CAPITULO 8

Enfermedades de la pulpa y de los tejidos periapicales

ENFERMEDADES DE LA PULPA

DENTAL
La pulpa dental
es

queos, vasos linfticos, nervios mielinizados y

do que se encuentra entremezclado en forma abundante con vasos sanguneos muy pe-

un tejido conectivo delica-

no mielinizados, y clulas no diferenciadas de tejido conectivo. Igual que otros tejidos conec-

la dentina y del tejido pulpar. Sin embargo, Brnnstrm y Lind, entre otros, informaron,
que los cambios en lapulpa se pueden presentar

se presenta en cualquier parte del cuerpo. Factores etiolgicos en la enfermedad pulpar. La mayor parte de los casos de pulpitis son, principalmente, resultado de la caries dental en la cual ha habido invasin bactriana de

inflamacin que

tivos que se encuentran en el cuerpo, reacciona a la infeccin bacteriana u otros estmulos mediante una respuesta inflamatoria. Sin embargo ciertos aspectos anatmicos de este tejido conectivo especializado, tienden a alterar la natuparedes calcificadas de la dentina impide la. hinchazn excesiva del tejido que ocurre en las fases hipermica y edematosa de la inflamacin en otros tejidos. El hecho de que los vasos sanguneos que alimentan al tejido pulpar deban entrar al diente a travs de un foramen apical muy pequeo impide el desarrollo de un extenso abastecimiento sanguneo colateral a la parte

ralezay el curso de esta respuesta. El que se encuentre encerrado el tejido pulpar dentro de las

inflamada-j.lrs actas de una4onferencia sobre la biologa de-liFlFa dlntal humana y de los muchos aspecto$ de su patologa fueron editadas por Siskin y publicados en"t973. El lector interesado se puede dirigir a esta publicacin
para uqa revisin detallada. Las enfermedades de la pulpa dental que se van a considerar en esta seccin son las que principalmente se presentan como secuelas de la caries dental. Las reacciones que son seguidas por diversas lesiones mecnicas,trmicas y qumicas son examinadas en el captulo 10. Los trastornos secuenciales casi siempre son de tipo inflamatorio y no difieren bsicamente de la

incluso con muy poca caries dental represntada por la desmineralizacinlimitada al esmalte, que aparece como manchas blancas sin que haya una cavidad real. En ocasiones, existe invasin bacteriana en ausencia de caries, como en el caso de la fractura del diente que expone a la pulpa a los lquidos bucales y a los microorganismos, o como resultado de una bacteriemia. Robinson y Boling informaron que las bacterias que circulan en el torrente sanguneo tienden a colonizar o acumularse en sitios de inflamacin pulpar, como la que puede seguir a una lesin qumica o mecnica de la pulpa. Estos autores denominaron a este fenmeno particular como "pulpitis anacortica". Auque la anacoresis representa un mecanismo distinto de la infeccin bacteriana de una pulpa intacta, tal vez se presenta en un nmero clnicamente in_ significante de casos de pulpitis, si se los compara con el de casos que son resultado de la caries dental. La importancia de los microorganismos en la etiologa de la pulpitis ha sido confirmada por Kakehashi y colaboradores, quienes produjeron exposiciones pulpares quirrgicas en ratas libres de grmenes. Se encontr que no se desarrollan pulpas desvitalizadas o infecciones periapicales incluso cuando existe gran impactacin de comida. En contraste, los animales con-

194

ENFERMEDADES DE oRtGEN MtcRoBtANo

vencionales rpidamente desarrollaron necrosis pulpares completas. La pulpitis tambin puede surgir como resultado de la irritacin qumica de la pulpa. Esto se presenta no slo en una pulpa expuesta a la cual se le aplic algn medicamento irritante,

sin de la corriente electroquirrgica a travs de

la dentina interpuesta entre la. amalgama y la

pulpa. Durante la Segunda Guerra Mundial se inform de un trastorno que clnicamente simulaba pulpitis por la presencia de odcintalgia o dolor dental en el personal que volaba a grandes altitudes y que ha sido llamado aeroodontalgia. Es relativamente poco comn y se asocia en particular con los dientes que se acaban de obturar. El trabajo de Orban y Ritchey sugiere que el dolor en la descompresin por lo regular no se presenta en las pulpas normales. Es interesante, que la aeroodontalgia puede demorarse por horas o incluso das despus de la descompresin o el ascenso a grandes altitudes. Aparentemente ocurre el mismo problema en las tripulaciones submarinas y en los astronautas. Se ha informado de algunos casos de dolor localizado en los dientes, que semejan la aeroodontalgia y que representan aerosinusitis y no estn relacionadas con los dientes. Al parecer la pulpitis puede ser causada por diversas circunstancias, y cada una produce un efecto daino sobre la pulpa dental. Este efecto no es especfico, pero por lo regular se puede encontrar la naturaleza del agente o agentes etiolgicos por el estudio de los aspectos clnicos o microscpicos del trastorno o por ambos. Clasificacin de la enfermedd pulpar. La enfermedad pulpar de naturaleza inflamatoria ha sido clasificada en diversas formas; la ms simple es la divisin en pulpitis oguda y crnico. Adems, algunos investigadores clasifican ambas pulpitis en distintas formas. Puede existir pulpitis parcial o pulpitis subtotal, dependiendo de la extensin en que est afectada la pulpa. Si el proceso inflamatorio se limita a una porcin de la pulpa, por lo regular coronal, como lo es el cuerno pulpar, el trastorno ha sido llamado pulpitis parcial o focal. Si la mayor parte de la pulpa est enferma, se usa el trmino pulpitis generalizada o total. Otra clasificacin de pulpitis tanto aguda co-

sino tambin en las pulpas intactas que se encuentran debajo de las cavidades profundas o
moderadamente prqfundas dentro de las cuales

se inserta algn maferial irritante de obturacin. Sin duda alguna esto es resultado de la penetracin de las sustancias irritantes dentro del tejido pulpar por va de los tbulos dentinales. Sin embargo, en muchas ocasiones la pulpa puede responder a la irritacin formando dentina de reparacin. Los cambios trmicos graves en un diente tambin pueden producir pulpitis. Esto es ms comn en los dientes que presentan grandes restauraciones metlicas, en particular, cuando existe un aislamiento inadecuado entre el mate-

rial de obturacin y la pulpa. El calor y sobre todo el fro se transmiten a la pulpa, producen dolor,'y si el estmulo es prolongado e intenso, provoca una pulpitis real. Los cambios trmicos moderados pueden estimular la formacin
de dentina de reparacin, y esto es un fenme-

no relativamente comn.
Robertson y colaboradores informaron de un estudio histolgico de los efectos sobre la pulpa

de una corriente electroquirrgica aplicada a una restauracin metlica en los dientes en un mono rhesus. Los dientes sujetos a una aplicacin breve de la corriente electroquirrgica sobre restauraciones cervicales mostraron pruebas histolgicas de un dao mayor tanto a
la pulpa como a los tejidos periodontales. Veinticuatro horas despus de la aplicacin de la corriente, se observ necrosis de coagulacin del tejido pulpar adyacente 4-la-+stauacin. Al final de una semana, Fporcin coronal-dela pulpa estaba necrosada. Una lnea bien definida de demarcacin separaba al tejido pulpar necrosado del vital. Tambin se vieron reas focales de necrosis con resorcin de tejido mineralizado en las bifurcaciones de los dientes mulirradiculares. A las ocho semanas, la necrosis afectaba toda la pulpa. La prdida del ligamento periodontal y la resorcin osteoclstica del

motrnica

se basa en

la presencia o ausencia de

hueso.interradicular fue un hallazgo comn en los dientes multirradiculares, y se seal que varios estaban afectados con una inflamacin

granulomatosa periapical.

El

comunicacin directa entre la pulpa dental y el medio bucal, por lo regular a travs de una lesin cariosa grande. Se ha usado eltrmino pulpitis abierta (pulpitis aperta) para describir los casos de pulpitis en los que la pulpa obviamente se comunica con la cavidad bucal, mientras que los casos en los que no existe tal comunicacin

efecto sobre la

se describen como pulpitis cerrads (pulpitis

pulpa aparentemente fue el resultado no de una temperatura alta sino ms bien de la transmi-

clausa). En ambas, los aspectos clnicos e histolgicos de la pulpitis abierta y cerrada tienen di-

ENFERMEDADES DE LA

puLpA y

DE

Los rEJtDos pEnAptcALES 4gE

ferencias que se refieren a la presencia o a la ausencia del drenaje. El proceso bsico es el mismo en cada caso, pero se ha usado la clasificacin como una ayuda para entender las variaciones n los aspectos clnicos que se presentan en dichos casos. PULPITIS

En esta seccin, la pulpitis se estudiar bajo dos tipos principales de enfermedad: la aguda y crnico. Adems, se llamar la atencin a las diferencias en los aspectos clnicos e histolgi cos que dependen de la extensin de la inflamacin y de si se presenta drenaje. No se har una clasificacin de pulpitis ms all de la que dependa de la duracin del proceso. Pulpitis focal reversiblq Una de las primeras formas de pulpitis es la conocida como pulpitis focal reversible. En un tiempo se le denomin hiperemia putpar. Stn embargo, se sabe que la dilatacin vascular se puede presentar como artefacto a partir de la accin de "bombeo" que se hace durante la extraccin dental y en forma patolgica como resultado de la irritacin dentinal y pulpar. Es

por eso, que esta pulpitis leve, pasajera,

temprana, localizada principalmente en los extremos pulpares de los tbulos dentinales irritados, en la actualidad se conoce como pulpitis focal reversible. Aspectos clnicos. Un diente que presente pulpitis focal es sensible a los cmbios trmicos,

fro. La aplicacin de hielo o de lquidos fros al diente provoca dolor, pero ste desaparece al eliminar el irritante trmico con la restauracin de la temperatura normal. Tambin se encontr que dicho diente responde a la estimulacin con el vitalmetro pulpar elctrico al nivel ms bajo de corriente, lo que indiea un umbral de dolor bajo (o una mayor sensibilidad) que en los dientes normales vecinos. Los dientes en los que aparece este trastorno por lo regular muestran lesiones cariosas profundas, grandes restauraciones metlicas (en particular sin un aislamiento adecuado), o restauraciones con mrgenes defectuosos. Aspectos histolgicos. La pulpitis focal se car actenzz microscpicamente por la dilatacin de los vasos pulpares (fig. 8-1). Se puede reunir lquido de edema debido al dao a las paredes capilares, que permite la extravasacin de los glbulos rojos o la diapdesis de los leucocitos. Es posible que pueda haber trombosis por el flujo lento de la sangre y la hemoconcentracin que se debe a la trasudacin del lquido a partir de los vasos. Tambin se ha pensado que puede haber autoestrangulacin de la pulpa como resultado del aumento de la presin arterial que ocluye las venas en el foramen apical. Boling y Robinson creen que esto es incorrecto porque la pulpa puede tener varios vasos aferentes y eferentes y diversos formenes, lo que hace poco probable que exista autoestrangulacin. Tratamiento y pronstico. La pulpitis focal por lo general se considera como un trastorno

en particular al

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ENFERMEDADES DE oRtcEN MtcRoBtANo

reversible, si se'elimina el irritante antes de que dae gravemente la pulpa. Por tanto se debe eliminar y restaurar una lesin cariosa o sustituir una obturacin defectuosa tan pronto como se descubra. Si la causa primaria no es corregida, a la postre se presenta una pulpitis extensa, con la subsecuente "muerte" de la pulpa.

