Retinopatia diabtica

Dr. Marco Antonio Goens Nuez Oftalmologa

Introduccin

GENERALIDADES

La Diabetes Mellitus es una enfermedad metablica ocasionada por un trastorno en la formacin de insulina (tipo 1) o por un defecto en la captacin celular de glucosa (tipo 2) .

INTRODUCCION

La retinopata diabtica es una complicacin de la Diabetes Mellitus crnica Antes de 1921, cuando se descubri la insulina, la sobrevida de estos pacientes era baja y no poda observarse las complicaciones que desarrollaban

1 milln DM 1 Resto DM 2 4% poblacin de EU } Dg. DM 5 millones sin diagnstico 33% aumento de DM diagnosticado 1980 y 1994.

El nmero de diabticos se duplica cada 15 aos La retinopata diabtica es la principal causa de ceguera y dficit visual en adultos de los 20 a 74 aos

Condicin crnica, relacionada a diabetes Mellitus. Casi todos los pacientes con D.M., eventualmente desarrollan algn grado de retinopata. Objetivos: Identificar pacientes con riesgo de desarrollar R.D. Tratar pacientes con riesgo de perder visin por R.D. Minimizar los efectos secundarios del tratamiento. Educar al paciente en relacin a su enfermedad.

DM tipo I: enfermedad autoinmune que involucra especficamente un rgano.

Islotes

beta del pncreas, que produce insulina.

DM tipo II: ocurre en personas genticamente susceptibles con secrecin anormal de insulina, resistencia a la insulina o produccin heptica de glucosa incontrolada.

Tipo I: Raro antes de 5 aos.

Tipo II: Puede estar presente en el momento del diagnstico.

Tipo I
Menos

de 5 aos: Entre 5 y 10 aos: Ms de 10 aos: Despus de 30 aos:

0% 27% 71% 90% *

* 30% Proliferativa.

FACTORES DE RIESGO DE LA RETINOPATA DIABTICA

Raza: negra, obesidad, masculino.

Genticos: presencia del AgHLA DR4 Edad: 45 a 60 aos

Tiempo de evolucin: 90% de RD en ptes con 20 aos de evolucin

Control metablico: la RD es consecuencia de la hiperglicemia prolongada.

Los

diabticos tratados con insulina tienen mayor riesgo de desarrollar RD por la severidad del control de glicemia

HTA: HTA sistlica asocia a DM tipo 2 ; HTA

diastlica asocia a DM tipo 1.

Enfermedad renal: la proteinuria es indicador de riesgo de desarrollar RD Embarazo: mayor progreso de RD Tabaquismo: reduccin del flujo retiniano, efecto devastador una vez iniciada la RD Lpidos: su aumento se asocia a la presencia de exudados duros

ANATOMIA

Es la tnica nerviosa o sensorial del ojo que se extiende desde la cabeza del nervio optico hasta la ora serrata.

Dos caras.
Dos extremos abiertos. Zonas: Central y perifrica.

RETINA CENTRAL.
5 6 mm de diametro Corresponde al polo posterior del ojo Contiene la ppila ptica. 1.5 mm de dimetro Centro: excavacin fisiolgica la cual no debe ser mayor del 30 % de su superficie. Es redonda u oval. Bordes ntidos (algo menos el nasal). Punto de convergencia de las fibras opticas de la retina

RETINA PERIFRICA

Perifrica prxima: en contacto con el polo posterior dimetro de 1.5 mm. Perifrica media: mide 3 mm. Perifrica alejada: 10 mm del lado temporal; 16 mm del nasal. Ora serrata: extremo ms anterior y perifrico de la retina, 2.1 mm temporal y 0.8 mm nasal.

CAPAS CLSICAS DE LA RETINA

1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.

9. 10.

Epitelio pigmentario Fotorreceptores Membrana limitante externa Capa nuclear externa Capa plexiforme externa Capa nuclear interna Capa plexiforme interna Capa de clulas ganglionares Capa de fibras nerviosas Membrana limitante interna.

Sntomas

Alteraciones de la visin: visin lejana borrosa y transitoria debido a hiperglicemia.; Disminucin de visin central con borramiento por edema macular. Distorsin de la visin por traccin de la retina. Escotomas: sombras o reas de prdida de visin. Moscas voladoras: manchas mviles que indican hemorragia en el vtreo. Ceguera.

Clasificacin
Sin

retinopata diabtica. RD no proliferativa (RDNP).

Leve. Moderada. Grave. Muy

grave.

RD

proliferativa (RDP)

Sin

caractersticas de alto riego. Con caractersticas de alto riesgo. Avanzada

RETINOPATIA DIABETICA NO PROLIFERATIVA.

