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Problemas Sistmicos

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Captulo 2

Linfonodomegalia
Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

INTRODUO E DEFINIES
O aumento de um ou mais linfonodos um achado extremamente comum na prtica clnica. Como regra geral, considera-se um linfonodo aumentado quando maior do que um centmetro. Na maior parte das vezes, representa uma resposta adaptativa normal a um estmulo imunolgico. No entanto, tambm pode significar uma doena inflamatria ou neoplsica grave. De fato, a grande maioria dos pacientes com queixa de linfonodomegalia no apresenta uma doena grave subjacente. Em um estudo holands com 2.556 pacientes atendidos em servio de ateno primria com queixa de linfonodomegalia, apenas 3,2% dos pacientes eventualmente necessitaram de bipsia de linfonodo, e apenas 1,1% tinha doena neoplsica. O desafio na avaliao diagnstica diferenciar de forma eficiente os poucos pacientes com doena grave dos muitos pacientes com doena leve e autolimitada.

sia como causa da linfonodomegalia, e apenas 0,4% dos pacientes abaixo de 40 anos apresentava neoplasia como causa. Existem sintomas constitucionais associados? Febre, perda de peso, fadiga ou sudorese noturna podem sugerir doenas como tuberculose, linfoma, doenas auto-imunes, neoplasia e alguns processos infecciosos. Alm dessas questes, existem dados epidemiolgicos que podem fornecer pistas para o diagnstico (Tabela 1). Por exemplo, o contato com um paciente com tuberculose pode levar a suspeita da doena em paciente com linfonodomegalia cervical ou hilar. Da mesma forma, um contato sexual de risco ou uso de drogas injetveis associado a linfonodomegalia generalizada pode sugerir HIV agudo. Uma investigao completa dos sintomas relacionados aos outros rgos tambm importante. Por exemplo, a associao de dor pleurtica, oligria e alteraes cutneas tpicas associados a linfonodomegalia generalizada pode sugerir lpus eritematoso sistmico. Um questionrio sobre o uso de medicamentos deve ser realizado. Alguns agentes (por exemplo, fenitona) tipicamente podem causar linfonodomegalia, que pode ser isolada ou associada a sintomas de doena do soro, como rash, febre e hepatoesplenomegalia (Tabela 2).

ACHADOS CLNICOS Histria clnica

Existem algumas questes fundamentais na anamnese de um paciente com linfonodomegalia: A linfonodomegalia aguda ou crnica? Um aumento linfonodal por infeco viral ou bacteriana se torna menos provvel aps um perodo de observao de algumas semanas, ao passo que doenas neoplsicas ou inflamao granulomatosa (tuberculose, infeco fngica, sarcoidose) se tornam mais provveis com o passar do tempo. Qual a idade do paciente? Pacientes com idade avanada apresentam acometimento linfonodal por neoplasia muito mais freqentemente do que pessoas jovens. Em um estudo j citado previamente em pacientes de servios de ateno primria, 4% dos pacientes acima de 40 anos apresentavam neopla-

Exame fsico
O exame fsico deve ser completo, porm dando nfase a alguns pontos principais: Trata-se mesmo de linfonodomegalia? Existem outras estruturas que podem ser confundidas com linfonodos, como uma glndula partida aumentada, lipomas, cistos branquiais, abscessos e outros tumores. Qual o tamanho e quais as caractersticas do linfonodo aumentado? Como regra geral, quanto maior o linfonodo, maior a chance de se tratar de um processo neoplsico. Em um es-

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Tabela 1. Dados de anamnese e exame fsico relacionados linfonodomegalia Dado de anamnese e exame fsico Sintomas agudos Sintomas crnicos Linfonodomegalia localizada Linfonodomegalia generalizada Paciente idoso Paciente jovem Linfonodo < 1 cm Linfonodo > 1 cm (principalmente > 2,25) Sintomas constitucionais (emagrecimento, febre, sudorese noturna) Linfonodomegalia localizada associada a processo infeccioso local Tabagismo, etilismo e idade avanada com linfonodomegalia cervical Linfonodomegalia supraclavicular direita ou esquerda Doenas mais freqentemente associadas Doenas virais ou bacterianas Doenas neoplsicas, inflamatrias ou granulomatosas Processo reacional por infeco ou tumor (Tabela 3) Doenas sistmicas (Tabela 4) Aumenta a probabilidade de processo neoplsico Diminui a probabilidade de processo neoplsico Favorece processo benigno Favorece processo neoplsico Favorece neoplasia, tuberculose, doenas granulomatosas e doenas do colgeno Linfonodomegalia reacional Favorece neoplasia de cabea e pescoo Altamente sugestivos de malignidade:tumores gastrintestinal, pulmonar, mediastinal, retroperitoneal, linfoma, infeces bacterianas ou fngicas de caixa torcica ou retroperitnio Neoplasia de mama Linfoma Leucemia Infeces virais sistmicas (mononucleose, HIV, citomegalovrus, rubola, hepatite B), toxoplasmose, sfilis secundria Dengue

