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Produccin de agua ultra pura en la Unidad de Hemodilisis del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid: descripcin, mantenimiento y resultados
Miguel Martnez Noriega Responsable de la Unidad de Electromedicina del Hospital Universitario 12 de Octubre Luis Mosquera Madera Subdirector de Gestin Tcnica del Hospital Universitario 12 de Octubre

La preparacin y calidad del agua para dializar ha sido una preocupacin constante. En el ao 2000 se comienza a describir la produccin de agua ultra pura < 10 UFC/100ml . Desde 2003 el Hospital Universitario 12 de Octubre dispone de una nueva instalacin, que consta de pretratamiento estndar y doble osmosis inversa con dos osmotizadores. Este artculo describe la instalacin y relata los resultados obtenidos desde su entrada en funcionamiento.
Introduccin Desde l inici de la dilisis, la preparacin y calidad del agua para dializar ha sido una preocupacin constante. A pesar del desarrollo tcnico, el agua segua conteniendo pequeas cantidades de bacterias y fundamentalmente endotoxinas, que al pasar a la sangre a travs de la membrana de los dializadores desencadenaban inflamacin de los pacientes. En el ao 2000 se comienza a describir la produccin de agua ultra pura < 10 UFC/100ml (unidades formacin de colonias de bacterias) y endotoxinas <0,25 UE/ml Siguiendo las ltimas recomendaciones, se monto en 2003 en el Hospital Universitario 12 de Octubre una nueva instalacin, que consta de: pretratamiento estndar, doble osmosis inversa con dos osmotizadores (WRO- Gambro) con produccin de 20-22 litros/minuto, con doble anillo de distribucin de polipropileno y desinfeccin qumica de los anillos y las membranas. Se produce el agua que se consume en cada momento, hay una circulacin continua del agua y no existen puntos muertos en los anillos. Este artculo trata de describir la instalacin y relata los resultados obtenidos desde su entrada en funcionamiento.

Tratamiento de agua ultrapura para dilisis Durante la hemodilisis los contaminantes del lquido de dilisis pasan a travs del dializador a la sangre del paciente. Estos contaminantes se clasifican como qumicos y microbiolgicos provienen del agua tratada para hemodilisis, de los concentrados, de los anillos de distribucin a los monitores de hemodilisis (HD) y de los propios monitores. Consideramos que la calidad del lquido de dilisis ultrapuro es necesaria por dos razones fundamentales:

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La utilizacin cada vez ms generalizada de dializadores que permiten el paso de grandes molculas, con un elevado coeficiente de ultrafiltracin en la hemodilisis convencional y con una elevada probabilidad de retrofiltracin. La implementacin de tcnicas de hemodilisis con alto transporte convectivo y difusivo, como la denominada hemodiafiltracin en la que el propio liquido de dilisis preparado por el monitor es infundido directamente al paciente. Definiciones Agua altamente purificada o ultra pura: Se define como agua altamente purificada o ultra pura la que tiene un contenido mximo de contaminantes, a saber: conductividad mxima es 1,1 S.cm-1, medida a 20C; el carbn orgnico total mximo de 0,5 mg/l; nitratos mximo 0,2 ppm; tiene menos contaminacin bacteriana de 10 UFC/100 ml, determinado por filtracin con membrana, con al menos 200 ml de agua altamente purificada y menos de 0,25 UE/ml. Referencia: Real Farmacopea Espaola. European Pharmacopoeia. La Gua de la SEN. Lquido de dilisis ultrapuro: Lquido de dilisis producido preferentemente con agua altamente purificada, con menos de 1 UFC/ml y menos de 0,03 UE/ml de endotoxinas y que ha pasado por un ultrafiltro inmediatamente antes del dializador.

