Laporan Kasus

GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK

Oleh :

Miako Pasinggi
060 111 6 208
Masa KKM : 24 Januari 20 Februari 2011

Penguji :

Dr. L.F.J. Kandou, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO 2011

STATUS PENDERITA
I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin : Na. Balqis Salim : 30 tahun : Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : Boroko, 5 September 1979 Status Perkawinan : Belum kawin

Pendidikan Terakhir : Tamat SMA Suku/bangsa Alamat Pekerjaan Agama Tanggal MRS Cara MRS : Arab/Indonesia : Tumumpa/Tuminting : Tidak ada : Islam : 6 Februari 2011 : Diantar keluarga

Tanggal Pemeriksaan : 11 Februari 2011 Tempat Pemeriksaan : Ruang B RS.Prof.V.L. Ratumbuysang

II. WAWANCARA PSIKIATRI Riwayat psikiatri diperoleh dari: Autoanamnesis dengan penderita sendiri pada tanggal 11 Februari 2011 Alloanamnesis dengan orangtua (ayah) penderita pada tanggal 11 Februari 2011

Keluhan utama Marah-marah dan memukul orang

2

Keluhan penyakit sekarang Autoanamnesis

Penderita mengakui bahwa penderita sering marah-marah, melempar barang, dan sampai memukul orang jika kehendaknya tidak dituruti. Penderita juga melihat sesosok pria yang berkulit putih, tinggi, dan hidungnya mancung. Pria tersebut berbicara seperti menakut-nakuti penderita dan penderita merasa takut dan juga jengkel. Alloanamnesis Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita mulai bicara sendiri dan marah-marah tanpa sebab. Awalnya keluarga masih dapat menangani sikap penderita. Namun akhir-akhir ini penderita mulai suka melempar barang dan memukul apa saja apabila ada kehendak penderita yang tidak dituruti oleh keluarga. Akhirnya orang tua penderita membawa penderita ke rumah sakit untuk mendapatkan penanganan. Riwayat penyakit dahulu Riwayat gangguan psikiatri Penderita tidak pernah mengalami gangguan psikiatri sebelumnya Riwayat gangguan medis Kira-kira 5 tahun yang lalu pernah mengalami trauma capitis. Dari hasil CT-Scan penderita tidak mengalami cedera yang berarti. 4 tahun yang lalu sempat berobat ke dokter tetapi putus obat. 6 bulan yang lalu juga berobat ke dr.Mahama tetapi keluarga tidak tahu obat apa yang dikonsumsi. Penyakit jantung, hati, ginjal, dan asam urat disangkal. Riwayat penggunaan zat psikoaktif Penderita tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan rokok, serta tidak pernah mengkonsumsi zat-zat psikoaktif lainnya. Riwayat kehidupan pribadi
3

Riwayat prenatal

Penderita lahir normal dibantu oleh bidan di rumah Riwayat bayi sampai dengan kanak-kanak

Penderita tumbuh dan berkembang normal Riwayat masa remaja

Penderita melewati masa remajanya seperti teman-teman lainnya Riwayat masa dewasa 1. Riwayat pendidikan

Penderita sudah menamatkan SMA. Di sekolah penderita termasuk anak yang rajin dan selalu mendapatkan juara. 2. Riwayat keagamaan

Penderita beragama Islam dan rajin beribadah 3. Riwayat psikoseksual

Penderita tidak pernah mengalami penyiksaan seksual semasa kecil Orientasi seksual penderita adalah lawan jenis yang sebaya. 4. Riwayat perkawinan

Penderita belum menikah 5. Riwayat pekerjaan

Penderita pernah bekerja selama 1,5 tahun pada tahun 2005 2007 kemudian berhenti karena merasa tidak nyaman dengan lingkungan pekerjaan. Dan bekerja lagi selama 3 tahun di Dinas Perhubungan dari tahun 2007 samai tahun 2010 dan berhenti bekerja pada bulan Agustus 2010 karena sakit.
6.

Rwayat sosial

Penderita mempunyai hubungan yang baik dengan orangtua dan tetangga sekitar rumah. Namun keluarga mengakui kalau penderita memiliki sikap yang tertutup.
7.