Linfonodomegalia axilar com ndulo mamrio Linfonodomegalia localizada ou generalizada associada a sintomas constitucionais e hepatoesplenomegalia Linfonodomegalia generalizada (pode ser localizada) associada a sangramentos espontneos, hematomas e anemia Linfonodomegalia generalizada aguda com febre Linfonodomegalia cervical aguda (50% dos casos) com febre, cefalia e mialgia. Pode haver rash cutneo. Ocorre em reas endmicas, principalmente no vero Linfonodomegalia generalizada aguda com febre associada a comportamento sexual de risco, transfuses ou uso de drogas injetveis Linfonodomegalia generalizada associada a leses eritematosas maculopapulares e contato sexual de risco Linfonodomegalia localizada (principalmente axilar ou cervical) e contato com gatos Linfonodomegalia generalizada (predomina em regio cervical) e contato com gatos ou ingesto de carne mal cozida Linfonodomegalia generalizada associada a febre, artralgia, urticria e exposio a drogas ou soro Linfonodomegalia hilar, tosse, dispnia, infiltrado pulmonar difuso, eritema nodoso Linfonodomegalia hilar, tosse, dor torcica, infiltrado pulmonar difuso e contato com fezes de morcego ou aves Linfonodomegalia supurativa em regio cervical Linfonodomegalia hilar, tosse produtiva, infiltrado pulmonar podendo cavitar Linfonodos coalescidos e dolorosos em regio inguinal (geralmente unilateral), febre e mal-estar associado a contato sexual de risco Linfonodomegalia inguinal unilateral com lcera dolorosa na genitlia associada a contato sexual de risco Linfonodomegalia inguinal unilateral com lcera indolor na genitlia associada a contato sexual de risco Linfonodomegalia inguinal (unilateral ou bilateral) associada a eroses, fissuras ou vesculas agrupadas sobre base eritematosa. Pode ser recidivante Linfonodomegalia generalizada associada a artrite, alteraes cutneas tpicas, serosites, manifestaes renais, hematolgicas ou neurolgicas Linfonodomegalia generalizada associada a artrite

HIV agudo, hepatite B, sfilis secundria Sfilis secundria Doena da arranhadura do gato Toxoplasmose Doena do soro Sarcoidose, tuberculose ou infeces fngicas Histoplasmose Tuberculose, paracoccioidomicose ou infeco bacteriana Tuberculose ou paracoccioidomicose Linfogranuloma venreo Cancro mole Sfilis primria Herpes genital Lpus eritematoso sistmico Artrite reumatide Continua

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Tabela 1. Dados de anamnese e exame fsico relacionados linfonodomegalia (continuao) Dado de anamnese e exame fsico Linfonodomegalia generalizada, febre, rash cutneo e artrite Linfonodomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia, febre intermitente, artralgias e cefalia associada a contato ou ingesto de carne contaminada e laticnios no-pasteurizados Linfonodomegalia generalizada (pouco freqente), dor abdominal, hepatoesplenomegalia, diarria ou constipao, febre, rash, dissociao pulsotemperatura.Viagens com ingesto de alimentos ou gua contaminados Linfonodomegalia generalizada (pouco freqente) associada a febre e mialgia, podendo haver acometimento renal, heptico ou pulmonar na forma ictrica da doena. Contato com gua de enchente, esgotos ou urina de rato Doenas mais freqentemente associadas Doena de Still Brucelose

Febre tifide

Leptospirose

tudo que analisou a bipsia de 213 pacientes com linfonodomegalia no-explicada, nenhum paciente com linfonodos menores que 1 cm tinha cncer, ao passo que 8% daqueles com linfonodos entre 1 e 2,25 cm apresentavam cncer, e 38% daqueles com linfonodos maiores que 2,25 cm apresentavam cncer. Alm do tamanho, importante avaliar as caractersticas do linfonodo. Linfonodos endurecidos e aderidos so sugestivos de processo neoplsico, ao passo que linfonodos fibroelsticos e dolorosos se devem mais comumente a processos infecciosos e inflamatrios. A linfonodomegalia localizada ou generalizada? A distino entre linfonodomegalia localizada e generalizada muito til para o estabelecimento do diagnstico diferencial (Tabelas 3 e 4), sendo necessrio palpar cuidadosamente todas as cadeias linfonodais para melhor definio. Considera-se a linfonodomegalia como generalizada quando essa acomete duas ou mais cadeias linfonodais no contguas simultaneamente. A linfonodomegalia generalizada ocorre por processos sistmicos e sempre deve ser investigada. Por se tratar de um processo sistmico, o exame fsico nesses pacientes deve enfatizar o acometimento de outros rgos, como a busca por hepatoesplenomegalia, ictercia, anemia, febre ou outros sinais sistmicos que possam levar hiptese diagnstica. J as linfonodomegalias localizadas costumam ocorrer por processos infecciosos focais, podendo freqentemente ser observadas por um breve perodo caso no haja evidncias de um processo neoplsico ou outra doena de gravidade.