Pulpitis aguda

La inflamacin aguda extensa de la pulpa dental'es una secuel inmediata y frecuente de la pulpitis focal reversible, aunque tambin puede ocurrir como una exacerbacin aguda de un proceso inflamatorio crnico. Existen diferencias importantes en los aspectos clnico y micrqscpico entre la pulpitis aguda y la crnica. {spectos clnicos. La pulpitis aguda se presenta en un diente con una lesin cariosa amplla

sibilidad de la pulpa. Cuando ocurre necrosis del tejido pulpar, esta sensibilidad se pierde. Es ms probable que exist dolor intenso cuando la entrada a la pulpa enferma no es muy amplia. La presin aumenta por la falta de escape del exudado inflamatorio, y existe una rpida diseminacin de la inflamacin a travs de la pulpa, con dolor y necrosis. Hasta que esa inflamacin o necrosis se extienda por debajo del tejido pulpar dentro del pex radicular, el
diente no esta particularmente sensible a la percusin. Cuando existe ua gran eavidad abierta, no hay oportunidad para que exista presin. De esa manera, el proceso inflamatorio no tiende a diseminarse rpidamente a travs de la pulpa. En este caso el dolor que experimenta el paciente es un dolor sordo, pulstil, pero el diente an es sensible a los cambios trmicos. La persona que presenta una pulpitis aguda grave est muy molesta y moderadamente enferma. Por lo regular est aprehensiva y deseosa de una atencin inmediata.

o una restauracin, por lo comn un defecio a

cuyo alrededor existe "calies recurrente".

Incluso en sus primeras etapas cuando la reac-cin inflamatoria afecta slo una porcin de la pulpa, por lo regular el rea se encuentra justo bajs.la les_in cariosa, hay dolor relativamente _intenso provocado por cambios trmicos, en particular los causados por hielo o por bebidas fras, Fn forma caracterstica, este dolor persiste incluso despus de que ha desaparecidb o se ha eliminado el estmulo trmico. Sin embargo, en un estudio clinicopatolgico realizado por Mitchell y Tarplee se encontraron pruebas de que la evaluacin del tipo o grado de pulpitis presente por la sensibilidad ya sea al calor o al fro es una falacia, puesto que en su io, la mayoria de los pacientes que present dlgn tipo de pulpitis, mostr un aumentoen la/sensibilidad tanto al calor como al fro. ha sido confirmado por Seltzer y co ulenes tambin afirman que la intensidad del solo est relacionada parcialmente con la dad de la respuesta inflamatoria. Otros
son: el establecimiento de drenaje, las experiencias previas del paciente, las emociones, etc. Cuando una mayor proporcin de la pulpa se encuentra afectada, con formacin de abscesos intrapulpares, el dolor se puede volver ms intenso y con frecuencia se describe como de tipo

Aspectos histolgicos. La pulpitis aguda

temprana se caracteriza por la continua dilatacin vascular que se ve en la pulpitis focal reversible, acompaada de la acumulacin de lquido de edema en el tejido conectivo que rodea a los vasos sanguneos muy pequeos. Se aprecia revestimiento de leucocitos polimorfonucleares a lo largo de las paredes de estos canales vasculares, y estos leucocitos emigran con rapidez a travs de las estructuras revestidas de endotelio en nmero cada vez mayor. Pronto se pueden encontrar grandes cmulos de leucocitos, en especial bajo una rea de penetracin cariosa. En esta etapa, por lo regular se han destruido los odontoblastos de esta regin. Al principio del curso de la enfermedad, los

leucocitos polimorfonucleares se encuentran

confinados a una zna localizada, y el resto del tejido pulpar aparece relativamente normal. Incluso en este periodo puede e_xistir una destruccin localizada de tejido pulpar y la formacin de un pequeo absceso conocido como abs(uso pulpar, que contiene pus y que proviene de la rotura de los leucocitos y de las bacterias, as como de la digestin del tejido (fig. 8-2). En la seccin tisular, debido a la prdida del pus lquido, a menudo este absceso aparece como un pequeo espacio vaco rodeado por
una banda densa de leucocitos (fig. 8-3). Es ms probable que se fcrrme absceso cuando la entrada a la pulpa es muy pequea y no hay drenaje. Finalmente, en algunos cases y en unos pocos das, el proceso inflamatorio agudo se extiende

lancinante. A veces-es continuo, y su intensidad aumenta cuando el paciente descansa en forma horizontal. La aplicacin de calor puede causar una exacerbacin aguda del dolor. El diente reacciona al vitalmetro elctrico pulpar a un nivel ms bajo de corriente que los dientes normales vecinos lo que indica un aumento de sen-

ENFERMEDADES DE LA PULPA Y DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES

gT

i
Fig' E 2' htlpltls agudo aa lorngctn dc absccso pulpar. Existe una inflamacin difusa de la cmara pulpar en por debajo de la lesin cariosa (1) con formacin e un roc circunscrito di ;il;, un absceso pulpar (2). En B, la lesin cariosa (1) ha favorecido slo una inflamacin focal de la pulpa .o" o".ion d ausceso (.2).
l

I l'

Absceso putpat. La microfotografia de atto poder.de la figura 8-2, muestra et vaco usado por la prdida del_contenido supurativo del absceso V lu UunAu fi_ mitante de leucocitos.

fig, &-3.

l,

lar o en casos de infeccin con microorganismos de baja virulencia.

que se presenta con mayor frecuencia en las personas que tienen una alta resistencia tisu_

parece

la pLrlpitis posterior a la invasin cariosa, con_ tiene grandes cantidades de bacterias. 'Estos microorganismos por lo regular son una pobla_ cin mixta y consisten de los que nor-un"nt. se encuentran dentro de la cavidad bucal. Tratamiento y pronstico. No existe un tra_ tamienro eficaz de Ia pulpitis aguda que afecta a la may_o-r parte de la pulpa, que pueda preser_ varla..Una vez que se presenta ste grdo de pulpitis, el dao es irreparable. En ocaIiones, la pulpitis aguda -en especial con una cavidad abierta- puede quedarse latente y entrar en una etapa crnica. Sin embargo esto es raro y

sufre licuefaccin y necrosis. Esto algunas veces conocido como pulpitis supurativa aguda (fig. 8-4). Lu.pl1pa, en especial en las ltimas etapas de
es.

To9a la capa odontoblstica degenera. Si la pulpa se cierra al exterior, hay preiin conside_ rable, y todo el tejido pulpar sufre de desin_ tegracin rpida. Se pueden formar numerosos abscesos pequeos, y al final, toda la pulpa

hasta afectar la mayor parte de la pulpa de tal manera que los leucocitos neutrfilos la llenan.
l,

498

ENFERMEDADES DE ORIGEN MICROBIANO

co0 lom no

Fig.
.uo

Fig. E-4. Pulpitis aguda. Toda la pulpa se cncuentra

afectada (pulpitis total), y puracin.
se ptesenta

una zona focal de su-

sobre la pulpa mecnicamente expuesta estimul la produccin de un puente dentinal sobre la pulpa. El espacio circunscrito en la pulpa es un artefacto y no un absceso pulpar.

pumt" de dstna. El hidrxido de calcio que

5.

Cfcttrlzretn dc

ua

crpocltt

ptlW tnfu
se

coloc

En las etapas muy tempranas de la pulpitis frecuencia ocurre como enfermedad crnica desde su inicio. Como en la mayor parte de los aguda que afcta slo una zona limitada de que indican que la pulpotoma trastornos inflamatorios crnicos, los signos y d, existen datos (la remocin de pulpa coronal) y la coloca- los sntomas son mucho ms leves que los de la forma aguda de Ia enfermedad. iiOn " un material tano que favorezca la Esta forma de pulpitis tambin se ha clasificificacin, como el hidrxido de calcio, en

teji-

calla entrada de los canales radiculares, puede dar como resultado la sobrevivencia del diente. Es-

cadoenabiertaycerrada, pero, comoenlapulpitis aguda, la clasificacin es artificial. Existen ta tcnica tambin se usa en casos de exposi- diferenciaE menores en los aspectos clnicos e ciones pulpares mecnicas sin infeccin obvia histolgi96s, pero se han explicado sobre una base pqy'amente fisica. Se conoce una forma es(fig. 8-5). Los dientes que se encuentran afectados con pecia)/de pulpitis crnica que presenta tales aspulpitis aguda pueden ser traados mediante la pelos caractersticos que vale la pena sepa-obiuracin de l-os conductos radiculares con un--4rla. Se le conoce con el nombre de pulpitis himaterial inerte, teniendo cuidado que la cmfra perpldstica crnica y ser descrita por separa-

pulpar y los conductos radiculares se puedan es- do. terilizar. Cuando la pulpa se abre al principio Aspctos clnicos. El dolor no es un hecho para evacuar cualquier pus, con frecuencia se predominante de la pulpitis crnica, aunque alescapa una gota de lquido de color amarillen- gunas veces el paciente se queja de dolor sordo, to, y si la operacin se realiza sin anestesia, el moderado, que con frecuencia es ms intermipacente de inmediato siente alivio al dolor. tente que continuo. La reaccin al cambio trExisten numerosas tcnicas para el tratamiento mico se reduce en forma dramtica en comparacin con la de la pulpitis aguda. Debido a la eficaz del conducto radicular.

La pulpitis crnica puede surgir en el caso de ra la estimulacin que se realiza con el probauna plpitis aguda previa latente pero con ms dor elctrico de vitalidad pulpar, en contraste
t1

Pulpitiscrnicadegeneracindeltejidonerviosoenlapulpapaafectada, con frecuencia aumenta el umbral

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ENFERMEDADES DE LA PULPA Y DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES

49S

con los- casos de pulpitis aguda, en los que por lo regular el umbral est disminuido. Los aspectos generales de la pulpitis crnica n9 s9n distintivos, y puede haber una participa_ cin intensa de la pulpa en ausencia de sntomas importantes. Aun en los casos de pulpitis crni_ ca con lesiones cariosas abiertas ampliarnente y con exposicin de la pulpa al medio bucal, exis_ te poco dolor. El tejido pulpar expuesto puede ser manipulado mediante un instrumenio pe_ queo, pero aunque haya sangrado, a menudo no hay dolor. Como Seltzer y colaborac.lores hi_ cieron notar, las pulpas se pueden volver totalmente necrosadas sin que exista dolor. Aspectos histolgicos. La pulpitis crnica se caracteriza por la infiltracin del tejido pul_ par por cantidades variables de clulas mono_ nucleares, principalmente linfocitos y clulas plasmticas (fig. 8-6). Por lo regular los capilares son prominentes; es evidente la actividad fibroblstica, y se ven fibras colgenas, a menudo unidas en haces. Algunas veces existe un intento por parte de la pulpa de limitar la infeccin meiante el depsito de colgeno alrededor de la zona infla_ mada. La reaccin tisular puede semejar la for_ macin de tejido de granulacin. Cuando esto ocurre sobre la superficie del tejido pulpar en una exposicin amplia, se ha aplicado el trmi_

no de pulpitis ulcerosa. Con la ayuda de tin_ ciones bacterianas se pueden micro_ organismos en el tejido pulpar,"nao.rt.a. en la en especial zona de una exposicin cariosa. En lgunos ca_ sos la reaccin pulpar vacila entre unu-fare ugrrda y una crnica. Esto es cierto no slo para la inflamacin difusa sino tambin para la forma de enfermedad pulpar caracterizida por la for_ macin de abscesos pulpares. De estaiorma, un absceso pulpar puede ser latente y estar rocleaclo por una pared de tejido conectivo fibroso. En casi todos los casos al final la pulpa est afectada en su totalidad por el proces inflama_ torio crnico, aunque esto puede tomar mucho tiempo y presentar pocos sintomas clnicos.
Tratamiento
la pulpitis aguda. Tarde o temprano se pierde la integridad del tejido pulpar y se necesiia ya sea del tratamiento de los conductos radiculres o de la extraccin del diente.
de la pulpitis crnica no difiere gran cosa del de

y pronstico. El tratamiento

Pulpitis hiperplstica crnica (Plipo putpar)

cuente y se presenta ya sea como una lesin cr_ nica desde el principio o como una etapa crnica de una pulpitis aguda previa.