Riwayat pelanggaran hukum

enderita tidak pernah telibat dalam masalah hukum 8. Persepsi tentang diri dan kehidupan

Penderita merasa bahwa dirinya sakit 9. Impian, khayalan, dan nilai hidup

Penderita mempunyai bayangan akan cita-cita dan tujuan hidup

SILSILAH KELUARGA

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Penderita III. STATUS MENTAL 1. Deskripsi Umum Penampilan

Penderita adalah seorang wanita, usia 30 tahun, sesuai umur. Berbaring dan terfiksasi. Rambut tidak disisir, ekspresi wajah normal. Berpakaian rapi. Kuku panjang. Disekitar lengan terdapat luka tanda cakar. Perilaku dan aktivitas psikomotor Selama wawancara penderita menjawab pertanyaan tetapi jawaban yang diberikan. Tetapi setelah dikoreksi kekeluarga, ada pertanyaan yang jawabannya tidak sesuai. Sikap terhadap pemeriksa Penderita tidak kooperatif dan bersikap seperti memusuhi. 2. Alam perasaan (mood) dan ekspresi afek
-

Mood : Iritabel/Hipertimik Afek : Terbatas

3. Karakteristik bicara

Selama wawancara, penderita menjawab semua pertanyaan tetapi terdapat beberapa jawaban yang tidak benar . Namun sesekali juga penderita mengalihkan pembicaraan, artikulasi kurang jelas, bicara cepat, intonasi bervariasi. Jika disuruh mengulang jawaban, penderita pasti langsung menjawabnya dengan intonasi tinggi atau berteriak. 4. Gangguan Persepsi Penderita mengalami halusinasi audiotorik dan visual. Dimana penderita melihat sesorang pria dengan kulit putih dan hidung tinggi. Dia tidak tahu itu siapa dan sering menakut-nakuti penderita. Penderita juga mengalami waham kebesaran. 5. Proses Pikir Bentuk pikiran : Wajar Isi pikiran : Waham kebesaran

6. Sensorium dan kognisi Taraf kesadaran

6

Secara kualitatif berubah, namun tidak menurun secara kuantitatif. Orientasi : Baik. Penderita bisa membedakan siang dan malam. : Baik. Penderita mengetahui bahwa dirinya berada di RS : Baik. Penderita dapat mengenali orang-orang disekitarnya.

Waktu Tempat Orang -

Daya Ingat : Tidak terganggu. Penderita dapat menyebutkan nama tempat penderita bersekolah dari SD-SMA.

Daya ingat jangka panjang

Daya ingat jangka pendek Daya ingat segera

: Tidak terganggu. Penderita : Tidak terganggu. Penderita dapat mengulang 6 huruf dan angka yang diucapkan pemeriksa.

Kemampuan baca dan menulis

Penderita dapat membaca dan menulis Kemampuan visuospasial

Penderita dapat menggambar jam beserta angka-angkanya Kemampuan menolong diri sendiri

Penderita dapat mandi sendiri tetapi untuk makan dan minum harus dibantu oleh keluarga. Pengendalian impuls

Penderita sulit untuk mengendalikan amarahnya Pertimbangan dan tilikan

Daya nilai sosial : Terganggu Penilaian realitas : Teranggu Tilikan : Derajat 2

7

Realiabilitas

Penjelasan yang diberikan penderita kadang-kadang tidak dapat dipercaya karena adanya gangguan jiwa.

IV. PEMERIKSAAN FISIK INTERNA DAN NEUROLOGI 1. Status Interna Keadaan umun: cukup Kesadaran Tanda vital Kepala Thoraks : compos mentis : TD: 120/80 mmHg, N: 80x/menit, R: 18x/menit, S:36,7 C : Tidak ditemukan conjungtiva anemis maupun sclera ikteri : Jantung Paru Abdomen : SI-SII normal, bising (-) : Suara pernapasan vesikuler

: datar, lemas, nyeri epigastrium (-), bising usus normal, Hepar dan lien normal.

Ekstremitas 2. Status Neurologi GCS : 15

: hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.

E: Buka mata spontan (4) V: Berbicara spontan (5) M: Gerakan sesuai perintah (6) Pemeriksaan Nervus Kranialis Nervus Olfaktorius (NI) Kesan normal
8

Nervus Optikus (N.II) Kesan normal

Nervus Okulomotorius (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), dan Nervus Abducens (N.VI) Kesan normal

Nervus Trigeminus (N.V) Kesan normal

Nervus Facialis (V.II) Kesan normal

Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII) Kesan normal

Nervus Glossofaringeus (N.IX) dan Nervus Vagus (N.X) Kesan normal

Nervus Aksesorius (N.XI) Kesan normal

Nervus Hipoglosus (N.XII) Kesan normal

Fungsi sensorik Fungsi motorik

: tidak terganggu : kekuatan otot 5 5 Tonus otot n n 5 5 n n

Ekstrapiramidal Sindrom

: Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal (Tremor,

9

Bradikinesia, rigiditas) Refleks fisiologis Refleks patologis : Normal : Tidak ditemukan reflex patologis

