunoatere direct a situaiei incontientului acestuia. Acest mod de a vedea lucrurile pare mai de grab o oniromancie (arta ghicitului). Jung manifest un mare interes pentru diverse modele, rezultate din expresiile vieii incontiente colective; valoarea acestor simboluri este comun pentru ntreaga umanitate. Psihoterapeutul trebuie s descopere la pacientul su aceste expresii simbolice i apoi, prin educaie, s transforme personalitatea acestuia; aceast transformare a fost denumit de Jung individualizare i poate fi obinut numai cu acordul total al pacientului. n prima faz, pacientul i cunoate persoana masca sa social i apoi umbra alctuit din instinctele sale. Dup asimilarea acestora, pacientul poate s-i asume rspunderea (s-i nsueasc) i modelul sexului opus, reprezentat de ANIMA sau
29

ANIMUS. n continuare, pacientul se ndreapt spre modelul spiritului, reprezentat la brbat prin nelepciune, iar la femei, prin magna mater. Individualizarea este o instan psihic autonom (EU -ul nsi), centrul tonalitii psihice, experiena i rezervorul nelepciunii. n concluzie, psihoterapia lui Jung se adreseaz tuturor structurilor personalitii, pe care el dorete s le integreze ntr-un singur TOT al valorilor biologice, psihice, sociale, ideale i estetice. b) Psihoterapia ADLERIAN n 1910, ADLER se desparte de Jung, publicnd Critica teoriei sexuale freudiene n viaa psihic. n teoria sa , Adler menine noiunea de dinamism psihic, dar exclude sursele de LIBIDOU, atribuite acestui dinamism, denumind metoda sa ca o PSIHOTERAPIE DE UTILIZARE I EFICIEN SOCIAL; cu aceast metod se vrea o reeducare direct. Comportamentul concret este apreciat cu valorile actuale, iar complexul de inferioritate i lipsa sentimentului social reprezint o explicaie patogenic. Terapeutul arat pacientului c decepiile sale au un caracter imaginar i pentru includerea lor este necesar o adaptare mai bun. Psihoterapia lui Adler, respinge aspectele topice i economice ale psihanalizei, reinnd doar aspectul dinamic n evoluia individului. Se urmrete o adaptare concret a pacientului n lumea sa i la nivelul valorilor sale. Este un fel de PEDAGOGIE, n care terapeutul iese din neutralitatea sa pentru a face educaie EU -ului. Analiza transferului nu este posibil i nici de imaginat. Psihoterapia lui Adler este valabil numai pentru nevroze. Adler este un precursor al terapiei de grup i este printre primii care au realizat un model de tratament al copiilor, metoda sa constituind un instrument de analiz social. c) Psihoterapia non-directiv a lui Rogers SCOPUL acestei metode, const n a permite pacientului de a vorbi de ELNSUI n prezenti de a ntri EU -l printr-o atitudine de respect, de nelegere i de neintervenie sistematic, fa de pacient. Carl Rogers 1951 nu consider transferul, n perspectiva psihanalitic, ca un fenomen utilizabil. El descurajeaz transferul printr-o atitudine impersonal, care respinge pacientul fa de terapeut. Rogers se mulumete s uureze expunerea experienei pacientului, dar printr-o redare n ali termeni a emoiilor i sentimentelor sale. Din metoda psihanalitic, este de acord cu constatrile asupra transferului, cu teoria psihismului incontient, maturarea progresiv a EU -lui i accept ipoteza de lucru, privind capacitatea bolnavului de a relua evoluia sa, obstrucionat de rezistenele nevrotice. d) Psihoterapia i analiza existenialist - DASEINANALYSE n timp ce Freud i avea originea psihoterapiei sale n BIOLOGIE, analiza existenialist face parte dintr-un curent filozofic care face analiza i interpretarea existenei umane, oscilnd ntre metafizic i dialectic, n ncercarea de a cunoate raportul ntre esena i existena uman.
30