Esta enfermedad pulpar crnica es poco fre_

**,H; ,*t{::"':!#:'-. j:l1,tylo..l_9^.,.:1..di.'11. muestra afeccin difusa por tas ctutas inftamatorias crnicas. La to poder se ;:T::",:$il:i::1tl::,1y1..x11.*;t;iil:;,;;ffi;#:,ff:f:#if#,X.?31'J."#lT;ii il,J3|::f ve una infiltracin difusa de iinfocitos y.eiutas plasmticas.r, t-,b.;;;;
o'1;t;;"'"':;;;';j:ii:il4$#.

500

oRtGEN MtcRoBIANo ENFERMEDADES DE

cuidadoso Asoectosclnicos.Lapulpitishingrn||'licahiperplstica.Entalescasossepuedehacerla .*."ii iiincion m"aiunit-tl ou*ttt es una protiteracioh crni'ca "iub"rurrt., i'"1'!-,"i.nXTS j'"Xtff ffi liil[::3"fi -"$"'gi"-t hiJol;;'- El tejido'hiperplsmado. Se Presenta ca u to"-ait"i] granulacin for' y en adultos u"t"i' ;;i;A nios tico sicamentJ -tti de d' errcas iii' a" ieji$g 'conectivo con grandes lesiones

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ENFERMEDADES DE LA PULPA Y DE LOS TEIIDOS PERIAPICALES

5{t1

gue de la que se presenta en cualquier lugar de la cavidad bucal y en otras partes del cuerpo.

PULPITIS

Tratamiento

perplstica crnica puede persistir como tal por muchos meses o por varios das. El trastorno no es reversible y se trata mediante la extraccin del diente o la extirpacin de la pulpa.
Necrosis gangrenosa de ta pulpa

pronstco La pulpitis hi-

Agudo+
I
I

Crnico

+
PfR.IODONTITIS

APICAT CrOnico

lgrdo.---t----""ABSCESo PER|AP|CAt

+=

GRANULOMA ptRtAptCAt

La pulpitis no tratada, ya sea aguda o crnica, finalmente producir necrosis completa del tejido pulpar. Como ste por lo general se asocia con infeccin bacteriana, algunas veces se
gsngrena pulpar; la gangrena se define como la que se han hecho muchos intentos para asociar la gangrena pulpar con un microorganismo especfico, puede ser causada por cualquier ger-

Agudo=-Cnco /
G /-/
osTEoMtEt-tTts

Orrrrrrr*o**ro,

ha aplicado a este trastorno el trmino

Agudo

-----

Crnco

de

necrosis del tejido debida a la isquemia, con una infeccin bacteriana superimpuesta. Aun-

VZ**"
PEROSTITIS

-\\

men saprfito que invada al tejido. La gangrena pulpar no se debe considerar como una forma especfica de enfermedad pulpar sino simplemente el resultado final ms compteto de la pulpitis en la que existe una necrosis total del tejido. Algunas veces se presenta un tipo de gangrena conocida como gongrena seca cuando la pulpa muere por alguna razn no explicada. La pulpa no vital mantiene sus caractersticas histolgicas generales, siendo no purulenta. Este trastorno se puede deber a alguna lesin traumtica o a un infarto.

"ffi -___,-*-rrro l.b. l.t. Intcrrclacioncs

dc la tnfecln

-/---

pct&t.

GRANULOMA PERIAPICAL
(Perio dontits apical)

El granuloma periapical es una de las ms comunes secuelas de la pulpitis. Esencialmente es

(fie. 8-9).

una masa localizada de tejido de granulacin crnico que se forma en respuesta a la infeccin

fri

ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS

PERTAPTCALES
se

puede seguir una sola direccin, allvs de los

la pulpa dental, la diseminacin deftroceso

se pueden

Una vez que

/
pe_

ha establecido la infecqn en

conductos radiculares y dentro

riapical. Aqu

versas circunstancias.

ciones tisulares diferentes, dependiendo de di-

preselbr varias reac-

!lla

regin

reccin periapical. La presencia de conductos radiculares laterales o accesorios que se abren en la superficie lateral dela raz a cualquier nivel, es una desviacin anatmica bien reconocida por donde se puede diseminar la infeccin. Esto daria lugar al surgimiento de un granuloma "lateral" o a una lesin inflamatoria relaciona,<l-a. Nicholls estudi la importancia de este
suceso, en particular en

Se debe sealar aqu que la diseminacin de la infeccin pulpar por lo regular se hace en dii

i
:

i.

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lil

r!

fl

el tratamiento

dntico.

endo_ de

Aspectos clnicos.

rar este punto.

Es importante mencionar que estas lesiones periapicales no representan entidades indiv! duales y distintas, sino que en la mayor parte de los casos ms bien existe una transfoimacin sutil de un tipo de lesin a otra. Adems, se debe apreciar que en algunas lesiones es posible cierto grado de reversibilidad y entendir con claridad las interrelaciones entre los tipos de infecciones periapicales, y el diagrama eiquemtico que se muestrr en la figura 8-8 ayuda a acla_

que la infeccin se ha diseminado ms all de los lmites de la pulpa dental puede ser una sensibilidad notable del diente afectado a la percusin, o dolor leve que aparece cuando se muerclen o se mastican alimentos sliclos. En algunos casos el diente se siente ligeramente agrandado en su alvolo y de hecho puede estarlo. La sensibilidad se debe a la hiperemia, el edema y la inflamacin del ligamento periodontal apical. El granuloma periapical crnico iernDrano o incluso totalmente desarrollacio rara vez presenta algn aspecto clnico ms grave que lo

La primera prueba

il2

ENFERMEDADES DE ORIGEN MICROBIANO

que se acaba de describir. En realidad muchos casos son por completo asintomticos. Po( lo regular no existe perforacin del hueso suprayacente y de la mucosa bucal con formacin de

un trayecto fistuloso -a menos que la

lesin

sufra una exacerbacin aguda. Aspectos radiogrficos. Los primeros cambios periapicales en el ligamento periodontal aparecen como un engrosamiento del ligamento

en el pex radicular (fig. 8-10). Como existe proliferacin de tejido de granulacin y contina la resorcin concomitante de hueso, el granuloma periapical aparece como una zona radiolcida de tamao variable que al parecer se encuentra unida a la punta delaraiz (fig. 8-l l). En algunos casos esta radiolucidez es una lesin bien circunscrita, demarcada en forma definitiva del hueso que lo rodea. En estas ocasiones algunas veces se ve una linea radioopaca delgada o zona de hueso esclertico que est delineando la lesin. Esto indica que la lesin periapical es progresiva, lenta, de larga duracin, y que probablemente no ha sufrido una exacerbacin
aguda. En otras ocasiones la periferia de los granulomas aparece en la radiografa como una mezcla difusa de lazonaradiolcida con el hueso que la rodea. Esta diferencia en el aspecto radiogrfico no se puede usar para distinguir entre las di-

Fig. E-9. Granuloma periapical. El granuloma con frecuencia permanece unido a la ralz cuando se extrae el diente.

ferentes formas de enfermedad periapical. Aunque la radiolucidez difusa puede sugerir una fase ms aguda de la enfermedad o una lesin que se expande con mayor tapidez, este no es necesariamente el caso. Adems, en oca-

Fig. 8-10. Periodontitis apical

temptana. Existen datos radiogrficos del engrosamiento de la membrana periodontal apical como resultado de la lesin cariosa
amplia que afecta
a la

pulpa dental.

ENFERMEDADES DE LA PT]LPA Y

DE

LOS TEJIDOS PERIAPICALES

5(B

l':r

io

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t g?:Ese

Fig.E-rl.Granulomaperiapica!.Laradiolucidezperiapicalsignificadestruc.,uffio.
ira
t-*
rffi5

granulacin' El incisivo centril maxilar

ffilill":atl.i"xH:i:il!;.u"u
cular.

r"'

(xi;;;; ;i; .;;i.;;;;

t'u";;;

;."

p.di;;

;;;;;;ffiil*,ou. que are*a la purpa. Los incisivos , con formacin subsecuente de

-"o.riiiJ'tr,"r

siones se observa cierto grado de resorcin radi_

p"_ ""_ ro por lo regular esto nof un "r"uU.i_J.rrto un anlisis cuantita_ o.^...l!inos 25 granulomas periapicales y temprano. Cuando el :t:r"^ Feso ," ,.roiu.l-.*irt. o:no qurstes periapicales. Adems, proliferacin de fibrofasto, estable_ v " cleron las- proporciones de los linfocitos teliates y formacin de conuct;';;;;i;r., "ul"i.""_ B ms pequeos as como " nu-"-rur*iiriJlru, ll-u."oCt99ulina_positivos como la de las clu_ ras ptasmatlcas de acuerdo delicadas de tejido conectivo a la ifigr.-_ri'_r:1. noglobulina y a la distribu.iOn clase de inmu_ Por lo comn los nuevos capilares se " in_"riglr_ en_ bulina en los granulomas periapicalei cuentran revestidos por clulas v .r,'lo, endoiales quistes. Estos autores hinchadas. Esta es un tesin ;; encontraron que los .;._;._ go.r. con srit u yen el 24 mognea que est compuesta principalmenie Vo, ro, lin r'.ito, " TT.,fu celulas plasmticas rovo, las "l macrfagos, Iinfocitos, y- clulas elTVo,los neutr_ filos el 4Vo,los fibroplastos el a}Vo,lo;;i;;;"_ calificada como_ un g.unto*u J" ih;;"r, ,i* in*""_ tos vasculares el 6go, y las clulas Lpit.ii"i., rarro. Lomo Athanassiades y Speari, y page .l y 590 de rodas tas cluai ae u t.sin. i;;';;i",

vecino a esta rea. en ocasiong/exi". *ri"iO, macro o microscpica delaltntu " tu,uii,

con infiltracin de clulas lnflama_ torias cnicas. La inflamacin V ui"r_.rr" f._ cal de la vascutaridad det tejid;i;;;;.r"r"" asociada con la resorcin aei r,,lro a"'rJJorr.

