Complicaciones Crnicas de la Diabetes Mellitus Click to edit Master subtitle style

Martinez H. Francisco A. R1MI

4/11/12

Complicaciones Cronicas
Afecta multiples sistemas Causas de morbimortalidad

4/11/12

En 1836 se dedujo que la proteinuria en

diabticos podra ser consecuencia de una enfermedad renal especfica de la Diabetes

1936 Kimmelstiel y Wilson describieron la

nefropatia diabetica

4/11/12

Complicaciones Vasculares Macroangiopaticas Retinopatia Microangiopaticas Enfermedad Arterial

Coronaria
Nefropatia

Enfermedad Arterial

Periferica

Neuropatia

4/11/12

Enfermedad Vascular

Complicaciones No Vasculares Gastroparesia

Infecciones Afecciones dermatolgicas
4/11/12

4/11/12

En el caso de Enfermedad Arterial Coronaria y Cerebral influyen otros factores de riesgo

Hipertension Arterial Dislipidemias Tabaquismo
4/11/12

Mecanismos de las complicaciones

4/11/12

Interaccin de la glucosa con grupos NH2 de

Productos de Glucosilacin Avanzada

las protenas

Se ha demostrado que estos forman enlaces

cruzados entre protenas

4/11/12

Productos de Glucosilacin Avanzada

4/11/12

Accin de la Aldosa Reductasa

4/11/12

Sorbitol
El aumento de las concentraciones de sorbitol

altera el potencial oxido-reductor

incrementa la osmolaridad celular genera especies reactivas de oxgeno

4/11/12

DAG -> Proteinkinasa C

Modifica la transcripcin de los genes de

fibronectina

La colgena de tipo IV Las protenas contrctiles

4/11/12

Va de la hexosamina
Generacin de G-6-P Trastorna la funcin al glucosilar proteinas
xido ntrico sintasa

Cambios en la expresion genetica de

TGF- PAI-1
4/11/12

El factor del crecimiento endotelial vascular A

est incrementado localmente en la retinopata diabtica proliferativa

Disminuye despus de la fotocoagulacin con

rayo lser

4/11/12

Control de la glucemia
Diabetes Control and Complications Trial
Control ordinario vs Control intensivo

HbA1C 9.1% vs 7.3 %

Redujo la Retinopatia -47% Proteinuria -39%

4/11/12

Nefropatia clinica -54%

DCCT
Los resultados predijeron que el grupo de

tratamiento intensivo ganara:

7.7 aos adicionales de vista

5.8 aos adicionales libres de nefropata en

etapa terminal
5.6 aos libres de amputaciones de las

extremidades inferiores
4/11/12

Relacin Control complicacin

4/11/12

UKPDS
Tratamiento intensivo con diversas

combinaciones de insulina, una sulfonilurea o metformina

Tratamiento ordinario con modificacin de la

dieta y farmacoterapia a fin de evitar los sntomas

4/11/12

UKPDS

4/11/12

Cada punto porcentual de HbA1C reduce un

35% las complicaciones microangiopticas

El control no redujo la mortalidad

Cardiovascular
Disminucion de Tg
4/11/12

Aumento de HDL-Col

Complicaciones Oculares
Primera causa de ceguera entre 20 y 74 aos 25 veces mas riesgo

4/11/12

Retinopata Diabtica

4/11/12

No Proliferativa
Alteraciones del calibre de las venas Alteraciones microvasculares intrarretinianas Microaneurismas
4/11/12

Fisiopatologia

4/11/12

4/11/12

No todos los individuos con retinopata no

proliferativa avanzan a la forma proliferativa

Cuanto ms grave es aqulla mayor es la

probabilidad de que esto ltimo ocurra en el plazo de cinco aos

4/11/12

La angiografa con fluorescena resulta a menudo til para detectar el edema macular, que se asocia a una probabilidad de 25% de prdida visual moderada en el transcurso de 3 aos siguientes

4/11/12

Desarrollo de Retinopata

4/11/12

Tratamiento
Prevencin fotocoagulacin profilctica La fotocoagulacin con lser tiene mucho

xito en preservar la visin

La retinopata proliferativa suele tratarse

4/11/12

mediante fotocoagulacin panretniana con

Complicaciones Renales
Primera causa de Nefropata Crnica Proteinuria Riesgo Cardiovascular Por lo general tienen retinopata
4/11/12

Nefropata Diabtica
Interaccin de factores solubles
factores de crecimiento angiotensina II Endotelina PGA

4/11/12 Alteraciones hemodinmicas en la

Durante los primeros cinco aos de DM

ocurren:

engrosamiento de la membrana basal

glomerular
hipertrofia glomerular
4/11/12

Despus de cinco a 10 aos de DM de tipo 1,

cerca de 40% de los individuos comienzan con microalbuminuria

La aparicin de la microalbuminuria en DM de

tipo 1 es un factor importante de riesgo de que evolucione a proteinuria

4/11/12

4/11/12

4/11/12

Evolucin de la Nefropata

4/11/12

Una vez que aparece la macroalbuminuria la

presin arterial aumenta un poco y los cambios patolgicos prcticamente son irreversibles