Acest curent filozofic idealist contemporan, a aprut la nceputul sec. XX i s-a rspndit, mai ales, n Germania i Frana. El a fost reprezentat printr-o ramur religioas, prin: A.Marcel, K. Jasper i M. Buber; i printr-o ramur ateist, cu : M.Heiddeger, J.P. Sartre i A. Camus. n aceast filozofie se neag caracterul obiectiv al existenei, considerndu-se real doar existena uman i tririle afective ale existenei, de ctre individ. Aceast concepie genereaz sentimentul nstrinrii, a unei existene tragice exprimat prin noiuni ca: grij, anxietate, neant; se preconizeaz utopic, dobndirea libertii, a fiinrii autentice, desprinzndu-l pe individ din contextul relaiilor social-istorice reale. Unii reprezentani ai acestui curent, prin atitudinea lor protestatar, au generat un democratism militant, ceea ce i-a apropiat de marxism. Filozofia existenial a elaborat o psihologie adecvat tematicii sensului vieii, a proiectului i angoasei, a personalitii i voinei de autodepire (J.P.Sartre i M.Merleau-Ponty). Psihoterapia, prin analiza existenial, manifest o simpatie fa de pacient, iar cunoaterea pacientului i terapia merg n paralel. BINSWANGER a cercetat pacienii n trei direcii: 1. pacientul este studiat mai nti n EU -l su, n propriile sale valori i n relaiile sale coexistente (dragoste, prietenie, etc.) 2. pacientul a fost studiat n felul n care se desfoar, adic modul n care se inser n lume 3. s-a studiat apoi deschiderea spre lume a pacientului, adic perspectivele i proiectele sale vitale. Terapeutul trebuie s cerceteze posibilitatea existenial a pacientului, analiznd spaiul i timpul, temerile concrete ale acestuia fa de elemente ca: lumin, sunet, culoare, etc.. Are loc o veritabil biografie interioar, pacientul derulnd n faa terapeutului modul n care i construiete viaa sau o destram, printr-un proces de srcire interioar. DASEINANALYSE const n adunarea de date privind: 1. trecerea de la real la simbolic 2. caracterul metaforic al unor experiene fundamentale 3. o analiz profund a perturbrilor Ansamblul datelor obinute permite s se situeze omul n clinica psihiatric, n psihologie, n psihanaliz, n sociologie i n filozofia existenial. Metodele fiecrui domeniu nu pot fi desprite, pentru c ele cuprind n acelai timp estetica i cercetarea filozofic a problemelor existenei. Eficacitatea const n descifrarea enigmelor existenei prin comunicarea i osmoza binefctoare, care are loc ntre pacient i psihoterapeut. n concluzie, analiza existenial are n vedere: 1. promovarea mai activ a maturrii pacientului 2. un tratament de lung durat i de profunzime K. HIPNOZA I SUGESTIA a) Hipnoza este o stare particular de somn, provocat prin sugestie. Bolnavul este culcat ntr-o camer cu condiii de insonorizare i luminozitate redus; medicul adreseaz bolnavului, cu voce monoton, cald, elementele ce sugereaz somnul (stare de linite, toropeal, greutatea ploapelor, senzaie crescut de somn, etc.). Dup felul tehnicii, sugestia este nsoit de pase (atingeri discrete ale anumitor zone ale pacientului de ctre minile terapeutulu), fixarea unui obiect strlucitor, btaia unui metronom. Concomitent,
31

se va sugera pacientului ncredere n vindecare, n propriile sale fore, etc. Timpul n care se desfoar aceste fenomene poart numele de stare hipnotic (faza de trans). Trezirea (faza de trezire), se face tot prin sugestie, spunndu-i pacientului c dup o numrare pn la 3, se va trezi. n hipnoz se obin 3 faze de somn: 1. starea de somn n care pacientul menine legtura cu terapeutul prin analizorul auditiv; 2. starea cataleptic n care se pot imprima muchilor diferite poziii (mobilitate ceroas; prin sugestie se pot obine i halucinaii); 3. starea de somnambulism cnd sunt posibile unele micri automate (mers, conversaii, etc.) n primul stadiu, se pot face corecturi sau se pot vindeca diverse tulburri: tulburri nervrotice, toxicomanii (tabagism, alcoolism , perversiuni sexuale) i n tulburri de dinamic sexual (frigiditate, inhibiii sexuale, etc.). Hipnoza se poate face i n grup, obinndu-se rezultate mai ales n alcoolism. Se va evita hipnoza la pacienii obinuii cu ea (hipnomanii). Se cunosc mai multe tehnici: 1. hipnoza activ este o metod psihoterapeutic, care const n combinarea hipnozei cu autoconcentrarea; 2. hipnoza de grup; 3. hipnoza prelungit n care durata hipnozei este meninut de la cteva ore, la cteva zile. b) Sugestia este un fenomen psihologic, prin care o persoan poate influena alt persoan cu ajutorul unei idei. Pentru a se realiza sugestia este nevoie ca, cel cruia i se transmite ideea, s aib o anumit aptitudine, care se numete sugestibilitate. Dup JANET sugestia const n provocarea artificial a unei impulsiuni, care s funcioneze ca o tendin, pe care pacientul nu o poate obine prin controlul propriei voine. Dup DORCUS (1963) sugestia reprezint un comportament obinut prin aplicarea unui stimul, n absena unei informaii specifice asupra naturii rspunsului ateptat. Dup autorii romni PREDESCU I COLAB. (1970) noiunea de sugestie prezint dou accepiuni: ca proces psihic reprezentnd influena exercitat de o persoan asupra psihicului uneia sau mai multor persoane, n transmiterea unor sentimente, idei sau atitudini comportamentale; ca metod de psihoterapie care const n a imprima bolnavului psihic, convingeri optimiste, n vedera reversibilitii fenomenelor patologice; mobilizarea pacientului pentru a putea lupta mpotriva apariiei unor fenomene psihopatologice. n tot acest interval bolnavul poate fi n stare de veghe, de somn narcotic sau de somn hipnotic. Reuita sugestiei depinde de jocul dinamic al unor fore care se gsesc att n cel care sugestioneaz, ct i la cel sugestionat. Sugestia depinde de factori ca: 1. motivaia celui care sugestioneaz 2. motivaia celui sugestionat 3. ambiguitatea situaiei respective
32

