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Medicina, Ribeiro Preto, 30: 335-339, jul./set.

1997

Simpsio: HANSENASE Captulo II

ASPECTOS IMUNOLGICOS DA HANSENASE


IMMUNOLOGICAL ASPECTS OF LEPROSY

Norma Tiraboschi Foss

Docente do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. CORRESPONDNCIA: Norma Tiraboschi Foss - Diviso de Dermatologia - Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Campus Universitrio - CEP: 14048-900 - Ribeiro Preto - SP.

FOSS NT.

Aspectos imunolgicos da hansenase. Medicina, Ribeiro Preto, 30: 335-339, jul./set. 1997.

RESUMO: A distribuio espectral das formas clnicas da hansenase tem sido associada a alteraes imunolgicas do hospedeiro, frente ao M. leprae. Foi verificado que, no plo de maior suscetibilidade, hansenase virchoviana, apresenta depresso da resposta imune celular, associada ao aumento da produo de citocinas supressoras (IL-4 e TGF) e reduo dos nveis de citocinas ativadoras da resposta imune (TNF, IL-1 e IFN). H, ainda, menor produo de elementos responsveis pela oxidao intracelular, como intermedirios do nitrognio (RNI), avaliada pela expresso da enzima NO sintase induzida (iNOS). Por outro lado, no plo de resistncia, hansenase tuberculide, no foram detectadas as citocinas supressoras, em contraste com elevadas concentraes de TNF e IL-1, citocinas indutoras da reao inflamatria. UNITERMOS:

Hansenase; imunologia.

1. ESPECTRO CLNICO-IMUNOPATOLGICO DA HANSENASE Sendo a hansenase doena infecto-contagiosa, que se caracteriza por apresentar formas clnicas, patolgicas e imunolgicas, contrastantes, o seu estudo imunopatolgico torna-se fundamental para o entendimento dos mecanismos fisiopatolgicos, envolvidos no desenvolvimento da doena. Baseando-se na histria natural da doena, observa-se que existe uma forma de alta resistncia infeco pelo Mycobacterium leprae, a hansenase tuberculide (HT), na qual as manifestaes esto relacionadas exacerbao da resposta imune celular, ocorrendo formao de granuloma bem definido, limitao das leses e destruio completa dos bacilos. No outro plo, encontra-se a forma de alta suscetibilidade, a hansenase virchoviana (HV), que se caracteriza por deficincia de resposta imune celular, excessiva multiplicao bacilar e disseminao da

infeco para vsceras e tecido nervoso. a forma de importncia epidemiolgica, pois os bacilos esto maciamente presentes nas leses cutneas, na proporo de 1010 bacilos/g tecido1, propiciando a transmisso da doena por contato fsico. Entre estas formas polares, ilustradas na Figura 1, situam-se as formas instveis da doena, com amplo espectro de manifestaes clnicas. A hansenase dimorfa (HD), pode adquirir caractersticas tuberculide (HDT) ou virchoviana (HDV), ou, simplesmente, permanecer como dimorfa (HDD), dependendo da potencialidade de resposta imune celular do hospedeiro parasita. A medida da resposta imunolgica pode ser efetuada atravs da reao de Mitsuda, que consiste na inoculao intradrmica de suspenso de bacilos (humanos ou provenientes do tatu) mortos pelo calor, cuja leitura feita aps 04 (quatro) semanas, resultando em ppula infiltrada (Reao Positiva) ou ausncia de alterao cutnea (Reao Negativa). 335

NT Foss

M. leprae

IL-4
IL-4 IL-10

M
MHC

-TGF
TNF + + +

IL-12 IFN- +

NK

IL-2

Ts
+

IL-4 IL-5 IL-6 IL-10 IL-13

IFN-
+ Granuloma + TNF

HV
Th2

M B

HT
Celular
Th1

Tc
Figura 1 - Imunologia da hansenase. + M = macrfago; NK = clula NK - natural killer; Th1-Th2 = subpopulaes de linfcito T - CD4 ;

B = linfcito B; Tc = linfcito T citotxico; Ts = linfcito T supressor; IL1...IL12 = interleucinas 1...12; TNF = fator de necrose tumoral; IFN = interferon ; TGF = fator transformador do crescimento - ; HT = hansenase tuberculide; HV = hansenase virchoviana.

Segundo o resultado da reao de Mitsuda, os pacientes podem ser classificados em suscetveis ou resistentes doena, pois a reao sempre negativa em virchovianos e positiva em tuberculides. Tem sido observado que virchovianos e borderline-virchovianos cursam, em sua evoluo, com elevadas concentraes de anticorpos no soro, especialmente os anticorpos especficos do M.leprae, como o anti-PGL1, associado com a depresso da imunidade celular. O PGL1, glicolipdeo fenlico-1, componente de parede celular, especfico do M. leprae, que constitui cerca de 2% da massa total bacteriana, caracteriza-se por ser um antgeno especfico do bacilo, podendo ser encontrado em tecidos, no sangue circulante e na urina de doentes multibacilares. Foi descrita sua estrutura, composta de um trissacardeo, fenol, fitiocerol e de cido micoseossdico2,3,4. detectado tambm em tatus infectados com o M. leprae2,5,6. Este antgeno no apresenta reao cruzada com M. tuberculosis ou outras microbactrias. Na hansenase virchoviana, apesar da exacerbao e especificidade da resposta humoral, esta inefetiva para a eliminao dos bacilos. A eficcia da 336