V. IKHTIAR PENEMUAN BERMAKNA Berdasarkan anamnesis didapatkan penderita didapatkan penderita wanita berumur 30 tahun, suku Arab, agama Islam, pendidikan terakhir tamat SMA, pekerjaan tidak ada. Penderita dibawa ke RS Prof.V.L. Ratumbuysang Manado pada tanggal 6 Februari 2011 dengan keluhan utama marah-marah dan memukul orang. Pada pemeriksaan status mental, didapatkan penderita berpenampilan sesuai dengan usianya, berpakaian sesuai. Selama pemeriksaan, penderita berbaring dan terfiksas, tidak kooperatif dalam menjawab pertanyaan. Penderita dapat melakukan kontak mata tapi mudah teralih. Pada wawancara didapatkan suasana mood hipertimik, afek terbatas. Bicara spontan, produktivitas baik. Gangguan persepsi berupa halusinasi audiotorik dan visual. Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tlikan derajat 3 yakni penderita sadar bahwa mereka sakit tetapi melemparkan kesalahan pada orang lain.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK Berdasarkan riwayat penderita, ditemukan adanya kejadian-kejadian yang mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan adanya gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya distress dan disability ringan dalam kehidupan sehari-hari. Dengan demikian dapat disimpuklan penderita mengalami suatu gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status interna dan status neurologi tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita selama ini. Adapun trauma capitis yang dialami penderita tidak bermakna berarti karena pemeriksaan CT-Scan yang pernah dilakukan oleh penderita memberikan hasil normal. Denga demikian gangguan mental organic (F00-F09) dapat disingkirkan.
10

Pada anamnesis ditemukan penderita tidak merokok dan minum-minuman beralkohol. Penderita juga tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang sehingga kemungkinan gangguan mental akibat zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan. Pada aksis 1 ditemukan adanya halusinasi audiotorik dan visual, dan juga ditemukan adanya gejala negatif. Pada penderita gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan. Selain itu juga ditemukan kegelisahan yang memuncak pada penderita. (F25.0) Pada aksis II tidak ada diagnosis. Pada aksis III tidak ditemukan adanya kondisi medis umum yang berkaitan dengan gangguan jiwa yang dialami penderita. Pada aksis IV ditemukan adanya masalah psikososial, dimana pederita enggan menceritakan masalahnya kepada orang lain dan tidak bisa bekerja akibat sering sakit kepala. Pada aksis V GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. Maka diagnosis pada penderita ini termasuk dalam Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III : F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik : Tidak ada diagnosis : Tidak ditemukan adanya kondisi medis umum yang berkaitan dengan gangguan jiwa yang dialami penderita. Aksis IV : Ditemukan adanya masalah psikososial. Dimana pendeita enggan menceritakan masalahnya kepada orang. Aksis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
11

VIII. DAFTAR MASALAH a. Organobiologik Tidak terdapat faktor genetik gangguan jiwa. b. Psikologi Penderita mengalami halusinasi audiotorik dan visual. Gampang marah dan gelisah. Waham kebesaran juga ditemukan pada penderita. c. Lingkungan dan sosial ekonomi Penderita selalu menyimpan perasaannya sendiri. Enggan menceritakannya pada orang lain. Pernah mengalami hal yang tidak menyenangkan dilingkungan pekerjaan.

IX. RENCANA TERAPI 1. Biologik/Psikofarmaka Haloperidol 5 mg dosis 3x1 Tryhexyphenidyl 2 mg 3x1 Frimania 400mg 3x1 Inj Lodomer/Stesolid/ 12 jam

2. Psikoterapi dan Intervensi Psikososial a. Terhadap penderita Memberikan edukasi terhadap penderita agar memahami gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik.
12

Memotivasi dan memberikan dukungan kepada penderita agar penderita tidak merasa putus asa dan semangat juangnya dalam menghadapi hidup ini tidak kendur.

b. Terhadap keluarga Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejalagejala kekambuhan. Memberikan pngertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.

X. PROGNOSIS Ad vitam : bonam

Ad fungsionam: dubia ad bonam Ad sanationam: dubia ad bonam

XI. DISKUSI Pada penderita ditemukan halusinasi audiotorik dan visual walaupun tidak terlalu menonjol. Waham juga tidak ditemukan pada penderita. Selama wawancara sikap penderita tidak kooperatif, ekspresi wajah biasa, artikulasi kadang tidak jelas, volume naik turun, pandangan tertuju pada pemeriksa tetapi kadang mengalihkan pandangan ke arah lain, dan menjawab pertanyaan kadang tidak sesuai. Sesuai dengan PPDGJ III penderita ini dikategorikan dengan Gangguan Skizoafektif Tipe Manik(F25.0). Pada penderita ini diberikan Haloperidol 5 mg dengan pemberian 3 kali 1 tablet sehari dengan anjuran 5-15 mg/hari, Trihexyphenidyl 2mg dgn dosis 3 kali sehari. Penderita juga diberikan Frimania (Lithium Carbonat) 400mg dengan dosis 3 kali sehari dan injeksi lodomer/stesolid tiap 12 jam.
13

