ANATOMA Y FISIOLOGA RENAL

APARATO URINARIO El aparato urinario normal est compuesto por dos riones, dos urteres, una vejiga y una uretra. El tracto urinario es esencialmente igual en el hombre que en la mujer, excepto por lo que se refiere a la uretra. La funcin del aparato urinario es la de mantener el balance de fluidos y electrlitos, mediante la excrecin de agua y varios productos de desecho. Un cierto nmero de sustancias son conservadas en el organismo por su reabsorcin en el rin. Otras son excretadas y el producto final, la orina, es liberada hacia el sistema colector correspondiente.

RIN, ESTRUCTURA Y VASCULARIZACIN El rin es un rgano par, cada uno aproximadamente de 12 a 13 cm de longitud segn su eje mayor y unos 6 cm. de anchura, 4 de grosor, siendo su peso entre 130 y 170 gr ; aprecindose dos reas bien diferenciadas : una ms externa, plida, de 1 cm de grosor denominada cortical que se proyecta hacia el hilio renal formando unas columnas, denominadas de Bertin, que delimitan unas

estructuras cnicas en nmero de 12 a 18 con la base apoyada en la corteza y el vrtice dirigido al seno renal, denominadas pirmides de Malpighi, y que constituyen la mdula renal, en situacin retroperitoneal, al nivel de la ltima vrtebra torcica y primera vrtebra lumbar. El rin derecho est

normalmente algo ms bajo que el izquierdo. El polo superior toca el diafragma y su porcin inferior se extiende sobre el msculo iliopsoas. La cara posterior es protegida en su zona superior por las ltimas costillas. El tejido renal est cubierto por la cpsula renal y por la fascia de Gerota, que es de tal consistencia que es capaz de contener las extravasaciones sanguneas y de orina, as como los procesos supurativos. Medialmente, los vasos sanguneos, los linfticos y los nervios penetran en cada rin a nivel de su zona medida, por el hilio. Detrs de los vasos sanguneos, la pelvis renal, con el urter, abandonan el rin. La sangre es suministrada por medio de la arteria renal, que normalmente es nica, y que se ramifica en pequeos vasos que irrigan los diferentes lbulos del rin. Los riones reciben por minuto aproximadamente una cuarta parte del flujo cardiaco. Una vez la arteria ha penetrado en el rin, se ramifica a nivel del lmite entre corteza y mdula del rin, desde donde se distribuye a modo de radios en el parnquima. No existen comunicaciones entre los capilares ni entre los grandes vasos del rin. Las arterias arciformes irrigan la corteza y dan lugar a numerosas pequeas arteriolas, que forman mltiples pelotones sanguneos, los glomrulos.

A partir de cada glomrulo, la arteriola eferente da lugar a una fina red que irriga al correspondiente peritubularmente, tbulo que surge de la zona del glomrulo. Estas arterias, dispuestas

drenan hacia pequeas vnulas en venas colectoras ms anchas y, finalmente,

hacia la vena renal y hacia la vena cava. La vena renal izquierda es ms larga que la derecha, ya que tiene que cruzar la aorta para alcanzar la vena cava, y r ecibe adems la vena gonadal izquierda. La vena gonadal derecha (ovrica o espermtica) desemboca independientemente, por debajo de la vena renal, en la vena cava inferior. El rin posee numerosos linfticos, que drenan en ganglios hiliares, los cuales comunican con los ganglios periarticos, craneal y caudalmente a la zona del hilio. Se ha demostrado la existencia de comunicaciones linfticas cruzadas con el lado contralateral.

UNIDAD FUNCIONAL: NEFRONA La Nefrona es la unidad funcional del rin. Se trata de una estructura microscpica, en nmero de aproximadamente 1.200.000 unidades en cada rin, compuesta por el

glomrulo y su cpsula de Bowman y el tbulo. Existen dos tipos de nefronas, unas superficiales, ubicadas en la parte externa de la cortical (85%), y otras profundas, cercanas a la unin corticomedular, llamadas yuxtamedulares caracterizadas por un tbulo que penetra profundamente en la mdula renal.