Calidad del lquido de dilisis En la Gua de la Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN) se han tomado como limites mximos los marcados por la European Pharmacopeia. Complementados en ocasiones por las normas de la AAMI Edicin 2001. Y la Gua de la SEN. Esta claro que se trata de un proceso en constante revisin, dependiendo de la aparicin de nuevos txicos o nuevos niveles de toxicidad. En este sentido se deben destacar dos posibles cambios para el futuro. El primero lo constituyen los niveles de aluminio. El aluminio en el agua se presenta como ion, asociado a sales y en forma coloidal, unido a materia orgnica. Dependiendo del pH la forma inica puede variar entre un cation trivalente a un anion complejo. Los decalcificadores solo eliminaran sus formas cationicas. El aluminio coloidal no se podra eliminar con los deionizadores (DI) y solo la osmosis inversa (OI) seria capaz de eliminarlo. El aluminio se aade en ocasiones al agua como floculante de la materia orgnica, por lo que sus niveles pueden ser muy elevados. En estas situaciones la nica forma de conseguir niveles ptimos en el LD es el trabajar en serie con dos OI o DI-OI. Por otro lado sabemos que el balance de aluminio durante la dilisis se establece entre el aluminio libre o ultrafiltrable del plasma, 5-10 % del total, y el aluminio del lquido de dilisis y si queremos hacer un balance claramente negativo, manteniendo niveles de Al en sangre infe-

riores a 30-50 g/l, debemos mantener una concentracin en el LD inferior a 5 g/L. La medicin de sustancias, como el aluminio, precisa una metodologa exacta, utilizando agujas no metlicas, tubos especiales y evitando todo tipo de contaminaciones. La determinacin se realizara por espectrofotometra de absorcin atmica, en cmara de grafito para evitar contaminaciones. Dadas las caractersticas especiales del aluminio, si la determinacin de aluminio en el agua esta en buenos niveles, < 5 g/L y la resistividad del agua es mayor de 1 M/cm, podemos presumir que las caractersticas del agua respecto a iones son correctas y que el resto de aniones y cationes tendrn niveles correctos. Tal vez la excepcin a esta regla la constituyen las aguas con contenidos muy elevados de mercurio, que requiere para su eliminacin sistemas de floculacin y quelacin. El segundo tema de discusin lo constituye el nivel admisible de cloraminas. El cloro se aade al agua potable como bactericida a travs de su gran capacidad oxidante. Esta funcin la realiza el cloro libre, que difunde rpidamente. La forma de mantener niveles estables de cloro libre es la formacin de cloraminas, compuestos mono-bi o triclorados de nitrgeno, que liberan lentamente el cloro. Las cloraminas son capaces de atravesar la mayora de los sistemas de tratamiento de agua, incluida la osmosis inversa. Existen funda-

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mentalmente dos sistemas para su eliminacin del agua: su reaccin con el carbn activado o con el bisulfito de sodio. La eleccin de un sistema u otro depende de las caractersticas del agua a tratar y del pH al que dan lugar estas reacciones, pues van a influir en el funcionamiento de la osmosis inversa, segn el tipo de membrana. Para la produccin de agua purificada para HD se recomienda el carbn activado por tener un mantenimiento ms fcil, ser ms seguro y tener un espectro de retencin ms amplio. El mantenimiento adecuado del carbn y su renovacin peridica es fundamental. El paso a la sangre de pequeas cantidades de cloraminas va a condicionar efectos oxidantes siendo el ms llamativo la hemlisis. Las cloraminas son difciles de medir por lo que se suele recurrir a estimarlas como la diferencia entre cloro total y cloro libre, mtodo poco sensible. Realizando la medicin as los niveles admisibles de cloro total deberan ser inferiores a 0,06 mg/L o los de cloraminas inferiores a 0,05 mg/l, no 0,1 ml/L como se limita actualmente. Se han publicado datos que demuestran mayor anemizacin asociada a niveles de cloraminas de alrededor de 0,1 ppm. Una solucin alternativa que se utiliza en Norteamrica es la colocacin de dos filtros de carbn activado en serie y hacer las determinaciones entre los dos. Por tanto, de acuerdo con el grado de pureza deseada en el agua, la complejidad y coste del sistema de tratamiento difiere

