High Quality
Open the downloaded document, and select print from the file menu (PDF reader required).
Aufbewahrungsfristen Rev. 1.2-Klinik.doc
Seite 1 von 8
Dokumentations- und Aufbewahrungspflichten
Die Berufsordnung und andere rechtlich bindende Vorschriften regeln die Dokumentation und die
Aufbewahrung von Patientenakten. Was im Einzelnen für die Ärztin oder den Arzt wichtig ist, finden
Sie zusammengefasst in diesem Aufsatz.
Inhalt
A. Dokumentation
o
A1 Inhaltliche Anforderungen
o
A2 Technische Anforderungen an die Dokumentation in elektronischer Form
B. Aufbewahrung
o
B1 Patientenunterlagen nach Klinikübergabe an Nachfolger
o
B2 Patientenunterlagen nach Klinikauflösung
o
B3 Klinikunterlagen nach dem Tod des Arztes
o
B4 Besondere Regelungen im Betriebärztlichen Dienst
C. Aufbewahrungsfristen
o
C1 Aufbewahrungsfristen in der Praxis
o
C2 Aufbewahrungsfristen im Krankenhaus
----------------------------------------------------------
A. Dokumentation
A1 Inhaltliche Anforderungen
Allgemeines
DieB erufs ordnung (BO) - § 10 Abs. 1 - verpflichtet Ärztinnen und Ärzte dazu, über die in Ausübung
ihres Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen
Aufzeichnungen zu machen.
Für die betriebsärztliche Tätigkeit ergeben sich besondere Aufzeichnungspflichten zusätzlich aus
anderen relevanten Regelungen. Z.B. hat der Arzt nach § 37 Abs. 2 Jugendarbeitsschutzgesetz
schriftlich festzuhalten:
o
den Untersuchungsbefund
o
die Arbeiten, durch deren Ausführung er die Gesundheit oder die Entwicklung des Jugendlichen für
gefährdet hält
o
die besonderen, der Gesundheit dienenden Maßnahmen
o
die Anordnung einer außerordentlichen Nachuntersuchung.
Was muss der Arzt dokumentieren?
Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (BGH) muss der Arzt in seine Dokumentationen die objektiven Feststellungen über die körperliche Befindlichkeit des Patienten aufnehmen und auch Aufzeichnungen über die Umstände und den Verlauf der durchgeführten Behandlung machen1).
Aufbewahrungsfristen Rev. 1.2-Klinik.doc
Seite 2 von 8
Hierzu gehören:
o
Anamnese
o
Beschwerden unter Einschluss von Verdachtsdiagnosen2)
o
Behandlung mit Medikation
o
Ergebnis der Behandlung
o
Art der Nachbehandlung
o
Sektionsbefunde
o
Operationsberichte
o
Anästhesieprotokolle
o
Einsatz besonderer Behandlungsarten
o
Zwischenfälle
o
Röntgen- und Sonographieaufnahmen
o
EKG- und CTG-Streifen
o
Laborbefunde
o
Warnhinweise an den Patienten
o
Hinweis auf Versagerquoten bei Sterilisation
o
Überweisungsempfehlungen
o
Wiedereinbestellungen
o
Uhrzeiten, wenn es auf genaue Zeitpunkte ankommt
o
Namen der behandelnden Ärzte sowie der tätigen Schwestern bei Operationen3).
Im Zusammenhang mit verabreichten Medikamenten gehören dazu auch die Chargennummern von Blut und Blutprodukten unter Einbeziehung des Präparatnamens und des Herstellers, die Dosis und das Datum der Applikation.4)
Dokumentation von Patienten-Aufklärungen
Eine Dokumentation erfolgter Aufklärungen wird von der Rechtsprechung nicht verlangt, zu
Beweiszwecken wird jedoch dringend empfohlen, auch diese zu dokumentieren.
Verständlichkeit der Dokumentation
Die Dokumentation muss derart verfasst sein, dass sie von einem anderen Arzt gelesen und
verstanden werden kann. Eine Erläuterung von Fachausdrücken ist ebenso wenig erforderlich wie
eine für den Laien verständliche Ausdrucksweise.
Für wen ist eine Dokumentation zu erstellen?
Die Dokumentation dient nach der Berufsordnung nicht nur der Gedächtnisstütze für die Klinik, sie dient auch dem Interesse des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation. Er benötigt sie ggf. für einen weiterbehandelnden Arzt oder auch zum Nachweis eines Behandlungsfehlers.