GLOMRULO Es una estructura

compuesta por un ovillo de capilares, originados a partir de la arteriola aferente, que tras formar varios lobulillos se renen nuevamente para formar la arteriola eferente. Ambas entran y salen, respectivamente, por el polo vascular del glomrulo. La pared de estos capilares est constituida, de dentro a fuera de la luz, por la clula endotelial, la membrana basal y la clula epitelial. A travs de esta pared se filtra la sangre que pasa por el interior de los capilares para formar la orina primitiva. Los capilares glomerulares estn sujetos entre s por una estructura

formada por clulas y material fibrilar llamada mesangio, y el ovillo que forman est recubierto por una cubierta esfrica, cpsula de Bowman, que acta como recipiente del filtrado del plasma y que da origen, en el polo opuesto al vascular, al tbulo proximal.

TBULO RENAL Del glomrulo, por el polo opuesto a la entrada y salida de las arteriolas, sale el tbulo contorneado proximal que discurre un trayecto tortuoso por la cortical. Posteriormente el tbulo adopta un trayecto rectilneo en direccin al seno renal y se introduce en la mdula hasta una profundidad variable segn el tipo de nefrona (superficial o yuxtamedular); finalmente, se incurva sobre s mismo y asciende de nuevo a la corteza. A este segmento se le denomina asa de Henle. En una zona prxima al glomrulo sigue nuevamente un trayecto tortuoso, denominado tbulo contorneado distal, antes de desembocar en el tbulo colector que va recogiendo la orina formada por otras nefronas, y que desemboca finalmente en el cliz a travs de la papila.

FISIOLOGA RENAL Las funciones bsicas del rin son de tres tipos: 1. Excrecin de productos de desecho del metabolismo. Por ejemplo, urea, creatinina, fsforo, etc. 2. Regulacin del medio interno cuya estabilidad es imprescindible para la vida. Equilibrio hidroelectroltico y acidobsico. 3. Funcin endocrina. Sntesis de metabolitos activos de la vitamina D, sistema Reninaangiotensina, sntesis de eritropoyetina, quininas y prostaglandinas. 4. Estas funciones se llevan a cabo en diferentes zonas del rin. Las dos primeras, es decir, la excretora y reguladora del medio interno, se consiguen con la formacin y eliminacin de una orina de composicin adecuada a la situacin y necesidades del organismo. Tras formarse en el glomrulo un ultrafiltrado del plasma, el tbulo se

encarga, en sus diferentes porciones, de modificar la composicin de dicho ultrafiltrado hasta formar orina de composicin definitiva, que se elimina a travs de la va excretora al exterior.

FILTRACIN GLOMERULAR Consiste en la formacin de un ultrafiltrado a partir del plasma que pasa por los capilares glomerulares. Se denomina ultrafiltrado, pues slo contiene solutos de pequeo tamao capaces de atravesar la membrana semipermeable que constituye la pared de los capilares. sta permite libremente el paso de agua y de sustancias disueltas, con peso molecular inferior de 15000; es totalmente impermeable, en condiciones normales, a solutos con peso molecular superior a 70000 y deja pasar en cantidad variable los de peso molecular entre 15000 y 70000. La orina primitiva, que se recoge en el espacio urinario del glomrulo, y que a continuacin pasa al tbulo proximal, est constituida, pues, por agua y pequeos solutos en una concentracin idntica a la del plasma; carece no obstante, de clulas, protenas y otras sustancias de peso molecular elevado. El filtrado es producto nicamente fsicas. de La fuerzas presin

sangunea en el interior del capilar favorece la filtracin glomerular, onctica la presin por las

ejercida

protenas del plasma y la presin hidrosttica del

espacio urinario actan en contra de la filtracin. La resultante del conjunto de dichas fuerzas es la que condicionar la mayor o menor cantidad de filtrado producido por cada glomrulo. En el adulto sano, la superficie de capilar glomerular total capacitada para la filtracin es de aproximadamente de 1 m . Pf: Phc- (Poc+Phu) Donde: Pf: Phc: Poc: Phu: presin de filtracin (habitualmente 45 mmHg). presin hidrosttica capilar. presin onctica capilar. presin hidrosttica de espacio urinario.
2