"__ flep.como hiperemia y edema del igamento perrodontal

de el principio.no pasa por una fur" uguu;

. Aspectos histolgicos. El granuloma pe_ riapical.que sutge .oino un proceso crnico des_

."*2i"" tivos en los granulomu, p".ipi"a, S;;; laboradores emprendreron

y de. clulas giganres .on ,lo rrnu q"" oi. .Clu_ Ia plasmtica. Como los innumerables estudios histopatol_ {icos no han podido proporcionar datos-defini_ tivos. con respecto a li aiitriuucion o. los elementos inflamatorio, los c.iul;;;;;.u"_ v

colaboradores sealaron, los granulomas inmu_ nitarios rienen ms linfoitos pf"r_a,i_ cas que los granulomas no inmunitario-s "fU", que son colecciones relativamente puras de macrofagos

0l

ENFEAMED/.,ES DE

ONrc&I MICROBIA{O

destructivo de sables de gran parte del potencial periapical. Por otro lado' es muy lmlesin

la

ilffi
;;"

iu piit.n"iu de linfocitos productores en los !'*ri."*ri"s y de clulas plasmticasse sabe debido a que ;i;periapicales

de la Erre tos anticuerpos son los moduladores su especii ta enfermedad' Adems'

rtj"n"J ii.uA puede proporcionar indicios

a los anti-

"""* Y quistes PeriaPicales' o*ut "'a -mcrfagos

Los
n

granueste modo, a las causas de los

cromca es una dJ clulas hetergenas' por lo ;;i"if"sa ;;;;;;;";ttadas por clulas mononucleares aii.t*t"t " los macrofagos, como-Adams seapel. La causa de la diferenciacin de leslones y las qusticas no se puede deti"tL"i.t tOlidas 1;; uii.' .io"ti en las poblaciones de ;tttl"t i"fatorias de los granulomas y delos quistes. No hubo diferencias en la c-omPosrcron La mirsa uid a la il;;inflamatorias, en produccin de tapteat, - ---- compuesta itt.ii" de granulacin tilonofoU"finas' o en la djstribucin de la inuzest ' il"ogiu"rinu entre granulomas y quistes. fael En gunos granulJmas' gran nmero de en inflamatorias, que forman aproximadamente v se renen resiot'ei, go"itot ingieren el material lpido llamadas clu5zolo delos elementor ?;;;;;;ias fittando lminas d las (46%), [nfocitos ;;;;;,

y otros fagocitos.monolal rnarcas de la inflamacil grade nulomatosa, que es una forma especfica crnica. comparado t9l lu tl41: i;tfil;;i
r"l"ur"t
son

macin granulomatosa, la inflamacion -t*i.u:t".. de organizacin' Ms bien

il;i'-;;

consistan

en macrfagos jqo), Tambin se I neutrfilos lur t'po"tosas (fig' 8-13' B)' ptusmaiic-as (t (32t/0,),clulas clulas cebadas' abundantes pueden (gVo). La mayor p"*-J-fos'iinfocitos.pe""tont'ui itproa-u' 5.utu-uruncristalesdecolesteroleneltejidoy queos (8190) ,ro ,. ur"o.i*;;";; claros designas "t*tt A microscopio como espacios a la diCiOn de inmunoglobulina y fueron debidas

;;;;ti- como linfocitos no-s. ;i i9q;il tos contenido por los agenir,-urrogiJrr A. tu.out f1a- iofu.iO" del oiesterol contuvieron la orenaracin de los tejidos para i!l' ;;;;-JAot en vor Darte (i4/o)produjo IgG. Se. encontr 8-13.' c)' Estos son los nfocitos, mientras qu.-r, i1t"tt"ryrct?lgiiglng' en las que ha habiLr, t zoqo de hall IgE e IgM en el49o y enel2s/o,r"rp."iiuul -atiffi*itro-iott v una formacign real ilr'd;iii;in pitetiat mente. Muchas de las clulas plasmticar.onrlse asocran con de los cuales de quistes y casi invariablemente nan cuerpos de Russiil,"&; de cuerfuera de .eutut gigntes multinucleadas del tipo eran expulsados y se podian encontrar po extrao'et tjio granulomatoso' ya.sea en --la iir por lo reguctiviaad del tejido conectivo "" agrupamlerrtos. "iiii* forma individual o en discreto, prominenie en la periferia del granurut .t -r Los linfocitos no-B probablemente son rur.iise condensan ah' cetutar"JJ-rii.-" it*,rrritaiio, itnu V tos traces de colgen de la lenta ex".,.pt;ti las T del azo de hiper- aparentemente como reultado lo que hace de ru r.rrr*inu pttiOt de.la masa de tejidos blandos' para forsensibilidad de tipo ,iuiuAo.'e*ist"r, r,umi'- -*u, cpsula continua que separa el tejido de las sas pruebas qu" ir,iJaiii"""r" ""u del hueso (fig' 8-13' D)' ""itiad t"" p*tt" ... h l.t^". I. ltu""futin importante oue s9 ha visto en el clulas T puede "*pi. cle facOtro aspecto cin dental v . fro..Jioilu piu""iOn la presencia de Co*9 s'u*tonlt peripit crnico es todos los casos tores activador., o"'irl:iitt-1rll Esie se brieina en casi trrio"i- pitelio. las clulas T tambi..Jri"liir\,*ti de Malassez' aunque en colagenasa y otras-enzlmas y d; los resto-sepiteliales nas citotxicas, proviene de: 1) epitelio respiocusiJntt linfocinas destructivas, pueden ser. las respon- algunas

tinfocill;

uteojut o hindiduras

ENFERMEDADES DE LA PULPA Y DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES

5fE

AT}{ %i,,;.i.:

*J

Flg' &13' Gronulono peaptcol. Las microfotografias representan diversos aspectos histolgicos, aunque estos no necesitan estar presentes en un solo granuloma. El granuloma periapical .uo.t.tirii.o muestra el estroma fibrilar delicado

con intensa infiltracin linfoctica y de clulas plasmticas y atgunas u.".rld. ieucocitos polimorfonucleares asi como muchos capilares pequeos (.4), cumulos de macrfagos que con frecuencia estn llenos con material lipoide (a), y bandas de colesterol en el tejido (c). El granuloma caracrstico por lo.egut"r.rt ioaeado por una ,.cpsula" de teido conectivo (D).

5ft6

ENFERMEDADES DE ORIGEN MICROBIANO

enfermedad periodontal tambin con prolifera-

cin apical. En los granulomas

periapicales

tempranos el epitelio est confinado a la vecin-

dad inmediata del ligamento periodontal. Sin embargo, al final, la proliferacin de este epite-

ii.,

pbr pto."to inflamatorio, se "i "itl"i"r"do comunes las lminas de clulas y son extiende

epiteliales escamosas estratificadas, y de cordonis anastomosantes (fig. 8-la). Es este epitelio el que da lugar al quiste periodontal apical, y no siempre se puede trazar unalnea divisoria entre el grnuloma y el quiste, debido a la tendencia a laegeneracin de las clulas epiteliales individuales que se pueden considerar como prequsticas (fig. 8-15). Numrosos investigadores han establecido que el epitelio se encuentra en todos los granul-omas periapicales. En muchos casos su demostrain depende de la seccin seriada de las muestras tisulares, pero este procedimiento re-

lf,. e14. holaacn epltcat an w. grontlonu palepi"ll"A itiaies

onno aia ralz
Malassez.

dental. Las lminas de lulas protiferantes se derivan de los restos epiteliales de

ratorio del seno maxilar en los casos en los que la lesin periapical perfor la pared del seno; 2) del epitelio bucal que crece en un trayecto fistuloso, o 3) del epitelio bucal que prolifera en la punta a partir de una bolsa periodontal o la ifeccin de la bifurcacin o trifurcacin por la

velar su presencia. As cada granuloma periapical poide formar un quiste periodontal si se eja sin alteracin y si la reaccin inflamatoria persiste en estimular al epitelio. n descubrimiento interesante adicional en los granulomas periapicales ocasionales es el trastorno descrito por Dunlap y Barker como ongiopatfu hialins de clulas giganles. Esta consisie n una infiltracin de clulas inflamatorias, de cmulos de clulas gigantes de cuerpo extrao y de la presencia de estructuras seme-

jantes a anillos, compuestas de un,material osinfilo que se parece al colgeno hialiniza-

Fig. 8-15. Proliferacn epitelial prequstica en un granuloma PeriapicaL Se acaba de formar una luz y se puede considerar el principio de un quiste periodontal apical.

ENFERMEDADES DE LA PULPA Y DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES

n7

do. Tambin se pueden ver fragmentos de material extrao, que algunas veces semejan materieron el uso del trmino de "granuloma leguminoso" para esta lesin dado por King y por Mincer y colaboradores. Dunlap y Barker cre-

rias vegetales como las legumbres, que sugi.

yeron que el cambio ms temprano era una vasculitis aguda con engrosamiento y hialinizacin subsecuentes de las paredes de los vasos. Este descubrimiento tisular no se limita a los granulomas periapicales sino que tambin se ha informado en los que se localizan en los maxilares edntulos, en el quiste del conducto nasopalatino y en la periostitis crnica. Se ha estudiado tanto con el microscopio electrnico como mediante un procedimiento de inmunoperoxidasa

previos a la extraccin se hicieron en unos pocos casos a travs del conducto radicular o de la placa alveolar, y sto's han estado relativamente libres de contaminacin real. Los microorganismos que se han aislado por estas tcnicas, esto es, en los estudios de-Burket, son bacterias que por lo general se encuentran en la cavidad bucal, como Streptococcs viridans, Sfreptococcus hemolyticus, los estreptococos no hemoltiEscherichia coli y los neumococos (cuadro g-l). Las pruebas disponibles indican que muchos dientes con pulpas infectadas y lesiones periapicales dieron cultivos bacteriolgicos positivos de estas reas apicales. En realidad rara vez se puede demostrar la presencia de los microorganismos dentro de las clulas en el granuloma pericapical. Algunos investigadores incluso han sugerido que el granuloma dental por lo regular es una lesin estril. No ha sido posible asociar tipos particulares de microorganismos con las lesiones periapicales especficas, con base en la evaluacin clnica o histolgica. Tratamiento y pronstico. La teraputica del granuloma periapical consiste en la extraccin de los dientes afectados o, bajo ciertas condiciones, del tratamiento del conducto radicular con apicoectoma subsecuente o sin ella. Si se deja sin tratar, el granuloma periapical finalmente se transforma en un quiste perioc.lontal apical por la proliferacin cle los restos epiteliales en esa regin.

cos, Slaphylococcus oureus, Staph.

albus,

realizado por Chen

y colaboradores quienes

concluyeron que los cuerpos hialinos probablemente tenan un origen endgeno. La verdadera naturaleza de esta lesin an es incierta, pero aparentemente tiene poca importancia clinica. Aspectos bacteriolgicos. Es sorprendente que se encuentren pocos estudios cientficos sobre los tejidos periapicales de los dientes infectados, en la literatura dental. Uno de los factores que ha hecho que sta sea una rea d'ificil de investigacin es la falta de capacidad del dentista para extraer un diente sin contaminar con bacterias la regin periapical o el granuloma. La mayor parte de los estudios se han basado en los cultivos bacteriolgicos tomados despus de la extraccin del diente. Los cultivos

Cuadro E-1. Frecuencia de los microorganismos de 206 reas periapicates

Cultivos puros

(No.)
127

y mixtos
(Vo)

Cultivos puros

(No.)
58

(E
28.0 2.0

Streptococcus viridans . Streptococcus hemolyticus Streptococcus no hemoltico

61.2

2t
35

t0.2
l7 -0
32.O

4
3

Staphylococcus aureus Staphylococcus albus .