4/11/12

Puede haber albuminuria o nefropata

manifiesta en el momento en que se diagnostica la DM de tipo 2

Es ms frecuente que la microalbuminuria o la

nefropata manifiesta vaya acompaada de hipertensin en la DM de tipo 2

4/11/12

Tratamiento
Prevencin Deteccin de microalbuminuria Creatinina
4/11/12

4/11/12

Para lentificar el dao renal Normalizacin de la glucemia

Control estricto de la presin arterial Administracin de IECAs o ARA
4/11/12

La ADA sugiere una disminucin de la ingesta

de protenas en los diabticos:

microalbuminuria 0.8 g/kg de peso al da

macroalbuminuria <0.8 g/kg de peso al da

4/11/12

Tratamiento
Habr que pensar en la consulta con el

nefrlogo si la filtracin glomerular estimada es menor de 60 ml/min de complicaciones ms frecuentes

Hipotensin Difcil acceso vascular

la hemodilisis en los diabticos se acompaa

4/11/12 Rpida

evolucin de retinopata

Neuropata Diabtica
Aparece en alrededor del 50% de los

pacientes

Evolucin de la enfermedad Control de la glucemia IMC Tabaquismo

4/11/12

Se pierden las fibras nerviosas mielnicas y

amielnicas

Los signos clnicos de la neuropata de origen

4/11/12

diabtico son similares a los de otras neuropatas y por ello el diagnstico de tal complicacin diabtica se har solamente despus de descartar otras causas posibles

Neuropata Diabtica
La forma ms frecuente de neuropata de

origen diabtico es la polineuropata simtrica distal

Suele aparecer con perdida sensitiva distal

4/11/12

El dolor afecta de manera caracterstica las

extremidades inferiores la noche

suele percibirse en reposo y empeora durante Se han descrito formas tanto agudas como

crnica de la neuropata diabtica dolorosa

4/11/12

Conforme avanza este trastorno neurolgico, el dolor va cediendo y acaba por desaparecer, pero persiste un dficit de la sensibilidad en las extremidades inferiores

4/11/12

La polirradiculopata diabtica es un sndrome

caracterizado por dolor incapacitante situado en el territorio de distribucin de una o ms races nerviosas

Puede ir acompaado de debilidad motora

4/11/12

La mononeuropata es menos frecuente que

la polineuropata en la DM y se presenta en forma de dolor o debilidad motora en el territorio de un solo nervio

4/11/12

Neuropata Vegetativa
Afecta a mltiples aparatos y sistemas
Cardiovascular Digestivo Urinario Metablico

4/11/12

La disfuncin del sistema nervioso simptico

puede producir hiperhidrosis de las extremidades superiores y anhidrosis de las inferiores

Es posible que ocurran sequedad de piel y

4/11/12

grietas, de modo que aumenta el riesgo de lceras en los pies

Tratamiento
Se debe perseguir un mejor control de la

glucemia, que mejorar la velocidad de conduccin nerviosa, pero no necesariamente los sntomas de neuropata diabtica

La

4/11/12

clave del tratamiento es evitar las neurotoxinas y tabaco, administrar suplementos vitamnicos contra posibles

Neuropata Cronica
Antidepresivos triciclicos ISRS Anticonvulsivos Pregabalina Gabapentina Carbamazepina
4/11/12

Gastroparesia
anorexia Nusea Vmito Saciedad precoz Distensin abdominal
4/11/12

Disfuncion Genitourinaria Disfuncin erctil y eyaculacin retrograda

Alteraciones de vejiga

Disfuncin sexual femenina

descenso del deseo sexual Dispareunia
4/11/12 decremento

de la lubricacin vaginal

Enfermedad Cardiovascular La DM de tipo 2 aumenta

al doble la mortalidad cardiovascular en los varones y al cuadruple en las mujeres

Se acompaa de disfuncin endotelial, del

msculo liso vascular y plaquetaria

4/11/12

Adems de la cardiopata isqumica, existe un

incremento de:

La Enfermedad Vascular Cerebral

Insuficiencia Cardaca Congestiva

4/11/12

HAS Ateroescle rosis Hipergluce mia

4/11/12

Tratamiento
Bloqueadores IECA / ARA II Ac. Acetilsaliclico
4/11/12

Complicaciones de Miembros Inferiores Neuropata

Biomecnica anormal del pie Enfermedad vascular perifrica
4/11/12

Factores de riesgo
Sexo masculino Enfermedad vascular

perifrica Diabetes de ms de 10 aos de duracin Tabaquismo

Neuropata perifrica Antecedentes de

lcera o amputacin Estructura anormal del pie de la Control glucemia deficiente

4/11/12

Prevencin
Seleccin cuidadosa del calzado Revisin diaria de pies Higiene diaria

4/11/12

Infecciones
Alteraciones en la inmunidad celular y funcin

fagocitica

Disminucion de la vascularidad periferica Hongos y oportunistas

4/11/12

Infecciones enfisematosas de la vescula biliar Infecciones de vas urinarias Otitis Externa Maligna
Secundaria a P. aeruginosa
4/11/12

Neumonias Infecciones de piel y tejidos blandos

4/11/12

Manifestaciones dermatolgicas Alteraciones en la cicatrizacin

Ulceras cutneas

ppulas pretibiales pigmentadas

4/11/12

Acantosis nigricans Esclerodermia Lipoatrofia

4/11/12

Bibliografa
Principios de Medicina Interna, Harrison

17th Edicion, McGrawHill

Avendao Hernando, Nefrologa clnica,

2nd edicin, Panamericana

4/11/12

NEFROLOGA. Volumen 24. Suplemento N