La RD es la enfermedad retiniana vascular ms comn. Es la forma ms comn de RD. Principal causa de ceguera en la 6 dcada de la vida.

El riesgo est en relacin a la duracin y a los niveles de control.

Pocos o ningn sintoma hasta que se establece EM o isquemia. En la fase pre-clnica la fundoscopa y la FAG son normales. Aunque hay alteraciones en el ERG Hallazgos:

microaneurismas, hemorragias intrarretinianas, exudados lipdicos, manchas algodonosas, vasodilatacin y tortuosidad.

Inicialmente la circulacin retiniana autorregula el flujo sanguineo. Cuando hay sobrecarga de fluido o hipoalbuminemia hay fuga de los vasos y se forma edema a nivel macular.

Microaneurismas

Dilataciones saculares de las paredes capilares Proliferacin endotelial 15-125um Lesiones precoces y comunes Aumento gradual y progresivo FAG: hiperfluorescencia Primera alteracin visible Edema y exudado retiniano Estimulacin del factor vasognico

RDNP: MA, Hemorragias Intrarretinianas, Exudados Lipidicos

FAG numerosas manchas hiperfluorescentes correspondientes con aneurismas

Durante el estudio la fluoresceina fuga de los microaneurismas, resultando en una hiperfluorescencia marcada.

Hemorragias

Ruptura de microaneurismas Se adaptan a la forma del espacio de donde se producen

Tipos: Profundas: capa plexiforme externa y nuclear interna Superficiales (en llama): capa de fibras nerviosas

Exudados duros

Origen de microaneurismas Depsitos de lpidos y lipoproteinas sericas Coloracin blanco-amarillenta Agrupaciones estelares Localizados en la capa plexiforme externa

Manchas algodonosas

Infartos isqumicos focales por oclusin vascular Lesiones superficiales Forma: redondos u ovalados FAG: hipofluorescencia

Manchas algodonosas (cotton wool spots) , microinfartos en la capa de fibras nerviosas

AMIR-IRMA (anomalias microvasculares intrarretinianas)

Asociadas a no perfusin Respuesta a la isquemia retiniana focal Puede haber alteraciones patolgicas de la red capilar: capilares telangiectsicos Adyacentes a zonas de no perfusin capilar Arrosaramiento venoso es el cambio vascular ms importante Segmentos vasculares intrarretinianos dilatados y tortuosos

Vasodilatacin y tortuosidad de los vasos retinianos. Arrosariamiento venoso se caracteriza por dilatacin irregular de los vasos retinianos

Edema Macular Clinicamente Significativo.

Ojos con riesgo de prdida visual debido al edema macular Engrosamiento retiniano en o dentro de las 500um del centro de la mcula Exudados lipdicos en o dentro de las 500um del centro de la mcula asociado con engrosamiento retiniano adyacente Engrosamiento retiniano >1DD dentro de 1DD del centro de la mcula

EMCS con engrosamiento retiniano y exudacin lipdica dentro de las 500um del centro de la mcula

EMCS con engrosamiento retiniano difuso

Edema macular. Resulta de la fuga vascular e isquemia

Severidad. Regla 4-2-1

4

cuadrantes con manchas hemorrgicas 2 cuadrantes con arrosariamiento venoso 1 cuadrante con anormalidades vasculares intrarretinianas (IRMA)

EMCS es determinado por la localizacin y extensin del edema. Aqu se observa engrosamiento retiniano y exudacin lipdica con compromiso del centro de la macula

CLASIFICACION

RETINOPATIA DIABETICA NO PROLIFERATIVA

Leve: microaneurismas con hemorragias leves, edema de disco.

Moderada: Microaneurismas y Hemorragias en 4 cuadrantes

Alteraciones Retino-Vasculares en 1 cuadrante

IRMA en 1 a 4 cuadrantes

Severa
Microaneurismas y Hemorragias severas en 4 cuadrantes Alteraciones Retino-Vasculares en 2 a 3 cuadrantes AMIR extensos en ms de un cuadrante

Tratamiento

Control metablico Tratar factores de riesgo Tratamiento mdico

Aspirina: bloquea la conversin de ac. Araquidnico aPG inhibiendo la
agregacin plaquetaria

Ticlopidina: inhibe el ADP que induce la agregacin plaquetaria Pentoxifilina: aumenta el flujo capilar retiniano mejorando la
flexibilidad eritrocitaria

Fugas vasculares focales: fotocoagulacin lser

Tratamiento

EMCS: triamcinolona intravitrea, retrobulbar o subtenon. Complicaciones: Cuerpos flotantes OVCR Incremento PIO Riesgo de endoftalmitis, catarata y DR

Retinopata diabtica asociada a HTA

RD asociada a hiperlipidemia

RD puede desarrollar pseudovasculitis, exudado lipdico a lo largo de la pared del vaso

Hiperemia y borramiento del disco con hemorragas retinianas.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA (DR)

Definicin

Es un dao progresivo de la vasculatura de la retina causada por hiperglicemia crnica. Es un dao a la retina del ojo que ocurre con diabetes prolongada.