4. particularitile constituionale ale celor 2 persoane Dup BAUDOUIN i POROT exist trei tipuri de sugestie: 1. sugestie spontan 2. sugestie provocat sau heterosugestie 3. autosugestie Metodele de sugestie directe se bazeaz pe raportul de autoritate dintre terapeut i pacient i pot obine o reducere a simptomelor. Metodele de convingere sau de psihoterapie raional, pot fi considerate ca metode de sugestie, n care terapeutul se erijeaz ntr-o imagine de atotputernic, imagine care apare, cel mai adesea, fr voia lui. n principiu, este vorba despre posibilitatea pe care o are terapeutul de a impune, prin fora afirmaiei sale, o idee sau o emoie, la una sau mai multe persoane. L. VISUL N STARE DE VEGHE al lui ROBERT DESOILLE (1945) Este o tehnic care deriv din hipnoz, care const din sugerarea unui vis orientat spre imaginea unei plecri coborre-urcare. Pacientul este pus n stare de relaxare i apoi este rugat s descrie imaginea sugerat. Terapeutul urmrete asociaiile pacientului pe care le interpreteaz dup simbolismul lui Freud i Jung; el intervine activ n derularea acestor asociaii, fcnd ca imaginea s evolueze ctre un model ct mai perfect. Aceast metod necesit de la 15 la 30 de edine i aparine unei tehnici de hipno-analiz. M. METODE DE RELAXARE Reprezint terapii care folosesc practica sistematic de destindere muscular complet sau relaxarea. Se urmrete o autoreglare psiho-fizic a comportamentului uman, cu realizarea unui repaus ct mai profund, care s recupereze energia epuizat printr-o activitate. Indicaiile cele mai frecvente, sunt: 1. stri nevrotice uoare 2. tulburri psihomotorii (ex. ticurile) 3. blbiala 4. crampe profesionale (ex.crapa sriitorului) 5. tulburri psihosomatice a) Metoda lui SCHULTZ: se mai numete i metoda de relaxare sintetic (TRAINING AUTOGENE) de antrenament autogen, care urmrete o destindere complet a organismului prin realizarea de ctre pacient a unor senzaii de greutate corporal i de cldur, prin control cardiac, respirator i al organelor abdominale. SCHULTZ considera metoda sa ca un antrenament de gimnastic tehnic. Se dirijeaz pacientul la o decontractare succesiv al unui membru dup alt membru; se ncepe cu un bra, obinndu-se o destindere perfect, cu formula de concentrare braul meu este din ce n ce mai greu i executnd exerciii succesive i repretate de contracii i decontracii .n acelai mod se procedeaz i cu celelalte membre. Similar, terapeutul obine i controlul vasomotricitii, dup formula de concentrare braul meu este din ce n ce mai cald. Pentru decontractare muscular sunt necesare 15 zile de exerciii, iar pentru controlul vasomotricitii, cca.21 zile. Reglarea cardiac, respiratorie i abdominal, necesit stadii ulterioare de antrenament.
33

b) Metoda lui JACOBSON: se mai numete i metod analitic reprezentnd o psihoterapie fiziologic; ea se bazeaz pe o decontractare progresiv, care ncepe cu un membru i se termin cu corpul ntreg. ntr-o prim faz, tratamentul se ocup de grupe musculare, obinnd-se pentru fiecare, succesiv, o relaxare profund. n a doua faz, se recomand pacientului o relaxare difereniat, n cursul activitilor zilnice (lectur, scris, etc.). n ultima faz se obine o destindere total a musculaturii. Aceste metode se folosesc n clinicile de psihiatrie, dar i n psihologia sportului pentru reglarea strilor psihice ale sportivilor. c) Hipnoza fracionat a lui KRETSCHMER: reprezint o variant a tehnicii lui SCHULTZ. n cadrul exerciiilor de relaxare complet, se introduce i un exerciiu de fixare, care induce pacientului o stare de hipnoz. Tehnica reprezint o metod de hipnoanaliz. Se poate obine o reglare a funciilor vegetative sau chiar a somnului sau a strii de veghe. Oricare din aceste metode, permite terapeutului combinarea sugestiei, folosirea transferului i analiza parial a afectelor; n acest fel pacientul va simi n corpul su rezistenele de caracter. N. NARCO-ANALIZELE Subnarcoza ca metod terapeutic a fost mult folosit n timpul ultimului rzboi mondial, pentru tratamentul nevrozei de rzboi i a strilor emoionale acute ale soldailor. Tehnica const n introducerea intravenoas a unui barbituric, care provoac pacientului o somnolen uoar i plcut, care favorizeaz o destindere fizic i contactul cu terapeutul. Barbituricul trebuie amestecat cu ATROPIN (0,25-0,50 mg) i la nevoie se poate folosi masca de oxigen. Aceast metod combin abreacia, sugestia i sedativul chimic, fiind necesar n: nevroze, afeciuni psihosomatice, angoase acute i isterie. Narco-analiza a deschis calea i spre alte psihoterapii farmacologice, cum ar fi: curele de somn n care aciunea sedativ i catarsisul medicamentos relaxeaz rezistenele i produc un material oniric

VII. TERAPIA COGNITIV

De mai bine de un secol, influena lui Freud a fcut s se considere c la baza tuturor tulburrilor psihice, se afl emoiile. Psihanalitii atribuiau incontientului rolul determinant n geneza psihopatologiei, afirmnd c mecanismele de aprare interzic accesul la acest FOR al personalitii. De-abia mai recent, KRIS i HARTMANN, n lucrrile despre psihologia EU -lui, recomand dirijarea omului la o adaptare cu realitatea cotidian i insist ca el s contientizeze aceast realitate. Terapia cognitiv ignor rolul emoiilor (afect) i incontientului, scond n eviden importana luciditii contiinei, judecii i a capacitii de testare a realitii. Terapia cognitiv este cea mai nou metod terapeutic, mai elaborat teoretic, validat i adoptat de clinicieni, care doresc s-o aplice i n afara strilor depresive, pentru care a fost creat iniial. Primele nceputuri ale terapiei cognitive le gsim la greci.
34