Como se deduce de la frmula anterior, si la Phc disminuye considerablemente, como en casos de hipotensin severa, la Pf puede llegar a cero y cesar el filtrado glomerular. Para la medicin del filtrado glomerular existen diferentes mtodos. El aclaramiento de inulina es el mtodo ms exacto pero tiene el inconveniente de tratarse de una sustancia no endgena y

que, por tanto, debe infundirse durante la prueba. La concentracin de urea plasmtica es un ndice poco fiable dado que, adems de filtrarse por el glomrulo, la urea es tambin reabsorbible y secretada por el tbulo renal en cantidad considerable en determinadas circunstancias. El mtodo ms utilizado es la concentracin plasmtica de creatinina y el clculo de su aclaramiento. La creatinina es una sustncia producida en el organismo que se filtra en el glomrulo y que no sufre grandes modificaciones a lo largo del tbulo renal. El clculo del aclaramiento renal de cualquier sustancia, incluida la creatinina, se realiza con la siguiente frmula: CIS. (So). VoI(Sp) Donde: CIS: So: Vo: Sp: Aclaramiento de una sustancia S. Concentracin urinaria de esa sustancia. Volumen de orina medio en ml/mm. Concentracin plasmtica de la sustancia.

Es fundamental para obtener un resultado fiable la correcta recogida de la orina de 24 horas. En un adulto, el valor normal del aclaramiento de creatinina oscila entre 90 y 110 ml/mm.

FUNCIN TUBULAR Gran parte del volumen de agua y solutos filtrados por el glomrulo son reabsorbidos en el tbulo renal. Si no fuera as, y teniendo en cuenta el filtrado glomerular normal, el volumen diario de orina excretada podra llegar a 160 l. En lugar del litro y medio habitual. En las clulas tubulares, como en la mayora de las del organismo, el transporte de sustancias puede efectuarse por mecanismos activos o pasivos. En el primer caso el proceso consume energa, en el segundo no y el transporte se efecta gracias a la existencia de un gradiente de potencial qumico o electroqumico. No obstante la creacin de este gradiente, puede precisar un transporte activo previo. Por ejemplo, la reabsorcin activa de sodio por las clulas del tbulo renal, crea un gradiente osmtico que induce la reabsorcin pasiva de agua y tambin de u rea. Por uno u otro de estos mecanismos, la mayor parte del agua y sustancias disueltas que se filtran por el glomrulo son reabsorbidas y pasan a los capilares peritubulares y de esta forma nuevamente al torrente sanguneo. As como existe la capacidad de reabsorber sustancias, el tbulo renal tambin es capaz de secretaras pasando desde el torrente sanguino a la luz tubular. Mediante estas funciones, reguladas por mecanismos hemodinmicos y hormonales, el rin produce orina en un volumen que oscila entre 500 y 2.000 cc. Al da, con un pH habitualmente cido pero que puede oscilar entre 5 y 8, y con una densidad entre 1.010 y 1.030. Estas variables, as como la concentracin de los diversos solutos, variarn en funcin de las necesidades del organismo e n ese momento. En el tbulo proximal se reabsorbe del 65 al 70% del filtrado glomerular. Esto se produce gracias a una reabsorcin activa de sodio en este segmento, que arrastra de forma pasiva el agua. Adems de sodio y agua, en este segmento de reabsorbe gran parte del bicarbonato, de la glucosa y aminocidos filtrados por el glomrulo.

El asa de Henle tiene como funcin, por sus caractersticas especficas, el crear un intersticio medular con una osmolaridad creciente a medida que nos acercamos a la papila renal; en este segmento se reabsorbe un 25% del cloruro sdico y un 15% del agua filtrados, de tal forma que el contenido tubular a la salida de este segmento es hipoosmtico respecto al plasma (contiene menos concentracin de solutos). Finalmente, en el tbulo distal, adems de secretarse potasio e hidrogeniones (estos ltimos contribuyen a la acidificacin de la orina), se reabsorben fracciones variables del 10% de sodio y 15% de agua restantes del filtrado glomerular.

REGULACIN DE LA EXCRECIN DE AGUA En funcin del estado de hidratacin del individuo, el rin es capaz de eliminar orina ms o menos concentrada, es decir, la misma cantidad de solutos, disueltos en menor cantidad o de mayor agua.