Auch die Klinik selbst hat im Falle des Vorwurfs bezüglich eines Behandlungsfehlers ein gesteigertes
Interesse an der Vollständigkeit seiner Aufzeichnungen. Oft dienen diese als Nachweis dafür, dass
Behandlungsfehler nicht gemacht worden sind. Insbesondere dann, wenn die Behandlung Jahre
zurückliegt, ist die Klinik für den Beweis einer pflichtgemäßen Behandlung auf die Vollständigkeit ihrer
eigenen Aufzeichnungen angewiesen. Diese sollte daher schon aus einem ureigensten Interesse mit
Sorgfalt geführt werden.
A2 Technische Anforderungen an die Dokumentation in elektronischer Form
In den letzten Jahrzehnten war nur eine Dokumentation auf schriftlichem Wege und die
entsprechende "Speicherung" in Papierform möglich. Heute und in Zukunft wird die Dokumentation mit
Hilfe elektronischer Medien immer mehr Platz greifen. Die Berufsordnung - § 10 Abs. 5 - erlaubt diese
Form der Dokumentation.
Aufbewahrungsfristen Rev. 1.2-Klinik.doc
Seite 3 von 8
Sicherheitsanforderungen
Selbstverständlich muss bei Dokumentation auf elektronischen Datenträgern die Sicherheit im Sinne
einer Zugriffskontrolle, Speicherkontrolle, Übermittlungskontrolle sowie Benutzerkontrolle
gewährleistet sein. Gem. § 10 Abs. 5 Berufsordnung bedürfen Aufzeichnungen auf elektronischen
Datenträgern besonderer Sicherungs- und Schutzmaßnahmen, um deren Veränderung, Vernichtung
oder unrechtmäßige Verwendung zu verhindern. Hierzu sollten unbedingt die folgenden Richtlinien
und Empfehlungen beachtet werden:
o
Richtlinien der Bundesärztekammer (BÄK) zur Organisation des EDV-Einsatzes in der Klinik (zu finden
inwww.bundeaerztekammer.de --> Richtlinien, Leitlinien, etc. --> Empfehlungen -->
Schweigepflicht, Datenschutz)
o
Empfehlungen zum Datenschutz und zur Schweigepflicht des Vorstandes der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung vom 13.10.19895).
Anforderungen an die Klinikorganisation
Beim Einsatz elektronischer Datenträger sind jedoch nicht nur die technischen Rahmenbedingungen
zu erfüllen, auch die gesamte Klinikorganisation muss den Besonderheiten des Einsatzes
elektronischer Medien angepasst werden.
So sollte bei der Verwendung elektronischer Datenträger zu Dokumentationszwecken Folgendes
beachtet werden:
o
Auch nach einem Wechsel des EDV-Systems oder der verwendeten Programme muss die Klinik in der
Lage sein, innerhalb angemessener Zeit die dokumentierten Informationen verfügbar zu machen.
o
Die Wartung der EDV-Anlage darf nur mit Testdaten erfolgen.
o
Der Einblick Dritter, z.B. bei einem Notfall (Systemabsturz o.ä.) muss auf besondere Ausnahmefälle
beschränkt sein.
o
Das Wartungspersonal ist zu beaufsichtigen und schriftlich auf Verschwiegenheit zu verpflichten.
o
Durchgeführte Maßnahmen sowie Namen der am System tätigen Personen sind zu protokollieren.
o
Die Fernwartung von EDV-Systemen in der Klinik ist nicht gestattet, sofern nicht auszuschließen ist,
dass Dritte auf die Daten Zugriff erhalten.
o
Im Falle des Transporterfordernisses ist ein sicherer Transport zu gewährleisten.
o
Datenfernübertragungen personenbezogener Daten dürfen grundsätzlich nur chiffriert erfolgen.
o
Auszumusternde Datenträger sind unter der Aufsicht der Klinik unbrauchbar zu machen.
Aufbewahrung und Verarbeitung der Daten
Die Aufbewahrung und Verarbeitung personenbezogener Daten in der Klinik muss den Anforderungen
des Bundesdatenschutzgesetztes genügen. Bei Unklarheiten und Unsicherheiten kann der jeweilige
Datenschutzbeauftragte konsultiert werden.
Dokumentation von Röntgenaufnahmen
Ausdrücklich ist die Möglichkeit der Dokumentation auf elektronischen Datenträgern bei
Röntgenbildern geregelt. Gem. § 28 Abs. 5 Röntgen-Verordnung (RöV) dürfen Aufzeichnungen über
die Anwendung von Röntgenstrahlen als Wiedergabe auf einem Bildträger oder auf anderen
Datenträgern aufbewahrt werden, wenn sichergestellt ist, dass die Wiedergabe oder die Daten
o
mit den Aufzeichnungen bildlich oder inhaltlich übereinstimmen, wenn sie lesbar gemacht werden,
und
o
während der Dauer der Aufbewahrungsfrist verfügbar sind und jederzeit innerhalb angemessener Frist
lesbar gemacht werden können.
Add a Comment