........
.

t.4
15.0
1.0

Bacilluscoli...
Pneumococcus Coccus gramnegativos Bacilos grampositivos . . Pseudomonas pyocyanea Bacilos gramnegativos ... Bacilos tifoSos

66 4 9 6
. . . . . . . . . . ..:-.
.

3l
2
8

9
5

4
4
2

2.4 4.4 2.9 4.4 2.4 2.0

2.O

3.9

4
3

2-0
1.4
2.O

I
2

0.5

Difteroides Hemophilus influenzae.

Coccus grampositivos.
.

t.0
0.5
0.5 0.5

L0
0.5 0.5 0.5

I I
I

Micrococcus tetragenus

0.5

Tomado de L.w. Burket: Recent^studies relating to periapical infection, including data obtained from human necropsy studies. J. Am. Dent. Assoc. 2J:260. 193g.

5(t8

MlcRoBtANo ENFERMEDADE; DE oRtGEN

APICAL QUISTE PERIODONTAL quiste del (Quiste radicular; quiste periapical; la raz) extremo de

tejido mientras que la pared est formada de que

conectivo condensado.. Aunque se leconoc .i."i"f" para la proliferacin del epiteljo en

;i;;il"

El quiste periodontal apical s una secuela periapical

e una infeccin "";il;;; u. i. .igina como.resuttao

ineuitaure del granuloma

bacteriana

ri.*pi.

pugltg que la lesin ;;;;;i'i. veradero,patolgica que,esta re- l..iJti"r.slos granulomas periapicales persisue si toos .otttitt" .n una cavidad lo bastante largo' pollena de i=* ,rtunt. un tiempo .pit"tio v cn frecuencia ;#t;;; *Ei-;;4" dran terminar en quistes' tiil tt. a:rel. Ei revestimiento epitelial se actual de desarrollo del quiste pede Malassez.' que
"riuu de

necrosrs de la pulpa dental' casi .tpus que la caries afect al diente'

p.tiodontai es la inflamacin en el grade que ri.tiapical, se desconoce latazon se transfor""iou giunuio-ut a lra postre- no ;i"h"; confurnn .tiquitte. Esto es particularmente que los resios de Malassez estn ;;:^^i; siembre presentes en las reas de membranas de todos los dientes' Puede ser

l,os restos epiteliales es un fenmeno interesante' La -r.*it del estmulo infla- rioontat apical que conduce a la formacin del proliferan inicial "'ultado un granuloma preexistente' c9-Ti ;;;;;;;protileracion de los restos epitematorio en"o-o granuloma penaprt.l"nuiO en la ieccin del ;i;;.i rea periapical afectada por el gracasos un .rl .pi aio puede derivarse en algunos nuloma. Esta proliferacin epitelial slgue "i i,'ij .i "pitelio respiratorio del t:l1^::*ilu' patrn irregular de crecimiento y en ocasrones ;;" la iesin periapical se comunica con la 'pi.r*rrtu rn uspe.to pavoroso :ui9"f 11:::91 i) el epitelio 9u,:ul.1.l11tlj" "" leresividad y el aspecto alterado inflamatorlo j) epitelio bucal prolifetravecto fistuloso, o ;A;i"t trie. a- r +). conforme esta. prolifeque dlsde una bolsa periodon- ;:'hr ;il;;"*i; piur "t racin contina con la masa epltellalclulas tal. de @mao por la divisin de '*'iatogenia. Este tipo de.quiste perio-dontal "t"ntu periferia, coirespondiente.a la capa bail;i; e^st reque se entiene na luz que casi invariablemente "r .iit.tio superficial, las clulas Jpitetio escamoso estratificado' iui i,l,:iii'pii

;;;;,'"'

ng. E-16.

Qutste

pcrtodontal aptcal

grandc (8) rcvestido por cpitclio Esto puede ser un saco pequeiio (l) o un saco adherido al .Pex radicular'

(l)

ENFERMEDADES DE LA PIJLPA Y DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES

509

cuentran en la porcin central de la masa se separan ms y ms de su fuente de nutricin, los capilares y el lquido tisular del tejido conectivo. Cuando estas clulas centrales no obtienen suficientes nutrientes, finalmente degeneran, se necrosan y sufren licuefaccin (fig. 8-15). Esto crea una cavidad revestida de epitelio, llena de lquido, el quiste periodontal apical. Tambin es posible que se pueda formar un quiste por la proliferacin de epitelio hasta revestir la cavidad preexistente formada por la necrosis focal y la degeneracin del tejido co-

El quiste periodontal apical es una lesin que representa un proceso inflamatorio crnico y que se desarrolla slo en un periodo prolongado. En algunos casos tal quiste de larga permanencia puede sufrir una exacerbacin aguda del proceso inflamatorio y desarrollar rpidamente un absceso que despus avanzaa una celulitis o a una fstula que drena. No se conoce la causa

nectivo en un granuloma periapical. Pero el

hallazgo de epitelio o de proliferacin epitelial cerca de una zona de necrosis no es comn, por lo que se supone que la formacin de un quiste no se da muy seguido.

Aspectos clnicos. La mayor parte de los

casos de quistes periodontales apicales son asintomticos y no hay datos clnicgs de su presencia. El diente rara vez duele o es sensible a la percusin. No es frecuente que este tipo de

quiste sea de un tamao tal que destruya mucho hueso, y ms raro todava, que haya expansin de las placas corticales.

de dicho encendido repentino, pero puede ser resultado de la prdida de resistencia tisular local o generalizada. ,\spectos radiogrficos. En la mayor parte de los casos el aspecto radiogrfico del quiste apical periodontal es idntico al del granuloma periapical. Como esta lesin es progresiva crnica que se desarrolla en un granuloma preexistente, el quiste puede ser de mayor tamao que el granuloma por su mayor duracin, pero esto no es siempre el caso (fig. 8-17). Priebe y colaboradores mostraron que es imposible distinguir entre un granuloma y un quiste periapical slo por radiografia. Estos investigadores informaron que el cirujano bucal y el radilogo podan diagnosticarlo correctamente en el 1390 de un grupo de 55 casos de quistes pe-

Qulste pettontot aptcal. , esre quistc (/).sc dcsarroll en un granuloma periapical preexistente como el qu afecta al pex del incisivo central rnexilar (2). N se pueien direrencrar rcs sro por estudio.histolgico. B, este quiste se desarroll desps de una lesin traumatica e los incisivos mandibulaies con perdida de la vitalidad pulpar' Existe una resorcin radicular apical moderada asociaa

rL' &r?'

;;;;il.r;;i;ffi;;;;ila, ;;;;'i;;tr;ffi:"

''

510

ENFERMEDADES DE ORIGEN MICROBIANO

pof iadiografa cuadro E-2. Interpretacin de los quistes y de los granulomas

(No.)
Total . .
lnterpretaciones correctas+ Interpretaciones incorrectas* lnterpretaciones en disPuta
55 7

Quistes
(Vo)

Absceso-granulomas

(No.)
46
2',7

(Vo)

54.5-

45.5

t2.7
52.7 34.6

58.7
t1
39.1

29
19

I
18

TomadodeW.A'Priebe,J'P.LazanskyyA.H.Wuehrmann:Thevalueoftheroentgenographic.filminthedifferential t9?1iaglorit of periapical lesions' oral Surg' 7:979' ,-.^^ *:^-^"^i.^c a los datos microscpicos.

liffi.j;;J;i;;;;

han hech en base

por suejemplos de quistes periodontales que' riodontales slo con la radiografia. Del grupo p.t.rio, sanan lentamente despus del tratade 46 granulomas y ;;;;; periapicates,'J ititt'" coriecta' Los miento endodntico' 5990 se diagnosticarot histolgicos' El epitelio que re"t diagnsticos reales.se establecieron por exal4en Aspectos apical por lo regular tejido ;rp;;;u'."titp..iOn viste Ll quiste perioontal
histolgico del (cuadro 8-2). En o"urinJr -;*;iru
esto indica

(fig' 8-18)' La quiste periodontal es del tip-o escamoso estratificado "f a esto es en aquellos raros ca,nu r;; r;.paca delgada nica eicepcin ;;i tesines periapicales de los dientes maxialrededor de la periferi;ti;;t; iadiolcia' Y sos de af seno maxilar' En algunas una reaccin del hueso a la masa qu. iur"r qn. afectn
se expande poco a

epitelio el granuloma respiratorio' dt El estudio de Priebe y colaboradores indica la _ tipo El epiteli'o escamoso comn fafa vez forma el gtqqd;; falacia de intentar distinguir entre Este epitelio de revestimiento vara "atr, y el quiste, aunque i.^rtiitti""il"{A"tin q.r",uti"u' en su grosr de caso a caso' Puede tener mucho importantes irnpri.u"]i.i' "tiffiri""t. unas pocas clulas de grosor' o ser sumalas reas radiolcidas"p"ii"pi"/i"s se llenarn slo grueso' con una gran posibilidad de procon hueso y sanan en pariencia, despus del mente dentro del tejido conectivo adyacentratamiento det conuct radiculr "-utgrtror lif"tu"in Algunas veces hay formacin real de redes i*t,rso espn?s et te. dientes. En otras El revestimiento epitelial algunas "d;;;, tratamiento clnicamente idntico, ro t uy crriu- e "u:uijar. y falta con frecuencia cin. Los ltimos casos pueden t"pt"'"itf' "t""t t'J discontinuo

p";;. E;;urtu, o.ution"t tambin presenta et fenme.no.

un ocasiones el quiste puede estar revestido con ieudoestratificado ciliado o column[

W..

;rf;;";;ti

El cpiterio

que.d:!1! del tipo escamoso estratificado' t. ."no.. conio 1i11:::t:*3:,::delgado

v est distorsionado por

ENFERMEDADES DE LA PULPA Y DE LOS TEJIDOS

PENAPICALES 511

flild
,ffi.ir

in
mil.c

Ft. &f9.

Sattlc pcrtodonlel

acal.

El cpitelio (/) algunas vcccs mueslra una reaccin considerable a la inflamacin

subyacente.

sobre reas de inflamacin intensa. A pesar de la presencia de la inflamacin de larga dura-

cin, no son comunes las alteraciones en las clulas epiteliales individuales como la disqueratosis (fig. 8-19). Shear-in-forqado que no existe una relacint'parente entre\ grado de inflamacin presente en la pared de iejido conectivo o dentro del propio epitelio, y el grosor del epitelio de revestimiento del quiste. En raras ocasiones, se ha informado que se ha desarrollado un carcinoma a partir del epitelio de revestimiento de los quistes odontgenos, incluido el quiste periodontal apical. Estos han sido examinados por Gardner.