EPICTET afirma c oamenii nu sunt influenai de evenimente, ci de interpretarea care se d acestora. n acest sens se introduce alt concepie psihopatologic, dup care gndul precede emoia. Filozofii stoici considerau c suferina oamenilor prilejuit de fapte sau evenimente nu se datorau acestora, ci de modul n care erau judecate i interpretate aceste evenimente. Normal, omul particip la dezvoltarea sa psihic, explornd ambiana n care triete, nfruntnd greutile i problemele i propunndu-i soluiile. nainte de a lua o decizie, individul monotorizeaz toate datele obinute i dezvolt ceea ce PLATON denumea un discurs interior, n urma cruia hotrte o decizie. Un alt izvor de inspiraie pentru terapia cognitiv a fost psihologia lui ADLER. Conform acesteia fiecare individ are o concepie personal despre lumea nconjurtoare; aceast concepie se datoreaz faptului c, stimulii primii din exterior, sunt nmagazinai i prelucrai n mintea noastr i, n funcie de experienele i tririle proprii, trecndu-le prin filtrul judecii noastre, se ajunge la o convingere final. Aceast reprezentare, bazat pe realiti obiective, poart numele de cmp fenomenologic, care permite ca, la aceleai evenimente, mai multe persoane s rspund n mod diferit, datorit judecii contiente. O alt surs, pentru terapia cognitiv, poate fi considerat psihologia cognitiv. Aceast psihologie consider c tulburrile mentale se datoreaz incapacitii individului n urmtoarele domenii: 1. rezolvarea problemelor cu care este confruntat (PROBLEMS SOLUTION) 2. incapacitatea de a face fa acestor probleme (COPING SKILLS DEVELOPMENT) n consecin, psihologia cognitiv ncearc o aplicare a teoriilor sale n domeniul etiopatogeniei i al terapiei, prin descifrarea patogeniei bolilor i a tulburrilor psihice. Bazat pe aceste premise, terapeutul ncearc s-i construiasc planul su psihoterapeutic. Cogniia este un element primar i central al teoriei i terapiei cognitive. Ea este privit ca un ansamblu de concepte, a unui mod de a vedea lucrurile, de a pune problemele i de a le interpreta. O definiie ambigu, considera cogniia ca o idee sau o imagine vizual de care nu este probabil contient, n aa msur nct s-i concentrezi atenia asupra ei. (J.COTTRAUX i L.COLLET 1986). Dup A.J.RUSH cogniiile sunt nite imagini mintale sau coninutul mental verbal, care se afl n mintea (contiina) pacientului i reprezint ceea ce gndete pacientul ntr-o anumit situaie. De fapt , interaciunea cu ambiana nu se bazeaz doar pe experien, ci i pe cunoaterea de sine i chiar stima de sine. Dimensiunea cognitiv, cuprinde: stima de sine, imaginea de sine, identificarea, proiecia sinelui n viitor i este imposibil a concepe sau a nelege omul fr aceast dimensiune. La rndul su, omul acioneaz asupra mediului prin achiziiile sale, cu nivelul su de maturizare, cu experiena trit a relaiilor sale. Se revine la concepia comul este un explorator activ al lumii sale. Se consider c, n toate formele de psihoterapie, exist o dimensiune cognitiv contient ce poate fi valorificat n funcie de coninutul i obiectivele metodei terapeutice.

35

A. REZOLVAREA PROBLEMELORI DEZVOLTAREA CAPACITII DE ADAPTARE a) MODEL DE ANTRENAMENT: din punct de vedere psihopatologic se consider c dereglrile psihice se datoreaz incapacitii sistemului psihic de a le face fa (de a se adapta), oricare ar fi modelul propus, i trebuie s ia n considerare urmtoarele: 1. pacientul trebuie s-i identifice problemele sale 2. s gseasc soluii posibile de rezolvare 3. s cntreasc valabilitatea acestor soluii, trecndu-le prin filtrul gndirii i imaginaiei sale 4. s aleag soluia cea mai bun 5. s stabileasc condiiile i momentul favorabil de punere n aplicare a acestei soluii 6. pacientul trebuie s evalueze rezultatele obinute Pentru a judeca la rece situaia sa, pacientul trebuie s se distaneze, s se desprind din statutul su de bolnav, oferindu-i posibilitatea unei soluii optime, cu verificarea, dezvoltarea i aplicarea ei. b) METODA INOCULRII CONTRA-STRESULUI (MEICHENBAUM 1985) 1. caz clinic(NOVACO): un pacient se prezint la medic pentru tulburri de comportament; el afirm c are stri de furie violent i greu de controlat. Pacientul relateaz c este pus sub acuzaie pentru o infraciune comis, cnd i s-a refuzat accesul ntr-un magazin, n afara orelor de program. I se reproeaz c a lovit un prieten fr a fi provocat. 2. metoda - terapeutul i propune urmtoarele: pacientul trebuie s identifice situaiile particulare i natura provocrii care i pot declana reacii violente; terapeutul cere pacientului s-i aminteasc gndurile i emoiile trite, s revad, ca ntr-un film, scenele specifice care au dus la incident; terapeutul extrage gndurile i emoiile care au declanat reacia violent; pacientul relateaz c a gndit aa: ei m consider un MOLU, care se las clcat n picioare. Terapeutul explic pacientului c acest gnd pune problema valorii personale i a stimei fa de sine i c, n acest fel, s-a ajuns la reacia violent. Terapeutul va nva pacientul s deosebeasc (diferenieze) reacia emoional de ideaie, reducnd stimularea afectiv prin diferite metode de relaxare. n continuare, terapeutul propune pacientului diverse mijloace de control al gndirii, pentru a mpiedica o interpretare eronat manifestrilor celorlali; terapeutul propune pacientului s gseasc alte fraze, atunci cnd a constatat c ua magazinului este nchis (ex. nu cred c au nchis special pentru mine, ci pentru c este trziu; voi reveni alt dat; nu era ceva grabnic, etc). n acest mod, pacientul vede n imaginaie toate situaiile ce se pot crea ca urmare a frazelor de mai sus i va constata ideea eronat pe care i-o fcuse despre ceilali, care ar fi subestimat valoarea sa. Terapeutul stimuleaz pacientul s se antreneze i s stabileasc o list cu rspunsuri cognitive, nvndu-l cum s se destind atunci cnd este provocat.
36