Pada penderita ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Dalam hal ini diberikan melalui edukasi terhadap penderita agar memahami gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat sehingga penderita sadar dan mengerti akan sakitnya, dan menjalankan pengobatan secara teratur, tidak dengan terpaksa. Hal lain yang dilakukan adalah dengan intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik sehingga memotivasi penderita agar dapat menjalankan fungsi sosianya dengan baik. Keluarga penderita juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami penderita serta pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara dini. Pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit juga penting untuk disampaikan. Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam karena tidak ada riwayat gangguan psikiatri dalam keluarga dan tidak ada gangguan premorbid. Bila penderita taat menjalani terapi, adanya motivasi dari penderita sendiri untuk sembuh, serta adanya dukungan dari keluarga maka akan membantu perbaikan penderita.

XII.

WAWANCARA PSIKIATRI A Pemeriksa B Penderita C Ayah Penderita

A B+C A B

: Selamat siang : Siang.. : Halo.. boleh menganggu? Kita mo ba tanya-tanya sedikit neh. : Ooo iyo boleh..
14

A B A B A B A B C

: Perkenalkan kita dokter muda Miako. Ngana pe nama sapa dank? : Balqis : Nama lengkap dank? : Balqis Salmi : Kalau bagitu kita pangge Balqis jo neh. Ngana pe umur dank brp? : 30 tahun : Sekarang da kuliah atau kerja? : Kita kwa da kerja di Dinas Perhubungan : dia kwa klar SMA so nda kuliah. Langsung kerja. Tu hari pernah dah kerja di toko deng ba honor di Dinas Perhubungan.

A B C

: Kapan dank tu da kerja? : 2005. Dorang ja bilang kita papancuri : Nyanda katu. Dia da kerja di toko tu tahun 2005-2007 mar da berhenti garagara depe bos da tuduh ba pancuri kong lima bulan kemudian ba honor di Dinas perhubungan sampai bulan Agustus 2010.

A C

: Kong kiapa berhenti dank? : Gara-gara da sakit kepala jadi so nda kuat ba kerja. Dia kwa pernah da celaka kira-kira 5 tahun yang lalu.

A B C A C B

: Bilqis kata tu hari da pernah celaka? Tahun berapa dank kira-kira? : 1997. : Nyanda katu, kira-kira tahun 2005 : Kong dokter bilang apa? : Dokter da bilang apa katu Bilqis? : Nyanda apa kata.
15

A C A C A C A C A B C A B A B

: Tu hari da sempat foto? : oo iyo tu hari da CT-Scan mar depe hasil nda apa2 kata. : Pernah da ke dokter lagi? : Iyo tu hari pernah ba checkup ke dr.Thomarius mar nda apa-apa kata. : Pernah le kata ba periksa di dr.Maham? Kapan? : Ooo klo itu gara2 dia so ja mengeluh sakit kepala, kira-kira 6 bulan yang lalu. : Obata pa dank yg dokter da kase? : So lupa noh dokter. : Hmm Bilqis pe kegiatan skrg da apa? : Nyanda ada : Dia kwa kurang ja bolak-balik Bolmong-Manado. : Bilqis pe hobby apa dank? : Menyanyi deng nonton : klo cita-cita suka mo jadi apa? : Mo jadi dokter deng presiden (sambil tertawa). Klo so pulang dari RS kita suka mo kerja di sini.

A B A B A B A

: Bilqis tau so sekarang da dimna? : di RS noh. : Ini siang atau malam? : Siang : Kiapa skrg so di RS dank? : Nintau le pa dorang. : Bilqis kata ja marah-marah deng pukul orang?
16

: ioo. Kita kwa pastiu klo dorang jaga larang-larang pa kita. Makanya kita ja ba pukul.

A B A B A B C

: kong kiapa ba pukul? Ada so orang ja bisik-bisik pa ngana? : iyo ada.. dia jaga se tako-tako pa qta. Dia ja bilang Ada hoga..ada hoga. : sapa yg bilang bagitu? Cowok atau cewek? : Cowok. Hidung tinggi kong putih. : Kong ngana takut dank pa dia? : Takut noh. Mar kita jengkel pa dia. (tangan dikepalkan seperti ingin memukul) : Dia kwa depe orang tertutup. Nimau ja cerita-cerita deng orang. Biasa kurang da melamun deng menangis sandiri.

A C A B+C

: Sejak kapan dank itu? : kira2 1 bulan yang lalu. : oo iyo dank makase neh torang so boleh ba tanya2 : iyo sama2 dokter.

17