Na linfonodomegalia localizada existem sinais que sugiram infeco ou tumor com drenagem para o linfonodo acometido? Sinais de infeco de vias areas superiores, faringite, otalgia, infeces bucais, infeces de couro cabeludo prontamente identificam a causa de uma linfonodomegalia cervical com caractersticas benignas. Da mesma forma, infeces na perna, cortes na pele, micose interdigital ou doena sexualmente transmissvel podem explicar uma linfonodomegalia inguinal de incio recente. Nem sempre, no entanto, as linfonodomegalias localizadas so benignas. H um grande nmero de tumores que podem levar a comprometimento linfonodal atravs da drenagem linftica da regio acometida. Linfonodomegalia supraclavicular esquerda, por exemplo, freqentemente sinaliza neoplasia de trato gastrointestinal. Da mesma forma, linfadenodomegalia cervical em pessoa com fatores de risco para neoplasia de cabea e pescoo (idade avanada, etilismo e tabagismo) deve levar suspeita da doena e a um exame minucioso da cavidade oral, possivelmente seguido de um exame subsidirio como uma nasofibroscopia, caso o exame de cavidade oral no seja diagnstico. Alguns linfomas e doenas mieloproliferativas tambm podem iniciar de forma localizada.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
So muitas as causas de linfonodomegalia, sendo til na investigao a diferenciao de causas de linfonodomegalia localizada (Tabela 3) ou generalizada (Tabela 4).

Infeces bacterianas com linfonodomegalia localizada

Faringite estreptoccica, conjuntivite, infeces dentrias ou infeces de pele e subcutneo

Tabela 2. Agentes que podem causar linfonodomegalia Alopurinol Carbamazepina Ouro Primidona Atenolol Penicilinas e cefalosporinas Fenitona Quinidina Captopril Hidralazina Pirimetamina Sulfonamidas

Faringite estreptoccica, infeces de couro cabeludo, conjuntivite, otite ou infeco dentria freqentemente levam a linfonodomegalia cervical, submandibular, retroauricular ou subocipital. Da mesma forma, infeco do membro inferior ou micose interdigital (atuando como porta de entrada para bactrias) costumam levar a linfonodomegalia inguinal. Infeces na mama ou no membro superior, por sua vez, levam ao aumento nos linfonodos na axila ipsilateral.

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Tabela 3. Causas de linfonodomegalia localizada Local Auricular anterior ou suboccipital Submandibular ou cervical Supraclavicular esquerda ou direita Axilar Epitroclear Inguinal Adenopatia hilar Mediastinal Abdominal e retroperitoneal Qualquer regio Causas Infeces de couro cabeludo, conjuntivite, infeces virais sistmicas Infeces bucais e dentrias, faringite, tumores de nasofaringe, tumores de tiride, doena de Graves, infeces virais sistmicas, dengue, tuberculose, paracoccioidomicose e toxoplasmose Altamente sugestivo de malignidade.Tumor gastrintestinal, pulmonar, mediastinal, retroperitoneal, linfoma, infeces bacterianas ou fngicas de caixa torcica ou retroperitnio Neoplasia ou infeco mamria, infeco do membro superior, doena da arranhadura do gato Infeco da mo Infeco de membro inferior, micose interdigital, doenas sexualmente transmissveis (sfilis primria, herpes genital, linfogranuloma venreo, cancro mole), metstase de neoplasia plvica ou anal Sarcoidose, infeces fngicas, linfoma, carcinoma broncognico e tuberculose Sarcoidose, infeces fngicas, linfoma, carcinoma de pulmo e de mama, tumores de clulas germinativas e tuberculose Tumores plvicos e gastrintestinais, tuberculose, linfoma, tumores renais e infeces fngicas Doena da arranhadura do gato, linfoma, leucemia, cncer metasttico, tuberculose, infeces fngicas, tularemia e peste bubnica

Tabela 4. Causas de linfonodomegalia generalizada Infecciosas virais I Mononucleose, HIV, citomegalovrus, rubola, sarampo, hepatites virais agudas Infecciosas bacterianas I Brucelose e febre tifide Infeces por micobactrias I Tuberculose (miliar) Infeces por fungos I Histoplasmose, coccioidomicose e paracoccioidomicose Infeces por protozorios I Toxoplasmose Infeces por espiroquetas I Sfilis secundria, leptospirose Neoplasias I Linfoma, leucemia, mieloma, macroglobulinemia de Waldestron, metstases de tumores slidos Imunolgicas e reumatolgicas I Reao a agentes, lpus eritematoso sistmico, artrite reumatide, sndrome de Sjegren, doena de Still Miscelnea I Sarcoidose, amiloidose, doena de Kawasaki

O diagnstico usualmente clnico, podendo ser solicitada uma ultra-sonografia do linfonodo caso esse esteja muito aumentado e doloroso, para afastar a existncia de abscesso com necessidade de drenagem. Hemograma e hemoculturas costumam ser reservados para pacientes toxemiados e febris. O hemograma tipicamente mostrar leucocitose com predomnio neutroflico.
Doena da arranhadura do gato

a trs semanas aps o contato surgem febre e cefalia e aumentam os linfonodos que drenam a regio infectada, sendo esse acometimento mais freqente nas cadeias axilar e cervical. Os linfonodos se tornam aumentados, dolorosos e podem supurar. O diagnstico geralmente clnico, podendo ser confirmado por sorologia, cultura especfica para Bartonella ou bipsia.