n acest fel, tehnica folosit nva pacientul s realizeze un recul, s gseasc o soluie ntr-o problem ivit i s evite un rspuns automat la un stimul care i-ar putea declana reacia de furie (mnie). Aceast metod de inoculare contra stresului, urmrete de a da posibilitatea adaptrii mai bune. n acest scop se propun edine de stimulare, interpretri de roluri, de modelri, pentru a evita ca pacientul s recidiveze.

B. TERAPIA RAIONAL-EMOTIV a lui ELLIS ELLIS consider c tulburrile emoionale reprezint rezultatul gndurilor iraionale, falselor convingeri i principiilor de via eronate, dup care pacientul judec lumea. a) SISTEMUL A-B-C-D-E (RATIONAL-EMOTIVE-THERAPY): Ellis descrie sistemul su, n felul urmtor: A este evenimentul activant B (BELIEF) convingerea eronat C consecina falsei convingeri D se refer la definiie i la discriminare E ameliorarea corespunde efectelor benefice ateptate 1. caz clinic: un individ i pierde locul de munc i este convins c urmrile vor fi dezastruoase. tehnica: Ellis oblig pacientul s-i reconsidere falsa convingere, dup care pierderea locului de munc este de nesuportat i catastrofal; el discut cu pacientul, stabilind c valoarea lui este strns legat de munc; el arat pacientului c ar fi fost preferabil s nu-i piard locul de munc, dar c nu nseamn c n timp nu-i va putea gsi o alt munc, chiar mai bun. Acceptnd acest raionament, pacientul se va simi mai puin depresiv. Ellis arat c cea mai mare parte a falselor convingeri se datoreaz stimei fa de sine, pe care ceilali o acord pacientului. El recomand s se fac distincie n eu ar trebui... cu trebuie s.... El scoate la iveal judecile care discrediteaz valoarea personal a individului (exp.oamenii trebuie s m trateze cum vreau eu, altfel sunt ri i trebuie s m rzbun; eu nu pot s suport ANXIETATEA, deci sunt o fiin slab i nu pot s-mi port singur de grij). Ellis combate pe cei care consider gndurile iraionale ca nscute, instinctiv sau biologic determinate; el afirm c falsele convingeri ale omului sunt determinate de rigorile sociale, relaiile paternale i c modificarea lor nu este imposibil fr terapeut. Ellis cere pacienilor s adune probe, pe care s le coreleze cu convingerile lor; el recomand c trebuie fcut o deosebire ntre NEVOIE i DORIN i ntre INDEZIRABIL i INSUPORTABIL; el combate judecile globale i concluziile eronate i convinge pacientul c COGNIIILE sale sunt excesive. b) HABITATUL: Ellis favorizeaz autonomia precoce i folosete forele pacientului. El acord o mare importan relaiei de ncredere ntre pacient i prini i ofer un model pe care se bazeaz adoptarea de noi convingeri, care s combat sentimentul de neadaptare. Teoria terapiei RAIONAL-EMOTIV subliniaz HABITATUL, adic repetarea noilor convingeri n scopul de a combate tendinele de auto-devalorizare profund
37

ancorate n personalitatea individului. Aceast terapie const ntr-o cutare atent a A-BC (eveniment activant, fals convingere, consecin nefast) pentru a le confrunta cu D (discriminarea), care va produce E (efecte benefice). C. TEORIA DEPRESIEI dup BECK Dei a practicat psihanaliza, la nceputul anului 1960, pacienii si ascundeau cu bun tiin, fa de terapeutul lor, un monolog paralel, concentrndu-se asupra fantasmelor lor, fr a face nici o auto-evaluare simultan cu procesele lor cognitive; el a neles c, n acest mod, unele asociaii de idei dau natere, prin coninutul lor, la emoii discordante. Dup studii ndelungate pe bolnavi depresivi, Beck a propus un model cognitiv, format din 3 principii de baz (elemente): 1o. schemele cognitive; 2o. triada cognitiv; 3o. disfunciile sau distorsiunile (faulty procesing). a) SCHEMELE COGNITIVE: sunt relaii stabile, adesea nonverbale (silent assuptions) i care alctuiesc aria de interpretate a evenimentelor; are loc o structurare a realitii percepute, care formeaz un discurs interior, care sorteaz i calific greutatea i clasa evenimentelor din viaa cotitdian; n felul acesta se realizeaz JUDECILE n situaii diverse. Aceste SCHEME pot s se dezvolte pornind de la experiene negative anterioare, mai ales din copilrie i depind, n parte, de interpretarea realitii paterne. Schemele pot s falsifice realitatea cnd sunt reactivate pe experiene specifice, care declaneaz reacii afective puin apropiate de realitate, mai degrab conform cu SCHEMA GREIT. Mai mult, ele mpiedic s se trag concluzii obiective, din experienele noi, de unde i nevoia de a le corecta permanent. Terapeutul trebuie s identifice schemele false ale pacientului, pe care acesta dorete s le construiasc i s le nlocuiasc. n concluzie, schemele cognitive sunt derivate din gndirea stereotip a individului, explicnd tendina depresiv a acestuia de a se menine n atitudini defetiste, n situaii de via care sunt n neconcordan cu dispoziia sa negativ. b) TRIADA COGNITIV: reprezint un ansamblu de concepii i atitudini negative fa de sine, fa de lume i fa de viitorul personal. 1. AUTOEVALUAREA NEGATIV (WORTHLESSNESS) pacientul se consider inapt, indezirabil, neadaptat, incapabil, neposednd calitile necesare pentru a-i atinge scopurile; reprezint cogniia negativ fa de sine. 2. EVALUAREA NEGATIV A MEDIULUI (HELPLESSNESS): este o cogniie negativ fa de lume; pacientul vede lumea ostil, exigent, plin de obstacole, care permanent l condamn la EEC i nfrngere. Pacientul poate dezvolta o percepie paranoid corespunztoare unei stri depresive i autodevalorizrii sale. 3. EVALUAREA NEGATIV A VIITORULUI (HOPELESSNESS): este o cogniie negativ fa de viitor. Pacientul crede c viitorul nu-i rezerv dect decepii, eecuri i nfrngeri; el consider c nu are cale de ieire i c totdeauna va trebui s sufere. El dezvolt o atitudine defetist, pesimist, apatic, mergnd pn la SUICID.
38