Esta es una funcin bsicamente del

tbulo renal. Adems de la variable fraccin de sodio u agua en el

reabsorbidos

tbulo proximal, la accin de la hormona antidiurtica en el tbulo colector hace a ste ms o menos permeable al agua, condicionando una mayor o menor reabsorcin del 15% de sta que llega a ese segmento y, por tanto, una orina ms o menos diluida. La hormona antidiurtica (HAD) es sintetizada por clulas nerviosas del hipotlamo y es segregada por la hipfisis. El prinipal estmulo para su secrecin es el aumento de la osmolaridad plasmtica, aunque tambin la estimula la disminucin del volumen del lquido extracelular. La HAD acta sobre el tbulo colector, hacindolo permeable al agua, con lo que la reabsorcin de sta aumenta, disminuye la osmolaridad plasmtica y se excreta una orina ms concentrada. En situaciones de disminucin de la osmolaridad o expansin del volumen extracelular se inhibe la secrecin de HAD y se absorbe menos agua excretndose orina ms diluida.

REGULACIN DE LA EXCRECIN DE SODIO En condiciones normales, menos de un 1% del sodio filtrado por el glomrulo es excretado en la orina. El principal factor que determina la reabsorcin tubular de sodio es el volumen extracelular.

Si el aporte de sodio disminuye y se produce una contraccin de este espacio, se estimula la secrecin de renina por el aparato yuxtaglomerular. Este enzima facilita la conversin de Angiotensingeno en Angiotensina I; el enzima de conversin, a su vez, el paso de Angiotensina I a Angiotensina II, y sta, adems de producir vasoconstriccin, estimula la secrecin de aldosterona por la glndula suprarrenal. La aldosterona acta sobre el tbulo distal provocando un aumento de la reabsorcin de sodio, restableciendo as la homeostasis.

REGULACIN DE LA EXCRECIN DE POTASIO El potasio filtrado por el glomrulo es reabsorbido en su totalidad por el tbulo proximal (70%) y el asa de Henle (30%), el balance entre secrecin y reabsorcin en el tbulo dista es el que determina la cantidad excretada en la orina. En una dieta normal conteniendo 100 mEq de potasio, los riones excretan 90 mEq. Ante una sobrecarga oral, la excrecin urinaria aumenta de forma rpida, eliminando en 12 horas el 50% de esa sobrecarga. En situaciones de deprivacin el rin reacciona de forma ms lenta, pudindose provocar una depleccin del "pool" total del potasio del organismo. Los mineralcorticoides, un contenido alto de sodio en la orina y la mayora de los diurticos inducen un aumento de la excrecin de este in.

REGULACIN RENAL DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE Las alteraciones del pH del lquido extracelular condicionan disfunciones en todos los procesos biolgicos y producen una alteracin del pH intracelular, con lo que se modifica la actividad de los diferentes sistemas enzimticos responsables del metabolismo celular Por dicho motivo el pH del liquido extracelular debe mantenerse entre limites estrechos de 7,35 y 7,45. Esto se consigue a travs de sistemas tampones que contienen una forma cida y otra bsica que participan en la siguiente reaccin genrica. Acido: H
+

+ Base.

La adicin de hidrogeniones a una solucin de tampn conduce a la aceptacin de stos por las molculas de la base, disminuyendo as la concentracin libre de hidrogeniones y por tanto la acidez del medio. El sistema tampn ms importante del organismo en el liquido extracelular es el bicarbonato ac. Carbnico dixido de carbono.
+ -

C02+H20

C03H2

H + CO3H

La concentracin de C02 es mantenida constante a travs del proceso respiratorio. Al aadir hidrogeniones al medio, se combinan con el in bicarbonato, formndose cido carbnico, que a su vez se disocia en agua y anhdrido carbnico, siendo ste eliminado con la respiracin. El rin colabora en el mantenimiento del equilibrio cido-base a travs de tres mecanismos bsicos tubulares, que tienen como denominador comn la eliminacin de hidrogeniones y la

reabsorcin y regeneracin de bicarbonato: -Reabsorcin de la casi totalidad del bicarbonato filtrado por el glomrulo.-Diariamente se filtran unos 4.300 mEq de bicarbonato. La prdida urinaria de tan slo una pequea fraccin de esta cantidad conducira a una severa acidosis metablica. Tan slo en casos de alcalosis metablica, cuando la concentracin plasmtica y del ultrafiltrado glomerular de bicarbonato excede de 28 mEq/l, parte del bicarbonato filtrado se excreta en la orina para revertir as la situacin. La reabsorcin de bicarbonato se efecta mayoritariamente en el tbulo proximal. -Excrecin de acidez titulable.- Se denomina as a un conjunto de sistemas tampn que se filtran por el glomrulo y son capaces de aceptar hidrogeniones en la luz tubular, excretndolos despus con la orina. El ms importante es el del fosfato:
+ -