significativamente. Pueden usarse dos grados distintos de pureza para el agua en hemodilisis: agua purificada y agua altamente purificada o ultra pura. El agua purificada es la forma bsica de agua tratada, vlida para las modalidades de hemodilisis convencional. La contaminacin microbiolgica del agua purificada debera cumplir las Recomendaciones de la Farmacopea Europea, recuento bacteriano menor de 100 UFC/ml y menos de 0.25 UE/ml de endotoxinas. El agua altamente purificada o ultra pura debe contener menos de 10 UFC/ 100ml y 0,03 UE/ml. El agua altamente purificada debe ser el estndar para producir un LD ultra puro. Para la produccin de un LD ultra puro es necesario que sus tres componentes cumplan el estndar de pureza exigido. El agua ultra pura podra ser una alternativa para cualquier modalidad de hemodilisis. Adems es mucho ms que deseable en la dilisis de alto flujo y es requisito previo en las modalidades de hemodifiltracin y hemofiltracin que usan la produccin en lnea del lquido de sustitucin. Las endotoxinas (ET) LAL detectables son solo una parte de las ET y adems las de mayor peso molecular. El mtodo ms til de determinacin de ET en hemodilisis es medir su repercusin en los pacientes a travs de la produccin de citoquinas (CQ) por los monocitos, pero es un mtodo laborioso y caro. La activacin crnica de CQ da lugar a una serie de alteraciones

de la respuesta inmune produciendo una situacin de inflamacin crnica. Las reacciones a pirgenos apareceran en el 1-5 % de las hemodilisis. Seran mas frecuentes con membranas de alta permeabilidad y disminuyen si el lquido de dilisis es filtrado con una membrana con capacidad adsorbente, como la polisulfona o poliamida. La utilizacin de ultrafiltros de polisulfona, poliamida o posidina para filtrar el lquido de dilisis es efectiva consiguiendo un lquido con un nivel nfimo de endotoxinas y bacterias. Lo anterior implica una menor produccin de CQ. Estos filtros logran su efecto por adsorcin y no solo por su punto de corte, que es de 60 KD, y por tanto superior al peso molecular de numerosas endotoxinas. Por esto es importante su recambio peridico. Es mandatorio establecer normas para la desinfeccin regular del sistema de tratamiento de agua, que impidan la formacin de un biofilm. El mantenimiento de la planta de tratamiento de agua incluye una serie de medidas que implican ciclos de desinfeccin frecuentes, ya sean qumicos, por calor o mixtos, de la cadena completa, filtro y resinas de intercambio, que dependen del grado de contaminacin, as como la destruccin del biofilm del circuito. Los cambios peridicos de los distintos componentes del sistema, como son las resinas, descalcificador y desionizador, el carbn activado y los filtros deben hacerse de acuerdo con los resultados microbiolgicos y segn la fecha de caducidad. Se consigue as evitar la di-

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seminacin a partir de resinas muy contaminadas. La ultrafiltracin del LD, mediante un ultrafiltro apropiado a baja presin, es el mtodo que se esta utilizando para obtener un LD ultra puro. La mayora de estos filtros son de membranas sintticas con un punto de corte o exclusin molecular de alrededor de 40 kD y con gran capacidad adsortiva. Las membranas ms usadas en estos filtros son la polisulfona y la poliamida. Actualmente se estn usando para filtrar el lquido de dilisis justo antes del dializador. Con ellos se eliminan todo tipo de partculas, bacterias y endotoxinas, muchas de ellas provenientes de los circuitos de la maquina de hemodilisis. De esta forma se previene el paso al paciente a travs del dializador. Tanto la hemofiltracin como la hemodialfiltracin en lnea requieren monitores especficos que incluyan esterilizacin fra del LD por medio de dos o ms ultrafiltros. Hoy por hoy, la ultrafiltracin del LD es el nico mtodo que se ha demostrado efectivo en la prctica clnica diaria. Las caractersticas de estos ultrafiltros son: 1. Principalmente son filtros de fibra hueca compuestos por membranas sintticas (Polisulfona, poliamida, posidina). 2. Tienen que estar colocados en serie en la lnea del lquido de dilisis. 3. Purifica el lquido de dilisis mediante filtracin (basndose en exclusin de tamao y estructura de las paredes) y los meca-