Causada pela bactria Bartonella henselae, transmitida por arranhadura ou mordedura de gatos (freqentemente no lembrado pelo paciente). Alguns pacientes podero apresentar leso papulosa ou ulcerada no local. Uma

Infeces virais
So inmeras as infeces virais que podem cursar com linfonodomegalia. Os diversos vrus que causam as in-

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feces de vias areas superiores, por exemplo, so provavelmente a maior causa de linfonodomegalia aguda, acometendo em especial as regies cervical e submandibular. Diversos vrus podem causar linfadenomagalia como manifestao secundria. As hepatites virais agudas, por exemplo, podem cursar com linfonodomegalia cervical discreta. Da mesma forma, o sarampo pode cursar com linfonodomegalia generalizada discreta a moderada. Citaremos, a seguir, alguns vrus que tem maior importncia como causa de linfonodomegalia.
Mononucleose

mento do exantema em cinco a dez dias. O diagnstico por sorologia.

Dengue

Causada pelo vrus Epstein-Barr, costuma acometer adolescentes ou adultos jovens. Apresenta evoluo subaguda (trs semanas ou mais) com sintomas de febre, mal-estar, dor de garganta (s vezes com exsudato), mialgia e cefalia. O exame fsico revela esplenomegalia e linfonodomegalia generalizada, podendo haver discreto rash cutneo. O hemograma costuma mostrar linfocitose com linfcitos atpicos. Outros achados laboratoriais comuns costumam ser discreto aumento de transaminases e plaquetopenia discreta. O diagnstico confirmado demonstrando-se anticorpos heterfilos no sangue ou atravs da sorologia para Epstein-Barr (mais especfico).
Citomegalovrus

O vrus da dengue transmitido pelo mosquito Aedes Aegypti em regies endmicas, sendo maior a incidncia da doena no vero. Os sintomas costumam ser febre, cefalia frontal, dor ocular e mialgia, podendo cursar com exantema generalizado. A linfonodomegalia cervical pode aparecer em 50% dos casos, s vezes dificultando o diagnstico diferencial com rubola. Achados laboratoriais comuns incluem leucopenia com linfocitose e aumento discreto de transaminases. Outras alteraes laboratoriais, como trombocitopenia e hemoconcentrao, associadas a fenmenos hemorrgicos e a prova do lao positiva sugerem evoluo para a forma grave da doena, a dengue hemorrgica. O diagnstico costuma ser confirmado atravs de sorologia, que deve ser colhida cinco dias aps o incio dos sintomas.

Infeces fngicas
As infeces fngicas que mais freqentemente cursam com linfonodomegalia so: histoplasmose, coccioidomicose e paracoccioidomicose. Podem acometer principalmente os linfonodos hilares, e a histoplasmose e a paracoccioidomicose podem se apresentar de forma sistmica envolvendo outras cadeias linfonodais.
Histoplasmose

Ao contrrio do que acontece em indivduos imunodeprimidos, em que as manifestaes podem ser diversas e graves, a infeco pelo citomegalovrus geralmente no causa sintomas em indivduos imunocompetentes. No entanto, pode causar em uma minoria sintomas semelhantes mononucleose, sendo um de seus principais diagnsticos diferenciais. O diagnstico feito atravs de sorologia.
HIV

A infeco aguda pelo HIV tem o quadro clnico muito semelhante mononucleose. Ocorre de duas a quatro semanas aps a exposio ao vrus, e os achados laboratoriais tpicos nessa fase so aumento discreto de transaminases e hemograma mostrando anemia e plaquetopenia discretos, podendo haver linfopenia ou linfocitose. Os sintomas geralmente melhoram aps dez a quinze dias, podendo a linfonodomegalia generalizada persistir ou no. O tempo mdio aps a infeco e desenvolvimento de sintomas da Aids de dez anos. O diagnstico da infeco viral aguda pelo HIV feito pela deteco do antgeno viral p24 ou pela deteco de material gentico do vrus por PCR, visto que os anticorpos geralmente utilizados para o diagnstico (mtodos de Elisa e Western Blot) costumam demorar semanas a meses para ser detectados.
Rubola