Una estructura interesante y peculiar, origi nalmente descrita por Rushton e informada despus por Molyneux, Medak y Weinmann, y Shear, es el cuerpo hialino o cuerpo de Rushton, que con frecuencia se encuentra en gran
nmero en el epitelio de los quistes periodontales apicales o residuales. Estos cuerpos hialinos son lineales o en forma de arco muy pequeos, que por lo general se asocian con el epitelio de revestimiento, tienen aspecto amorfo con una reaccin eosinfila, y son de naturaleza frgil, debido a que muestran fractura en algunos casos (fig. 8-20). La frecuencia con la que se presentan en los revestimientos del quiste vara

Fig.t-20.
(Rushton).

Quistepeilodontalapi-

cal con numerosos cuerpos hialinos

512
a

MtcRoBtANo ENFERMEDADES DE oRtGEN

entre el 2.6

tida de epitelio' ---iratamiento s laevisin reauaoa*J#eiri*"' v oronstico' El tratamiento "i de esiatipo d-e q"ittt tt similar al del granuloma --.*uargo, la patogenia y la import11Lr1J" ce la etiologa, s.uno estas esrructuras. si-n una maicada similitu nd1i1,qtdLnteafectadosepuedeextraerv '"il"jio.pt'iupi""it" raspa con cuidado' En {Gorlin informaron de oro, .rronli morfolgica e histoqumica efitrequ._proui.Jn guns ciicunstancias se lleva a cabo el tratay los glbulos rojos, l.r. rugi"r. ."pt- linto del conucto radicular con apicoectoformacin de trombos en pequeos de la I e si n qu stica' e esto s erilr-:-mia*cta '^^ quirrgires, constit uido s p ri nffi r*t"ig er qrir,\"o i.iiuu si la remocin d p'as de monedas'"o citos: un fenmeno *;l;!11*::' Sielsacoquisticosefragmenta o siu'n granuloma obstante, aun con el estudio to" 'i*"oniI y deja de los .tlrptl fri"iins, Allison'no "*untni*-tpiteliales' electrnico ,,: r,1;* pudo pr o p or c ionar ;iffi #-; *i"r, :",* tiologu.v. Yvw* re'a, meses o aos ms ---gi I oet pared del liii-lila";i;;-;;i; --- ' ''o'"-s ejido conectivo que forma la tarde' --' to-puttt?9" hu- rn!!^'"quiste periodontat ap"ic-iJttu apical no parece tener gt ouiste de colgeno n ,"."o" ii!'periodontal a la transformacin pttp"ttin Ces paralelos de fiUrs ,'*'iut*i cuencia aparecen coprimidos, lamUier,. "*ii- meloblasto* ptttente en el quiste denti .-'p.antes' .s.e puede deten nmeros variables de fibroblastos v !"rro... como t" ittaito queos uuro, ,ungrr-ri.i. u' aspecto. "u.- arrollar t'n tuitin*a epidermoide del epitelio e ristico es la presenii" "iri "rr"eisat ";-i;- de revestimiento' pero sto es raro' filtradoinflamatori"r;il.;id;.;n".tiuou".i- --s-i r" .j" ti i*t, el quiste periodontal inriltrao uir' no inmediato det eiiterio. Ert" po" ptolj:""tfu-" -r*ensas' del por.lo generale st for- aumenta resorcton' en su composicin, pero aG lo roea- El hueso sufre cofrlpflS&: prasmaucal cln ;;; mado de rinfocitos y de cluras existe una expansil mercla- pero rara.vez como se ve placas algunos leucocitos p"firnorforrcleares i",.*ii t notuutt de lasti caso corticales' dentfero' del quiste dependi.ro" puuliiui;;;;;; dos, ;;;l;;;;""iu "" u,err'u, n il'i de la infecci". u" i?o"r;;" ABSCES7 PERIAPI:AL ;;;r;;;ir"n ctrmus de tiras {e. colesl;19t

el9.5go de los quistes,

de,aculdo

de la luz revesderiva, excepto por la presencia

9ti3t

;t;;

a'il

,_,:_.

:;*nff

1i":::n*q

;";;;J;t ."n clulas gigant^es multinucleadas' ii".u.nciaerosiona

Esta masa "

(Absceso dentoalveolar; absceso alveolar)

"ot.riJroi"Tn

i"f"t::t"t:'m:ru*:J,:i::1"J::?.ti:'ii:uo agudo o tt'*i* i;;;;: existen nrr,o.ioru, teoras.como

aunque

d;;iduoo visadas po. st "ur. local es uR prerrequisito para fu del colesterol. En oiras ocasiones,.*irt"n qe ttfttt" tot ". ciones de macrfagos llenos de lpidos " de hemosiderrnu. La fuzdel quiste por lo regular- contiene

p'u;.*

de irritacin de los teio' "utot rp'",.i- ig;;i;;''i.ur."vuseamediantelamanipulaqutquido con unajirfficff;- tiO" me"ano tapficacin de'sustancias que . tin"ii'i-Jri"ii p"fia. E-n ocanas i"ut t" los rocedimientos endodnticos' gran tt ^-siones la luz puede contener 'na E;t absceso se puede desarrollar directarnen;ilid* de colesterol, y en raros casos existen como i"tLo"titis apicalaguda despus de queratina. Es raro que se en- te frecuencia

a :io *.r.t'iuii" Jol il;I"* -un

proceso supelatiEr ab,s9es9 periapicar es un t la regin periapical dende la lo regutar surge como^resultado i"1. F..f caries que afecta el infecciOn q*-;itt9 a-la' presenta it"it y a tainfeicin pulpar' pero se traumtica de turnUieit O.tpu* t fguna tesiOn la necrosrs los dientes, iando como resurtado " tu potpu v tn

des limitadas

"nu aguda' pero con ms cuando .rta uroulu e ,rrra p"tpitis con cuentre sangre "i""pto i*pfituo' se origina " o"nu'ttde infeccin crfiica' con los procedimientos quirrgico, inroio qu. el gra-nuloma oeriapical. El absceso periapical en la remocin del quiste. whitten "p""to"*"nl"t' los frotis citolgicos del material aspirado'de datos de-u1a inflamacin ,"rn.jurrt.i u qolt", agudo pt"t"tiO foi los quistes V . fur-iiorr". i"r'p."Jnto apical' El diente est quiste p.ri":;; po'i"L"?t'ri* ffi;; de los maxilares, incruido er doloroso v se encuentra un
apical, .on fr".,r"niii;;;i;-"t1 provisionar d. "*;r'" ii-"

"itr"-aumente ii'ffi;" d;;luin.oto. siempre que este absceso inmediata' tte fi-it"J" a ta reeiOn priapical generales graEl quiste p"riJi;1i;uit lorOeu-"r,t. rara vez man'festaciones periapical, del cual se es idntico al granuloma "*il"n

ll"rii']'o"'"

ENFERMEDADES DE LA PT]LPA Y DE LOS TEJIDOS PERIAFICALES

513

ves aunque se puedepresentar una linfadenitis

membrana periodontal, por

lo regular no da pruebas radiogrficas de su presencia. El absceso crnico que se describi con anterioridad,

puracin que muestra poca tendencia a diseminarse A partir de dicha zona (fig. S-21). Aspectos radiogrficos. El bsceso periapical agudo es una lesin rpidamente progresiva que, a excepcin del ligero engrosamiento de la

osteomielitis real, pero esto alguas veces se considera clnicamente como un abslesqdentoalveolar. En estos casos los sntomas -\ puedefi ser intensos y graves. "iiuo, El absceso periapical crnico por lo general no da sintomas clnicos, debido a que esencialmente es un rea leve, bien circunscrita, de su-

regional y fiebre. Sin embargo, don frecuencia se- presenta la rpida extensin a los espacios adyacsntes de la mdula sea, y se produe una

y presenta un curso clnico diferente, depediendo de su naturaleza.

Osteomielitis supurativa aguda
es una secuela grave de

La osteomielitis supurativa aguda del maxilar la infeccin periapical

que con frecuencia da como resultado una dise-q_rinacin difusa de la infeccin a travs de los

que se desarrolla en un granuloma periapical, presenta una zona radiolcida en el pex del
diente.

Aspectos histolgicos. La supuracin est compuosta principalmente de una zona central de leucocitos polimorfonucleares en desintegracin rqdeados por leucocitos viables y linfocitos ocasionales. Existe dilatacin de los vasos sanguneos en el ligamento periodontal y de los espacios vecinos de la mdula del hueso. Estos espacios tambin muestran un infiltrado de clulas inflamatorias. El tejido que rodea la zonade

puede esterilizar. Si- el. absceso periapical no se trata, puede conducir a serias complicaciones por la disemi_

Tratamiento y pronstico. Et principio del tratamiento del absceso periapical es el mismo que para cualquier absceso: se debe establecer el drenaje. Fsto se puede llevar a cabo de dos maneras: ya sea abriendo la cmara pulpar o extrayendo el diente. En algunas circustancias el diente se puede retener y llevar a cabo el tratamiento del conducto radicular si la lesin se

supuracin contiene un exudado seroso.

seno cavernoso.

litis, celulitis y bacteriemia, y hformacin final de una fistula abierta en la piel o la mucosa bucal. Tambin se ha informado de trombosis del
OSTEOMIELITIS

nacin de la infeccin. Estas incluyen osteorqie_

La osteomielitis, una inflamacin del hueso y de la mdula sea, se puede desarrollar en loi maxilares como resultado de la infeccin odon_ tgena, y en muchas otras situaciones. La enfermedad puede ser aguda, subaguda o crnica

omielitis es de origen hematgeno, pero en

pontnea a travs del hueso. En otras ocasiones una infeccin periapical crnica como el granu. loma o incluso n q-uiste que se encuentra encapsulado, puede sufrir una exacerbacin aguda, sobre todo si el rea e$ traumatizada o aiterada quirurgicamente sin establecer y sostener el drenaje. Se pueden cultivar diferentes tipos de grme. nes de estas lesiones, aunque los ms comunes son Staphylococcus aureus y Staph. albus, diversos estreptococos, o; en algqnos casos, gr_ menes mezclados. Se considera'n en el anlisis de estas enfermedades los casos de osteomielitis infecciosas especficas como la tuberculosis, la sfilis, Ia actinomicosis, etc. Aspectos clnicos. La osteomielitis aguda o subaguda supurativa puede afectar el maxilar superior o la mandbula. En el primero la enfer. medad por lo regular permanece bastante bien localizada al rea de la infeccin inicial. En la mandbula, la afeccin del hueso tiende a ser ms difusa y hasta diseminada. La enfermedad se puede presentar a cualquier edad. Una forma particular de osteomielitis aguda en infantes y en nios pequeos es una entidad bien reconocida que afortunadamente se est volviendo muy rara por el empleo de antibiticos. En algunas ocasiones ista oste-

tidad individual. La infeccin dental es la causa ms frecuente de la osteomielitis aguda de los maxilares, pero esta ltima no es una enfermedad comn. Puede ser ms bien una infeccin localizada o que afecta un graR volumen de hueso. Una infeccin periapical (por lo regular un absceso), si es particularmente virulento y no se encuentra encapsulado, se puede diseminar en forma es-

eslacios medulares, con necrosis :subsecuente y una cantidad variable de hueso. Los sntomas clnicos de esta forma de osteomielitis, que proviene de una infeccin dental son los mismos que estn presentes despus de la infeccin debida a la fractura del maxilar, de una herida por arma de fuego, o incluso por diseminacin hematgena. Por esta razn,la enfermedad y sus sintomas clnicos se considerarn como una en-

ENFERMED,ADES DE LA PULPA Y

DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES

515

la

o abrasin menor. LoJninoi afectaor-usi estan seriamente enfermos y pueden ,o ,Ur."i"i,

otras o.casiones parece ser el resultado de una lnrecclon bucal local que sigue a alguna
lesin,

Ifcin real de qus (fig. i_zz, a.ili, lnnamatonas

que puede o no haber progresado hasta la for_

enfermedad.