PO4H2

H + PO4H
+

En condiciones normales, 10 a 30 mEq de H , se eliminan diariamente por este mecanismo. -Excrecin de amonio.- Las clulas del tbulo proximal son capaces de sintetizar amoniaco (NH3) a partir de la glutamina. Esta base, muy difusible, pasa a la luz tubular, donde se combinan con H formando el in amonio, que es mucho menos difusible, y queda atrapado en la luz eliminndose por la orina. Este mecanismo asegura la excrecin de 30 a 50 mEq de H diariamente y es capaz de incrementar esta excrecin hasta 5-10 veces en condiciones de acidosis.
+ +

EXCRECIN DE LOS PRODUCTOS DEL METABOLISMO NITROGENADO La urea constituye aproximadamente, en condiciones normales, la mitad del soluto urinario. Es en la especie humana la principal forma de eliminacin de los desechos del metabolismo nitrogenado. La urea filtrada por los glomrulos sufre procesos de reabsorcin y secrecin tubular, dependiendo la fraccin excretada en la orina del mayor o menor flujo urinario. As, en situaciones de antidiuresis, cuando la ADH induce una importante reabsorcin de agua, el aclaramiento de urea disminuye, ocurriendo lo contrario cuando la diuresis es importante. El cido rico proveniente del metabolismo de las purinas tambin es reabsorbido y secretado en el tbulo renal. Su eliminacin diaria por orina oscila entre 700 y 900 mg. La creatinina, cuya excrecin urinaria es de aproximadamente 1 gr./da, sufre pocas aIteraciones durante su paso por el tbulo, dependiendo bsicamente la cantidad eliminada del filtrado glomerular.

METABOLISMO FOSFO-CLCICO Aunque el aporte de calcio al organismo depende bsicamente de la absorcin intestinal y la mayor cantidad de esta sustancia en el organismo se encuentra en el hueso, el rin tambin juega un importante papel en su metabolismo. Adems de su papel en la sntesis de la forma activa de vitamina D, el rin puede excretar ms o menos calcio. La mayor cantidad del calcio filtrado en el glomrulo es reabsorbido en su trayecto tubular, tan slo un 1 % se excreta con al orina (en

condiciones normales la calciuria oscila entre 100 y 300 mg/da). La Parathormona y el aumento de la reabsorcin proximal de sodio, proceso al cual est ntimamente unida la reabsorcin de calcio, disminuyen la calciuria.

Contrariamente al calcio, la excrecin de fosfatos depende bsicamente del rin. La reabsorcin tubular de fosfatos, que tiene lugar predominantemente en el tbulo proximal, est regulada por la parathormona. Cuando la fosforemia aumenta, se estimula la secrecin de sta, que inhibe la reabsorcin e incrementa la excrecin de orina, restableciendo as la situacin basal.

FUNCIONES ENDOCRINAS DEL RIN El rin tiene la capacidad de sintetizar diferentes sustancias con actividad hormonal: 1.Eicosanoides. - Se trata de un grupo de compuestos derivados del cido

araquidnico, entre los que se incluyen las prostaglandinas E2 y F2, prostaciclina y tromboxano ~. Se sintetizan en diferents estructuras renales (glomrulo, tbulo colector, asa de Henle, clulas intersticiales y arterias y arteriolas). Determinadas sustancias o situaciones aumentan su produccin, como la angiotensina II, hormona antidiurtica, catecolaminas o isquemia renal, mientras que otras inhiben su produccin, como los antiinflamatorios no esteroideos. Actan sobre el mismo rin de varias formas: Control del flujo sanguneo y del filtrado glomerular: en general producen vasodilatacin. Ejercen un efecto natriurtico, inhibiendo la reabsorcin tubular de cloruro sdico. Aumentan la excrecin de agua, interfiriendo con la accin de la HAD. Estimulan la secrecin de renina.

