SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para Ahli Waris dari Almarhumah DIANA TANUS menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhumah DIANA TANUS telah meninggal dunia di Jakarta pada tanggal 19 Mei 2009, alamat terakhir di Jln. Wr. Monginsidi telah melahirkan 4 (empat) Orang Anak yaitu : 1. TROY TANUS 2. NOVAYANTI TANUS 3. DENY TANUS 4. FEBY TANUS Demikian Kami 4 (empat) Orang Anak adalah satu satunya ahli waris dari Almarhumah DIANA TANUS.

Luwuk, 18 Mei 2010 Para Ahli Waris tersebut :

1. TROY TANUS 2. NOVAYANTI TANUS 3. DENY TANUS 4. FEBY TANUS

1 2 3 4

Nomor : Tanggal :

Nomor : 593.2/23/KL/2010 Tanggal : 18 Mei 2010

CAMAT LUWUK

Disaksikan dan dibenarkan oleh Kami LURAH LUWUK

ISNAENI LAREKENG, SH, M.Hum NIP: 19600104 199402 1 001

ISMED M. WARDHANA, S.STP, MSi (mewakili) NIP: 19830415 200112 1 006