defesa efetuada por clulas capazes de fagocitar a bactria e destru-la (clulas apresentadoras de antgenos - macrfagos e outras), apresentando s clulas T auxiliares apenas a sua frao antignica, em associao com complexo de histocompatibilidade principal (MHC). Nesta etapa, h interao entre o macrfago e os linfcitos T, capazes de reconhecer o antgeno atravs de receptores de superfcie, desencadeando a resposta imune celular. Esta resposta mediada por diversos fatores, entre eles, as interleucinas ou citocinas, que so glicopeptdeos relacionados s reaes intercelulares. Macrfagos produzem as citocinas, IL-1, TNF, IL-6 e IL-12, que atuam sobre linfcitos T, geralmente a populao de fentipo CD4+ (helper ou auxiliares), que passam a produzir suas prprias citocinas. A IL-12 estimula diretamente a clula NK, induzindo a produo de IFN-, com funo de potencializar a ativao do macrfago. 1.1. Resposta imunolgica Th1 e Th2 Linfcitos CD4+ so subdivididos em Th1 e Th2, com atividades imunorreguladoras especficas, que so mediadas pelas citocinas. A subpopulao Th1

Aspectos imunolgicos da hansenase

produz as citocinas IL-2, IFN- e TNF-, responsveis pela manuteno da resposta imune celular. A IL-2 ativa receptores dos linfcitos CD4+, estimulando a formao de clones celulares, responsveis pela manuteno da produo de citocinas e, paralelamente, estimulam clulas NK, com ao de potencializar uma maior produo de IFN-. O IFN- age sobre macrfagos, estimulando a fagocitose e os mecanismos de ativao celular, levando a maior produo de TNF-, que incrementa a ativao macrofgica, e atuando atravs de um mecanismo sinrgico cclico. A subpopulao Th2 produz as citocinas IL-4, IL-5, IL-6, IL-8 e IL-10. IL-4 e IL-10, que so supressoras da atividade macrofgica, produzindo bloqueio da estimulao de macrfagos, com conseqente desvio da resposta imunolgica. Adicionalmente, IL-4 estimula linfcitos B, que se tornam produtores de imunoglobinas, e mastcitos, que passam a produzir mais IL-4, incrementando a resposta supressora macrofgica. Assim, dependendo da subpopulao de clulas T em atividade, durante o processo inflamatrio, haver predominncia de mecanismos de defesa ou de disseminao da doena (Figura 1). Defesa e/ou resistncia infeco esto relacionadas presena de TNF- e produo de mediadores de oxidao, como reativos intermedirios do oxignio (ROI) e do nitrognio (RNI), elementos fundamentais para a destruio bacilar, intramacrofgica7,8. Entretanto, o M. leprae pode apresentar mecanismos de escape oxidao intramacrofgica, pela produo dos antgenos PGL1 e LAM (lipoarabinomanana), com funo supressora da ativao de macrfagos, proporcionando condies para que o bacilo fique protegido no citoplasma desta clula, multiplicando-se e formando globias (Clulas de Virchow).
2. CORRELAO ENTRE CITOCINAS E MANIFESTAES CLNICAS

est presente no soro de doentes tuberculides e ausente em soro de virchovianos, e que estes resultados estavam correlacionados com a produo de TNF- por clulas mononucleares, de doentes com as formas polares da doena, indicando que a destruio do M. leprae e a formao de granuloma esto associadas presena de TNF-, como mostra a Figura 29.
Unidades de TNF 10/clulas aderentes Unidades de TNF 10 1/clulas aderentes
80

Sem LPS
60

LPS

40

20

HT

HV

Figura 2 - Produo de TNF por clulas mononucleares aderentes (PBMNC) de doentes tuberculides e virchovianos, na presena ou no de lipopolissacardeo bacteriano (LPS).

Alm dos quadros clnicos caractersticos, doentes virchovianos apresentam, durante o tratamento especfico, surtos reacionais, caracterizados por ndulos eritematosos, febre, astenia, artralgia e outros achados tpicos de uma reao inflamatria aguda. O envolvimento destes fatores, com a fisiopatologia da hansenase, tem sido objeto de nossos estudos nos ltimos anos. Em estudo pioneiro para a deteco da citocina TNF- na hansenase, foi observado que esta citocina