2.-

Eritropoyetina.- Esta sustancia que acta sobre clulas precursoras de la serie roja

en la mdula sea, favoreciendo su multiplicacin y diferenciacin, se sintetiza en un 90% en el rin, probablemente en clulas endoteliales de los capilares periglomerulares. El principal estimulo para su sntesis y secrecin es la hipoxia. 3.Sistema renina-angiotensina.- La renina es un enzima que escinde la molcula de

angiotensingeno, dando lugar a la angiotensina I. En el pulmn, rin y lechos vasculares, sta es convertida en angiotensina II, forma activa de este sistema, por accin de conversin de la angiotensina. La renina se sintetiza en las clulas del aparato yuxtaglomerular (agrupacin de clulas con caractersticas distintivas situada en la arteriola aferente del glomrulo), en respuesta a diferentes estmulos como la hipoperfusin. La angiotensina II acta a diferentes niveles, estimulando la sed en el sistema nervioso central, provocando vasoconstriccin del sistema arteriolar y aumentando la reabsorcin de sodio en el

tbulo renal al estimular la secrecin de aldosterona por la glndula suprarrenal. 4.Metabolismo de la vitamina D El metabolito activo de la vitamina D, denominado .-

1,25 (OH)2 colecalciferol, se forma por accin de un enzima existente en la porcin cortical del tbulo renal, que hidroxila el 25(OH) colecalciferol formado en el hgado. La produccin de este metabolito, tambin denominado calcitriol, es estimulada por la hipocalcemia, hipofosforemia y parathormona. La hipercalcemia, en cambio, inhibe su sntesis. El calcitriol, por su parte, acta sobre el rin aumentando la reabsorcin de calcio y fsforo, sobre el intestino favoreciendo la reabsorcin de calcio y sobre el hueso permitiendo la accin de la parathormona. Su

dficit puede producir miopata y exige unos niveles mayores de calcemia para que se inhiba la secrecin de parathormona por las glndulas paratiroides.

LOS RIONES Y EL SISTEMA GENITOURINARIO La orina es filtrada por el glomrulo y recogida en un espacio confinado por la cpsula de Bowman. Desde aqu es transportada a travs del tbulo contorneado proximal, el asa de Henle y el tbulo contorneado distal, hacia los tbulos colectores, los cuales, por medio de la pirmide medular, desembocan en los clices renales. La orina es filtrada principalmente gracias a la presin hidrosttica sangunea. As, cuando la tensin arterial baja, se interrumpe la filtracin y cesa la formacin de orina. Son tambin factores importantes en la formacin de la orina: 1) la presin osmtica, que es dependiente en gran parte de las protenas plasmticas de la sangre; 2) la presin de la propia orina ya excretada, a nivel del sistema colector. El glomrulo acta, pues, como un filtro o criba que separa determinados corpsculos y no deja pasar protenas. La filtracin glomerular supone aproximadamente 190 litros diarios de lquido. Sin embargo, al pasar el filtrado del glomrulo a la cpsula de Bowman y a los tbulos, la reabsorcin, secrecin y excrecin alteran la constitucin del producto final y solamente un 1 por 100 del filtrado total ser excretado como orina en la pelvis renal.

Las hormonas juegan un papel activo en la reabsorcin tanto del agua como de otras sustancias. La hormona antidiurtica (ADH) regula la absorcin y eliminacin del agua, dependiendo de las necesidades del organismo. La aldosterona provoca la reabsorcin del sodio y la excrecin del potasio. La hormona paratiroidea incrementa la reabsorcin del calcio y disminuye la reabsorcin del fsforo.