c) DISFUNCIILE DISTORSIUNILE COGNITIVE: se mai numesc i erori sistematice ale procesului de gndire, care apar n cursul psihoterapiei; ele sunt considerate ca un nucleu al depresiei. Ele sunt variabile i constau dintr-un mod particular de interpretare a realitii. Dintre cele mai importante i frecvente disfuncii cognitive menionm: 1. INFERENA ARBITRAR: reprezint elaborarea unei concluzii, fr a avea date suficiente pentru o analiz obiectiv a situaiei. Aceast disfuncie realizeaz o structur negativ a rspunsurilor (ex. o femeie care divoreaz spune: copii mei nu m iubesc deoarece au plecat s se joace, n loc s stea cu mine). 2. ATENIA SELECTIV: se mai numete abstracia selectiv sau specific. Pacientul se concentreaz asupra unui detaliu negativ, neinnd seam de ansamblul care-i este favorabil (ex. un profesor se consider incapabil, pentru c un student prsete sala, dei majoritatea studenilor se arat interesai de curs). 3. GENERALIZAREA CU DRAMATIZARE: aceast disfuncie se mai numete i suprageneralizare: ea exprim o convingere global, general, bazat pe experiena unui singur eveniment (ex. un medic nemulumit totdeauna cnd planific o excursie, plou, iar cnd sunt de gard este frumos) 4. AMPLIFICAREA EECURILOR I MINIMALIZAREA SUCCESELOR: reprezint tendina de a elabora judeci extreme referitoare la o anumit situaie i const din supra i subevaluarea semnificaiei unui eveniment. 5. PERSONALIZAREA EVENIMENTELOR FORTUITE REFERINDULE LA PROPRIA PERSOAN: este o eroare cognitiv care face o legtur nefondat ntre cauz i efect (ex. cineva invit civa prieteni la mas, iar acetia au pe drum un accident dac nu-i invitam puteau s evite accidentul). 6. GNDIREA DIHOTOMIC BIPOLAR: sau gndirea absolutist; se bazeaz pe principiul ALB-NEGRU; TOT sau NIMIC; informaiile sunt clasate conform unei dihotomii TAXONOMICE: succes-eec; bunru, etc. 7. ASUMAREA UNEI RESPONSABILITI EXCESIVE: reprezint tendina de a atribui anumite evenimente negative unor erori sau deficiene personale, deseori imaginare, care duc la scdera STIMEI fa de el nsui. 8. EVALUAREA INCORECT A UNOR SITUAII: const n apariia unor sentimente de umilire i disperare, ca urmare a unor critici venite de la ceilali. 9. ATITUDINE DISFUNCIONAL: convingerea pacientului c valoarea sa ar depinde de opinia celorlali, despre el. D. METODA PSIHOTERAPEUTIC BECK Iniial, pacientul este greu abordabil de terapeut i particip cu greu la anliza cognitiv; treptat el va ghida pacientul s-i identifice cogniiile i apoi s le modifice. Aceast metod cuprinde:
39