Foi observado, tambm, que durante o estado reacional, especialmente na reao do tipo eritema nodoso, comum em virchovianos, h aumento da produo de TNF-, associado com elevao dos nveis de protena-C-reativa (CRP). Isto que sugere que TNF-, citocina inflamatria, pode atuar, estimulando a reao inflamatria aguda, medida pelos altos nveis de CRP, que favorece o aparecimento dos sintomas caractersticos do surto reacional10. Estes resultados so relevantes na fisiopatologia da hansenase, pois caracterizaram o TNF- como a citocina envolvida na defesa, por atividade macrofgica, e na reao inflamatria do eritema nodoso que compromete acentuadamente o estado geral do paciente. Adicionalmente, podem estar associados integrao da resposta inflamatria aguda, na qual ocorre aumento das citocinas pr-inflamatrias (IL-1, IL-6 e TNF-, principalmente). IL-1 e IL-6 atuam sobre o hepatcito, estimulando a produo das protenas da reao inflamatria, entre elas a protena-C-reativa. Quando foi investigado o perfil das citocinas IL-1, IL-4 e TNF-, dentro do espectro da hansenase (Tabela I e Figura 3), observou-se que as concentraes de IL-1 e TNF- foram maiores nas formas tuberculides e dimorfas-tuberculides, enquanto que as outras formas dimorfas (dimorfa e virchoviana) e virchoviana apresentaram nveis baixos dessas citocinas, correlacionados com altas concentraes de IL-411. 337

NT Foss

Tabela I - Nveis de anticorpo anti-PGL1 (Mdia EPM) e das citocinas IL-1, IL-4, IL-6 e TNF (medianas) nas diferentes formas clnicas da hansenase Medianas Classificao HT HDT HDV HV ENL IL-1 44,9 22,5 3,2 0,0 27,8 IL-4 0,0 2,6 60,6 63,4 59,9 IL-6 12,5 12,7 6,9 4,3 13,9 TNF- (pg/ml) 66,8 40,7 0,0 0,0 101,5 Anti PGL1

x EPM
21,9 8,7 32,5 8,6 81,5 15,7 104,9 10,4 108,5 10,3

EPM - Erro padro da mdia; HT - Hansenase tuberculide; HDT - Hansenase dimorfa tuberculide; HDV - Hansenase dimorfa virchoviana; HV - Hansenase virchoviana; ENL - Eritema nodoso lepromatoso.

150 Anti PGL1 IL-1 120

Anticorpo Anti PGL1 (D.O.)

IL-6

Citocinas (pg/ml)

90

TNF IL-4

60

30
,

HT

HDT

HDV

HV

ENL

Figura 3 - Nveis das citocinas IL1, IL4, IL6 e TNF e do anticorpo anti PGL1 no soro de pacientes com hansenase.

Estes dados sugerem que a produo de IL-4, citocina supressora da atividade macrofgica, est relacionada depresso da resposta imunolgica. Ainda dentro deste espectro, foi observado que as concentraes do anticorpo anti-PGL1 foram acentuadamente maiores nas formas bacilferas12, estando associadas com aumento significativo de IL-4 e reduo de TNF- e IL-113. Entretanto, durante o surto de eritema nodoso, mesmo com elevados nveis de anti-PGL1, ocorre aumento de TNF- e reduo de IL-4. Adicionalmente, foi observado que o tratamento poliquimioterpico, especfico para hansenase, reduz os nveis de IL-4 e o fluxo bacilar (reduo da quantidade de anti-PGL1) com conseqente aumento de TNF-13. 338

As alteraes imunolgicas, avaliadas no sangue perifrico ou no sobrenadante de culturas, foram correlacionadas com os resultados do estudo imuno-histoqumico, que mostraram que as formas altamente bacilferas (dimorfa-virchoviana e virchoviana) cursam com elevao acentuada da citocina TGF-1 e de clulas CD8+ no infiltrado inflamatrio. Nas formas de resistncia (tuberculide e dimorfa-tuberculide), entretanto, foi observado nmero elevado de clulas CD4+ e ausncia de TGF-114. Alm disso, em estudo recente, foi observado que, em virchovianos e dimorfos-virchovianos (bacilferos), a produo de intermedirios do nitrognio avaliada pela enzima NO sintase induzida, est reduzida

Aspectos imunolgicos da hansenase

ou ausente15, o que pode ser relacionado presena de TGF-1, clulas CD8+ e IL-4, no infiltrado inflamatrio da leso cutnea. Portanto, pode-se concluir que a imunossupresso da hansenase virchoviana est associada de-

presso da atividade de macrfagos, estimulao de clulas T supressoras (CD8+) e presena das citocinas IL-4 e TGF-1 e, ainda, que esta supresso pode ser atenuada pelo tratamento, ou durante o surto de eritema nodoso.

FOSS NT.

Immunological aspects of leprosy. Medicina, Ribeiro Preto, 30: 335-339, july/sept. 1997.

ABSTRACT : The clinical spectrum of leprosy has been associated with immunological alterations induced by the parasite M.leprae on the host. It was observed that lepromatous leprosy present a depressed cellular immune response associated with elevated production of suppressor cytokines (IL-4 and TGF) and reduced levels of cytokines related with the induction of the immune response (IL-1,TNF and IFN). Furthemore, all these alterations are associated with depressed production of intracellular oxidative elements responsible for the parasite destruction, the reactives of oxigen and nitrogen, the latter evaluated by the enzyme induced NO synthase (iNOS). On the other hand, in tuberculoid leprosy, high levels of inflammatory cytokines and absence of suppressor cytokines have been described. UNITERMS:

Leprosy; immunology.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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