Introduccin

La retina tapiza el interior del ojo en forma similar a una cmara de una pelota de ftbol. Est compuesta por dos partes principales: retina neurosensorial (capas internas) y epitelio pigmentario (capa externa).

Entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario hay un espacio virtual resultado del desarrollo embrionario. Cuando este espacio es ocupado por lquido, pasa a ser un espacio real y se produce el desprendimiento de retina.

DR

Sntomas

Fotopsias: destellos de luz brillante, especialmente en la visin perifrica. Flotadores o manchas traslcidas de formas variadas (flotantes) en el ojo. Disminucin de agudeza visual central o perifrica. Escotomas: Sombras o prdida de visin en una parte del campo visual de un ojo.(forma de cortina)

Hay 3 tipos de desprendimiento de retina:

1. Regmatgeno 2. Traccional 3. Exudativo

Desprendimiento regmatgeno
Por desgarro o ruptura de la retina Es el desprendimiento en el que hay un agujero retiniano. Afecta a 1 cada 10.000 personas 3 veces ms frecuente en pacientes mayormente miopes y con historia familiar de desprendimiento de retina. Es ms frecuente en los operados de catarata.

Desprendimiento regmatgeno

Se desarrolla a partir de una ruptura (agujero o desgarro) en la retina, el cual permite el pasaje liquido que separar la retina neurosensorial del epitelio pigmentario.

Desprendimiento regmatgeno

Desprendimiento regmatgeno

Con el paso de los aos se producen cambios en el vtreo, que comienza a separarse de la retina a la que se encuentra normalmente adherido. Hay sitios en los que las adherencias son ms fuertes, por lo que cuando el vtreo se desprende pueden producirse roturas. Cuando el vtreo se contrae o desprende, puede tirar y desgarrar la retina. Tambin puede ocurrir que la retina se atrofie y se produzcan orificios pequeos que permitiran el pasaje de liquido.

Evaluacin

Agudeza visual. Prueba de refraccin. Determinacin de trastornos de la visin para los colores. Respuesta a los reflejos pupilares. Examen con lmpara de hendidura. Determinacin de la presin intraocular. Oftalmoscopia directa e indirecta. Ecografa del ojo. Fotografa de la retina. Angiofluoresceinografa. Electrorretinografa

Tratamiento:

a) Criorretinopexia o lser .
b) Ciruga con criorretinopexia y esponja de silicona. c) Vitrectoma.

En los estadios tempranos estas roturas se pueden tratar con criorretinopexia o lser.

Tratamiento
Cuando se ha acumulado lquido subretiniano (debajo de la retina neurosensorial, entre conos, bastones y epitelio pigmentario), es preciso realizar criocoagulacin o diatermia ms un implante de esponja de silicona.

Tratamiento

Tratamiento

En desprendimientos de retina ms complejos ser necesaria la vitrectoma. Esta operacin consiste en liberar el tejido fibroso que est tirando o creciendo sobre la retina El vtreo puede removerse y reemplazarse por soluciones salinas, gases o aceite de silicona. Alrededor del 90% de los desprendimientos de retina pueden corregirse con tcnicas quirrgicas modernas, pero puede requerirse ms de una operacin.

(vitrectoma: ciruga que se realiza para liberar el tejido fibroso que est creciendo o traccionando la retina.)

2- Desprendimiento de retina traccional

La retina neurosensorial es desprendida del epitelio pigmentario por traccin de membranas vitreorretinianas, como, por ejemplo, en la retinopata diabtica y en la retinopata del prematuro. 3- Desprendimiento de retina exudativo: El lquido subretiniano, procedente de la coroides, penetra en el espacio por un epitelio pigmentario lesionado.

Derivacin: Todo paciente en especial con: - predisposicin a desprendimiento de retina - miopa alta - operado de cataratas - fotopsias - miodesopsias - prdida del campo visual total o parcial.

CUANDO BUSCAR AYUDA

Debido a que el desprendimiento de retina es un problema de atencin urgente, cualquier problema de la visin sbito y en pacientes con factores de riesgo debe de consultar inmediatamente dentro de las primeras 24 horas posteriores al inicio de los sntomas.

Muchas Gracias