,1 l
'':

S.r ;*
!;

F{t,

analiiaron tas mfUca_ ----r ciones dentales de esta enfermedad. El adulto con osteomielitis supurativa aguda p.gr lg regular presenta dolor intens v .i.uu_ cin de la temperatura con linfadenopatia re_ gional. Por lo comn trav reucoci-tJsirl'ro, dientes que se encuentran u,.gion i..tuu e.1t^1q-flojos y adoloridos A" tU ,arrerlu. " ., difcil o imposible comer. Es frecuente en_ contrar parestesia o anestesia del labio en los casos de participacin de la mandbula. Hurtu que se desarrolle la periostitis no existe hir.h;: zon o enroJecimiento de la piel o de la mucosa. Aspectos radiogrficos. La ori"o.i.liti, aguda progresa con rapidez y demuest p"o, datos radiogrficos de su preiencia hasta iue fa enfermedad se ha desarrollado ut *."oi po. na o dos semanas. En este rno*"nto"oiarun a aparecer cambios lticos difusos en el uero. Las trabculas individual"s ,e uu"tu", indistintas, ".fiiu, . empiezan a aparecer ar.u, ,u] -y diolcidas (fig. 8-22, A). , Aspectos-histolgicos. Los espacios medu_ lares estn llenos con un exudado inflamatorio

naron la literatura

puede descubrir la fuente de los microorgarrir_ mos infectantes. Cavanagh inform e uu ,"_ rie de 24 casos de osteo;lieliri os, mientras que Nrgaard y pindboii "i_

En tgunas o"*lon.r- no ,"

*if", .i .ru_i

cron del proceso, pierden su viabilidad plezan a sulrir una resorcin lenta. Tratamienio

19guta

nucleares neutrfilos pero puede haber linfoci_ tos y clulas-plasmticas ocsionales. io. rt"o_ orastos que bordean las trabculas seas por lo se destruyen, y, dependien;;t-a;uru_

principalmente son polimorfo_ "nu,

em_

minacin y complicacio""i portei-i-o.";. '-' .Cuando la gravedad de lainfermedd ,. u,.nua, ya sea en forma espontnea o bajo trata_ miento, el hueso que ha perdid ,rlitJ"0 empleza a separarse del hueso vivo. Cada frag_ mento separado de hueso muerto se llama clgltro y stos, si son pequeos, pueden r.i se_ foliados o retirados poco a poco a traues ""_ OJiu

_ generales del tratamiento demandun O"_ be.establecer y manrener el drenaje u"-r. v tiuiu, lu rnrecclon con antibiticos para impeir Ia dise_

y pronstico. Ls principios

apropiado, la osteomielitis- supurat e;u py:ge.a.uaniar a una periostitis, un ui..r?- o" reJroo brando o una celulitis (fig. g_23). En oca_ siones se presentan rracturas pialog-.* pJ. "r

lentos. Algunas veces se forma un involucro cuando el seciestro qu.A" ,o."_ do por hueso vo nuevo. A menos que se instituya un tratamiento

extremadamente

sitarse la eliminaciOn quiirirgi", procesos normales de resorcin

mucosa. . Si se forma un secuestro grande, puecle nece_

sea-seran

v-0".'f*

fr:::t:"

una respuesta polimorfonuclear

td.l-1,;r;ur.t-l-ijfirllii$.-r"rbin

ffi

existe resorcin irregurar de

516

ENFERMEDADESDEoR'ogIrcMP

pus de

EC.S23. Absccso palatino dana infeccin pertapical del *gmdo prmnlu naxila.

debilitamiento de la.mandlbula por el

destructivo.

pro6o

sona$jvens antes de los 20 ailos de edad. El diente que con ms frecuencia est afectado es

Osteomielitis supurativa crnica

Se puede desarrollar osteomielitis supurativa crnica despus de que la fase aguda de la enfermedad se ha calmado, o en ocasiones puede surgir.de una infeccin dental sin que exista una etapa aguda precedente. Los aspectos clnicos son similares a los de la osteomielitis aguda excepto en que todos los signos y sntomas son ms leves. El dolor es menos intenso; la temperatura an se encuentra elevada, pero slo un poco; y la leucocitosis es ligeramente mayor que la normal. Los dientes pueden o no estar flojos o adoloridos, de tal forma que la masticacin es posible a pesar de que la mandbula no est bien

el primer molar mandibular, el cual presenta una lesin cariosa grande. Puede no haber signos o sntomas de la enfermedad ms que un dolor leve asociado con pulpa infectada. Aspectos radiogrficos. La radiografia periapical demuestra una masa radioopaca patognomnica, bien circunscrita, de hueso esclertico que rodea y se extiende por debajo del pex de una o de ambas races (fig. 8-24). Todo el contorno radicular es casi siempre visible, lo cual es un dato importante para distinguirlo del

adaptada. Se pueden presentar exacerbaciones agudas peridicas en la etapa crnica que tienen todo el 'rspecto de la osteomielitis supurativa aguda. La , supuracin puede perforar el hueso y la piel o la

mucosa que lo cubre para formar un trayecto fistuloso y vaciarse en la superficie. Esta forma de Ia enfermedad se debe tratar cir los mismos principios de su contraparte agda. Osteomietitis esclerosante focal crnica
(Ostetis condensgnte)

cementoblastoma benigno que radiogrficamente se le parece, El borde de esta lesin, que remata el hueso normal, puede ser liso y distinto o parecer que se mezcla con el hueso que lo rodea. En cualquier caso la radioopacidad permanece con un contraste distinto al trabeculado del hueso normal. La osteomielitis esclerosante focal crnica bsicamente es una reaccin del hueso a una infeccin bacteriana leve que entra al hueso a travs de un diente cariado en personas que tienen un alto grado de resistencia y de reactividad tisulares. En muchas ocasiones el tejido reacciona a la infeccin por proliferacin en vez de
destruccin, debido a que la infeccin acta como un estimulante en.vez de un irritante.

t I
t

I
t,
1

La osteomielitis escleosante focal crnica es una reaccin rara del hueso a la infeccin, que se presenta en caso de resistencia tisular extremadamente alta o'de una infeccin leve.

Aspectos hstolgcos. El examen histolgico revela slo una masa densa de trabeculado
seo con poco tejido intersticial,medular (fig. 8-25). Si existe tejido blando intersticial, por lo general es fibroso e infiltrado slo por pocos linfocitos. La actividad osteoblstica puede ha-

i $
I

Aspectos clnidG. Esta forma de osreo-

mielitis apareoe casi exclusivamente en las per-

ENFENMEDADES DE LA PULPA Y DE LOS TE IDOS PEAIAPICAI-ES

517

Olrcotttlcfrffiffiaumitc f csclcroe apicat afet a ambu raccs del primcr molar cn u{ . flF lo la ruz distal del primer molar est lesionada en 8, mientras que la ralz mesial muestra engrosamiento de la membrana periodontal apical. Ntese las lesiones cariosas arnplias en el diente asociadas con esta osteomielitis esclerosante focal.
FL.

eA.

d fu"

ber desaparecido completamente en el momen-

to del estudio microscpico. Tratamiento y pronstico. Al diente con el cual est asociada esta lesin especfica se le
puede hacer tratamiento endodntico o extraerse, ya que la pulpa est infectada y la infeccin se ha diseminado al rea periapical inmediata. El hueso esclertico que constituye la osteomielitis no est unido al diente y pennanece despus de que ste se ha extrado. Esta zona densa de hueso algunas veces no se remodela pero en muchas ocasiones se puede reconocer

revisin de927 radiografias de toda la boca de pacientes masculinos entre los 22 y los 56 aos de edad, con una frecuencia del 490. Esta es algo ms alta que la que se supona con anteriori-.
dad.

Como el trastorno es una indicacin de que el cuerpo ha podido tratar en forma eficaz la infeccin, no debe intentarse la extirpacin quirrgica de la lesin esclertica a menos que haya sintomas. Osteomielitis esclerosante difusa crnica

en la radiografia incluso aos ms tarde (fig. 8-26). Por ejemplo, Boyne inform de 38 casos con tales reas osteosclerticas focales en una

La osteomielitis esclerosante difusa crnica

un trastorno anlogo a la forma focal de la enferqedad y tambin representa una reaccin
es

sante

Fig. 8-25. Osteomielitis esclerofocal crnica. La lesin

consiste de hueso irregular, denso,

con algo de tejido fibroso entremezclado.

518

ENFERMEDADES DE ORIGEN MICROBIANA

I
I

( J
Fig. E-26. Osteomiehfis esclero'
sante

focal crnica residual ("cica-

triz sea').

proliferativa del hueso a una infeccin de poca

intensidad. En muchos de estos casos, la puerta de entrada de la infeccin no es a travs de una
caries con la subsecuente infeccin pulpar, como en la osteomielitis esclerosante focal crnica sino ms bien por una enfermedad periodontal difusa. La naturaleza bsica de este padeci-

1an insidioso que no da indicaciones clinics de

su presencia. En ocasiones existe una exacerbacin aguda de la infeccin crnica latente, y es-

to da como resultado

supuracin moderada,

miento fue examinada por Shafer y por Bell.

Aspectos

clnicos.

El tipo difuso de la osteo-

mielitis esclerosante, en contraste con el tipo focal, se puede presentar a cualquier edad, pero
es ms comn en las personas ancianas, en es-

pecial en las mandbulas o reas edntulas. La mayor parte de los casos informados se han
presentado en negros, en especial en las mujeres

ancianas, pero la enfermedad se puede ver en cualquier raza. A menudo el padecimiento es

muchas veces con formacin espontnea de una fstula que se abre en ia superficie mucosa para establecer un drenaje. En estos casos el paciente se queja de dolor vago y de mal sabor en la boca, pero por lo regular faltan otros sntomas. Aspecto radiogrfico. El aspecto radiogrfi co de la osteomielitis esclerosante difusa crnica es, como el nombre lo strgiere, el de una esclerosis difusa del hueso (fig. 8-27). Esta lesin radioopaca puede ser extensa y algunas veces bilateral. En ocasiones existe afeccin bilateral del maxilar superior y de la mandbula en el mismo paciente. Debido a la naturaleza difu-

l'ig.

t-27.

Ostcomtclls

xlcrosnte difusa cnlca. La radiografia periapical (,4) muestra osteosclerosis en un patrn difuso. La extensin de esta esclerosis se ve en la placa lateral de la mandibula (B).