nismos de adsorcin (debido a las interacciones hidrofbicas). 4. Debe producir un lquido de dilisis de gran calidad "ultra puro". 5. Debe garantizar una calidad microbiolgica equivalente a la exigida para las soluciones parenterales (solucin de infusin o hemofiltracin). 6. Se debe controlar su estanqueidad y desinfectar peridicamente. 7. Ultrafiltro esterilizado con una capacidad de retencin de: 4Bacterias: Valor logartmico > 7 Pseudomona diminuta 4Endotoxinas: Valor logartmico > 3 - 4 E.Coli y P Aerugi. nosa Diseo de un sistema de tratamiento de agua No existe un tratamiento de agua igual para todas las unidades de dilisis, pues depender de: calidad qumica y bacteriolgica del agua de aporte a tratar, su procedencia y posibles variaciones de los elementos disueltos en ella a lo largo del tiempo, limitaciones arquitectnicas, necesidades cuantitativas, necesidades cualitativas, presupuesto econmico, perspectivas de evolucin tanto de los propios tratamientos de agua como de las nuevas tcnicas de dilisis. La composicin bsica de un sistema de tratamiento de agua para hemodilisis debe consistir

en un pretratamiento, donde se eliminaran la mayora de los elementos indeseables, y un tratamiento con osmosis inversa y algn otro elemento que permita alcanzar el nivel de agua purificada en su funcionamiento normal, generalmente una segunda etapa de smosis. El pretratamiento deber contar al menos con un filtro de retencin de partculas en suspensin o sedimentos, descalcificador y filtro de carbn diseados para las caractersticas del agua de aporte, con aparatos duplicados si los niveles del elemento a eliminar se consideran muy altos y susceptibles de provocar graves problemas en caso de fallo. Es bsico tener presente los problemas que el mal diseo del pretratamiento puede tener en etapas posteriores: el cloro puede daar las membranas de osmosis, la presencia de calcio puede saturarlas, o pasar estos elementos a la red de distribucin y por tanto llegar hasta el paciente. El filtro de carbn debe ir siempre instalado inmediatamente antes de la osmosis inversa, y lo ms prximo a sta, pues una vez que el agua esta declorada puede correr serios riesgos de contaminaciones, sobre todo al paso de otros filtros donde se ralentiza su velocidad. Cuando el agua de aporte tenga niveles elevados de cloraminas u otros contaminantes orgnicos, contaminacin municipal o industrial del agua, se recomienda la utilizacin de dos filtros de

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carbn activado en serie, realizando las determinaciones analticas de una toma entre los dos. Despus del pretratamiento debe instalarse las membranas de osmosis, interponiendo un filtro de al menos 5 m, que evite la posibilidad de que pequeas partculas de carbn pasen a la misma, entendindose sta como el elemento bsico de tratamiento para obtener agua de calidad de acuerdo a las normas reflejadas. Almacenamiento y distribucin del agua Una vez tratada el agua se debe distribuir directamente a los puestos de consumo sin tanques o bidones de almacenamiento, retornando la sobrante a la entrada de la osmosis inversa final. El sistema de tuberas y fontanera debe disearse para prevenir la contaminacin bacteriana y ser fcilmente desinfectado.
Almacenamiento

suministro de agua de aporte, los sistemas pueden ser: 4Doble acometida de agua. 4Depsito de agua de aporte, debiendo tener las mismas caractersticas que si se tratara de agua tratada. 4Depsito de agua pretratada, con las mismas caractersticas que el punto anterior. En estos dos casos cabe la posibilidad de tratamientos conservantes que garanticen la no contaminacin del agua.
Red de distribucin

que minimice los riesgos de contaminacin y formacin de biofilm, > 1 m/seg, por lo que se debe calcular especialmente su seccin. Si la opcin es acero inoxidable presenta la ventaja de que se pueden utilizar sistemas de desinfeccin trmica o qumica y su resistencia a los golpes o tracciones que se puedan hacer sobre l accidentalmente. Es fundamental la forma de realizar las soldaduras en este tipo de tubo, para que no sufran oxidacin posterior. El agua no consumida debe retornar al tratamiento de agua y pasar de nuevo por l. Es necesario garantizar la total ausencia de fondos de saco; las tomas de los monitores deben ser consideradas como tales y, por tanto, tambin deben ser eliminadas, enfatizando en aquellas donde los tubos son traslcidos. Para ello la red de distribucin debe llegar hasta el monitor; la forma de realizarlo puede ser mediante instalacin denominada en U, donde la red de distribucin va hacia el monitor y retorna, yendo posteriormente al siguiente monitor; presenta la desventaja de que el tubo que va hasta el monitor es de la misma seccin que el resto de la red.