La cantidad de tejido renal funcionante excede afortunadamente el mnimo requerido para vivir. Aproximadamente la tercera parte del tejido renal normal es suficiente para la vida y el crecimiento, sin apreciables alteraciones de las correspondientes pruebas funcionales. Una vez que la orina ha ingresado en el sistema colector, permanece sin cambios apreciables. La orina es recogida en la pelvis renal y progresa, merced a ondas peristlticas, a travs de la unin ureteroplvica y del urter. Precisamente uno de los ms frecuentes lugares de obstruccin renal es a nivel de la unin ureteroplvica. La irrigacin del urter tiene diversos lugares de procedencia. Desde el nivel de la pelvis renal pueden observarse finas ramas vasculares que tienen su origen en los vasos r enales. La porcin inferior del urter recibe la irrigacin de las arterias vesicales, y su porcin media, de ramas de los vasos lumbares. Los linfticos, en reas que se corresponden con la irrigacin arterial, y las venas, tienen una distribucin similar. Los urteres desembocan en la vejiga por medio de un canal constituido por musculatura y mucosa de la pared de la propia vejiga. Los orificios ureterales son pequeos. Los urteres se sitan a 2 3 cm de la lnea media y a unos 2 cm por encima de la a pertura interna de la uretra. El rea comprendida entre estos tres orificios se denomina trgono. En condiciones normales, la orina pasa a travs del orificio ureteral solamente en una direccin, es decir, hacia la vejiga. Si la presin vesical aumenta, el tejido mucoso de la pared interna del urter es presionado contra la pared posterior del mismo, previniendo as el retorno de la orina, o reflejo vesicoureteral. Desde el rin hasta la vejiga, el urter encuentra tres zonas de estrechamiento. La primera corresponde a la unin ureteroplvica; la segunda, al lugar de cruce con los vasos ilacos, y la tercera, en el momento de penetrar en la vejiga. Los clculos, en su progresin desde el rin hacia la vejiga, pueden detenerse en uno de estos tres puntos y producir obstruccin. La vejiga es un rgano musculoso hueco, redondeado, que normalmente puede distenderse para albergar un contenido de unos 500 ml. Sin embargo, en ciertas condiciones, la vejiga puede distenderse ms all de su normal capacidad. En el hombre, la cara posterior de la vejiga se sita cerca del recto. En la mujer, la porcin superior de vagina y el tero se interponen entre la vejiga y el recto. La cara superior de la vejiga est cubierta por peritoneo. La vejiga recibe la irrigacin directamente de las arterias iliacas internas o hipogstricas, as como a partir de pequeas ramas de las arterias hemorroidales y uterinas. El drenaje linftico,

vehculo fundamental en la difusin del cncer de vejiga, sigue predominantemente el camino de los vasos ilacos internos, externos y comunes. La inervacin parasimptica de la vejiga es para el msculo detrusor, que es el responsable de su contraccin; la porcin simptica del sistema nervioso autnomo acta fundamentalmente a nivel de la base de la vejiga. El nervio pudendo inerva el esfnter externo, el cual rodea a la uretra. Las interconexiones entre estos varios nervios permiten la contraccin simultnea del msculo detrusor, as como la relajacin y apertura de los esfnteres interno y externo. Las fibras sensitivas que transmiten las correspondientes sensaciones a partir de la vejiga distendida se corresponden con el parasimptico, a travs del cual los impulsos llegan a la mdula espinal, donde el centro vesical reflejo primario se sita a nivel de S a S4. La constitucin de un arco reflejo a este nivel permite 2 alguna funcionalidad a la vejiga en ciertos pacientes con afectaciones medulares. Dentro de la

mdula espinal existen fibras que conectan el citado centro primario con centros ms altos, que permiten la supresin o inhibicin de la urgencia en el orinar. As, la vejiga normalmente contina llenndose, sin causar molestia, y, llegado un lmite determinado, se provocan estmulos nerviosos que, sin embargo, segn la propia conveniencia, pueden provocar una mayor expansin de la capacidad vesical o bien un vaciado de la misma.

Los urteres permiten el transporte de la orina hacia la vejiga. Incluso con la vejiga completamente llena, no hay incontinencia de orina. Una vez iniciado el acto de vaciado o miccin, la vejiga se vaca completamente.

