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Historia Clinica Neumologica

Historia Clinica Neumologica

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una historia de un paciente con historia de disnea
una historia de un paciente con historia de disnea

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HISTORIA CLINICA
 Nombre.
Ruben Dario Ordonez
 Edad.
54 años
Sexo:
masculino
 Domicilio:
zona litoral, la paz
Ocupacional:
jornalero
 Estado civil 
: casado
 Escolaridad 
: estudios de primaria
 Religión:
cristiano
 Datos por:
 paciente (confiables)
 Fecha de ingreso
: lunes 22 de septiembre de 2008
Consulta por:
 “el cansancio”
Presente enfermedad:
Paciente de 54 de edad con historia de más o menos dos meses de presentar procesomalestar general, rinorrea bilateral hialina, fiebre de leve intensidad sin diaforesis nicalofríos, acompañado de tos no productiva, sintomatología clínica cede al tercer día.Cuatro días después comienza tos no productiva, don dolor en la región mamariaderecha, de leve intensidad de tipo intermitente, de carácter opresivo sin irradiación,además de disnea de moderados esfuerzos con una evolución insidiosa a mínimosesfuerzos.Hace un mes nota asimetría del cuello, presentando ltiples tumoraciones dediferentes tamaños en toda la región del cuello, cuadro se exacerba al presentar disnea paroxística nocturna y ortopnea por lo cual consulta hospital donde le tomanradiografías de tórax donde le dicen que “tiene agua en los pulmones”, por lo cual esreferido a este centro asistencial.Paciente niega en este ultimo episodio fiebre, odinofagia, perdida de peso, traumatismoscianosis periférica, edemas de miembros inferiores. Automedicación y refiere primeraves de la sintomatología clínica.
Antecedentes personales:
Paciente nacido en el Departamento de la Paz, manifiesta que ejercicio cuando trabaja,tabaquista por 20 años a razón de 3-5 cigarros día, etilista ocasional hace por 20 años, Niega consumo de drogas ilícitas, cafeista a razón de 2 tazas diarias, manifiesta en losúltimos meses dificultad al dormir por su sintomatología clínica,
Antecedentes médicos – clínicos:
Paciente en el trascurso de su vida niega:
antecedentes médicos
traumatismos previos y antecedentes quirúrgicos
alergias conocidas
tratamientos actual por alguna enfermedad
hospitalizaciones previas
 
Antecedentes ecológicos –sociales:
Paciente manifiesta siempre haber trabajado en el campo como jornalero, manifiestaactualmente no estar expuesto a venenos agrícolas, pero su juventud si lo estuvo, poseeuna vivienda pequa de un solo cuarto donde viven el y su esposa, índice dehacinamiento de 1, tiene mascotas, dos perros, posee los servicios básicos, agua luzeléctrica y adecuada deposición de excretas, no tiene riesgos de contaminación cercanosen su hogar,
Antecedentes familiares
Madre fallecida no sabe con por cuasa de la defunción, manifiesta que no padecida de enfermedades graves
Padre aun vive, no padece de enfermedades graves
Sin mas datos contributarios
Revisión por sistemas
 Piel 
: sin alteraciones contributarios
Cabeza:
no presenta cefaleas, no presenta alteración en la audición ni en lavisión, manifiesta resfriados a repetición, niega padecimientos como sinusitis,no posee prótesis.
Cuello:
crecimiento de tumoraciones múltiples y deferentes tamaños en casi latotalidad del cuello.
 Respiración y corazón:
tos seca, dolor toráxico además de los diferentes tipos dedisnea que presenta
Sistema vascular periférico:
sin alteraciones
Gastrointestinal:
no presenta dolores abdominales, cambios en su habitointestinal, ni distensión abdominal, ni sangrados
Sistema urinario
: no hay compromiso de la micción
 Reproducción:
sin alteraciones
Músculo esquelético:
manifiesta dolores de espalda en los últimos meses.
 Neurológico:
sin alteraciones
EXAMEN FISICO
Signos vitales:
Presion arterial: 120/70 sentado; F. respiratoria: 21 rpmF. cardiaca: 84 lpm Temperatura corporal: 37.1 gradosPeso y talla: no fueron medidos
 Apariencia personal:
Paciente en su sexta década de la vida, cuya edad cronológica coincide con aparente, enaparente crónico estado de salud, conciente orientado en tiempo, lugar y persona. conconstitución corporal delgado, con ropa hospitalaria sentado, con asimetría del cuello,en ocasiones presenta episodios de tos humeda no productiva, con actitud colaborado alinterrogatorio, facies ansioso, piel sin alteraciones, cabello normal en implantación ycantidad, canoso.
 
 Examen de cabeza
Cráneo:
sin alteraciones estructurales, ni traumatismos
Ojos:
al examen externo no presenta patologías en los parpados ni las conjuntivas bulbares ni escleral, cornea trasparente, movimiento ocular sin limitaciones, pupilaisocorica reactiva a luz y a la acomodación, alegamen interno no se realizo por falta deequipo.
Oídos:
examen externo conducto auditivo externo sin alteraciones estructurales, sinalteración a la audición verbal, examen interno no se realizo por falta de equipo.
 Nariz:
sin desviación del tabique nasal, tabique integro, sin sensibilidad en las zonas delos senos nasales,
 Boca:
sin hiperemia ni ulceras, humedad y limpia, dientes conservados con caries en losdel cuadrante superior, amígdalas palatinas con discreto crecimiento, sin pústulas.
 Examen de cuello:
Cuello asimétrico mas pronunciado al lado derecho, ingurgitación yugular de ladoderecho, con desviación traqueal al lado izquierdo, tiroides no palpable, pulsoscarotideos presenten y normales, presenta múltiples adenopatías de diferentes tamañosen:
Triangulo posterior 
Triangulo anterior 
Triangulo subclavicular derecho
Triangulo submentoniano
Triangulo carotideos
 Examen de tórax.
(Pulmones)
Paciente presenta taquipnea, sin tiraje supraclavicular, tórax con expansión asimétrica,sin circulación complementaria, se comprueba la expansión simétrica, no se percibenlesiones óseas, fremito táctil disminuido en el hemitorax derecho, conservado en el ladoizquierdo, precisión mate en hemitorax derecho desde el segundo espacio intercostal alcuarto espacio intercostal, a la auscultación presenta disminución del murmullovesicular el lado derecho, además de broncofonia y pectoriloquia áfona. Se de identificaroce pleural
(Corazón)
Sin soplos cardiacos en los ciclos cardiacos, alteración del ritmo,
 Examen de abdomen
Abdomen globoso, con abundante panículo adiposo, sin circulación complementaria,sin estigmas cirróticos, peristaltismo presente y adecuado, timpanismo presente, sinsensibilidad a la palpación superficial ni profunda, no se palpan viceromegalias, no se palpan nódulos periumbilicales.
 Examen vascular periférico
 No se observan varices en miembros inferiores, ni se encuentran signos de obstrucciónarterial,
 Examen urogenital 
 No se realizo

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