El agua tratada almacenada es susceptible de contaminaciones, por lo que se debe evitar. El almacenamiento de agua genera dificultades de desinfeccin. Cuando existan depsitos de agua tratada, cualquiera que sea el volumen, deben estar hermticamente cerrados, opacos, preferiblemente de acero inoxidable, base cnica, con la salida de agua por la parte inferior y con filtro de venteo antibacteriano de 0,2 m. La entrada de agua debe ser en forma de ducha. Al prescindir de depsitos de agua tratada debe garantizarse el

El agua tratada se muestra vida de adquirir sustancias de los elementos que estn en contacto con ella, por lo que la red de distribucin debe estar realizada con materiales que no aporten nada al agua o se sospeche puedan hacerlo; no se puede utilizar caeras de cobre, hierro o aluminio; sin fondos de saco, en tubo continuo que evite empalmes e intersecciones, con la menor longitud posible. Si se utiliza acero inoxidable debe ser de calidad farmacutica. El tubo que alimenta al monitor desde la red de distribucin deber considerarse como un elemento ms de la propia red de distribucin. Tiene que circular a velocidad

Esquemas de distribucin.

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Esquema de sistema de tratamiento tipo.

Durante los seis aos de funcionamiento aun en caso de avera de cualquiera de los equipos de osmosis inversa no hemos carecido de agua ultrapura en ningn momento. 4Posibilidad de desinfeccin de cada uno de los dos anillos en cualquier momento, ya que a travs del otro anillo se puede estar suministrando agua ultrapura a todos los monitores de dilisis. En estado de normal funcionamiento cada equipo de osmosis final alimenta a un anillo que suministra agua ultrapura a la mitad de los monitores de dilisis.
Control de calidad

Otra forma de realizarlo es mediante anillos secundarios: un anillo primario es el encargado de distribuir el agua por toda la unidad; un segundo anillo secundario lleva el agua hasta el monitor, lgicamente la dimensin de este anillo secundario es ms pequea que el primario; en caso de rotura o estrangulamiento, solo afectara al monitor conectado a l. La instalacin del Hospital Universitario 12 de Octubre Basndonos en las recomendaciones de la Gua de la SEN en el Hospital universitario 12 de Octubre a finales del ao 2003 decidimos montar los tratamientos de las Unidades de Crnicos y Agudos. Se opto por un sistema que aportara las tecnologas ms avanzadas en tratamientos de agua para Hemodilisis con el objetivo de conseguir agua ultra-

pura y eliminar los riesgos de contaminacin. Se establecieron los siguientes principios: 4No almacenar agua tratada. 4Tres equipos de osmosis inversa, los dos ltimos equipos con sistema de desinfeccin qumica y des incrustacin de las membranas y anillos de distribucin para evitar la formacin de biofilm y as evitar la contaminacin bacteriolgica. 4Doble anillo de distribucin de agua ultrapura a los monitores, con ausencia de puntos muertos y fondo de saco para evitar contaminacin del sistema. Material y mtodos
Objetivos

CONTROL TCNICO CONTROL TECNICO PERIODICIDAD

Almacenamiento y distribucin del agua dentro del Hospital Control de funcionamiento presiones en contra lavado y regeneracin del tratamiento de agua Conductividades presiones caudales temperatura software de la etapa final de osmosis inversa

Anual o demanda si se detectan cambio

Semanal

Diaria

CONTROL QUMICO RECOGIDA DE MUESTRAS PERIODO

Conductividad Cloro y Cloraminas Desinfeccin qumica Aluminio

Diaria Bimensual Mensual Semestral

CONTROL MICROBIOLGICO RECOGIDA DE MUESTRAS PERIODO

4Conseguir el suministro constante de agua ultrapura y lquido de dilisis ultrapuro.