'*l
ENFERMEDADES DE LA PULPA Y DE I.OS TEJIDOS

PERIAPICALES 519

enfermedad de paget del hueso, .uyo uro"",o

sa de la enfermedad, con frecuencia no se dis_ tingue el borde entre ia .r.t.;;;r;;ih;rl'r,or_ mal. En r.ealidad el patrn puede irur""eire af O" tas mandibulas en la ostgtis deformante o en la

trmino de ,,masas cementales esclerticas de los maxilares,,. Aspedtos clnicos. Asf como en la osteo_ mieliti esclerosante difusa crOnica, lu _uyo, parte de los casos informados po, WJron y colaboradores se presenturon in la, inuj"r",

crnica.

siones el hueso muestra un patrn :.de mosaico" pronunciado, que indica los peiiodos repetidos de resorcin seguidos po. ,"p'uiu.iOrr. El tejido blando entre el irabeculado iiiuiuaf es fibroso y muestra proliferacin Oe fiUroUfas_ tos y escasos capilares pequeos as como pe_ queos cmulos focales de linfocitos y de clu_ las plasmticas. puede haber polimorfooui"u_ res, en particular si la lesin est en fase agu_ du. 4 veces el"componente innamatoiio lsta completamente ,,apagado" y deja sto trueso escterotlco y fibrosis, pero esto no contraviene un diagnstico de osteomielitis esclerosarrte
tratamiento
es

reas focales de actividad osleoctastic.-dri o"u_

Aspectos histolgicos. El estudio micros. coplco det tejido que se toma de la lesin _ muestra trabeculado seo denso, irregular. oar_ re del cual esr bordeado po, un .up u"iiu " osteob^lastos (fig. 8-2g). Algunas u...r-r"'u"r,

na oescnto como de ,,algodn_lana".

,.

nas ocasiones, este cemento estaba en forma de grandes masas slidas con mrgenes lisos, iobu_ lados, a menudo con un patrride bular. En otros casos, esiaban merclai-canti dades variables de hueso.

taban mltiples lesiones simtricas qu" ig"nu, veces producan dolor, drenaje, o eransin lo_ calizada. El aspecto radiogrfico t*Uin ..u similar al de la esclerosis difusa. . Aspectos hstolgcos. La nica diferencia lmportante entre las dos enfermedades, descritas en un caso como osteomielitis esclersarrte y en el otro como masas cementales escterticas, era el aspecto microscpico del tejio rjdioopa_ co de Ia lesin. En la oiteomietitii escieiosarrte, el tejido esencialmente era hueso esclertico, mientras que en las masas cementales, por lo re_ gular se-interpretaba como cemento. En algu_

negras ancianas, quienes con frecuencia presen_

"ril;i;;l;
*

, Tratamiento y pronstico. El de la osteomielitis

un problema difcil. por lo comn la lesin es demasiado extensa para extirparla po, rirgiu, pero con frecuencia sufre di exacerbaci,ones
agudas. El enfoque ms razonabt. pu.u
eplsocuos agudos mediante Ia administracin de

esclerosante difusa crnica

fermedad es la reraputica conseivo.u "ril."_ . ro,

do la exrraccin dental slo como lt;;r;;"._ so, utilizando una tcnica quirrgica;; ;;;o_ cin de cantidades liberales ae fres pr f".i_ litar la extraccin y aumentar ,angia.-'

., particularmente peligrosa, puesto que no es qestructlva y rara vez produce complicaciones. Si hay un diente en una de estas .eas cte_ rticas.y se debe extraer, hay que t"n"i .n cuenta la probabilidad de una infeciOn v de ci_ catrizacin prolongada. El hueso .r.l.rOti.o ., relatlvamente avascular y responde mal a cual_ quier infeccin bacteriana. giil fr",."o**"_

antibiticos pero sin otra intervenlOn. nqu. la lesin puede progresar po.o u p.o, ,o

sional: hueso esclertrco y cemento esclertico. yr\, parec ms apropiao ."ird", la naturaleza de la reaccin de los tejidos a la le_ sin e vez deadherirse a normas rgidas de no_, menclatura.

y radiogrficas, est el hecho de que u *""uAo las lesiones muestran los datos iii"-r"Ooi"o, de ambas enfermedades en el misi.-. l"

este concepto, adems de las similitudes clnicas

cetas estrechamente relacionadas del , mismo proceso bsico de la enfermedad. Con base en

medades sugieren que stas ,ap."r"ntun

Las notables similitudes entre las dos enfer_

fu_

Por esta

Displasia sea florida

O-tra enfermedad que aparece muy estrecha_ mente relacionada con la bsteomieliii, sante difusa crnica y con lasrnu.u, "r"l".o_

"t

Masas cementales esclerticas

Waldron y colaboradores describieron una serie de 38 casos de tesiones d;i;;;;dr", con similitudes notables a las descrii,
teomielitis esclerosante difusa "rOni.u

"*o or_ lu:-o

"l

aproximadamente el 40Vo de su serie sos de displasia sea florida

cia simultnea de ,,quist"r"

enfermedades. Sin embarg., fr,frirr" radores describieron un hcho se haba informado con anterioridaArla p]resen"i"io"f iu.'no

id^nticos a los descritos bajo 1",

cja$os bajo el rrmino o" ,;airpiuriu Or.Jnlri_ da" Los aspectos clnicos y radiogrficos; as co_ T9 l9r descubrimientos m.icroscpi., ro"

esclerotlcas es Ia descrita por Melrose y "i*.rrii", aso_

"uri p;#;;;;;v;;;o_

il*-r;;

d;3;.u_

52fI

ENFERMEDADES DE ORIGEN MICROBIANO

Parece que el trmino displasia sea florida

feccin dental central de la mandbula que per-

amplios de una "variante exhuberante de displasia sea, definida por Robinson como
una reaccin anormal del hueso a la irritacin o a la estimulacin", de acuerdo a Melrose y colaboradores e incluye a la osteomielitis esclerosante difusa crnica y a las masas cementales esclerticas.

se ha usado para impcar ms bien parmetros

fora hacia afuera sino como consecuencia de una infeccin del tejido blando que lo cubre o
de la celulitis- que posteriormente afecta al periostio ms profundo. Tres de estos casos, todos en nios menores de dos aos, fueron informados por Suydam y Mikity. Adems, Eisenbud y colaboradores manifestaron un caso ms raro del trastorno, que se present en forma'simultnea en los cuatro iuadrantes de los maxilares en un nio de I I aos.

Osteomielitis crnica con periostitis

proliferafiva (Ostetis esclerosante no suputativa crnica de G arr ; p e rio s titis o siftcant e) Este tipo distintivo de osteomielitis crnica fue descrito por primera vez en 1893 por Garr como un engrosamiento focal del periostio de
los huesos largos, con formaciones seas reactivas perifricas que resultan de una irritacin o

Aspectos radiogrficos.

La

radiografia

de una infeccin moderada. Esencialmente es una osteosclerosis peristica anloga a la esclerosis endosteal de la osteomielitis esclerosante focal crnica y de la difusa. Aspectos clnicos. Esta osteomielitis esclerosante se presenta casi pof completo en las personas jvenes menores de 25 aos y con ms frecuencia afecta la superficie- anterior de la tibia. La lesin que se encuentra en este lugar ha sido reconocida durante muchos aos por los
cirujanos ortopedistas y los anatomopatlogos. Por lo general se pas por alto como una entidad distintiva que afecta los maxilares hasta el informe de Pell y colaboradores. Como existe una mayor probabilidad de que la infeccin entre al maxilar y a la mandbula que por cualquier otra parte del cuerpo, debido al peculiar arreglo anatmico de los dientes que se encuentran situados dentro y hacia adelante del hueso, es sorprendente que la enfermedad no se 'haya descrito con ms frecuencia como una complicacin dental. Una revisin de la litera. tura en 1980 realizada por Lichty y colaborado, res revel 22 casos de este cuadro que afectaban a los maxilares. El trastorno en los maxilares se presenta casi exclusivamente en nios o en adultos jvenes y muestra una predileccin definida por la mandbula. Rara vez es afectado el maxilar superior, aunque la tazn no es clara. El paciente por lo regular se queja de dolor dental o en la mandbula y un abultamiento seo duro en la superficie externa de este hueso. La masa casi siempre tiene varias semanas de duracin.

intrabucal con frecuencia revelar un diente cariado opuesto a la masa sea dura (fig. 8-29). Una radiografa oclusal muestra un sobrecrecimiento focal de hueso en la superficie externa de la corteza, que se puede describir como una duplicacin de la capa cortical de hueso (fig. 8-30). Esta masa de hueso es lisa y bien calcificada y puede en s mostrar una capa cortical delgada pero definida.

Aspectos histolgicos. Esta masa supracortical pero subperistica est compuesta de mucho hueso nuevo reactivo y de tejido osteoide, con osteoblastos que bordean gtran parte del trabeculado. Estas trabculas con frecuencia se orientan en sentido perpendicular a la corteza, ordenadas en forma paralela unas con gtras o en un patrn reticular. El tejido conectivo que est entre l trabeculado seo es ms bien fibroso y muestra un rociado difuso o en forma de parches, de linfocitos y de clulas plasmticas (fig. 8-30, D). La reaccin peristica es el resultado de la infeccin a partir del diente cariado que perfora
las placas corticales y se atena, estimulando el periosteo en vez de producir la periostitis supurativa usual.

En

ocasiones, esta periostitis reactiva

se

puede desarrollar no como resultado de una in-

Tratamiento y pronstico. La osteomielitis crnica con periostitis proliferativa se trata mejor mediante la extirpacin del diente infectado cariado, sin la intervencin quirrgica de la lesin peristica excepto para obtener la biopsia para confirmar el diagnstico. Pell y colaboradores informaron que despus de la extraccin del diente afectado, se present una remodelacin gradual de la mandibula, y se restaur la simetra facial original (fig. 8-30, C). La formacin peristica de hueso nuevo, o la neoperiostosis, se puede presentar en varios trastornos, y se debe tener cuidado para excluirlas del diagnstico. Estas son: hiperostosis cortical infantil (enfermedad de Caffey), hipervitaminosis A, sfilis, leucemia, sarcoma de Ewing, neuroblastoma metasttico, e incluso

ENFERMEDADES DE LA PULPA Y DE LOS TEJIDOS

PET

OrcALES

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Fig. 8-2E. Osteomiclitis eschrosante difusa crnica. Es edente la naturaleza eactiva de la lesin por la formacin y Ia destruccin de hueso. En el estroma fibroso este

infiltracin modrada de lulas

inflamatorias.

Fig. 8-29. Osteomielits

con periostitis pronferativa. El

primer molar mandibular muestra caries y afeccin periapical, pero no se observa reaccin peristica en la radiografia lateral de la mandbula.

crnica

5122

ENFERMEDADES DE ORIGEN MICROBIANO

F[.

i;].

reaccin pedstica Ostcontcthts entca con perlostts proliferativa. En la radiografia oclusal se ve la intensa que la tercera ptaca oclusal (B) fue tomada rres mses despus de la extraccin del primer molar, mientras L;;.grna y muestra la r-rotable remodelacin que se present sin otro tratamiento' La (C fue tomada un ao despus de la extraccin crnica moderada microfotografa (D) muestra el nuevo hueso peristico reactivo formado en respuesta a la inflamacin

t.3l].

presente.

ENFERMEDADES DE LA PULP,A Y DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES

sn

en su revisin de esta enfermedad

un callo de fractura. Este diagnstico diferen_ cial fue discutido por Eversole y colaboradores

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