a) ORIENTAREA SPRE SIMPTOME SPECIALE: prin identificarea clinic i pe o scar de evaluare; b) ORIENTAREA SPRE FALSE CONVINGERI: terapeutul se concentreaz asupra pasivitii bolnavului (ex. pentru a fi iubit trebuie s art c sunt capabil s m descurc i singur). c) TERMEN SCURT: n 10-20 edine bolnavul este capabil s devin autonom, capabil s completeze singur activitatea terapeutic. d) DIRECTIV: teraputul orienteaz pacientul spre problemele acestuia. El clarific contradiciile acestuia, fcnd apel la LOGICA pacientului. e) COOPERAREA: terapeutul invit pacientul s-i continue antrenamentul terapeutic i acas, elabornd noi ipoteze i cogniii. f) EVOLUIA: stilul i orientarea interveniilor terapeutului schimb tabloul clinic al pacientului. E. STRUCTURA TERAPIEI COGNITIVE a) PRINCIPIUL: se urmrete modul particular de gndire al pacientului care trebuie s devin contient de caracterul eronat i distorsionat al convingerilor sale; pacientul va face o evaluare realis a convingerilor sale, confruntndu-le cu realitatea. b) SCOPUL: urmrete nlturarea strilor depresive, ajutndu-i pacientul s realizeze: 1. identificarea i testarea ipotezelor false 2. identificarea i testarea cogniiilor negative 3. dezvoltarea i testarea unor scheme alternative, mai flexibile i mai realiste 4. schimbarea modului disfuncional de gndire, ceea ce ar duce la ameliorarea depresiei c) TEHNICI TERAPEUTICE (BECK) I. EDINE INIIALE n primele edine terapeutul urmrete urmtoarele: 1. evaluarea pacientului 2. s aplice pacientului structura psihoterapiei 3. s foloseasc scrile psihometrice 4. s elaboreze o strategie comportamental i cognitiv De la prima ntrebare, terapeutul trebuie s demonstreze pacientului legtura ntre emoie i gndirea acestuia, nc de cnd se afl n starea de ateptare. La nceputul terapiei, se va folosi tehnica ACTIVITII GRADATE care const din a da pacientului sarcini de ndeplinit acas, sarcini care, iniial, i se par imposibil de realizat. Dup efectuarea acestor sarcini, terapeutul va reevalua efortul pacientului, demonstrndu-i c a supraevaluat DIFICULTILE i a subevaluat PLCEREA realizrilor. II. INTERMEDIARE n continuare, va face cu pacientul un antrenament cognitiv (cognitive rehearsal), fie printr-o repetare n imaginaie a situaiilor dificile anticipate, fie prin interpretarea unui rol care s cuprind etapele strategiei terapeutice, nainte ca acesta s le efectueze singur acas. Pacientul nva s-i verifice gradul de competen dobndit prin stpnirea unei situaii. Acest exerciiu urmrete s contrazi impresia pacientului de-a nu fi bun de nimic sau incapabil de a plcea. Terapeutul poate folosi n continuare tehnica celor 3 coloane, care demonstreaz c emoiile sunt declanate de diverse situaii. Exemplu:
40

SITUAIA: se aude un zgomot n noapte i pacientul este singur n cas; GNDUL: este cineva n cas, probabil un sprgtor; EMOIA: mi-este foarte fric; mi-este team c voi fi atacat; o SITUAIA: acelai zgomot; o GNDIREA: este un oblon btut de vnt; o EMOIA: m-am speriat fr rost pentru acest zgomot; n felul acesta terapeutul demonstreaz pacientului tendina ce o are de a formula convingeri false, care duc la afecte negative. El explic n ce mod modificarea gndirii duce la schimbarea EMOIEI. ntr-o etap urmtoare, se procedeaz la verificare ipotezelor. n acest scop, terapeutul testeaz i confrunt cu realitatea diferite ipoteze formulate pe baza unor informaii reale i ncearc s fac o bre n gndirea fals a pacientului. Trebuie menionat c cogniiile depresogene au urmtoarele caracteristici: 1. sunt involuntare 2. iraionale 3. plauzibile 4. negative 5. generatoare de stri depresive Beck nu se bazeaz pe gndirea pozitiv (positive thinking), care face ca pacientul s-i schimbe convingerile sale, cu cele ale terapeutului, ci se caut a se convinge pacientul s verifice contient gndurile sale realiznd consecinele. REDISTRIBUIREA BLAMULUI: pacientul are obiceiul de a se blama de toate relele din lume. Terapeutul cere pacientului s verifice aceast judecat printr-un filtru realist sever i s aprecieze ce procentaj de blam poate s-i atribuie. SOLUIILE ALTERNATIVE: psihoterapeutul trebuie s ajute pacientul s gseasc explicaii raionale n legtur cu evenimentele. El recomand pacientului s gseasc ipoteze diferite care s lmureasc un eveniment (ex. o secretar este admonestat de patronul su, dei nu avea nici o vin; n loc s accepte automat gndul concedierii, secretara gsete soluii alternative care i diminueaz emoia: patronul este suprat de alte lucruri; el are probleme cu fiscul, iar soia l-a prsit, dar...o s-i treac). III. EDINELE TERMINALE: dup ce pacientul a nvat s-i identifice gndurle automate, el trebuie s evite recderile procednd la modificarea falselor convingeri depresogene, care stau la baza depresiei (ex. o femeie are o conversaie cu fiica sa de 20 ani, care a terminat un colegiu; fiica reproeaz mamei c n aceast ocazie nu i-a cumprat o rochie frumoas de la un magazin de lux, cum au fcut alte mame ale colegelor sale; mama apreciaz c la nivelul posibilitilor sale materiale nu poate s-i permit acest lucru. Ideea fals care o cuprinde este urmtoarea: dac n-a fi divorat a fi avut posibilitatea s-i cumpr rochia; dac n-a fi fost aa egoist, m-a fi gndit nainte de a divora). n acest caz distingem cele 3 fenomene clasice ale DEPRESIEI: 1. gndurile automate 2. exagerarea i greita atribuire a blamului (soul su era n realitate un alcoolic care o btea i a divorat pentru a-i salva copilul) 3. falsa convingere dac sufeream n tcere, a fi fost o mam mai bun d) PRINCIPALELE TEHNICI ALE TERAPIEI COGNITIVE
41