Causada pelo fungo Histoplasma capsulatum, costuma ocorrer em pessoas que inalaram fezes de morcego ou aves em regies endmicas. A manifestao mais comum da doena o acometimento pulmonar, com tosse seca, dor torcica, febre, calafrios, cefalia e mialgia. A radiografia de trax pode mostrar infiltrado pulmonar difuso com linfonodomegalia hilar e mediastinal. Artralgia e eritema nodoso podem ocorrer, dificultando o diagnstico diferencial com sarcoidose. A forma disseminada da doena muito mais rara e com mortalidade elevada, ocorrendo principalmente em indivduos imunocomprometidos. Pode acometer todos os rgos do corpo, sendo as manifestaes mais comuns um quadro sptico com hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia generalizada, ulceraes gastrointestinais e de orofaringe com infiltrado pulmonar difuso. O envolvimento medular tambm comum, sendo sugerido por pancitopenia. O diagnstico costuma ser feito atravs de bipsia com cultura dos rgos afetados. Na forma disseminada as culturas de sangue e medula ssea costumam ser positivas em mais de 80% dos casos.
Coccioidomicose

O quadro clnico da rubola tambm se assemelha ao da mononucleose, porm costuma ser menos intenso. Os sintomas costumam ser febre, mal-estar e coriza, associados a exantema maculopapular discreto. A linfonodomegalia generalizada costuma predominar em regio auricular posterior e cervical posterior, podendo preceder o apareci-

Causado pela inalao do fungo Coccidioides immitis, que habita o solo de regies endmicas, causa sintomas semelhantes a uma gripe, com tosse sec a, febre, cefalia e mialgia. Pode causar artralgia e eritema nososo. Os achados na radiografia de trax podem ser infiltrados nodulares, que podem cavitar, e linfonodomegalia hilar. O diag-

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nstico feito por bipsia e cultura dos rgos afetados, sorologia ou deteco do fungo em secrees respiratrias.
Paracoccioidomicose

retinite e pneumonite. O diagnstico se faz por meio de sorologia, isolamento do Toxoplasma gondii na histologia, lquidos corporais ou sangue.

Causado pelo Paracoccidioides brasiliensis, uma doena endmica no Brasil, ocorrendo especialmente em pessoas do meio rural. O quadro clnico varivel, podendo acometer isoladamente os pulmes, os linfonodos ou se apresentar de forma disseminada. lceras orais, nasais e de trato gastrintestinal tambm podem ocorrer. O quadro pulmonar costuma se apresentar como tosse produtiva, dor torcica, dispnia e febre. Os achados radiogrficos podem mostrar infiltrados intersticiais ou alveolares, cavitao e linfonodomegalia hilar. O quadro ganglionar costuma acometer principalmente linfonodos da regio cervical, que podem supurar. Os quadros pulmonar e ganglionar da paracoccioidomicose podem ser difceis de distinguir da tuberculose. A forma disseminada ocorre especialmente em indivduos com Aids e, ocasionalmente, indivduos jovens, podendo acometer qualquer rgo do corpo. O diagnstico feito por bipsia e cultura dos rgos afetados, sorologia ou deteco do fungo em secrees respiratrias.

Doenas sexualmente transmissveis

As principais doenas sexualmente transmissveis que causam linfonodomegalia so o cancro mole, o linfogranuloma venreo, o herpes simples e a sfilis. A linfonodomegalia nessas doenas localiza-se principalmente na regio inguinal, podendo ser generalizada no caso da sfilis secundria.
Cancro mole

Tambm conhecido como cancride, causado pela bactria Haemophilus ducreyi. Depois de um perodo de incubao entre quatro e sete dias aps o contato sexual, aparece uma ppula eritematosa com halo eritematoso, que posteriormente se transforma em pstula, eroso e lcera. A lcera costuma ser muito dolorosa, o que ajuda a diferenciar do cancro na sfilis, que geralmente indolor. Uma a duas semanas aps o aparecimento da lcera surge linfonodomegalia inguinal (geralmente unilateral), que pode supurar. O diagnstico geralmente clnico, podendo ser confirmado pelo raspado da leso com colorao pelo Gram e cultura em meios especficos.
Linfogranuloma venreo

Tuberculose
Causada pelo Mycobacterium tuberculosis, pode cursar com linfadenite localizada, infeco pulmonar com linfonodomegalia hilar ou infeco disseminada com linfonodomegalia generalizada. O quadro clnico da forma pulmonar costuma ser de tosse produtiva prolongada, febre, perda de peso e sudorese noturna. Os achados radiogrficos podem revelar infiltrado pulmonar predominantemente em pice, com ou sem cavitao, associado a linfonodomegalia hilar e paratraqueal. A linfadenite causada pela tuberculose pode acometer qualquer cadeia linfonodal, sendo mais freqente em regio cervical. O linfonodo costuma ter necrose central, podendo supurar. As formas disseminadas podem envolver qualquer rgo do corpo e se apresentar com linfonodomegalia generalizada. A tuberculose costuma ocorrer mais freqentemente e com manifestaes mais graves em pacientes imunodeprimidos. O diagnstico se faz pela pesquisa e cultura do bacilo na secreo pulmonar ou na bipsia dos rgos afetados.