La orina abandona la vejiga a travs de la uretra. En la mujer, la uretra es un rgano tubular bastante corto, de 3 a 5 cm de longitud, con su apertura externa entre los labios menores; se sita a nivel y a lo largo de la pared anterior de la vagina. En el hombre la uretra es un rgano tubular en forma de S, aproximadamente de 20 cm de longitud. En su comienzo, camina a travs de la prstata, que es una glndula sexual secundaria. La uretra prosttica mide 2,5 a 3 cm de longitud. Justamente por debajo de la prstata, la uretra atraviesa el diafragma plvico, zona en donde es prcticamente inmvil y poco distensible. Esta porcin diafragmtica de la uretra es tambin denominada uretra membranosa, y tiene aproximadamente 1 cm de longitud. Por debajo de esta porcin da comienzo la uretra bulbar y penetra en la zona libre a nivel de la unin peneanoescrotal; esta porcin libre o mvil de la uretra se sita en la pared ventral del pene y est cubierta en su superficie ventral por el cuerpo esponjoso. El cuello de la vejiga es el lugar ms frecuente de obstruccin del tracto urinario en el hombre. Habitualmente es producida por un agrandamiento de la prstata, debido a procesos benignos o malignos. Al agrandarse la prstata, no slo crece hacia afuera, sino que tambin comprime la luz de la uretra. En el agrandamiento benigno de la prstata, las pequeas glndulas periuretrales son las que aumentan de tamao para formar un adenoma. El adenoma puede ser extirpado segn diferentes tipos de prostatectomas; en estas operaciones, el verdadero tejido prosttico es dejado intacto. Las glndulas prostticas drenan en la uretra prosttica por medio de una docena de pequeos conductos, en el rea del verumontanum. Los dos conductos eyaculadores tambin se abren en esta zona. Las glndulas de Cowper (pares) segregan una pequea cantidad de un fluido que drena en la uretra a nivel del diafragma plvico. Situadas de forma dispersa a lo largo del resto de la uretra se encuentran numerosas glndulas pequeas o de Littre. En ocasiones pueden ser asiento de procesos infecciosos. El tracto genital masculino est constituido por los testculos y epiddimos, que se sitan en el escroto y desembocan en los conductos deferentes. El deferente es una estructura tubular, que despus de pasar a travs del conducto inguinal se sita lateralmente y despus posteriormente a la vejiga, para, despus de formar la ampolla del conducto deferente, alcanzar el conducto e yaculador junto con un pequeo conducto perteneciente a la vescula seminal correspondiente. El conducto eyaculador atraviesa la prstata y se abre en la uretra prosttica. En la liberacin del semen se vierte a travs de la uretra una secrecin procedente de testculos, vesculas

seminales y prstata. En la eyaculacin, el cuello de la vejiga permanece cerrado, el esfnter externo se abre y entonces el producto eyaculado es propulsado hacia el exterior. En pacientes prostatectomizados o con reseccin del cuello de la vejiga, el rea de menor resistencia es hacia la vejiga, y de esta forma se explica que tengan eyaculaciones secas, es decir, eyaculaciones retrgadas, dentro de la vejiga. La irrigacin del testculo viene de la arteria espermtica, que se origina de la cara anterior de la aorta abdominal, en las proximidades de las arterias renales. El origen tan alto de estos vasos se explica por el origen embriolgico en esta zona. Un descenso incompleto del testculo puede dar lugar

a una retencin del mismo intraabdominalmente. El drenaje venoso se produce a lo largo de las venas espermticas, que corren paralelas a las arterias. La funcin de los testculos es doble: por una parte, producen la hormona masculina, la testosterona, por otra, producen espermatozoides, que caminan desde los tubulillos de los

testculos hacia el epiddimo, donde maduran totalmente. Desde aqu son liberados hacia el conducto deferente. La mayor parte del producto eyaculado est formado por el fluido de glndulas sexuales secundarias, tales como las vesculas seminales y la prstata. La uretra, pues, sirve para un doble fin: como va de paso para la orina y para la eyaculacin. La ereccin del pene se realiza por el llenado de sangre de tres cuerpos expansionables del mismo. Son el cuerpo esponjoso, que se sita en la zona inferior, y los cuerpos cavernosos, pares, que se insertan en las ramas del pubis y reciben la vascularizacin de las arterias pudendas. Por estmulos ergenos, el drenaje de estos rganos es parcialmente cerrado, y as, el llenado de sangre da como resultado la ereccin. La estimulacin es mediada a travs de ramas del sistema nervioso simptico y parasimptico, aunque la mayor parte de la estimulacin es de origen cerebral. Las vesculas seminales y la glndula prosttica liberan un fluido que contiene elementos nutritivos y sustancias que incrementan la motilidad de los espermatozoides. De ellas, la ms importante es la prstata. Su irrigacin procede de ramas de la arteria vesical inferior y drena en un rico plexo venoso, siendo el ms importante el de Santorini, situado en la superficie anterior de la prstata.