Cultivos Endotoxinas

Mensual Mensual

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Diseo de la planta de tratamiento

4Acometida de agua procedente de los aljibes del Hospital. 4 Prefiltracin 4Descalcificador. 4Filtros de carbn activo. 4Filtro de 1 micra. 4Equipo de osmosis inversa de doble etapa con tres osmotizadores. 4Doble anillo de distribucin de agua ultrapura a los monitores. Acometida y tratamiendo de agua en los aljibes del Hospital.
Acometida y tratamiento

La instalacin del hospital universitario 12 de Octubre.

que pueda aprovecharse todo el volumen de acumulacin de agua y se pueda vaciar en su totalidad. Las tomas de aspiracin estn al nivel de los ejes de las bombas, con lo cual queda asegurado que stas trabajen siempre en carga. Ligeramente por encima del nivel mximo previsto para el agua se dispone de un tubo de rebosadero que se une a una bajante comn con vertido abierto a una arqueta-sumidero a la que tambin desaguan las tomas de vaciado. La ejecucin del aljibe incluye tambin la instalacin de un cerco (de perfilera de acero inoxidable), en la coronacin de cada pocete de aspiracin, de forma que el Instalador ha colocado placas modulares perforadas y desmontables, tambin de acero inoxidable, a modo de filtro con efecto antivortice. La acometida general penetra a la sala de bombas de la Central Hdrica para alimentar el llenado del aljibe y dar acometida directa, en by-pass, a los colectores de los grupos de presin. El llenado es automtico, para lo que dispone

El abastecimiento de agua sanitaria y de reposicin de las instalaciones de climatizacin, llega a la nueva Central de Instalaciones del Hospital universitario 12 de Octubre a travs de una doble acometida , de D.N.6, desde dos puntos de distribucin de la red pblica de abastecimiento diferentes. En la Central se ha ubicado el aljibe de almacenamiento de agua y la sala de bombeo, en la que se localizan adems los diversos grupos de presin. El aljibe, con capacidad para el consumo estimado de dos das (2.5 millones de litros), est dividido en dos compartimentos de capacidad similar. En cada uno de ellos, la solera tiene pendientes hasta un pocete de aspiracin y vaciado, en el que se ubican las tomas para estos fines, de forma

Sala de bombas de la central de instalaciones del hospital.

de una vlvula solenoide, cerrada a falta de tensin, que esta maniobrada por su correspondiente equipo de control de los niveles de agua en el aljibe. Adems, la toma de la vlvula solenoide dispone de by-pass y la correspondiente valvulera para permitir el llenado controlado manualmente. El equipo de control dispone de un juego de sondas que, ajustadas en altura, detectan los siguientes puntos de actuacin en sentido descendente: 4Nivel de activacin de alarma por rebose de agua. 4Nivel de desactivacin de la anterior alarma. 4Nivel de cierre de la vlvula de llenado. 4 Nivel de apertura de la vlvula de llenado.

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4Nivel de desactivacin de la alarma por nivel mnimo. 4Nivel de actuacin de la anterior alarma. Mientras se mantenga activada la alarma de nivel mnimo, las bombas de los grupos de presin quedan bloqueadas. La tubera de llenado penetra en cada compartimento por la parte superior y discurre por el techo alimentando columnas verticales, habitualmente sumergidas, con boquillas de salida en tres niveles. Estas boquillas, por las que se reparte la salida del agua de lle-

nado, es de efecto venturi, lo que induce un considerable caudal aadido en la salida de cada una. Con ello se ha pretendido dotar al agua almacenada de un cierto movimiento rotatorio que asegure su continua renovacin y evite zonas muertas. Desde la tubera de acometida general se han previsto by-pass hasta los colectores de impulsin de los grupos de presin. Estos permiten que, cuando el caudal y presin de la acometida sean suficientes, las instalaciones de distribucin puedan abastecerse directamente. No obstante, esta acometida directa dispone de

una vlvula motorizada y un programador para su cierre peridico, de forma que est asegurada la debida renovacin del agua almacenada en el aljibe, por funcionamiento forzoso de los equipos de presin. Toda la distribucin de agua sanitaria se realiza desde la estacin de bombeo en acero inoxidable.
Cloracin de aljibes

Cumpliendo con el R.D. 865/2003 de 4 de julio, por el que se establecen los criterios higinico-sanitarios para la prevencin y control de la legione-