causado pela bactria Clamidia tracomatis. Aps um perodo de incubao de trs a doze dias, ocorre o estgio primrio da doena, que cursa com sintomas sistmicos como febre, calafrios, cefalia, mialgia, artralgia e leucocitose. Leso ulcerosa indolor no stio de inoculao raramente detectada. Aps dez a trinta dias (pode ter incio at seis meses depois), pode se iniciar o estgio secundrio, com febre e mal-estar associado a linfonodomegalia dolorosa inguinal.
Herpes genital

Causada pelo Herpes simplex tipo 2, ocorre na regio genital masculina ou feminina, causando vesculas agrupadas sobre base eritematosa ou eroses e fissuras. As leses podem ser bastante dolorosas e acompanhadas de mal-estar e febre. A linfonodomegalia dolorosa e, em geral, acomete a regio inguinal, podendo ser unilateral ou bilateral. O diagnstico costuma ser pelo esfregao de Tzank, histopatologia ou deteco do vrus atravs de imunofluorescncia ou PCR.
Sfilis

Toxoplasmose
Caudada pelo protozorio Toxoplasma gondii, tambm um dos diagnsticos diferenciais da mononucleose infecciosa, com quadro clnico semelhante. A infeco causada pela ingesto de carne contaminada mal cozida ou contato prximo com gatos. Os sintomas costumam ser febre, mal-estar, dor de garganta, mialgia, cefalia, rash cutneo, hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia generalizada, que predomina em regio cervical. A infeco em imunodeprimidos pode ser grave, e inclui manifestaes como massas tumorais em sistema nervoso central, corio-

Causada pelo Treponema pallidum, costuma apresentar como manifestao inicial lcera genital no-dolorosa (cancro duro), associada a linfonodomegalia inguinal indolor predominantemente unilateral (sfilis primria). Depois de quatro a oito semanas do aparecimento do cancro duro surgem leses eritematosas maculopapulares distribudas por todo o corpo, incluindo palmas e solas. O quadro pode ser acompanhado de linfonodomegalia generalizada, cefalia, esplenomegalia discreta e mialgias. O diagnstico feito pelos exames sorolgicos VDRL ou FTA-ABS (mais especfico) ou pela pesquisa do treponema nas leses por meio de microscopia de campo escuro.

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Doenas reumatolgicas
Algumas doenas reumatolgicas podem apresentar linfonodomegalia generalizada como manifestao secundria, como o caso do lpus eritematoso sistmico, da artrite reumatide, da sndrome de Sjegren e da doena de Still. A sndrome de Sjegren merece destaque especial dentre essas doenas, pois tambm um fator de risco para o desenvolvimento de linfoma. Logo, nova linfonodomegalia em um paciente com Sjegren merece investigao aprofundada de forma a afastar essa doena.

Tumores slidos
As neoplasias freqentemente causam linfonodomegalia. Os linfonodos costumam estar endurecidos e aumentados de tamanho, podendo estar aderidos a planos profundos. De modo geral, os linfonodos primeiramente acometidos so os que se encontram na drenagem linftica do processo tumoral, podendo haver disseminao para outras cadeias linfonodais em processos mais avanados. Algumas vezes o linfonodo acometido a nica pista do processo tumoral, sendo difcil identificar o stio primrio do tumor. Nesses casos, a bipsia excisional com histologia e imunoistoqumica associados pode sugerir a sua origem.

de linfonodomegalia, devendo os exames ser solicitados de forma individualizada baseado nas hipteses diagnsticas (Tabela 1). Exemplificando, pacientes com linfonodomegalia localizada causada por processos infecciosos benignos ou leses de pele no necessitam de exames diagnsticos em um primeiro momento. Dentre os exames mais teis na investigao de linfonodomegalia no-explicada, destaca-se o hemograma, que pode fornecer vrias pistas para o diagnstico. Leucocitose com neutrofilia pode sugerir infeco bacteriana. Um aumento no nmero de blastos ou nos linfcitos pode indicar, respectivamente, leucemia aguda ou leucemia linfide crnica. Linfcitos atpicos em um paciente jovem com linfonodomegalia generalizada pode sugerir mononucleose. J um hemograma com eosinofilia pode sugerir reao a agentes.

Exames de imagem
Da mesma forma que os exames laboratoriais, os exames de imagem devem ser solicitados de maneira individualizada. Uma ultra-sonografia, por exemplo, pode confirmar que um ndulo palpvel realmente um linfonodo, alm de descrever suas caractersticas como necrose central. Pode ainda ser til na avaliao de hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia abdominal, que tambm podem ser vistas por um exame tomogrfico. Outro exame freqentemente utilizado a radiografia de trax, que ajuda na investigao de linfonodomegalia hilar em casos de linfonodomegalia generalizada.