Cuprind aciuni ale terapeutului n colaborare cu pacientul care ncearc s-i modifice disfunciile gndirii prin: I. IDENTIFICAREA IPOTEZELOR MALADAPTATIVE: se pun n eviden anumite idei constante, care sunt reguli generale nonadaptative, ce dirijeaz viaa pacientului. II. ANALIZA VALIDITII IPOTEZELOR MALADAPTATIVE: se cere pacientului s demonstreze veridicitatea ipotezei emise, terapeutul ncercnd s fac o bre n gndirea disfuncional a acestuia; se vor face experiene ca s infirme sau s confirme ipotezele sale. III. IDENTIFICAREA GNDURILOR AUTOMATE: sunt cogniii care apar ntre evenimente i reacia emoional a pacientului i care duc la false convingeri. IV. TESTAEA GNDURILOR AUTOMATE: se va verifica validitatea acestor gnduri printr-o colaborare strns ntre terapeut i pacient; scopul este de a se elimina gndurile automate i distorsionate, nlocuindu-le cu cele reale. V. REDISTRIBUIREA BLAMULUI: terapeutul ncearc s realizeze obiectiv responsabilitile depresiogene, printr-o redistribuire a blamului, n urma testrii realitii. VI. REDUCEREA APREHENSIUNILOR CATASTROFALE: se cere pacientului s fac o list cu diverse situaii i evenimente, cu consecine catastrofale; se va constata c, pe msur ce presupunerile pacientului se infirm, are loc i o scdere a anticiprilor catastrofale. VII. DECENTRARE: se refer la modificarea personalizrii evenimentelor negative; se va aciona asupra convingerii pacientului, dup care el ar fi punctul de convergen al situaiilor indezirabile. VIII. DISTANAREA FA DE SITUAIILE PROBLEMATICE: se realizeaz prin autonregistrare, ceea ce va permite pacienilor s fie mai obiectivi fa de propriile procese de gndire. IX. CUTAREA DE SOLUII ALTERNATIVE: n faa evenimentelor negative, pacientul trebuie s intuiasc alternative multiple, care s-i permit verificarea concluziilor, nainte de a le accepta automat. X. TEHNICI DE DIVERSIUNE: includ contacte sociale, activiti fizice i culturale, care se aplic n perioade dificile pentru pacient. XI. NVAREA DE GR.II.(REPETIIA COGNITIV): pacientul va exersa capacitatea sa de a elabora rspunsuri raionale, adaptate, pentru diverse cogniii disfuncionale. XII. INSTRUIREA NCREDERII N SINE: pacienii sunt ncurajai s devin mai ncreztori n ei, prin ndeplinirea zilnic a unor activiti simple (ex. cumprturi, prepararea mncrii, aranjatul mesei, etc.). F. MODUL DE ACIUNE AL TERAPIEI COGNITIVE Judecile afective constituie un stadiu primar i rudimentar de elaborare cognitiv, ele situndu-se la un nivel precognitiv i precomportamental; interaciunea ntre procesele cognitive i cele afective ar constitui punctul de intervenie al TERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE. Aciunea terapeutic ar elibera efectele de subdependena stimulrilor afective-negative organizate n timpul nvrii precoce. Accentul va fi pus i axat asupra cogniiilor, asupra realitii sau asupra
42

dispoziiei; aceasta ar justifica o mai recent denumire: TERAPIE COGNITIVCOMPORTAMENTAL-AFECTIV. G. ELEMENTE TERAPEUTICE ASOCIATE I CONCURENTE ALE TERAPIEI COGNITIVE Eficiena terapiei cognitive este influenat i de ali factori paraterapeutici, dintre care ar fi menionai urmtorii: a) CALITILE TERAPEUTULUI: sunt de mare importan pentru eficiena procesului psihoterapeutic; n acest sens, terapeutul trebuie: 1. s neleag experiena de via a fiecrui pacient; 2. s fie autentic i onest cu sine i cu pacientul; 3. s aib disponibiliti i aptitudini ca s reacioneze rapid i abil cu pacientul, cu tririle acestuia i ntr-un mod interactiv. b) TULBURRILE DE PERSONALITATE ALE PACIENTULUI: aceste tulburri influeneaz eficiena terapeutic; astfel, pacienii depresivi cu trsturi de personalitate paranoic sunt mai indicai pentru terapia cognitiv, iar pacienii cu o personalitate evitant rspund mai bine la terapia comportamental. c) PERSONALITATEA PREMORBID A PACIENTULUI se remarc mai ales prin dependen i prin fenomene obsesive, ce pot influena negativ procesul terapeutic. d) EXPECTAIILE PACIENTULUI ASUPRA EFICIENEI TERAPIEI: influeneaz rezultatele; pacienii cu investiii pozitive, fa de eficiena terapiei cognitive, obin rezultate superioare n comparaie cu cei cu expectaii pozitive fa de psihofarmacologie. H. COMBINAREA TERAPIEI COGNITIVE CU MEDICAIA ANTIDEPRESIV S-a acreditat ideea c depresiile formeaz un grup eterogen de afeciuni, cu etiopatogenie i manifestri clinice diferite. S-au exprimat opinii dup care: 1. anumite depresii, numite exogene, rspund mai bine la psihoterapie 2. alte depresii, numite endogene rspund mai bine la farmacoterapie Se consider c substenele antidepresive acioneaz n mod predominant asupra manifestrilor somatice din depresii, n timp ce psihoterapia influeneaz favorabil disfunciile cognitive i interpersonale. n practic, se abordeaz concomitent ambele terapii, obinndu-se rezultate superioare fa de practica doar a uneia dintre terapii. I. INDICAII I CONTRAINDICAII a) Indicaii: 1. tulburri afective majore 2. tulburri distimice 3. la pacienii care nu rspund la substane antidepresive 4. la pacienii cu tendin la cronicizare 5. n tulburri anxioase i obsesivo-fobice 6. n anorexie mental i bulimie

43

b) Contraindicaii: 1. bolnavi depresivi cu potenial suicidar 2. bolnavi depresivi cu idei delirante i halucinaii 3. n depresii psihotice 4. n depresii melancolice 5. n schizofrenia afectiv

44