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losis, se dispone de una instalacin para control y cloracin del agua almacenada en el aljibe principal del Hospital. Este control se efecta mediante la recirculacin continua del agua para su anlisis y dosificacin de cloro cuando proceda, de forma que, tal como exige la normativa, en cualquier punto de consumo de la red de fontanera, los niveles de cloro libre o combinado no sean inferiores a 0,2 mg/l. Para ello, se efectan anlisis peridicos en los puntos ms desfavorables, que permiten ajustar la dosificacin adecuada de cloro a travs del agua recirculada. La recirculacin prevista a la hora, es del 5% del volumen total de agua almacenada. Esto se realiza mediante tres bombas, instaladas en paralelo, que aspirarn del mismo colector que los grupos de presin, devolviendo el agua a los dos compartimentos del aljibe a travs de las redes de llenado anteriormente descritas que, con sus sistemas de reparto, permiten una buena homogenizacin del agua almacenada. Mientras la vlvula de llenado automtico del aljibe est abierta, paran dos de las tres bombas de recirculacin, para no dificultar la aportacin de agua de la acometida, ponindose nuevamente en marcha cuando la vlvula se cierra. El equipo de control de la cloracin regula automticamente la dosificacin de cloro para conseguir la concentracin fijada, en

funcin de su anlisis continuo. En cualquier caso, est enclavado con las bombas, de forma que no funcione si las tres bombas estn desconectadas. Tambin est enclavado con el control del nivel del cloro en el depsito de almacenamiento que adems de actuar la alarma, impide el funcionamiento de la bomba dosificadora hasta que se reponga el producto y el nivel se recupere. Descripcin de la instalacin de produccin de agua ultrapura Para facilitar su comprensin la dividimos en cuatro bloques: alimentacin de agua, pretratamiento, equipo de osmosis inversa y distribucin de agua tratada. Alimentacin de agua: 4Se alimenta desde los aljibes del Hospital.

Pretratamiento: 4Prefiltracin con dos filtros de arena multicapa trabajando en paralelo y con sistema individualizado de by-pass. Contra lavados nocturnos controlados por un cabezal automtico. 4Doble descalcificador, con control automtico por volumen, de forma que cuando uno est regenerando, despus de agotada su fase de funcionamiento o en fase de espera, el otro est suministrando agua descalcificada hasta que se agota su fase de funcionamiento. Estos descalcificadores funcionan de forma alternante. 4Filtro de carbn activo, con realizacin de contralavados nocturnos para esponjamiento controlado por cabezal automtico. Siendo capaz de retener por si solo toda la presencia de cloro que hay en el agua. El cambio del carbn se efecta dependiendo de las analticas de cloraminas o despus de un ao de funcionamiento.

Descalcificador.

Pretratamiento.

Estapa final equipo de smosis inversa

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4Filtro de una micra para retener las partculas que pueda soltar el filtro de carbn activo. Equipo de osmosis inversa: 4El primer equipo de osmosis inversa que suministra agua osmotizada a las dos osmosis finales (WRO-Gambro) con una produccin de cada uno de los equipos de 20-22 l/min., con sistema de desinfeccin y desincustracin qumica de las membranas y de los anillos de distribucin. 4Programador en cada WRO que controla y monitoriza los flujos de permeado y rechazo, conductividad de entrada y de produccin, etc. Recuperando en su totalidad el agua de rechazo. 4Posibilidad de trabajo con un solo WRO alimentando a todos los monitores, no interrumpindose nunca el suministro de agua ultrapura, ni en caso de avera de uno de los tres osmotizadores. 4Posibilidad de desinfeccin de las membranas y anillo de distribucin en cualquier instante,

alimentando con agua ultrapura a todos los monitores con otro WRO y anillo de distribucin. En condiciones normales cada WRO alimenta a la mitad de los monitores. Sistema de distribucin: 4Los anillos de distribucin son de polipropileno. 4El agua de distribucin sobrante del anillo retorna a la entrada del equipo del WRO para ser tratada de nuevo. 4Mensualmente se realiza una desinfeccin qumica con una solucin muy acida de los osmotizador y de los anillos de distribucin para evitar la formacin del biofilm y el crecimiento bacteriano.