Neoplasias hematolgicas
As principais neoplasias hematolgicas que costumam cursar com linfonodomegalia so as leucemias e os linfomas.
Leucemias

Bipsia de linfonodo
Os vrios tipos de leucemia podem cursar com linfonodomegalia, que, de modo geral, generalizada. Os sintomas costumam incluir fadiga, febre e sangramentos, podendo haver hepatoesplenomegalia. O hemograma costuma indicar o diagnstico, revelando citopenias associadas a leucocitose pronunciada (leucemia mielide crnica), linfocitose pronunciada (leucemia linfide crnica) ou excesso de blastos (leucemias agudas).
Linfomas

O linfoma no-Hodgkin e o linfoma de Hodgkin so neoplasias que tipicamente se apresentam por meio de linfonodomegalia, alm de sintomas constitucionais como febre, emagrecimento e sudorese noturna. O linfoma noHodgkin geralmente se apresenta com linfonodomegalia generalizada associada a graus variveis de hepatoesplenomegalia. J o linfoma de Hodgkin costuma se apresentar preferencialmente com linfonodomegalia localizada, com ou sem hepatoesplenomegalia associada. O diagnstico feito por meio de bipsia.

A bipsia de linfonodo o mtodo diagnstico de escolha para linfonodomegalia localizada ou generalizada inexplicadas. O maior dos linfonodos deve ser escolhido e retirado inteiro para a anlise (bipsia excisional). Se nenhum linfonodo predominar, a ordem decrescente de preferncia para a escolha do linfonodo deve ser supraclavicular, cervical, axilar e inguinal, tanto pela maior probabilidade de malignidade dos primeiros quanto pela maior incidncia de complicaes infecciosas e traumticas nas bipsias de linfonodomegalia axilar e inguinal. No caso de suspeita de neoplasias de cabea e pescoo, o primeiro exame deve ser uma puno bipsia com agulha fina. Uma vez decidido pela bipsia, deve ser feito o contato com o patologista e informado a hiptese diagnstica, de forma a se obter todos os dados possveis da amostra. De maneira geral, quando se suspeita de processo infeccioso, devem ser feitas cultura e pesquisa para bactrias, fungos e micobactrias, alm do exame histolgico habitual. J quando a suspeita processo neoplsico, deve ser acrescentado histologia habitual a imunoistoqumica, para tentar determinar o stio primrio do tumor.

EXAMES COMPLEMENTARES Exames laboratoriais

No existe uma bateria de testes diagnsticos que possam ser utilizados de forma universal para o diagnstico

TRATAMENTO
O tratamento da linfonodomegalia se baseia no tratamento da causa de base. A Tabela 5 resume o tratamento de algumas causas selecionadas.

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Clnica Mdica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnstico e Tratamento

Seo 1 Problemas Sistmicos

Tabela 5. Tratamento de causas selecionadas de linfonodomegalia Causas Infeces de pele e subcutneo Faringite estreptoccica Conjuntivite viral Conjuntivite bacteriana Doena da arranhadura do gato Mononucleose, rubola e citomegalovrus Dengue Paracoccioidomicose Tuberculose Toxoplasmose Tratamento Em casos leves e localizados: cefalexina 500 mg VO de 6/6 h ou cefadroxil 500 mg a 1 g de 12/12 h por 7 a 10 dias Amoxacilina 500 mg VO de 8/8 h por 7 dias ou penicilina benzatina 1.200.000 U IM Tratamento sintomtico: colrios lubrificantes (por exemplo, lacrima plus) e compressa com gua fria Colrio de antibiticos, por exemplo, tobramicina (Tobrex) ou ciprofloxacina (Ciloxan) 1 gota de 4/4 h por 7 dias associado a tratamento sintomtico Doena autolimitada, no necessita de tratamento especfico Tratamento sintomtico Em casos leves, tratamento sintomtico com analgsicos e aumento da ingesto hdrica. Em casos de dengue hemorrgica, hidratao parenteral vigorosa e internao hospitalar Itraconazol 100 mg/dia em dose nica por 6 a 12 meses Esquema 1 com isoniazida 400 mg, rifampicina 600 mg e pirazinamida 2 g ao dia Pacientes imunocompetentes com doena leve devem receber apenas tratamento sintomtico. Imunodeprimidos e pacientes com manifestaes mais graves devem receber sulfadiazina 1-1,5 g de 6/6 h, pirimetamina 25-100 mg/dia e cido folnico 10-25 mg/dia Azitromicina 1 g VO em dose nica Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 h por 21 dias Casos leves: aciclovir tpico a 5% (Zovirax). Casos moderados em imunocompetentes, aciclovir 200 mg VO 5 X/dia ou valaciclovir 500 mg VO de 8/8 h Sfilis primria ou secundria: penicilina benzatina 2.400.000 U IM em 2 doses com intervalo de uma semana. Na sfilis terciria devem ser aplicadas 3 a 4 doses com intervalo de uma semana