Resultados Desde la puesta en marcha de la nueva planta de tratamiento en 2003, en una sola ocasin y coincidiendo con una remodelacin de la sala de dilisis, se produjo una contaminacin bacteriana de los anillos, que se soluciono intensificando las desinfecciones. Desde los primeros meses de su utilizacin se observo un incremento significativo (p<0,01) del hematocrito y de la hemoglobina, con disminucin de los factores eritropoyeticos que se estaban utilizando. As mismo, otros parmetros de inflamacin, como PCR y beta2 microglobulina tambin mejoraron significativamente.

Anexo 1

Sistema de desinfeccin qumica de anillo de distribucin.

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En conclusin este tipo de instalacin y un correcto mantenimiento, con su protocolo de calidad, garantizan la produccin de agua ultrapura, que se traduce en una mejora clnica evidente.

enviado al dializador no pasa por ultra filtro. Lquido de dilisis ultra puro: Lquido de dilisis producido preferentemente con agua altamente purificada o ultra pura, con menos de 1 UFC/ml y menos de 0,03 UE/ml de endotoxinas y que ha pasado por un ultra filtro inmediatamente antes del dializador. smosis Inversa (OI): Proceso de purificacin del agua mediante el tamizado a travs de una membrana semipermeable, mediante la aplicacin de una presin hidrulica, con rechazo del concentrado inico. Elimina iones y contaminantes orgnicos de peso molecular > 100 D. Pre tratamiento: Se refiere como pre tratamiento a todos los elementos del tratamiento de agua para hemodilisis, situados antes de la smosis inversa. Comprenden: pre filtracin, descalcificador, filtro de carbn, micro filtracin, etctera. Tratamiento de agua en lnea: Tratamiento de agua para hemodilisis (en nuestro caso de smosis inversa) en el que el agua producida es inmediatamente distribuida a los monitores de hemodilisis, sin almacenamiento intermedio. Ultra filtro (para LD): Filtro de carcter submicrnico, situado inmediatamente antes del suministro del Lquido de Dilisis al dializador, en el monitor de Hemodilisis, y que es capaz de retener en dotoxinas, entre otros elementos. UFC: Unidades de Formacin de Colonias.

UE: Unidades de Endotoxinas. KD: KiloDaltons. CQ: Citoquinas. Anexo III

Bibliografa

Anexo II
Definiciones

Agua purificada para hemodilisis: Desde el punto de vista microbiolgico, debe contener menos de 100 UFC/ml y menos de 0,25 UE/ml. Agua ultra pura o altamente purificada: Las guas SEN (en su apartado 3.1.2) definen como agua ultra pura la que rene las siguientes caractersticas: Contenido de contaminantes qumicos de acuerdo con las tablas de sus anexos; conductividad mxima 1,1 S cm (ver apndice 1 de la Gua), medida a 20 C; carbn orgnico total mximo de 0,5 mg/l; nitratos mximo 0,2 ppm; contaminacin bacteriana inferior a 10 UFC/100 ml, determinado por filtracin con membrana, con al menos 200 ml de agua altamente purificada y menos de 0,25 UE/ml. Las guas SEN consideran que el nivel de endotoxinas debe ser inferior a 0,03 UE/ml. Lquido de dilisis ultra filtrado: El LD ya preparado por el monitor a temperatura y concentracin programada, que antes de ser enviado al dializador pasa por un ultra filtro (similar a un dializador) instalado en el monitor. Lquido de dilisis no ultra filtrado: El LD que antes de ser

4European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (part 1), section IV. Dialysis fluid purity. Neprol Dial Transplant 2002; 17 (supl 7): 46-62 4Guas de Gestin de Calidad del lquido de dilisis (2003). Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN). 4Prez Garca R. Papel fundamental del sistema de tratamiento del agua (STA) en la calidad del agua para hemodilisis. Nefrologa 2008; 28: 475-478 4Sobrino P Barril G, del Rey C, , Snchez J.A. Monitorizacin de la calidad del agua tratada on line y del lquido de dilisis (LD). Nefrologa 2008; 28: 493-504 4Nystrand R. Microbiology of Water and Fluids for Hemodialysis. J Chin Med Assoc 2008; 71: 223-229 Agradecimientos A la Unidad de Dilisis del Hospital 12 de Octubre y, en particular, a la colaboracin recibida por el Doctor Alczar, Jefe de la Unidad, y Luis Martn, Supervisor de la Unidad de Dilisis.

junio 2010 INGENIERA HOSPITALARIA