Cancro mole Linfogranuloma venreo Herpes genital Sfilis

CONCLUSES
I

Grande parte das causas de linfonodomegalia podem prontamente ser identificadas mediante histria e exame fsico detalhados (Tabela 1), como o caso, por exemplo, de uma conjuntivite levando a linfonodomegalia auricular anterior ou infeco de orofaringe com linfonodomegalia submandibular ou cervical. J em outros casos, existem pistas importantes para o diagnstico, mas precisam ser confirmadas. Um exemplo um paciente jovem com febre, cefalia, dor de garganta e linfonodomegalia generalizada com linfocitose e linfcitos atpicos no hemograma. O diagnstico provvel a mononucleose infecciosa, que precisa ser confirmada pelos anticorpos heterfilos ou sorologia (mais especfica) para que no passem despercebidos outros diagnsticos diferenciais importantes, como HIV agudo, rubola, citomegalovrus, hepatite B, toxoplasmose ou sfilis secundria. Dessa forma, caso no se confirme a mononucleose, deve-se proceder investigao com sorologias para essas doenas. Aps a avaliao inicial baseada nas pistas de anamnese e exame fsico (Tabela 1), alguns doentes podero no ter um diagnstico preciso. No caso da linfonodomegalia localizada, necessrio verificar primeiramente o risco de neoplasia. necessrio verificar a regio que drena para este linfonodo em busca de processo neoplsico primrio (Tabelas 1 e 3). Como j foi dito, linfonodomegalia supraclavicular ou linfonodomegalia cervical em paciente com fatores de risco para neoplasia de cabea e pescoo (idade

avanada, etilismo e tabagismo) devem ser prontamente investigadas. Outros dados que aumentam a probabilidade de neoplasia em qualquer localidade so idade avanada, sndrome consuptiva, linfonodomegalia maior do que 2,25 centmetros e linfonodos endurecidos e aderidos a planos profundos. Se nenhum dado sugerir neoplasia, pode-se optar por observar o paciente por trs a quatro semanas, realizando bipsia excisional (retira-se o linfonodo inteiro) caso no haja resoluo espontnea da linfonodomegalia. Mesmo que se trate de processo neoplsico, provvel que um tempo pequeno de espera como esse no altere a evoluo do quadro. J a linfonodomegalia generalizada que no foi explicada aps os exames pertinentes conforme a anamnese e o exame fsico (Tabelas 1 e 4) no deve ser observada com expectativa de melhora espontnea, pois se trata de um processo sistmico. O maior dos linfonodos deve ser biopsiado, sendo a ordem decrescente de preferncia, caso nenhum predomine, os linfonodos das cadeias supraclavicular, cervical, axilar e inguinal. O Algoritmo 1, adaptado do artigo de reviso de Ferrer, resume as orientaes.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Armitage JO. Cecil textbook of internal medicine. Saunders, 22.ed.: Approach to the patient with lymphadenopathy and splenomegaly, Captulo 164: p.990-4. Ferrer R. Linphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 1998 Oct 15; 58(6): 1313-20.

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Captulo 2 Linfonodomegalia

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Simon HB. Primary care medicine. Lippincott Williams & Wilkins, 4.ed. Goroll AH. Evaluation of lymphadenopathy, Captulo 12: p.63-7. Slap GB. When to perfom biopsies of enlarged peripheral lymph nodes in young patients. JAMA 1984; 252: 1321. Vaughn DJ. Kelleys textbook of internal medicine. Lippincott Williams & Wilkins, 4.ed.: Approach to the patient with lymphadenopathy, Captulo 201: p.1522-30.

Histria e exame fsico (Tabelas 1, 2, 3 e 4)

Diagnstico: por exemplo, faringite, conjuntivite, infeces na pele, micose interdigital

Sugestivo: por exemplo, mononucleose, sfilis, linfoma, neoplasia de cabea e pescoo, tuberculose

Investigao conforme a suspeita clnica

Tratar a doena

Doena confirmada

Investigao inconclusiva

Linfonodomegalia inexplicada

Generalizada

Localizada

Revisar os dados de anamnese e exame fsico, solicitar hemograma, radiografia de trax e sorologia para mononucleose

Revisar os dados de anamnese e exame fsico, dando nfase ao local que drena para o linfonodo. Solicitar os exames pertinentes

Se a reavaliao for inconclusiva, solicitar outras sorologias (hepatite B, HIV, dengue, rubola, sfilis, citomegalovrus e toxoplasmose) e outros exames conforme o caso

Se houver risco de doena neoplsica, biopsiar*

Se no houver fatores de risco que sugiram neoplasia, pode-se observar o paciente por 3 a 4 semanas. Se no houver resoluo espontnea, biopsiar*

Biopsiar se a investigao persistir inconclusiva

Algoritmo 1. Avaliao de linfonodomegalia. * Se a linfonodomegalia se localizar em cabea e pescoo realizar primeiramente puno bipsia por agulha fina.